Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur No. RM Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Dokter yang merawat

NO.RM : 56-73-89

: Ny.S : Perempuan : 53 Tahun : 567389 : Hindu : Buruh : Sorowajan 10/11 Banguntapan, Bantul, Yogyakarta : 8 Maret 2012 : 8 Maret 2012 : dr. M. Feri Yulianto, Sp.B Ko asisten : Ade Mayashita

Tanggal 8 Maret 2012 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Nyeri perut terutama di daerah kanan bawah Keluhan Tambahan : Perut mules dan melilit, demam 29 Februari 2012 Mulai muncul gejala 1. Riwayat Penyakit Sekarang diidentifikasi lengkap) 8 Maret 2012 HMRS 8 Maret 2012 Anamnesis

: (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

Pasien mengeluh nyeri perut dan demam sejak 10 hari yang lalu, nyeri terutama dirasakan di daerah perut sebelah kanan bawah, nyeri awalnya dirasakan di seluruh bagian perut, kadang berpindah-pindah dan lama-kelamaan menjalar ke perut sebelah kanan bawah Perut terasa mules dan melilit setiap setelah makan dan saat buang air kecil. Nyeri perut dirasakan muncul secara tiba tiba dan sebelumnya pasien tidak mengawali memakan sesuatu yang pedas, atau kecut. Pasien memeriksakan diri ke dokter umum tetapi keluhan tersebut di atas belum membaik setelah pengobatan, oleh dokter umum disarankan untuk melakukan beberapa pemeriksaan penunjang, yang akhirnya menunjukkan adanya sumbatan di usus buntu, pasien kemudian dirujuk ke RS Jogja. Saat anamnesis pasien tidak merasakan badannya panas, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut kanan bawah (+), makan (+), minum (+), BAK (+) baik, lancar, jernih, BAB (+). Tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya. Riwayat DM (+), hipertensi (+), tidak ada. 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit Serupa Riwayat penyakit Appendisitis Riwayat penyakit Maag Riwayat penyakit Hipertensi Riwayat penyakit Obstipasi kronik Riwayat penyakit Hepar Riwayat penyakit Asma

: disangkal : disangkal : ada : ada : disangkal : disangkal : disangkal RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


Riwayat penyakit DM Riwayat operasi sebelumnya

NO.RM : 56-73-89

: ada : ada, tahun 2011 (abses di leher)

3. Riwayat Penyaki keluarga yang diturunkan ( sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang ). Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa sebelumnya Riwayat penyakit Appendisitis : disangkal Riwayat penyakit Hipertensi : disangkal Riwayat penyakit Maag : disangkal 4. Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Pencernaan Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum

: Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (+) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-) : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-) : Mual (-), muntah (-), nyeri perut (+), BAB (+) baik : BAK baik : Gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). : Gatal (-), Pucat (-), kuning (-), hitam (-)

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


PEMERIKSAAN JASMANI A. Status Generalisata KU Kesadaran Kesan Gizi Tanda utama Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan IMT Kepala : Tampak baik dan terpasang infus ditangan kiri. : Komposmentis GCS 15 (E5 V4 M6) : Baik Nama : Ny. S Umur : 23 Tahun

NO.RM : 56-73-89

Ruang Kelas

: Bougenvil :I

: 160/100 mmHg : 90 x/menit, isi dan tegangan : teraba kuat dan teratur : 20 x/menit : 36,8 C (riwayat demam di UGD 38O celcius) : 60 kg : 155 cm : 24.97 : - Bentuk - Rambut - Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Arcus senilis - Pupil - Refleks cahaya - Katarak - Bentuk - Serumen - Discharge : normocephal : hitam, distribusi merata : oedema - / : anemis - / : ikterus - / :-/: bulat, isokor :+/+ :-/: simetris : -/ :-/-

Mata

Telinga

Hidung

- Bentuk : simetris - Deviasi septum : tidak ada - Discharge : tidak ada - Nafas cuping hidung : tidak ada - Bibir - Lidah - Tonsil - Mukosa faring 87654321 87654321 : mukosa bibir basah. Sianosis (-) : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis 12345678 12345678 RM.03.

Mulut

Gigi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


Leher : - KGB : tidak ada pembesaran - Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran - JVP : tidak ada peningkatan - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi

NO.RM : 56-73-89

Thoraks

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri : fokal fremitus taktil kanan dan kiri : sonor di seluruh lapang paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba tidak kuat angkat : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-) : S1 > S2 regular, Murmur (-), Gallop (-), bising (-) : datar, dinding perut lebih rendah dinding dada, simetris : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel, nyeri tekan kanan bawah (+), nyeri alih (+), nyeri tekan lepas (-), nyeri seluruh perut (+), hepar dan limpa tidak teraba

Abdomen

Ekstremitas

- Superior : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik - Inferior : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik Psoas Sign (+), Rovsing (-), Obturator sign (-). Perempuan Luka (-), nyeri (-)

Genitalia Anogenital

: :

B. Status Lokalisata Regio Inspeksi Auskultasi Palpasi : Abdomen kuadran kanan bawah : Tampak datar (+), tanda tanda radang (-), tidak tampak massa : Bising Usus (+) dalam batas normal, Bruite (-) : Nyeri tekan (+) dan Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, nyeri alih (+), defans muscular (-), Rovsing sign (-). : Timpani pada seluruh bagian abdomen (+)

Perkusi

Pemeriksaan Tambahan : Psoas Sign (+), Obturator sign (-)

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin (tanggal : 8 Maret 2012) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 6.7 4,6-10,6 Eritrosit 4.11 4,2-5,4 Hemoglobin 13.0 12,0-18,0 Hematokrit 36.0 37-47 MCV 87.5 81-99 MCH 31.6 27-31 MCHC 36.1 33-37 Trombosit 528 150-450 Differential Telling Mikroskopois Basofil 0 0 Eosinofil 1 0-5 Netrofil staf 2 0-3 Netrofil segment 56 40-74 Limfosit 41 10-48 Monosit 0 0-8 Penunjang Waktu perdarahan 230 <6 Waktu penjendalan 800 <12 Pemeriksaan Patobiokimiawi Glukosa sewaktu 255 70 140

NO.RM : 56-73-89

UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul % % % % % % Menit Menit mg/dl

Appendicogram

: Inkomplit filling appendix, menyokong obstruksi appendix

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


RESUME

NO.RM : 56-73-89

A. ANAMNESIS Pasien mengeluh nyeri perut dan demam sejak 10 hari yang lalu, nyeri terutama dirasakan di daerah perut sebelah kanan bawah, nyeri awalnya dirasakan di seluruh bagian perut, kadang berpindah-pindah dan lama-kelamaan menjalar ke perut sebelah kanan bawah Perut terasa mules dan melilit setiap setelah makan dan saat buang air kecil. Nyeri perut dirasakan muncul secara tiba tiba dan sebelumnya pasien tidak mengawali memakan sesuatu yang pedas, atau kecut. Pasien memeriksakan diri ke dokter umum tetapi keluhan tersebut di atas belum membaik setelah pengobatan, oleh dokter umum disarankan untuk melakukan beberapa pemeriksaan penunjang, yang akhirnya menunjukkan adanya sumbatan di usus buntu, pasien kemudian dirujuk ke RS Jogja. Saat anamnesis pasien tidak merasakan badannya panas, pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut kanan bawah (+), makan (+), minum (+), BAK (+) baik, lancar, jernih, BAB (+). Tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya. Riwayat DM (+), hipertensi (+), tidak ada.

B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata : dbn (Dalam Batas Normal) Status Lokalisata : Regio : Abdomen kuadran kanan bawah Inspeksi : Tampak datar (+), tanda tanda radang (-), tidak tampak massa Auskultasi : Bising Usus (+) dalam batas normal, Bruite (-) Palpasi : Nyeri tekan (+) dan Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, nyeri alih (+), defans muscular (-), Rovsing sign (-) Perkusi : Timpani pada seluruh bagian abdomen (+) Px Tambahan : Psoas Sign (+), Obturator sign (-) C. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan darah rutin, penunjang (CT & BT), patobiokimiawi darah (GDS), dan EKG : Dalam batas normal DIAGNOSA KERJA : Abdominal Pain e.c Apendisitis akut DD : Adneksitis Limfadenitis Mesenterica Batu ureter batu ginjal

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH


USULAN PEMERIKSAAN : Urin Rutin Foto Polos Abdomen dan Barium Enema USG Appendicogram PENATALAKSANAAN : Operatif : Appendectomy PROGNOSIS : Dubia ad bonam

NO.RM : 56-73-89

Yogyakarta, Maret 2012 Diperiksa dan disahkan oleh,

dr. M. Feri Yulianto, Sp.B

RM.07.