REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 39 TAHUN DENGAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA AKUT

Oleh: Khusnul Dwi Tyasari G0006106

Pembimbing: Maria Rini Indriarti, dr., Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERANJIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSJD SURAKARTA SURAKARTA 2012
1

STATUS PENDERITA I. ANAMNESIS A. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Alamat Pekerjaan Agama Status Tanggal masuk : Tn.S : 39 tahun : Laki-laki : Tidak Sekolah : Kedawung, Sragen : Petani : Islam : Menikah : 30 April 2012

Tanggal pemeriksaan : 30 April 2012 B. Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit pasien diperoleh dari alloanamnesa dan autoanamnesa 1. Alloanamnesa Alloanamnesa didapat dari Ny.M, 36 tahun yang merupakan istri pasien, agama Islam, suku Jawa, pendidikan SD, bekerja sebagai pedagang warung dan Tn.S, 37 tahun yang merupakan adik pasien, agama Islam, suku Jawa, pendidikan SD, bekerja sebagai petani. Keluhan Utama : berbicara ngelantur dan mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang Menurut cerita istri pasien, sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai berbicara ngelantur dan mengamuk. Sebelum berbicara ngelantur dan mengamuk, Pasien sempat mengajak anak sulungnya
2

berbicara empat mata di kamar dan istrinya tidak diijinkan masuk ke dalam kamar tersebut. Setelah itu, pasien mulai menunjukkan keanehan dengan berbicara seakan-akan dirinya adalah orang yang sakti dan mengatakan bahwa dirinya disisipi oleh Nabi Muhammad SAW. Karena merasa suaminya bertingkah aneh, istri pasien kemudian memanggil adik suaminya tersebut untuk datang ke rumahnya. Saat adiknya datang, pasien mengatakan hal yang sama seperti pada istrinya dan mengajak bersalaman. Setelah itu, pasien menolak melepaskan tangannya dan mengaku sedang mendapat kekuatan dari Allah melalui Nabi Muhammad SAW. Karena istri pasien ketakutan, dia memanggil tetangganya untuk membantu membawa suaminya ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta. Istri pasien mengatakan bahwa pasien baru pertama kali mengalami keanehan seperti ini. Pasien sebelumnya tampak seperti orang normal seusianya pada umumnya. Pasien merupakan orang yang tertutup dan jarang bercerita pada istrinya apa yang dia rasakan. Menurut istrinya, pasien sering bercerita tentang masalah yang sedang dihadapinya kepada adik pasien. Menurut cerita adik pasien, 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien datang ke rumahnya dan mengajaknya shalat berjamaah. Namun, setelah shalat berjamaah, tiba-tiba pasien menanyakan apa keinginan adiknya tersebut karena dia akan mendoakan adiknya tersebut. menurut pasien, doa-doa yang dia ucapkan akan dikabulkan oleh Allah SWT. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien datang ke rumah adiknya dan mengatakan bahwa dirinya merasa sangat putus asa dengan keadaan ekonomi keluarganya. Bahkan dia ingin meminta maaf kepada kedua orang tuanya karena merasa menjadi orang yang gagal. Saat mengatakan hal tersebut, pasien sampai menangis. Pasien juga

mengatakan bahwa dirinya memikirkan bagaimana cara membayar hutang-hutang yang dimilikinya. 2. Autoanamnesa Autoanamnesa dilakukan 2 kali pada waktu yang berlainan. Anamnesa pertama dilakukan sekitar pukul 16.00 pada hari Senin 30 Maret 2012 di IGD RSJD Surakarta. Pada wawancara pertama, pasien duduk dengan tenang dan mau menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan benar. Saat ditanya apa yang membuatnya dibawa ke RSJ, pasien mengatakan bahwa dibawa oleh istri dan adiknya ke rumah sakit dengan paksa. Pasien merasa dirinya baik-baik saja dan tidak sakit apa-apa. Pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, dirinya disisipi oleh Nabi Muhammad SAW melalui cahaya dari udara yang masuk ke dalam dirinya. Pasien yakin dengan itu Nabi Muhammad SAW akan melindungi dirinya dari kemiskinan. Pasien juga mengaku dapat membaca pikiran orang lain dan mempunyai kekuatan ghaib yang dapat digunakan untuk membantu orang lain. Pasien mengaku dia sempat akan dicabut nyawanya namun tidak terjadi karena ibunya datang menolongnya. Pasien juga mengatakan dia dapat melihat bayangan-bayangan yang disebut olehnya sebagai makhluk halus. Bayangan tersebut tidak jelas bentuknya dan menurut pasien menyerupai putaran cahaya. Anamnesa kedua dilakukan sekitar pukul 11.00 pada hari Selasa 1 Mei 2012 di bangsal Kresna kamar 1A. Pada anamnesa kedua ini, pasien tampak tenang dan tertidur di tempat tidurnya. Saat dibangunkan, pasien juga tampak lebih segar daripada hari sebelumnya. Saat diajak berbicara, pasien juga tampak memperhatikan pertanyaan yang diajukan.
4

Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah merasa lebih lega. Saat ditanyakan kejadian yang membuat dia dibawa ke rumah sakit, pasien mengaku dia bertingkah aneh. Namun, pasien tidak mengetahui apa penyebabnya. Pasien bercerita bahwa dirinya sedang memikirkan bagaimana cara melunasi hutangnya di bank yang dulu dia ambil untuk membeli motor Vixion untuk anak sulungnya. Cicilan itu harus lunas 1 tahun lagi dan dibayarkan setiap 4 bulan. Hal tersebut yang menjadikan beban pasien sehari-hari. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu melunasi hutangnya, karena untuk biaya sekolah anaknya, pasien juga merasa sangat terbebani. Anaknya selalu meminta uang tambahan setiap harinya, pasien mengatakan anaknya berkelakuan seperti itu sejak SMP. Pasien tidak menolak permintaan anaknya. Namun, beberapa hari sebelum masuk rumah sakit, guru sekolah anaknya datang ke rumah dan menanyakan mengapa anaknya sering membolos. Pasien terpukul karena anaknya selalu berpamitan berangkat ke sekolah. Setelah kejadian tersebut, pasien merasa sangat pusing memikirkan masalah hutang dan kenakalan anaknya tersebut. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat Psikiatri Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat jatuh terkena kepala Riwayat sakit darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat alergi Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Zat Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun alkohol. Pasien merokok, namun bukan perokok berat, hanya kadangkadang saja. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan desa dengan berat lahir 3,4 kg. Setelah lahir pasien langsung menangis. Saat hamil pasien, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan, tidak minum obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan dan tidak menderita penyakit tertentu. 2. Riwayat Masa Anak Awal ( 0 3 tahun ) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan kakak dan adiknya. Pasien diberi ASI hingga umur 2 tahun. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan ( 4 11 tahun ) Pasien merupakan anak yang aktif di sekolah, punya banyak teman dan sering bermain bersama. Prestasi pasien di sekolah biasa saja dan tidak pernah tinggal kelas. Namun, karena orang tua pasien tidak memiliki biaya, pasien tidak melanjutkan sekolahnya dna berhenti saat pasien kelas 4 SD. 4. Riwayat Masa Anak Akhir ( pubertas sampai remaja) Pasien bergaul dengan anak sebayanya. Pasien tertarik dengan lawan jenis.

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai pedagang pakaian, sepatu, dan sandal di Jakarta selama 15 tahun sampai tahun 2000. Kemudian pasien pulang ke Sragen dan bekerja menggarap sawah pemberian mertuanya. Istrinya membantu di rumah dengan berjualan kebutuhan sehari-hari di warung. b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah dengan Ny.S pada tahun 1994 dan dikaruniai 2 orang anak. Anak yang pertama laki-laki usia 16 tahun, anak kedua perempuan usia 9 tahun. c. Riwayat Pendidikan SD Negeri 2 Celep, Kedawung, Sragen (hanya sampai kelas 4) d. Agama Islam Pasien mengaku mengerjakan shalat 5 waktu dan shalat Jumat. e. Aktivitas sosial Pasien selalu aktif mengikuti kegiatan kemasyarakatan di wilayahnya seperti pertemuan RT dan kerja bakti.

6. Pohon Keluarga

Pasien, laki-laki, 39 tahun Keterangan Gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : arsir menunjukkan memiliki gangguan jiwa : tanda telah meninggal

II. STATUS MENTALIS A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Laki-laki 39 tahun sesuai umur, rambut pendek rapi, tubuh tinggi berisi, kulit sawo matang, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Normoaktif, pembicaraan cukup, intonasi dan artikulasi jelas. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Cukup kooperatif, kontak mata cukup baik.

B. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif C. Pembicaraan Pasien berbicara dengan kecepatan biasa, volume suara cukup keras, intonasi dan artikulasi jelas. Jawaban yang diberikan sesuai dengan pertanyaan. D. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi F. Proses Pikiran 1. Bentuk 2. Isi 3. Arus : non realistik : waham bizzare : koheren : (+) visual : (-) : (-) : (-) : sedih : datar : serasi : GCS E4V5M6 : berubah

G. Sensorik dan Kognitif 1. Konsentrasi dan Perhatian 2. Orientasi Orang : baik, pasien dapat menyebutkan nama orang tua, saudaranya Tempat Waktu : baik, pasien tahu dimana dirinya berada saat ini : baik, pasien tahu saat ditanya saat ini siang hari : cukup

3. Daya Ingat a. Jangka Panjang Baik, pasien dapat menyebutkan nama kakek dan neneknya, tempat kelahirannya, nama temannya ketika masih SD. b. Jangka Pendek Baik, pasien dapat mengingat tentang pekerjaannya. c. Jangka Segera Baik, pasien bisa menceritakan kegiatannya sejak pagi, pasien ingat nama pemeriksa. H. Tilikan Diri Derajat 1 III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAINNYA A. Tanda Vital Tensi Nadi Pernapasan Suhu : 135/85 : 80 x/ menit : 16x/ menit : 36,5 0C

B. Pemeriksaan Status Interna Kepala Mata Thorax Abdomen Ekstremitas : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

10

C. Pemeriksaan Status Neurologis Pemeriksaan Gerakan Kekuatan Refleks Fisiologis Refleks Patologis Trofi Tonus Klonus Superior Bebas/Bebas 5/5 Normal/Normal -/Normal/Normal Normal/Normal -/Inferior Bebas/Bebas 5/5 Normal/Normal -/Normal/Normal Normal/Normal -/-

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien adalah seorang laki-laki 39 tahun, tidak tamat SD, bekerja sebagai petani. Dari informasi istri dan adik pasien didapatkan keluhan utama pasien adalah bicara ngelantur dan mengamuk sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien bertingkah aneh dngan mengatakan dirinya disisipi Nabi Muhammad dan mempunyai kekuatan ghaib. Sekitar 1 minggu terakhir pikiran pasien terbebani dengan masalah hutang dan kenakalan anaknya. Pasien merasa dirinya baik-baik saja dan tidak sakit apa-apa. Pasien merasa dirinya disisipi oleh Nabi Muhammad SAW melalui cahaya dari udara. Pasien juga mengaku dapat membaca pikiran orang lain dan mempunyai kekuatan ghaib yang dapat digunakan untuk membantu orang lain. Pasien mengaku sempat akan dicabut nyawanya namun tidak terjadi karena ibunya datang menolongnya. Pasien juga mengatakan dapat melihat bayangan-bayangan yang disebut olehnya sebagai makhluk halus. Bayangan tersebut tidak jelas bentuknya dan menurut pasien menyerupai putaran cahaya. Dari riwayat penyakit dahulu, tidak didapatkan gangguan jiwa sebelumnya.
11

Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood sedih, afek datar, terdapat keserasian antara afek dan mood, terdapat halusinasi visual, bentuk pikiran non realistik, terdapat waham bizarre, arus koheren dan mempunyai tilikan derajat 1. V. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Bentuk pikiran pasien non realistik, berisi waham bizarre, onset 1 hari. Adanya masalah yang memicu stress akut yaitu berkaitan dengan hutang dan kenakalan anaknya. Terdapat halusinasi visual. Diagnosis pasien adalah gangguan psikotik lir-skizofrenia akut Diagnosis Axis II Belum ada diagnosis Diagnosis Axis III Belum ada diagnosis Diagnosis Axis IV Masalah psikososial pasien adalah pasien terbebani dengan hutangnya di bank dan kenakalan anak sulungnya. Diagnosis Axis V Skala GAF saat ini 60-51

12

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F.23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia akut : belum ada diagnosis : belum ada diagnosis : masalah hutang dan kenakalan anak sulungnya : GAF 60 51

VII. DAFTAR MASALAH Organobiologik Tidak ada Psikologik o Gangguan perilaku o Gangguan alam perasaan o Gangguan pikiran (bentuk dan isi pikiran) o Gangguan persepsi o Gangguan pertimbangan dan tilikan VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka Risperidon THP B. Psikoterapi Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik Pengenalan terhadap penyakitnya serta obat yang diberikan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap
13

2x2 mg 2x2 mg

C. Psikoedukasi Kepada keluarga Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/ lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih telaten dalam proses pengobatan pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur. IX. PROGNOSIS Good Prognosis Check No Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, promorbid baik Dijumpai simptom depresi Mempunyai pasangan Gambaran klinis dengan simptom yang jelas Mempunyai sistem support yang baik List X V V V V V V V

14

Poor Prognosis Check No Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, pramorbid jelek Perilaku menarik diri/ autistik Tidak menikah, cerai/duda/janda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan List V X X X X X X X V X X X X X

Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15