INTRODUCCION:

Es una de las causas ms frecuente de muerte y de incapacidad en la edad peditrica. Por los traumatismos y la forma del cuerpo del nio deben considerarse lesionados todos los sistemas orgnicos hasta que se demuestre lo contrario. Los nios con lesiones multisistmicas, pueden deteriorarse rpidamente y desarrollar complicaciones serias

Debido a las caractersticas anatmicas y fisiolgicas nicas en los nios requieren consideracin especial en la evaluacin y tratamiento. Los protocolos de manejo del pcte peditrico ponen nfasis en el manejo de la va area y la ventilacin.

TAMAO Y FORMA:
Como los nios tienen una masa corporal ms pequea, la energa que le transmiten los mecanismos de lesin resulta en una fuerza mayor por unidad de superficie corporal. Es decir que la energa ms intensa, se transmite hacia un cuerpo con menos grasa, tejido conectivo menos elstico y en el que hay una gran cercana entre los rganos = LESIONES MULTIPLES.

Adems la cabeza es proporcionalmente ms grande en nios pequeos, por lo que es ms frecuente el trauma cerrado con lesin cerebral.

ESQUELETO:

El esqueleto del nio est calcificado en forma incompleta, tiene varios centros activos de crecimiento y es ms flexible

DAO EN ORGANOS INTERNOS SIN QUE HAYA Fx.

Si existen Fx costales en un nio, esto sugiere que hubo una transferencia masiva de energa, por lo que se debe sospechar la presencia de lesiones graves a mltiples rganos. Los tejido blando del trax, el corazn y las estructuras mediastinales pueden sufrir dao significativo sin evidencias de lesiones seas.

AREA DE SUPERFICIE CORPORAL :

La relacin entre la superficie corporal y el volumen corporal en un nio tiene su punto mximo al momento del nacimiento, y va disminuyendo con el crecimiento

si hay prdida de calor = HIPOTERMIA rpidamente y complicacin del tto si el pacte est hipotenso

ESTADO PSICOLOGICO:

Las complicaciones psicolgicas de un nio politraumatizado son un reto importante, por lo que el mdico tiene que estar dispuesto a tranquilizar y convencer al nio lesionado, para de esta manera facilitar la evaluacin y tto de las lesiones.

EFECTOS A LARGO PLAZO:

Hay que considerar el efecto que puede tener la lesin el crecimiento y desarrollo subsecuente del nio. El 60% de nios con trauma grave tienen cambios residuales de personalidad hasta un ao despus del alta. Adems el traumatismo grave puede afectar la calidad vida del nio.

VIA AREA :

El primer objetivo es establescer una va area permeable, para proveer oxigenacin tisular adecuada, pues la incapacidad para establecer y/o mantener permeable una va area causan falta de oxigenacin y ventilacin, y por tanto PARO CARDIACO en el nio.
LA VIA AEREA DEL NIO ES LA PRIMERA PRIORIDAD.

ANATOMIA:
Mientras ms pequeo es el nio mayor desproporcin entre el tamao del crneo y la parte media de la cara. Como el occipucio es relativamente mayor, este produce una flexin pasiva de la columna cervical, con lo cual la faringe posterior tiende a angularse.

La va area del nio se puede proteger cuando cuando la parte media de la cara se coloca en una posicin anteroposterior .

POSICIN DE OLFATEO

Debido al tamao del occipucio, es importante colocar un soporte debajo de todo el torso del nio para mantener el alineamiento neutral de la columna vertebral. La visualizacin de la laringe puede ser difcil ya que los tejidos blandos en la orofaringe son grandes en comparacin con la cavidad bucal

La laringe tiene forma de tnel lo cual permite la acumulacin de secreciones en el rea retrofarngea La trquea de los bebes tiene 5cm de longitud y crece hasta 7 cm para los 18 meses, por lo que si no se toma en cuenta esta longitud tan pequea se puede intubar el bronquio principal derecho provocando as una ventilacin inadecuada y/o barotrauma mecnico

TRATAMIENTO
A. Si la va area est parcialmente obstruida pero el nio respira espontneamente: 1.- Colocar la cabeza del nio en posicin de olfateo, siempre manteniendo el alineamiento neutral de columna cervical. 2.- Realizar la maniobra de elevacin del mentn combinada con inmovilizacin bimanual en linea. 3.- Administrar oxgeno suplementario

B. Si el nio est inconsciente: VIA AEREA MECANICA Antes de hacer cualquier intento para establecer una va area mecnica, el nio debe ser oxigenado: 1.- Canula orofarngea 2.- Intubacin orotraqueal 3.- Cricotiroidotoma

CANULA OROFARINGEA
Debe introducirse nicamente cuando el nio est inconsciente, caso contrario puede causar vmito Esta debe insertarse delicadamente y de manera directa en la orofaringe y con la ayuda de un bajalenguas

INTUBACION OROTRAQUEAL
Esta indicada en: 1.- TCE 2.- Hipovolemia importante 3.- Incapacidad para mantener una va area 4.- Nios con requerimiento de tto quirrgico.

La intubacin orotraqueal es el mtodo mas confiable para establecer una va area y ventilar al nio. Es importante utilizar tubos del tamao adecuado para evitar edema subgltico, ulceracin y ruptura de la va area

Es importante la utilizacin de la intubacin de secuencia rpida, para lo cual se debe tomar en cuenta el peso del nio, los signos vitales y el nivel de conciencia. La intubacin de secuencia rpida sigue el siguiente algoritmo:

Una vez que se ha pasado la abertura de la glotis el tubo endotraqueal debe colocarse 2 a 3 cm debajo del nivel de las cuerdas vocales . Se debe realizar la auscultacin de ambos hemitrax a nivel de la axila para asegurarse que no se ha intubado el bronquio principal derecho.

CRICOTIROIDOTOMIA
Se la realiza cuando el acceso a la va area no se puede conseguir mediante amb o intubacin orotraqueal. La insuflacin de aire a presin a travs de la aguja introducida en la membrana cricotiroidea es una tcnica de oxigenacin apropiada y temporal, pero no permite una buena ventilacin y puede ocurrir hipercapnia progresiva.

VENTILACION:

RESPIRACION Y VENTILACIN:
El volumen corriente varia de 6 a 8 ml/Kg para lacteantes y nios. Durante la ventilacin asistida se necesita un volumen corriente de 7 a 10 ml/Kg. La hipoventilacin es la causa ms frecuente de paro cardiaco en los nios, pero antes de esto se da una acidosis respiratoria.

TUBO DE TORACOSTOMIA

Se usa cuando las lesione rompen el contacto pleura-pleura, con el fin de obtener una descompresin pleural.

CIRCULACION Y CHOQUE:

RECONOCIMIENTO:
L a reserva fisiolgica aumenta de los nios permite mantener la mayor parte de los signos vitales en caso de choque grave. La taquicardia y mala perfusin cutnea son las nicas claves para reconocer la hipovolemia . Para que se presenten los signos mnimo de choque debe haber una prdida del 30% de la volemia.

Cambios sutiles en caso de prdida de sangre:

Taquicardia. 2. Disminucin de la presin de pulso > 20mmHg. 3. Piel marmrea. 4. Extremidades fras en relacin con la piel del torso. 5. Disminucin del nivel de conciencia con respuesta torpe al dolor.
1.

La PAS en el nio es de 70mmHg + el doble de la edad en aos. La PAD es 2/3 de la PAS. La hipotensin en el nio representa un estado de choque no compensado e indica prdida sangunea grave > 45% de volemia.

EDAD EN AOS

PESO EN KG

FC Latido/min

PA mmHg

FR Resp/min

DIURESIS mL/Kg/h

Lactante 0-1

0 -10

< 160

>60

<60

2.0

Nio 1-3

10 14

< 150

>70

<40

1.5

Preescolar 35

14 18

< 140

>75

<35

Escolar 6 -12

18 36

< 120

>80

<30

Adolescente > 12

36 70

< 100

>90

<30

0.5

Reanimacin con lquidos

Si se sospecha de choque, administrar 20 ml por kg de solucin cristaloide caliente. Puede ser necesario dar 3 bolos o 60 ml por kg para conseguir un reemplazo del 25% perdido Se aplica la regla 3:1 Cuando se comienza el tercer bolo de solucin cristaloide se debe considerar el uso de paquetes globulares a 10 ml por Kg.

Para determinar el regreso a la normalidad hemodinmica tenemos: 1.- FC con menos de 130 latidos por minuto 2.- Mejora del nivel de consciencia 3.- Regreso de los pulsos perifricos 4.- Regreso del color normal de la piel 5.- Aumento de las temperaturas de las extremidades 6.- Aumento de la PAS 7.-Aumento de la presin de pulso >20 mmhg 8.- Diuresis: 1-2 ml por Kg/h

Accesos venosos
Se establece mediante una va venosa percutnea. Los sitios perifricos para acceso venoso son: 1.- Perifrica percutnea (2 intentos) 2.- Intrasea 3.- Venofemoral 4.- Vena safena (tobillo) 5.- Vena yugular interna

En el choque hipovolmico tambin es importante controlar: 1.- Diuresis 2.- Temperatura

Corresponde al 8 % de las lesiones. Las Fx costales son un marcador de la gravedad de la fuerza lesionante. La mayora se deben a trauma cerrado.

EVALUACION:

Evitar la palpacin profunda al inicio del examen para evitar el aumento del tono muscular defensivo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
1.TAC: - Trauma abdominal cerrado 2. Lavado peritoneal diagnstico: - Detecta hemorragia intraabdominal. - L/R 10ml/Kg - LPD positivo igual que en el adulto. 3. Ultrasonido: - Hemorragia intraabdominal.

EVALUACION
Las diferencias en la respuesta al traumatismo craneoenceflico entre nios y adultos son: 1.- La evolucin de los nios con TCE grave es mejor. 2.- Los lactantes pueden tener hipotensin por prdida sangunea en el espacio subgaleal o epidural debido a que las suturas craneales estn abiertas al igual que las fontanelas.

3.- Un lactante que no est en coma pero que tiene una fontanela abombada o diastasis de suturas debe ser tratado como si tuviera una lesin ms grave. 4.- El vmito y la amnesia son comunes luego de un TCE, pero no necesariamente indica aumento de la presin intracraneana. 5.- Las convulsiones son mas frecuentes en nios

6.- Los nios tienen menos lesiones focales, pero el aumento de la PIC por edema cerebral es mas frecuente. 7.- En los nios menores de 4 aos la respuesta verbal de la escala de Glasgow se modifica:
RESPUESTA VERBAL PUNTUACION

Palabras apropiadas o sonrisa social, fija y sigue Llora, pero se le puede consolar Persistentemente irritable No descansa, agitado Ninguna

5 4 3 2 1

8.- El aumento de la PIC se monitorea con: a. Escala de glasgow < o = de 8 o calificacin motora de 1-2 b. Resultado anormal de TAC cerebral 9.- Los frmacos usados son: a. Fenobarbital:10-20mg/Kg b. Diazepam: 0.1 mg/kg IV c. Fenitoina: 15-20 mg/Kg administrada a 0.51.5ml/kg minuto (dosis de Impregnacin) y de 4- 7 mg/kg da (mantenimiento) d. Manitol: 0.5-1g/Kg .

Tratamiento
El tratamiento del dao axonal difuso en nios implica: 1.- Evaluacin rpida de los ABCD del nio 2.-Involucracin neuroquirurgica adecuada 3.- Evaluacin y tratamiento secuaencial adecuado dirigido a prevenir lesion cerebral secundaria como hipoxia 4.- Reevaluacin contnua de todos los parmetros

LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Son poco frecuentes (5%) del total Accidentes vehiculares son la causa ms frecuente en nios < de 10 aos Las actividades deportivas son la causa mas frecuente para nios > de 10 aos

Diferencias Anatmicas
1.- Los ligamentos interespinosos y las cpsulas articulares son ms flexibles en nios
2.-Los cuerpos vertebrales tienen forma de cua y con la flexin tienden a resbalar hacia adelante 3.-Las facetas articulares son planas 4.-Comparada con el cuello los nios tienen una cabeza relativamente mas grande, por lo tanto la fuerza que se aplica en el cuello es relativamente mayor que en adulto

Consideraciones Radiolgicas
Aproximadamente 40% de los nios < de 7 aos de edad muestran una subluxacin con desplazamiento anterior de C2 sobre C3 En subluxacin vista con radiografa lateral, hay que determinar si es seudosubluxacin o lesin de columna cervical

En la seudosubluxacin las vertebras cervicales se hacen mas pronunciadas con flexin de columna cervical (nio acostado en supino ), estos se corrige colocando al nio en posicin de olfateo sobre superficie dura. La Lesin de columna cervical se identifica por los hallazgos neurolgicos y la palpacin cuidadosa de columna cervical posterior (se observa edema o deformidad)

En el centro de la apfisis espinosa puede aparacer una fractura en la punta de la misma Es frecuente que los nios tengan lesin medular sin anormalidad radiogrfica comparado con los adultos Cuando se tenga duda sobre si existe lesin medular se debe asumir que existe una lesin inestable y mantener inmovilizacin de cabeza y cuello hasta estudiar bien el caso.

Tratamiento
La lesin de mdula espinal se trata igual que en los adultos . Se puede utilizar metilprednisolona en lesin medular no penetrante en las mismas dosis que se recomienda para adultos Consulta con Neurocirujano inmediata

TRAUMA MUSCULOESQUELTICO
A. HISTORIA Es muy importante , debido a lo difcil del diagnstico radiolgico de fracturas y luxaciones por la falta de mineralizacin y presencia de cartlagos de crecimiento, por cuanto es importante recalcar en la magnitud, mecanismos y tiempo de la lesin

B. PERDIDA SANGUNEA La prdida sangunea asociado con fx de pelvis y huesos largos es mayor en el nio Asociada a fractura de fmur aislada y cerrada implica una caida del hcto de 4 puntos (no es causa choque), por lo que si se produce inestabilidad hemodinmica se debe buscar otros focos de hemorragia

C. CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE EL ESQUELETO INMADURO La naturaleza elstica e inmadura de los huesos en los nios puede causar la fractura en tallo o rama verde, que son fracturas incompletas con una angulacin mantenida por la corteza en la superficie cncava

La fractura de torus o en Hebilla involucra andulacin por impacto cortical con lnea radiolcida de fx Las Fx supracondileas en codo o rodilla causan lesin vascular y lesion del cartlago de crecimiento

D. PRINCIPIOS DE INMOVILIZACION 1.- Colocar frula en las extremidades con Fx, hasta la evaluacin ortopdica. 2.- Intentar la reduccin de la fractura para restablecer el flujo sanguneo

EL NIO MALTRATADO
Se sospecha de Sd. Del nio Maltratado cuando: 1.- No hay relacin entre la historia y el grado de lesin 2.- Ha pasado un intervalo de tiempo prolongado entre el momento de lesin y la bsqueda de atencin mdica 3.- La historia incluye trauma a repeticin con tto en diferentes servicios de urgencias

4.- Si los padres responden en forma inadecuada o no cumplen las indicaciones mdicas 5.- La historia de la lesin es diferente o cambia entre ambos padres

Al examen fsico se puede encontrar: 1.- Hematomas subdurales mltiples sin Fx reciente de crneo 2.- Hemorragia retiniana 3.- Lesiones periorales 4.Vsceras internas rotas sin antecedente de trauma cerrado mayor 5.- Trauma perianal o genital

6.- Evidencia de lesiones frecuentes( cicatrices o fx consolidadas 7.- Fx de huesos largos en < de 3 aos 8.- Lesiones raras como: mordeduras, quemaduras de cigarrillos o marcas de cordones 9.- Quemaduras de 2do y 3er grado en sitios extraos

Gracias