LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya. Demikian. pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai. 2. Materai Rp. diberikan dalam dokumen ini. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah.Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1.6000. .

Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Instrumen Akreditasi 2. Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ ./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1.UPA Kab. Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi . Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah.

................................................. : ..................................... saya akan : 1..................................... tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi..................... Asesor Materai Rp........................................... : ............................ bersikap adil......................................... bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran .......... 2................................... ............ Di ........................................ Pernyataan ini dibuat pada tangal ..................................................................________________________________ ............ : ........... 4 di atas.... .......... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s........................................................ 3........ menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi............................ tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi... 4.. Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : ..... Bertugas sebagai asesor pada .............................................6000..... Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi.....Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : .......... saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku..............d........................................................................

dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi. observasi kelas. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s. 2. Wakil Guru 2. serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1.d. verifikasi. _______________________ Saksi-Saksi 1. Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan .

Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II .Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim. Penentuan Hasil Visitasi Tim. 2. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim. 3.

Standar Kompetensi Lulusan . __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1.d.Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s. Standar Proses 3. Standar Isi 2.

4. ___________________________ Tanda tangan ____________________________ . Standar Sarana dan Prasarana 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pendidik dan Tendik 5. Nama 1. Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . Standar Pembiayaan 8.

Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. ________________________________________ 2. Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B. _________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. ____________________________ _______________________ . A. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2.2. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. Mengingat: 1. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut.289. Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.Disdik/ 2007. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. 3. 421/Kep. 2. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat . 2. 5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.2. dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. 4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi. 6.

Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden). Agar berpakaian rapih dan sopan. . Jangan menggurui nara sumber (responden). Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi. 5. 11. Sesuaikan diri dengan budaya setempat. 2. H. MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. Dr. Jangan mengada-ada. 2. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1. mekanisme dan jadwal visitasi. 10. 9.Prof. 3. 5. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). Djam’an Satori. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. Tunjukkan kekompakan tim. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. 8. Bersahabat dan membantu secara profesional. 4. Hindari suasana menekan. 7. 3. 6. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. 4.

2. 6. 6. 3. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. 4. Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-. Tunjukan surat tugas. C. Nomor 1 s. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. .d. 2. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A. 4. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2. 6. 5. 7. 8. Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. 6 No. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. 5. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ).PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. 3. Jelaskan maksud dan tujuan. B. RAJIMAN NO. DR. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). PELAPORAN 1. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1. Lampiran 4 ( 1 lembar ). Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas.

. wawancara dengan warga sekolah. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi. . Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi.. • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut.. dan pencermatan ulang tentang data pendukung. observasi kelas... Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan... PELAKSANAAN 1. 2. 3. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E.. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi.... c. untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang... • Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek...a. D. b... Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst . . Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan... c.... Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut. b. validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah.

RAJIMAN NO.SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ .

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful