MALNUTRISI PADA ANAK DAN PENANGANANNYA

Endang Dewi Lestari Sub Bag Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ilmu Kesehatan Anak FK UNS-RSUD Dr. Moewardi

DEFINISI
adanya

bengkak (odim) pada kedua kaki, atau tampak sangat kurus (berat badan menurut TB < 70% atau <-3 SD baku median WHONCHS), atau manifestasi klinis dari gizi buruk (marasmus, kwashiorkor, marasmus-kwashiorkor)

Marasmus
Etiologi:
intake penyakit

metabolik kelainan kongenital infeksi kronik dsb

Patofisiologi marasmus
Jumlah

energi dalam tubuh kurang Penggunaan cadangan protein sebagai sumber energi sehingga terjadi penghancuran jaringan, tetapi juga terjadi sintesis glukosa dan metabolit lain sehingga asam amino masih ada.

Gejala klinis marasmus Kurus kering, rewel cengeng, penakut,

apatik, napsu makan hilang, BB turun Jaringan subkutan hilang, turgor jelek, kulit keriput Lemak pipi hilang: wajah orang tua UUB cekung, tulang pipi dan dagu menonjol, mata lebih besar dan cekung Perut buncit atau cekung dg gamb usus Atropi otot: hipotoni Suhu tubuh sub normal, madi lambat, metabilisme basal menurun

Penyakit penyerta marasmus

Enteritis Infestasi TBC

cacing

Defisiensi

vitamin A

Kwashiorkor
Etiologi:
Intake Diare

kronik Malabsorbsi protein Hilangnya protein melalui air kemih Infeksi menahun Luka bakar Penyakit hati

Patofisiologi kwashiorkor
Terjadi

defisiensi protein murni Tidak terjadi katabolisme jaringan berlebih oleh karena persediaan energi cukup Terjadi gangguan metabolik dan perubahan sel sehingga terjadi odim dan perlemakan hati

Gejala klinis kwashiorkor

Sembab, letargis, cengeng, mudah terangsang, pd thp lanjut>apatik, sopor, koma Pertumbuhan terhambat, BB turun tak mencolok Odim Jaringan otot mengecil, tonus menurun Anoreksi dan diare Rambut: pirang, berstruktut kasar, mdh dicabut Bulu mata tampak lebih panjang Kulit kering, bersisik, garis-garis kulit Mudah terjangkit infeksi

Penyakit penyerta kwashiorkor

Defisiensi

vitamin dan mineral: defisiensi vitamin A, riboflavin, anemia def. Besi, anemia megaloblastik

Masalah pada penderita gizi buruk

terjadinya

hipoglikemia, hipotermia, menderita infeksi berat, gangguan elektrolit berat.

Diagnosis
Gambaran diagnostik kunci Berat badan menurut panjang (tinggi) badan <70% baku median WHO-NCHS atau 3 SD (marasmus) Odim kedua kaki (kwashiorkor atau marasmus kwashiorkor)

Anamnesis

Intake makanan cairan akhir-akhir ini Makanan biasanya (sebelum menderita sakit) Pemberian ASI Lama dan frekuensi diare dan muntah Jenis diare (cair/diare berdarah) Hilangnya nafsu makan Lingkungan keluarga Batuk kronis Kontak dengan penderita tuberkulosis Kontak dengan penderita campak

Pemeriksaan fisik

Tanda dehidrasi maupun syok Telapak tangan apakah pucat Tanda defisiensi vitamin A pada mata: Konjungtiva dan kornea yang kering, Bitots spot.

Ulkus kornea Keratomalasia

Panas atau hipotermia Lokal infeksi meliputi: faringitis, otitis media, infeksi kulit atau pneumonia.

Pemeriksaan fisik (lanjutan)

Ulkus di mulut Perubahan kulit pada kwashiorkor: Hipo atau hiperpigmentasi Deskuamasi Ulserasi (tersebar pada tungkai dan lengan, paha, genital, dan belakang telinga) Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar yang parah), sering disertai infeksi sekunder, termasuk kandidiasis

ASUHAN KEPERAWATAN
Perawat yang bertugas harus terlatih. Di rumah sakit, penderita harus terpisah dari bangsal infeksi dan ditempatkan pada area yang hangat dan mudah diawasi. gunakan air hangat, dan secepat mungkin permukaan tubuhnya dikeringkan. Mengatur pemberian makan yang benar dan sesuai intruksi dokter, siang/ malam hari. Memantau intake dan berat badanPerlu komunikasi dengan petugas kesehatan di unit rawat jalan.

Penanganan Gizi Buruk

No TINDAKAN PELAYANAN Hari 1-2 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi Mulai Makan Pemb STABILISASI Hari 3-7 TRANSISI Minggu 2 REHABILITASI Minggu 3-7

7
8 9 10

Tumbuh kejar
Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut
Tanpa Fe Dg Fe

1. Hipoglikemia
Diagnosis Hipoglikemia: glukosa darah < 3 mmol/l (<54 mg/dl). jika tidak dpt dilakukan pemrksan glukosa darah, asumsikan bhw semua anak dengan gizi buruk menderita hipoglkemia. Penanganan Beri 50 ml 10% glukosa/air gula (1 sendok takar/sendok teh 5 cc gula pasir dalam 3 sendok makan air) peroral/ pipa nasogastrik, diikuti dengan makanan.

1. Hipoglikemia
Pemantauan Jika glukosa darah rendah, ulangi pengukuran dalam 30 menit. Jika glukosa darah <54 mg/dl atau anak mengantuk ulangi pemberian 10% glukosa atau air gula. Jika keadaan memburuk, ulangi pengukuran dextrostix dan beri penanganan yang sesuai. Pencegahan Beri makan setiap 2 jam.

2. Hipotermia
Diagnosis Jika temperatur aksiler < 35C, atau tidak tercatat, dapat diasumsikan hipotermia. Jika temperatur yang dapat membaca suhu rendah ada, ambil temperatur anal (< 35,5C) untuk mengkonfirmasikan hipotermia. Penanganan Beri makan secepatnya. Yakinkan bahwa anak dalam keadaan hangat.

2. Hipotermia
Pemantauan Ambil suhu rektal anak tersebut setiap 2 jam sampai suhu lebih dari 36,5C. Pastikan bahwa anak selalu tertutup setiap saat. Tutup kepalanya dengan yang hangat untuk mengurangi pengurangan suhu di kepala. Periksa adanya hipoglycaemia.

2. Hipotermia
Pencegahan Beri anak makanan setiap 2 jam. Tempatkan pada kasur yang hangat, dan tutupi anak dengan selimut. Gantilah kain/baju/selimut yang menyelimuti anak yang basah untuk menjaga anak tetap kering. Jangan membiarkan anak dalam tempat yang dingin. Biarkan anak tidur dengan ibunya untuk memberikan kehangatan.

3. Dehidrasi
Penanganan Jangan memakai jalur IV untuk rehidrasi, kecuali jika syok. Berikan ReSoMal, secara oral atau dengan pipa nasogastrik. Bila masih diperlukan cairan rehidrasi pada 6 jam atau 10 jam setelah evaluasi, berikan F75. Mulai berikan makanan dengan F75.

3. Dehidrasi
Pemantauan Pantau tiap jam dalam waktu 2 jam pertama, kemudian tiap jam dalam 6-12 jam berikutnya. Amati tanda-tanda overhidrasi. Amati:
Respirasi Nadi Frekwensi buang air kencing Frekwensi buang air besar dan muntah

Pencegahan Pada prinsipnya sama seperti pecegahan dehidrasi pada penderita anak dengan gizi baik, tetapi cairan yang digunakan adalah ReSoMal. Jika anak masih menetek, lanjutkan menetek Berikan makan dengan F-75 Berikan ReSoMal diantara makan untuk menggantikan cairan yang hilang tiap buang air besar. Berikan 50-100 ml setiap kali buang air besar.

3. Dehidrasi

4. Keseimbangan Elektrolit
Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang memerlukan waktu sekitar 2 minggu atau lebih untuk mengkoreksinya. Jangan mengobati odim dengan diuretik. Kurangi kelebihan natrium pada tubuh anak meskipun natrium plasma anak mungkin rendah. Pemberian natrium yang berlebihan pada anak dengan gizi buruk dapat mengancam jiwanya.

4. Keseimbangan Elektrolit
Pengobatan Berikan kalium (3-4 mmol/kg BB tiap hari) Berikan magnesium (0,4-0,6mmol/kg BB/hr) Ketika rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (ReSoMal) Makanan yang diberikan rendah garam atau kalau perlu tanpa garam Kalium dan Magnesium tambahan dapat dicampurkan pada makanannya.

5. Infeksi
Penanganan Antibiotik spektrum luas Berikan imunisasi campak (anak > 6 bulan dan belum mendapat imunisasi sebelumnya) Pilihan antibiotik spektrum luas
berikan kotrimoksazol selama 5 hari Bila dg komplikasi, berikan Ampisilin, lanjut secara oral dengan amoksilin selama 5 hari Dan Gentamisin selama 7 hari Bila anak belum membaik selama 48 jam, tambahkan kloramfenikol selama 5 hari

5. Infeksi
Pemantauan Bila anak menderita anoreksia setelah pengobatan antibiotik, lanjutkan pemberian antibiotik sampai 10 hari penuh. Bila anak masih menderita anoreksia, nilai kembali keadaan anak secara menyeluruh, meliputi kemungkinan infeksi lain, keadaan resisten obat, dan apakah vitamin serta mineral telah diberikan dengan benar.

6. Defisiensi Mikronutrien
Semua anak dengan gizi buruk menderita defisiensi vitamin dan mineral. Penanganan Berikan (sampai paling sedikit 2 minggu):

Suplemen multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, kemudian 1mg/hari) Seng (2 mg Zn/kg BB/hari) Kuper (0,3 mg Cu/kg BB/hari) berikan sulfat ferrous (3 mg Fe/kg BB/hari) Berikan vitamin A secara oral.

7. Pemberian Makan
Penanganan Pemberian makan dimulai segera setelah anak masuk bangsal. sedikit-sedikit tapi sering, rendah osmolalitasnya dan rendah laktosa Makanan oral atau nasogastrik 100 kkal/kg/hari, Protein: 1-1,5 g/kg BB/hari Cairan: 130 ml/kg BB/hari (100 ml/kg BB/hari bila anak mempunyai odim berat)

Berikan jadwal banyaknya pemberian formula (F75). ASI dilanjutkan (kalau menetek) Bila intake makanan anak tidak mencapai 80 kkal/kg BB/hari, berikan sisa kekurangannya melalui pipa nasogastrik. Pemberian jangan melebihi 100 kkal/kg/hari pada fase inisial ini. Pemantauan Jumlah makanan Muntahan Frekwensi dan konsistensi buang air besar Timbang Berat Badan tiap hari

7. Pemberian Makan

8. Tumbuh Kejar
Penanganan Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan dari formula awal ke formula lanjutan (F75 ke F100/modifikasi). naikkan 10 ml setiap kali, sampai tercapai jumlah 30 ml/kg BB/kali (=200 ml/kg BB/hari). Setelah periode transisi dilampaui, beri: Makanan dg jumlah tidak terbatas dan sering Energi: 150-220 kkal/kg BB/hari Protein 4-6 g/kgBB/hari Selain formula/makanan, ASI teruskan.

8. Tumbuh Kejar
Pemantauan Hindari penyebab gagal jantung. Pantau tanda awal nadi dan napas cepat Bila frekwensi nadi dan napas meningkat

Kurangi volume makan menjadi 100 ml/kgday dalam 24 jam

Kemudian, perlahan naikkan sebagai berikut:

115 ml/kgBB/hari untuk 24 jam berikutnya 130 ml/kgBB/hari untuk 48 jam berikutnya

Kemudian, tingkatkan tiap kali makan 10 ml

8. Tumbuh Kejar
Nilai kemajuan. Setelah fase transisi, kemajuan dinilai dengan melihat peningkatan berat badan. Timbang berat badan tiap pagi. Hitung dan catat peningkatan BB tiap 3 hari sebagai g/kg/hari. Jika peningkatan berat badan adalah:

Kurang (<50g/kgBB/minggu). Cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. Baik (> 50g/minggu), lanjutkan pemberian makan.

9. Stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada penderita gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur Aktifitas fisik segera setelah sembuh - Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain, dsb)

10. Tindak Lanjut di Rumah

BB telah membaik bila: mencapai 90% berat badan menurut panjang (ekivalen 1 SD) Pemberian makan dan stimulasi sensorik dilanjutkan di rumah. Mintalah orang tua untuk datang kontrol (minggu 1, 2 dan 4), kemudian setiap bulan dalam 6 bulan dan pastikan bahwa anak telah mendapat: Imunisasi booster Vitamin A tiap 6 bulan

10. Tindak Lanjut di Rumah

Perawatan dirumah pada anak yang belum pulih, lakukan pada keadaan berikut: Keadaan Anak

Anak berumur 12 bulan atau lebih Sudah mendapat pengobatan antibiotik dengan lengkap Napsu makan baik Menunjukan peningkatan berat badan Odim sudah menghilang (jika sebelumnya ada) Telah mendapatkan kalium, magnesium, mineral dan vitamin selama 2 minggu (atau jika memungkinkan bias dilanjutkan di rumah)

10. Tindak Lanjut di Rumah

Ibu atau pengasuh anak

Tidak bekerja diluar rumah Sudah dilatih cara memberikan makan (jenis, jumlah dan frekwensi) Mempunyai sumber keuangan untuk memberi makan anak Termotivasi untuk mengikuti nasihat yang diberikan

Petugas kesehatan lokal

Telah dilatih dirumah

untuk

memberikan

perawatan

10. Tindak Lanjut di Rumah

mendapatkan makan tinggi kalori dan tinggi protein sesering mungkin, paling sedikit 5 kali sehari, dengan jumlah kalori 150 kkal/kg BB dan protein 4 g/kg BB. Pemberian suplemen elektrolit dan mikronutrien perlu dilanjutkan. Bila dalam 2 minggu, berat badan anak tidak meningkat, anak harus dirujuk kembali ke rumah sakit.