HIGADO , VESICULA VILIAR , PANCREAS , BAZO Y RION .

EXAMEN DEL ESTMAGO Y DEL EPIGASTRIO

EN LA INSPECCIN DEBEMOS CONSIDERAR LAS ALTERACIONES DEL VOLUMEN Y LOS MOVIMIENTOS ANORMALES. En las alteraciones del volumen sealemos los abovedamientos de la zona epigstrica, que corresponden, por lo general, a tumoraciones o bultomas, predominantemente del estmago,o a dilataciones por obstculo pilrico, que puede aparecer con carcter transitorio (tumores fantasmas) o permanente. Sealemos tambin las eventraciones y las hernias del epigastrio. Por el contrario, se observan depresiones limitadas al epigastrio, por retraccin parietal, en algunos tumores, perivisceritis y prdida marcada del panculo adiposo; se observa, adems, la depresin de la lnea media, por la diastasis o separacin de los rectos mayores del abdomen. En los movimientos anormales sealemos primero las alteraciones peristlticas de la regin, de gran valor semiolgico en el diagnstico de las estenosis orgnicas del ploro. En estos casos, particularmente en las grandes dilataciones con hiperperistalsis de lucha, se observa en la inspeccin la presencia de ondas que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha, que corresponden a movimientos peristlticos patolgicos que van del cardias al piloro (signo de Kussmaull)

 Ser la palpacin monomanual superficial y profunda la ms empleada. Como siempre, se palpar primero la pared abdominal y despus su contenido en dicha zona. El estmago, como hemos visto, ofrece una porcin superior fuera del alcance de la palpacin por estar protegido por el trax (zona de Traubbe) y una porcin inferior propiamente abdominal palpable (zona de Labb). Con la palpacin particular del epigastrio se explora el posible bazuqueo o chapoteo gstrico de Chaumel, mediante pequeos movimientos palpatorios. A veces se coloca una mano sobre la otra con el mismo fin, se presiona profundamente y se levantan las manos, alternando, lo que da lugar al clsico sonido de lquido y aire retenido (fig. 61.2). Con los pulpejos se buscan los posibles puntos dolorosos de la regin, as como otras alteraciones fsicas. Existen las maniobras de Glenard y de Leven, aplicables en el caso de dolor epigstrico por posible ptosis que describiremos al estudiar el dolor provocado epigstrico

Citemos la positividad de las maniobras de Glenard y de Leven (fig. 61.3) en el dolor provocado que se observa en las solaritis por ptosis gstrica. En la maniobra de Glenard, el mdico se coloca detrs del enfermo, le toma entre sus manos el estmago y se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensacin de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando el mdico le suelta el abdomen. Se conoce este fenmeno como el signo de la faja de Glenard. La maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo ndice, especialmente) sobre el epigastrio, dolo r solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la vscera y se observa a medida que se eleva el estmago cmo se va atenuando el dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-seal de Leven

Palpacin del hgado

En la palpacin de este rgano utilizamos distintas maniobras: - Palpacin simple o monomanual. - Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo. - Palpacin bimanual de Gilbert. - Palpacin bimanual de Mathieu. - Palpacin de Devoto. - Palpacin bimanual de Glenard (palpacin del pulgar
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Con ella se obtiene una impresin de conjunto del hgado PALPACION MONOMAy de la vescula biliar, se hace con la mano derecha NUL DEL HIGADO del mdico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, as como tambin para la maniobra del tmpano en los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impresin del tamao, la superficie y la consistencia del rgano

PALPACION BIMANUAL DE CHAUFFARD O DEL PELOTEO

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obtenindose una impresin de peloteo del hgado a travs del rin (fig. 61.7). Sin duda, permite obtener tambin una impresin del borde y de la superficie, as como de la consistencia del rgano.

PALPACION BIMANUALDE GILBERT

En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hgado, consiste en la captacin de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose ambas por sus extremos libres (dedos) (fig. 61.8). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

PALPACION BIMANUAL DE MATHIEU

Se procede como si el mdico se fuese a palpar su propio hgado. Las dos manos en contacto por los ndices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hgado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hgado y se espera que este rgano entre en contacto con los dedos durante la inspiracin (fig. 61.9).

PALPACION BIMANUAL DE DEVOTO

Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie, con la finalidad de proporcionar el descenso del rgano y hacer el mtodo ms sensible (fig. 61.10).

PALPACION BIMANUAL DE GLENARD

Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploracin del borde inferior (fig. 61.11).

Se realiza, mediante el mtodo digitodigital de Gerhardt, delimitando dos zonas: superior e inferior Se percute en el plano anterior o en el lateral. En la zona de interposicin pulmonar, la percusin debe ser fuerte, profunda; en la zona libre, debe ser superficial. DATOS NORMALES Cuando la palpacin se realiza en sujetos normales con poca grasa, es posible identificar el borde inferior del hgado. Mediante la percusin se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porcin heptica cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar, y una zona de matidez absoluta, que corresponde a la porcin inferior del hgado en contacto con la pared abdominal, particularmente al descender en la inspiracin. Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa, despus matidez absoluta (fig. 61.16). Normalmente no se obtienen datos de las vas biliares, ni del pncreas.

DATOS PATOLGICOS - Espasticidad o contractura parietal. Hepatoptosis o descenso del hgado. Hepatomegalias. Dolor provocado. Vesiculomegalias o grandes vesculas palpables. Aumento de volumen del pncreas .Latidos vasculares.
PERCUSION DEL HIGADO EN LOS PLANOS ANTERIOR LATERAL Y POSTERIOR

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Existen, tambin distintas maniobras que tienen como finalidad acercar la vescula a la mano que palpa y provocar dolor:
- Maniobra de Murphy. - Maniobra de Abraham. - Maniobra de Fiessinger.

Maniobra de Murphy
Consiste en introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vescula. Otros autores, como Pron, preferan utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar (fig. 61.12).

Maniobra de Abraham
Para realizar la maniobra de este autor se coloca al enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hundiendo aqu uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas calculosas.

Maniobra de Fiessinger
Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

En general, se considera muy difcil por la situacin profunda del rgano; no obstante, utilizamos tres mtodos:
- Mtodo de Grott. - Mtodo de Mallet-Guy. - Punto pancretico de Desjardins.

Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas PALAPCION DEL flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone PANCREAS SEGN un rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, GROTT con lo cual se acerca el pncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la lnea media permitiendo explorar el pncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral (fig. 61.13).

Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se aconseja este mtodo, en el cual el enfermo se sita en decbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. B).El mdico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartlago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin laterovertebral izquierda. C).Por ltimo, se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstculo representado por el estmago y poder provocar as, dolor profundo en el pncreas (fig. 61.14).

METODO DE MALLET GUY

Punto pancretico de Desjardins

Se describe a 6 cm del ombligo sobre una lnea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal (fig. 61.15).

La palpacin del colon transverso es su mejor mtodo de exploracin. Se hace por el mtodo bimanual y por
deslizamiento aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia. El rastreo se realiza desde el epigastrio al mesogastrio, alcanza el colon transverso en la lnea media y, con los tres ltimos dedos de cada mano se trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo. Se le identifica como un cilindro (fig. 61.25).

EXPLORACIN FSICA DEL BAZO Los procedimientos de exploracin fsica del bazo son: inspeccin, palpacin y percusin. La auscultacin es poco til, por lo tanto solo describiremos las tres primeras mencionadas. INSPECCIN Normalmente el bazo no es visible, por lo que la inspeccin se realiza solo para descartar la presencia de agrandamientos considerables del bazo, que abultan el abdomen en sentido oblicuo, desde el hipocondrio izquierdo, en direccin hacia la fosa iliaca derecha.
sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza

PALPACIN Un bazo normal nunca es palpable. As que la tcnica exploratoria se realiza para descartar esplenomegalia o ptosis esplnica. Habitualmente, el bazo debe haber crecido tres veces su tamao normal antes de ser palpable. A. Realice la palpacin en decbito dorsal. 1. Pdale a la persona que se coloque con las piernas extendidas y los brazos a los lados del cuerpo, y que respire amplia y tranquilamente. La posicin ser ms cmoda con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza. 2. Sitese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las ltimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo (fig. 17.2). El bazo se percibe al final de la inspiracin, durante la cual desciende siguiendo una lnea que une el vrtice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart.

B. Realice la palpacin en posicin diagonal (posicin de Schuster).

1. Coloque al sujeto con el trax en posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decbito derecho completo; el miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona, el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el i muslo. La cabeza n se sostiene levantada por una s almohada, y coloque otro p pequeo almohadn detrs de la e regin escapular izquierda, c para evitar que la persona haga c fuerza para i mantener la posicin. El brazo izquierdo debe quedar n delante del trax descansando , sobre la cama sin que el hombro se levante. p a

Esta precaucin es muy importante, pues si se lleva hacia arriba por encima o por delante de la cabeza como se hace comnmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpacin. 2. Usted puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso, realice la palpacin bimanual como se describi para la posicin en decbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Si usted se sita a la izquierda, procure abarcar con los dedos en forma de gancho, el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra del enganche (fig. 17.3).

C. La posicin semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor cada del bazo. 1. Recueste al sujeto sobre tres o cuatro almohadas, en posicin oblicua, intermedia entre el decbito dorsal y la posicin sentada. 2. Usted puede estar sentado a la derecha y palpe de acuerdo con las normas sealadas a propsito de la palpacin bimanual en decbito dorsal y en decbito lateral derecho.

D. La posicin de Llanio. Est basada en los estudios realizados mediante la laparoscopia, durante la cual puede visualizarse el bazo directamente y su posicin y desplazamiento con los cambios de posicin.
Reconocimiento palpatorio del bazo El bazo presenta como caractersticas: 1. Situacin debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI. 2. Situacin superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal. 3. Borde anterior con incisuras o muescas. 4. Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo.

PERCUSIN
1. Coloque al examinado en decbito lateral derecho. 2. Percuta entre las lneas axilares media y posterior, de arriba abajo y con mucha suavidad. Entrelas costillas VIII y IX se obtiene la matidez esplnica, 3. A partir del punto en que obtuvo la matidez esplnica, siga una lnea descendente, paralela al curso de las costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sirve para delimitar su polo anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez esplnica no debe sobrepasar la lnea axilar anterior o la lnea costoarticular (la que rene la articulacin esternoclavicular y el punto ms bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos 5 cm de esta. Si la matidez del bazo mide ms de 7 cm de altura en la direccin del eje del cuerpo, en el adulto de talla media ya debe considerarse como patolgico.

El sistema urinario se explora por: Inspeccin. Palpacin. Percusin. Auscultacin. INSPECCIN En trminos generales este mtodo aporta pocos datos; PALPACIN Normalmente los riones no son palpables. Existen maniobras clsicas que son tiles principalmente para demostrar la condicin fisiolgica, es decir, la ausencia de riones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. Estas maniobras son: Procedimiento bimanual de Guyon. Peloteo renal. Maniobra de Glenard. Mtodo de Goelet. Puntos dolorosos renoureterales.

Procedimiento bimanual de Guyon El sujeto debe permanecer acostado boca arriba, en silencio, totalmente relajado, y el mdico sentado del mismo lado del rin que explore. Coloque en la regin lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el rin derecho, con la extremidad de los dedos a 5 6 cm de la lnea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presin moderada y constante (fig. 18.1). La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el lmite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el mdico hace la presin con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulacin metacarpofalngica;

la manoderecha debe ir profundizndose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en las inspiraciones hasta llegar a palpar, el rin de ese lado, cuando est descendido o aumentado.

Peloteo renal
El propio Guyon describi la maniobra de peloteo, que consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito (fig. 18.2). Cuando existe un rin palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensacin de peloteo.

Maniobra de Glenard
Se describen tres tiempos: acecho, captura y escape. Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodcima costilla, llegando su extremo hasta el lmite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposicin al dedo del medio, formando con l una especie de pinza La mano derecha,se opone al deslizamiento lateral del rion de modo que Pueda ser capturado por la pinza de la mano izq. Captura. Durante la inspiracin el rin palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura Escape. En la espiracin el rin se escapa de la pinza digital, movindose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

Mtodo de Goelet
El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del rin

Puntos dolorosos renoureterales

1. Posteriores (fig. 18.5): 2. Anteriores (fig. 18.6): a) Subcostal. a) Costovertebral. b) Ureteral superior o pelviureteral. b) Costomuscular.

PERCUSIN La percusin digital, o ms comnmente la puopercusin, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular (fig. 18.8). AUSCULTACIN La auscultacin de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado inters en relacin con la pesquisa etiolgica de la hipertensin arterial. La bsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la regin que se ausculta y en ambiente silencioso.

En la palpacin hay que tener en cuenta la forma y el tamao, su consistencia y la sensibilidad. La palpacin es mejor hacerla con el sujeto sentado situndose el explorador, primero por detrs, y luego, po delante y por los lados.

1:QUERVAIN

2 :CRILE DERECHO , LUEGO

IZQUIERDO

PRIMERO LOBULO

3 :TECNICA DE LAHEY