LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

Demikian. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya.Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. 2. diberikan dalam dokumen ini. Materai Rp. pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab. .(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.6000.

Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ . Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah. Instrumen Akreditasi 2. Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi .Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1.UPA Kab. Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1.

........................ 3.............d...................................... .................................... bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ......................................................Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : ........................................................................................ tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi....................................................................6000..................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s................... Asesor Materai Rp............................ Pernyataan ini dibuat pada tangal ........ : ........................................................ 2... tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi............................................ Di ........................................ 4 di atas...... : ........________________________________ ......... 4.... bersikap adil.................... menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi............ saya akan : 1............................................................ Bertugas sebagai asesor pada ...................... : .............. . Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : ....... Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi.. saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku....

Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1. dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi.d. verifikasi. 2. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan . _______________________ Saksi-Saksi 1. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s. serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. observasi kelas. Wakil Guru 2. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan.

Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. Penentuan Hasil Visitasi Tim. 2. Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II . Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim. 3.

Standar Isi 2. Standar Proses 3.Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. Standar Kompetensi Lulusan . __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1.

Standar Pembiayaan 8. Standar Pendidik dan Tendik 5.4. Standar Pengelolaan 7. Nama 1. Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . ___________________________ Tanda tangan ____________________________ . Standar Sarana dan Prasarana 6.

Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. A. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2. ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B.2. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. ________________________________________ 2. _________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ____________________________ _______________________ .

421/Kep. 5. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah.2.Disdik/ 2007. 2. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. Mengingat: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat . 2. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. 3. 6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut. dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal.289. 4. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.

9. 10. 4. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. Tunjukkan kekompakan tim. 2. 5. 11. Hindari suasana menekan. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden). 5. 6. H. Sesuaikan diri dengan budaya setempat. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. . 7. Agar berpakaian rapih dan sopan. Dr. 2. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif.Prof. 4. Jangan menggurui nara sumber (responden). Djam’an Satori. Jangan mengada-ada. 8. 3. 3. Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1. mekanisme dan jadwal visitasi. Bersahabat dan membantu secara profesional.

C. dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ). Jelaskan maksud dan tujuan. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. 8. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. 3. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). 3. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2. Nomor 1 s. 7. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1. 6. 4. 4. 5.d. Lampiran 4 ( 1 lembar ). 2. 6. Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas. Tunjukan surat tugas. PELAPORAN 1. B. RAJIMAN NO. DR. 2. . 6 No. Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. 6. 5. Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-.

.. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst . ... Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan.. 2.. b. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi... Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut.. c.. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a... Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E. validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah.. c. ... wawancara dengan warga sekolah. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M. untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang.. PELAKSANAAN 1. D. 3.. • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut. b. • Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek...... dan pencermatan ulang tentang data pendukung. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi.a. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M. observasi kelas.

6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ .SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR. RAJIMAN NO.

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful