LAPORAN KASUS GINEKOLOGI IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Status Nikah Agama Suku/Bangsa Pekerjaan Alamat

Tanggal MRS ANAMNESIS Keluhan utama Perjalanan penyakit : Keluar darah dari kemaluan : : KPM : Perempuan : 47 tahun : Menikah : Hindu : Bali/Indonesia : Pedagang : Br. Geriya Kawan, Bangli : 7 November 2006, pukul 15.00 WITA

Os datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 bulan SMRS, darah yang keluar sedikit dan berupa bercak-bercak saja namun sejak 1 hari SMRS, darah yang keluar menjadi banyak dan bergumpal-gumpal kehitaman. Panas badan (-), nyeri perut (-), riwayat keputihan (+), riwayat menopause (+) sejak 2 tahun yang lalu. Menarche Siklus Lamanya haid Riwayat persalinan : : usia 14 tahun : 28 hari (teratur) : 3-5 hari

I. , spntn, bidan, 3500 gram, 23 tahun. II. , spntn, bidan, 3500 gram, 19 tahun III. , spntn, bidan, 3400 gram, 15 tahun Riwayat kontrasepsi : IUD (+) selama 4 tahun (1983-1987)

Riwayat pernikahan 1 kali ~ 24 tahun Riwayat penyakit :

Os pernah di opname dengan diagnosa Ca Cervix 2 minggu SMRS selama 5 hari. PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Berat badan Tinggi badan Status general Mata Thorax Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas Status obstetrik Abdomen : distensi (-), nyeri supra pubik (-), tanda cairan bebas (-) T FU tidak teraba Vagina : Insp. : flx (+), fl (-) p 4-5 cm, berdungkul-dungkul, tampak rapuh dan mudah berdarah : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-) : ~ st. obstetrik : edema (-) : anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-) : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : 66 kg : 158 cm

VT

: flx (+), fl (-), p 4-5 cm, berdungkul-dungkul, tampak rapuh dan mudah berdarah CUAF dbn AP : nyeri +/+, massa -/CD : nyeri -/-, massa -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap : HGB : 11,7 WBC : 4,2 HCT PLT Biopsi PA : Mikroskopis : Tampak jaringan cervix dengan kelenjar-kelenjarnya yang mengalami anaplastik, inti besar-besar hyperkromasi dan sebagian bertumpuk-tumpuk. Kesimpulan : Cervix : WELL DIFFERENTIATED ADENO CARCINOMA DIAGNOSIS Ca Cervix grade IIb PENATALAKSANAAN Pdx Tx : DL :KIE Pasang 1 rol tampon Transfusi PRC bila Hb 8 gr% Asam traxenamat 3 x 1 Rob 3 x 1 : 30,9 : 253

: pasien dan keluarga untuk referal ke Sanglah

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 8-11-06 S Perdarahan pervaginam sedikit O St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), A Ca Cervix grade IIb P Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs KIE pro referal

(+)

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

9-11-06 Perdarahan pervaginam sedikit (+) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb

Nyeri pada suprasimfisis (+)

Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

10-11-06 Perdarahan pervaginam sedikit (+) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

Nyeri pada suprasimfisis (+)

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

11-11-06 Perdarahan pervaginam sedikit (+) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

Nyeri pada suprasimfisis (-)

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

12-11-06

Perdarahan pervaginam sedikit

(+)

Nyeri pada suprasimfisis (-)

St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+),

Ca Cervix grade IIb

Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

13-11-06 Perdarahan pervaginam sedikit (+) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

Nyeri pada suprasimfisis (-)

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

14-11-06 Perdarahan pervaginam sedikit (+) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

Nyeri pada suprasimfisis (-)

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

15-11-06 Perdarahan pervaginam sedikit (+) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

Nyeri pada suprasimfisis (-)

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

16-11-06

Perdarahan pervaginam (+) sedikit Nyeri pada suprasimfisis (-)

St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+),

Ca Cervix grade IIb

Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)

17-11-06 Perdarahan pervaginam (+) sedikit Nyeri pada suprasimfisis (-) St.Present T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit St. General Mata : An -/Thorax : Cor/Po dbn St. Gyn Abd : distensi (-), BU (+), Ca Cervix grade IIb Pdx : Tx : - Off tampon, bila perdarahan (+) pasang tampon kembali. -As Traxenamat 3 x 1 - Rob 3 x 1 -Amoxycillin 3 x 500 mg Mx : kel,vs

nyeri tekan (-) Vag : perdarahan aktif (-)