RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL IN UTERO

CRECIMIENTO FETAL NORMAL

El crecimiento del feto humano est determinado por: La provisin materna de sustratos, El pasaje placentario de estos sustratos y El potencial de crecimiento del feto que es gobernado por el genoma.

TRES FASES CONSECUTIVAS DE CRECIMIENTO CELULAR:

1. HIPERPLASIA Primeras 16 semanas Rpido aumento del nmero celular. 2. HIPERPLASIA COMO LA HIPERTROFIA CELULAR. Hasta las 32 semanas 3. HIPERTROFIA CELULAR Despus de las 32 semanas Se produce la mayor parte de los depsitos fetales de lpidos y glucgeno.

EL CRECIMIENTO FETAL CORRESPONDIENTE A ESTAS TRES FASES DE CRECIMIENTO CELULAR ES DE:

5 g/ da a las 15 semanas 15-20 g/ da a las 24 semanas y 30-35 g/ da a las 34 semanas.

Al comienzo de la vida fetal el mayor determinante del crecimiento es el genoma fetal, pero mas tarde en el embarazo las influencias del medio ambiente, la nutricin y las hormonas se torna cada vez ms importantes.

DEFINICIONES
En 1,963 Lubchenco y col. De Denver relacionaron el peso del nio con la edad gestacional y clasificaron a los nios como
PEG: AEG: GEG:

por debajo del 10 percentil entre el 10-90 percentil arriba del 90 percentil

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DEFINICION
Peso de nacimiento < al percentil 10 para la edad gestacional, en un embarazo de trmino esto equivale a 2,500 a 2850 g. ( Battaglia y Lubchenco 1967 ) (ACOG)

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DEFINICIONES < 2500g de peso al nacimiento

< Percentil 10 (3-10% RCIU) < 2 Desviaciones Estndar (3% RCIU)

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DEFINICION Los trminos IUGR (Intrauterine Growth Restriction) SGA (Small for Gestational Age) En USA la definicin es la misma, pero IUGR se usa para el feto y SGA para el neonato.

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Segn la severidad RCIU puede ser clasificado en: Leve: p5-p10 Moderado: p2-p5 Severo: menor de p2

GENERALIDADES
El problema consiste en distinguir al feto pequeo en estado de inanicin o patolgico, del genticamente pequeo y sano. De los fetos por debajo del percentil 10 para edad gestacional, 30-60% es atribudo a factores extrnsicos el resto se asocia a factores intrnsicos.

GENERALIDADES

Se calcula que de un 3-10% de los nios tienen restriccin del crecimiento. Campbell y Thoms en 1,977 describieron la utilizacin de la relacin circunferencia ceflica/circunferencia abdominal (CC/CA), por ecografa para diferenciar a los fetos en dos subtipos: Simtrico: proporcionalmente pequeo Asimtrico: crecimiento abdominal retrasado en forma desproporcionada.

GENERALIDADES

Importante diferenciar estos dos grupos:

El primero surge por restriccin de nutrientes y oxgeno y por ende, susceptible a asfixia y muerte perinatal y puede ser mejorado con tratamiento. El 2do. no se beneficia con las intervenciones que mejoran la oxigenacin fetal ni con el parto prematuro.

GENERALIDADES
RCIU, es uno de los ms comunes y complejos problemas en la Obstetricia Moderna. El diagnstico y manejo se complica por el uso de una terminologa muy ambigua y porque no existe una uniformidad en los criterios diagnsticos.

GENERALIDADES

Existe una excesiva morbimortalidad en los fetos con RCIU, por lo que el diagnstico prenatal es de primordial importancia. Los indicadores clnicos A.U., Ganancia de peso materno slo diagnostica el 40% de los casos. USG: mtodo diagnstico de eleccin.

GENERALIDADES
Muchas veces no se hace la distincin entre una sospecha de IUGR prenatal y la confirmacin en el perodo perinatal. El tamao por s solo no es indicacin de complicaciones. Como resultado de todo lo anterior existe la posibilidad de manejos de poca intervencin y manejos de mucha intervencin

EXTRNSICO
OBEDECE A LA RESTRICCIN DEL APORTE DE NUTRIENTES, LAS ETIOLOGAS SE AGRUPAN BAJO EL ENCABEZAMIENTO INSUFICIENCIA UTERO-PLACENTARIA. SE ENLENTECE EL CRECIMIENTO ABDOMINAL, PERO ESTN RESPETADAS LA CABEZA Y LAS EXTREMIDADES (DESVO DE OXIGENACIN), TENIENDO AS UN FETO ASIMTRICAMENTE PEQUEO. LA MEJORA O LA ELIMINACIN DEL FACTOR LIMITANTE PUEDE PERMITIR QUE EL FETO VUELVA A SU TRAYECTORIA DE CRECIMIENTO PREVIO.

INTRNSICO
OBEDECE A PATOLOGAS DEL PROPIO COMPARTIMIENTO FETAL, SON FETOS SIMTRICAMENTE PEQUEOS, LA CABEZA, ABDMEN Y EXTREMIDADES ESTN AFECTADAS POR IGUAL, CRECEN CON LENTITUD PORQUE SU POTENCIAL DE CRECIMIENTO HA SUFRIDO UNA ALTERACIN PERMANENTE DEBIDA EN GENERAL A UNA LESIN SEVERA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE, EJ. INFECCIONES. LAS INTERVENCIONES MDICAS PARA MEJORAR EL CRECIMIENTO FETAL EJERCEN ESCASOS EFECTOS, PORQUE LA CAUSA SUBYACENTE RARA VEZ ES CORREGIBLE.

FACTORES DE RIESGO

Madres constitutivamente pequeas

Escasa ganancia de peso materno y nutricin: especialmente en el segundo trimestre. Aspectos sociales: relacionado con el estilo de vida como fumar, consumir alcohol y otras drogas. Infecciones fetales: por virus, bacterias, protozoos y espiroquetas.

FACTORES DE RIESGO

Malformaciones congnitas
Anomalas cromosmicas

Teratgenos:

Algunos anticonvulsivantes como la fenitona y la trimetadiona El tabaquismo El alcohol Radiacin

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad vascular crnicas Enfermedad renal

Hipoxia crnica
Anemia materna.

Anomalas de la placenta y el cordn umbilical

Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos.

MORBILIDAD - MORTALIDAD

Aumentada, especialmente en los que estn debajo del percentil 3 26% de las muertes intero estan relacionadas con IUGR Mas frecuente la presencia de Desaceleraciones Tardas en TdeP Oligohidramnios compresin Cordn Aumento del ndice de CSTP Score APGAR ms bajos Muerte Fetal Sbita ms frecuente

MORBILIDAD NEONATAL

Policitemia Hiperbilirrubinemia Hipoglicemia Hipotermia Episodios de Apnea Convulsiones Sepsis Muerte

TRASTORNOS METABOLICOS

Hipercapnia. Acidosis Acidemia lctica. Hipoglicemia. Eritroblastosis del feto. Hipoinsulinemia. Hipertrigliceridemia. Trombocitopenia.

MADURACION ACELERADA

El feto responde a un medio ambiente desfavorable incrementando la produccin de glucocorticoides suprarrenales, lo que lleva a una maduracin pulmonar fetal acelerada o ms temprana.
Un embarazo sometido a estrs, que con frecuencia resulta en nios pequeos para la edad gestacional, no proporciona una ventaja apreciable de supervivencia.

DIAGNOSTICO
SIN FACTOR DE RIESGO

Edad gestacional ( FUR - USG ) Determinacin Temprana Ganancia de peso materno (40%) Altura Uterina

CON FACTOR DE RIEGO USG seriados (Convencional, Eco, Doppler)

ALTURA UTERINA
Las mediciones seriadas cuidadosas de la altura uterina a lo largo de la gestacin son un mtodo de deteccin simple, seguro, barato y razonablemente preciso para detectar muchas cosas de fetos PEG. Entre las 18-30 semanas la altura uterina en cm. Coincide con las semanas de gestacin. Si las mediciones difieren en mas de 2-3 cm. De altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal inapropiado.

MEDICIONES ECOGRFICAS

A las 16-18 semanas para establecer la EG y descartar anomalas visibles

Estudios de seguimiento entre las 32-34 semanas para evaluar el crecimiento fetal.

La medicin de la circunferencia abdominal es el ndice mas confiable del tamao fetal.

Las circunferencias abdominales pequeas se relacionan con una disminucin de la O2 y el pH.

Medicin del AFI, se ha relacionado el oligohidramnios y la restriccin del crecimiento fetal.

DETECCION ECOGRAFICA

Se basa en la determinacin precisa de la edad gestacional y mediciones ecogrficas que relacionan Permetro Ceflico/Permetro Abdominal o la relacin Longitud Fmur/Permetro Abdominal. En la actualidad todos los equipos ecogrficos tienen en su software las frmulas que permiten el diagnstico a travs de las relaciones anteriormente descritas (Frmula de Shepard)

MANEJO
Una vez que se sospecha un feto con crecimiento restringido deben efectuarse esfuerzos para confirmar el diagnstico y , si se logra, determinar si el feto tiene anomalas o se encuentra en una condicin fisiolgica desfavorable.

MANEJO

CONFIRMAR DIAGNOSTICO BUSCAR CAUSA CONSEJO PRENATAL ESTUDIO MADUREZ PULMONAR MANEJO ANTEPARTO MANEJO INTRAPARTO MANEJO POSTPARTO

MANEJO

Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a percentil 10, podr continuar control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deber efectuarse evaluacin ultra-sonogrfica seriada cada dos semanas, valorando los ndices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto placentaria, si procede.

Si el feto es pequeo, peso menor a percentil 10, el diagnstico se ha confirmado y continuar un manejo especfico

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN FETOS CON RCIU

Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos semanas. Feto creciendo bajo percentil 5. Oligoamnios Patologa materna que condiciona hospitalizar

RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO CERCANO AL TERMINO

Un parto en un plazo corto traer probablemente los mejores resultados. La mayora de los fetos con RCIU no toleran el trabajo de parto tan bien como los fetos de peso adecuado para la EG se torna indispensable la cesrea en caso de compromiso fetal intraparto.

RESTRICCION DE CRECIMIENTO LEJANA AL TERMINO (ANTES DE LAS 34S)

Se realiza una bsqueda de anomalas fetales por ecografa, y la ecografa se repite a intervalos de 2-3 semanas. Mientras haya crecimiento continuado y la evolucin fetal normal se permite continuar el embarazo hasta que se logra la madurez fetal, caso contrario se efecta el parto. Pruebas de Bienestar Fetal NST - OCT - PERFIL BIOFISICO - VELOCIMETRIA DOPPLER COLOR Si existen datos de deterioro fetal, finalizar el embarazo.

GRACIAS