Anda di halaman 1dari 3

A. Pengkajian a. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Tgl.Msk RS Tgl.

Pengkajian Diagnosa No Medrec Alamat

: Tn A : 55 thn : Laki-laki : SMA : Islam : 06 juni 2012 : 08 juni 2012 : Gastroenteritis : 573545 : Jl.suka maju no 114

b. Identitas penanggung jawab Nama : Ny B Umur : 50 thn Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Karyawati Hub.dengan klien : Istri Alamat : Jl.suka maju no 114 B. Riwayat kesehatan a) Keluhan utama Klien mengeluh berak cair lebih dari 6 kali sehari b) Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan sudah 4 jam belum buang air kecil, terakhir buang air kecil warnanya kuning pekat ,juga muntah setiap makan atau minum, sehingga tenggorokan terasa kering dan haus dan mual makin berat. c) Riwayat kesehatan dahulu d) Riwayat kesehatan keluarga Menurut keterangan keluarga.klien menyukai lalab dan sambal yang pedas,klien juga sering mengalami diare,namun kali ini sangat parah sehingga keluarga khawatir. C. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran umum Kesadaran : Penampilan umum : b. Pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 80/60 mmHg N : 132x/mnt RR : 20x/mnt BB : 50 kg

c.

d. e.

f. g.

h.

S : 39oC Pemeriksaan head to toe Kepala Bentuk kepala proporsional, distribusi rambut merata, rambut tebal, warna hitam, kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat lesi, tidak tercium bau Mata Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva anemis,reaksi pupil terhadap cahaya (+),sclera tidak ikterik,pergerakan bola mata simetris Telinga Bentuk kedua telinga simetris,pina sejajar dengan kantus mata,serumen tidak ada,tidak ada benjolan,fungsi pendengaran baik,terbukti dengan tes pendengaran,dengan detik jam tangan dan gesekan tangan dapat terdengar Hidung Bentuk hidungh proporsional,septum berada ditengah,fungsi penciuman baik,dapat membedakan bau kayu putih dan kopi,tidak terdapat polyp,tidak ada massa Mulut Bentuk mulut simetris,bibir kering dan nampak pecah-pecah, lidah putih dan kotor Jumlah gigi 28 Kulit warna kulit sawo matang,turgor kulit menurun sehingga dicubit kembalinya lambat Leher Bentuk leher proporsional,pergerakan aktif,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada nyeri nelan,tidak ada devekasi trachea,tidak ada peningkatan JVP Abdomen Abdomen tampak cekung dan bising usus >20x/mnt,sasat diperkusi terdengar suara hipertympani,saat ditekan sedikit nyeri Pola aktivitas sehari-hari Data psikososial Klien tampak lemas,hubungan klien dengan perawat,dokter dan pasien lain baik,ekspresi wajah klien tampak gelisah karena mual makin berat Data spiritual Menurut keluarga klien beragama islam dan suka sholati di mesjid Data penunjang HB : 9 gr/% Leukosit : 14.000/mm3 Hematrokrit : 44% Trombosit : 148.000/mm3 Therapy Infuse ringer laktat untuk upaya rehidrasi Pemeriksaan feses

D. Analisa data E. Diagnosa keperawatan F. Perencanaan keperawatan

Beri Nilai