Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur No. RM Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Dokter yang merawat

NO.RM : --

: Bp. S : Laki laki : 76 Tahun : 56 74 23 : Islam :: Dukuh mj I/1314 RT 70/15, Gedongkiwo, Yogyakarta : 13-3-2012 : : dr. Moh. Feri Yulianto, Sp.B Ko asisten : Ade Mayashita

Tanggal 10 November 2009 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Tidak bisa BAK Keluhan Tambahan : Nyeri perut di bawah pusar + Mei 2009 Mulai muncul gejala 09 November 2009 HMRS

10 November 2009 Anamnesis

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke poliklinik penyakit bedah RSUD Wirosaban Kodya Yogyakarta dengan keluhan tidak bisa kencing sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu, dan senantiasa menggunakan selang kateter untuk berkemih, selain itu pasien juga merasakan sakit pada perut di bawah pusar. Sejak sekitar 6 bulan yang lalu, pasien pertama kali mengeluhkan adanya gangguan buang air kecil (BAK), sebelum kencing pasien merasa harus mengedan terlebih dahulu, setelah menunggu beberapa saat pasien baru dapat berkemih, pancaran air kencing dirasakan tidak jauh, sering terputus putus, dan menetes pada akhir kencing, pasien merasa nyeri saat berkemih, juga disertai rasa belum puas sehabis berkemih. Pasien juga merasa terganggu pada malam hari, dikarenakan seringnya muncul rasa ingin berkemih. Dalam semalam bisa 3 5 kali ingin berkemih. Perubahan posisi dalam berkemih tidak mempengaruhi keluhan pasien. Dikarenakan kondisi pasien yang tidak membaik, maka pasien datang memeriksakan dirinya untuk pertama kali ke UGD RSUD Wirosaban Yogyakarta. Dilanjutkan dengan pemeriksaan di poliklinik. Oleh dokter spesialis bedah, pasien dianjurkan untuk operasi, namun pasien menolak saat itu, dan dipasangkan kateter untuk memperlancar berkemih. Pasien memiliki riwayat mengeluarkan darah saat berkemih setelah pemasangan selang kateter untuk pertama kali. Selama itu pasien rutin kontrol untuk mengganti kateter, dan pada bulan November pasien barulah berkenan untuk mondok dan persiapan operasi. Saat anamnesis pasien tidak merasakan badannya demam, tidak ada keluhan nyeri pinggang yang menjalar, warna air kencing juga jernih, tidak terdapat kemerahan. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan BAB. 2. Riwayat Penyakit dahulu RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


Riwayat penyakit yang sama Riwayat penyakit Ginjal Riwayat penyakit Hipertensi Riwayat penyakit Appendisitis Riwayat penyakit Obstipasi kronik Riwayat penyakit Hepar Riwayat penyakit Asma Riwayat penyakit DM Riwayat operasi

NO.RM : --

: ada sejak 6 bulan yang lalu, dan tidak diobati : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Penyaki keluarga yang diturunkan ( sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang ). Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa sebelumnya Riwayat penyakit Hipertensi : disangkal Riwayat penyakit Appendisitis : disangkal Riwayat penyakit Obstipasi kronik : disangkal 4. Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Pencernaan Sistem Urogenital

: Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-) : Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-), BAB (+) baik : BAK sulit, mengedan sebelum BAK (+), sakit saat BAK (+), air kemih pancaran lemah (+), terputus putus (+), tidak puas berkemih (+), nyeri saat berkemih (+), kemerahan (-) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). Sistem Integumentum : Gatal (-), Pucat (-), kuning (-), hitam (-)

5. Ringkasan Anamnesis Seorang laki laki usia 68 tahun, datang ke poliklinik bedah RSUD Wirosaban Kodya Yogyakarta, dengan keluhan gangguan berkemih sejak 6 bulan yang lalu. Disertai dengan rasa nyeri yang terkadang muncul pada bagian perut di bawah pusar di atas kelamin. Gangguan berkemih yang dirasakan pasien : pasien harus mengedan terlebih dahulu sebelum berkemih, pancaran air kemih lemah, sering terputus putus, nyeri saat berkemih, dan selalu merasa tidak puas setelah berkemih. Pasien sering terbangun malam hari untuk berkemih 3 5 kali dalam semalam. Diagnosa kerja : Retensio urine e.c Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) Diagnosa Banding : 1. Vesicholitiasis 2. Prostatitis 3. Uretritis 4. Striktur uretra 5. Ca Prostat RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


PEMERIKSAAN JASMANI A. Status Generalisata KU Kesadaran Kesan Gizi Tanda utama Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Kepala : Tampak baik dan terpasang infus ditangan kiri. : Komposmentis : Kurus Nama : Tn. S Umur : 76 Tahun

NO.RM : --

Ruang Kelas

: Bougenville : II

: 120/80 mmHg : 80 x/menit, isi dan tegangan : teraba kuat dan teratur : 20 x/menit : 36 C : 55 kg : 166 cm : - Bentuk - Rambut - Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Arcus senilis - Pupil - Refleks cahaya - Katarak - Bentuk - Serumen - Discharge : normocephal : hitam, distribusi merata : oedema - / : anemis - / : ikterus - / :-/: bulat, isokor :+/+ :-/: simetris :+/+ :-/-

Mata

Telinga

Hidung

- Bentuk : simetris - Deviasi septum : tidak ada - Discharge : tidak ada - Nafas cuping hidung : tidak ada - Bibir - Lidah - Tonsil - Mukosa faring 87654321 87654321 : mukosa bibir basah. Sianosis (-) : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis 12345678 12345678 RM.03.

Mulut

Gigi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


Leher : - KGB : tidak ada pembesaran - Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran - JVP : tidak ada peningkatan - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi - Superior - Inferior

NO.RM : --

Thoraks

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri : fokal fremitus taktil kanan dan kiri : sonor diseluruh lapang paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba tidak kuat angkat : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-) : S1 > S2 regular, Murmur (-), Gallop (-) : datar, simetris : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel, NT (-), massa (-), hepar dan limpa tidak teraba : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik

Abdomen

Ekstremitas

Genitalia Anogenital

: :

Laki laki Luka (-), nyeri (-), hemorrhoid (-)

B. Status Lokalisata Regio Suprapubik Inspeksi : Datar, tidak tampak massa Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa Perkusi : Timpani Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, tampak DC 18F, produksi (+), urine berwarna kuning jernih. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa. Regio Anal Inspeksi : Tidak tampak massa Palpasi : Nyeri tekan (-) RT : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rektum licin, teraba massa antara jam 11 dan jam 1, kenyal, permukaan licin, simetris, batas atas tidak dapat diraba. Hand scoon: feses(+), darah(-), lendir(-)

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin (tanggal : 30 Oktober 2009) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 7,0 4,6-10,6 Eritrosit 3,48 4,2-5,4 Hemoglobin 10,4 12,0-18,0 Hematokrit 34,6 37-47 MCV 99,4 81-99 MCH 29,9 27-31 MCHC 30,1 33-37 Trombosit 293 150-450 Differential Telling Mikroskopois Basofil 0 0 Eosinofil 0 0-5 Netrofil staf 0 0-3 Netrofil segment 59 40-74 Limfosit 41 10-48 Monosit 0 0-8 Penunjang Waktu perdarahan <6 Waktu penjendalan <12 D. Ringkasan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

NO.RM : --

UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul % % % % % %

Status Generalisata : dbn (Dalam Batas Normal) Status Lokalisata : Regio Suprapubik Inspeksi : Datar, tidak tampak massa Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa Perkusi : Timpani Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum, tampak DC 18F, produksi (+), urine berwarna kuning jernih. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa. Regio Anal Inspeksi : Tidak tampak massa Palpasi : Nyeri tekan (-) RT : Tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rektum licin, teraba massa antara jam 11 dan jam 1, kenyal, permukaan licin, simetris, batas atas tidak dapat diraba. Hand scoon: feses(+), darah(-), lendir(-) Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah rutin dalam batas normal RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


DIAGNOSA KERJA : Retensio urine e.c Benigna Prostat Hiperplasia DD : Ca Prostat Tumor leher buli buli

NO.RM : --

USULAN PEMERIKSAAN LAIN : Pemeriksaan darah : Ureum, kreatinin, dan prostat spesific antigen (PSA) Pemeriksaan urin rutin Foto polos abdomen Trans rektal ultrasonografi (TRUS) PENATALAKSANAAN : Operatif : Open prostatektomi

PROGNOSIS : Dubia ad bonam

Yogyakarta, Maret 2012 Diperiksa dan disahkan oleh,

dr. Moh. Feri Yulianto, Sp.B

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : --

RM.07.