P. 1
Format Isian a.1.1

Format Isian a.1.1

|Views: 899|Likes:
Dipublikasikan oleh Umar Faruq

More info:

Published by: Umar Faruq on Jun 08, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/17/2012

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/ MADRASAH TAHUN 2012

PROVINSI KABUPATEN/KOTA *) Nomor Peserta 1 Nama lengkap 2 Gelar akademik 3 Tempat, tanggal lahir 4 Jenis kelamin 5 Nama gadis ibu kandung 6 NIP (bagi PNS) 7 NUPTK (jika ada) 8 Nama RA/Madrasah SATMINKAL

: : : : : : : : : : :

JAWA BARAT TASIKMALAYA

/ laki-laki perempuan

/

9 Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) : 10 Alamat RA/Madrasah SATMINKAL : a Jalan, RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota**) e Telepon/Faksimili 11 Pendidikan terakhir a SLTA, jurusan b D-1, c D-2, d D-3, e S-1, f S-2, jurusan jurusan jurusan ………………………… Lulus thn : : ………………………… Lulus thn : : ………………………… Lulus thn : : ………………………… Lulus thn : : nama SLTA nama PT nama PT nama PT nama PT nama PT nama PT III / / / / / PNS Kemenag 1. 2. 3. PNS Instansi lain (diperbantukan) Non-PNS / / / / IV : : : : : : : : : : : :

Jur./Prod. ………………………… Lulus thn : : Jur./Prod. ………………………… Lulus thn : : Jur./Prod. ………………………… Lulus thn : : : mulai mulai mulai mulai II

g S-3,

h akta yang dimiliki

12 Menjadi GURU/mengajar (pertama kali) : 13 Menjadi Guru pada SATMINKAL 14 Diangkat sebagai CPNS 15 Diangkat PNS 16 Golongan/Pangkat sekarang 17 Status kepegawaian 18 Mata pelajaran yang DIAMPU pada STMINKAL (tuliskan semua jika >1 ) : : : : : : : : 19 Mata pelajaran yang dikehendaki untuk : SERTIFIKASI 20 Tugas tambahan : :

Kode Kepala RA/Madrasah Wakil kepala Lainnya

21 Beban mengajar per minggu 22 Alamat rumah (sesuai KTP) a Jalan, RT/RW b Kelurahan c Kecamatan d Kabupaten/Kota**) e Telepon/HP.

: : : : : : :

JTM pada SATMINKAL

JTM pada RA/Madrasah/Sekolah lain

f Email : Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap. Mengetahui / menyetujui : Kepala Seksi Mapenda Islam Kantor Kemenag Kab. Tasikmalaya Mengetahui / menyetujui : Kepala RA/Madrasah ……………………………………, 2012 Guru /Calon Peserta, ,

Drs. H. UNDANG SURYANA, M.Si. NIP. 196504011992031001

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->