LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab. Demikian. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah.(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara. 2. diberikan dalam dokumen ini. . Materai Rp.Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya.6000.

UPA Kab./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Instrumen Akreditasi 2.Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi . Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah. Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ .

4........................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.......... bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ................... Asesor Materai Rp......................................Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : ...............................d.......... bersikap adil........................ Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : ..................... 2.6000.................................................................................. Bertugas sebagai asesor pada ........... tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi............................................... : .......................... Pernyataan ini dibuat pada tangal ................................................________________________________ .............................................................................. saya akan : 1.. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi.......................................................... Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi............... .. saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku........ : .. : ...... 4 di atas............. ................................... Di ................................... 3........................ tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi....................

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. observasi kelas. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan. dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi. Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. _______________________ Saksi-Saksi 1. 2.Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1. serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.d. verifikasi. Wakil Guru 2.

Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II . 3. Penentuan Hasil Visitasi Tim.Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. 2. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.

Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d. Standar Kompetensi Lulusan . Standar Proses 3. __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1. Standar Isi 2.

Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . Standar Pengelolaan 7. Standar Pendidik dan Tendik 5. Nama 1. ___________________________ Tanda tangan ____________________________ . Standar Pembiayaan 8. Standar Sarana dan Prasarana 6.4.

A. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.2. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2. Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B. ________________________________________ 2. ____________________________ _______________________ . _________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah.

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.2. 4. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No.Disdik/ 2007. 5. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. Mengingat: 1. 6. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. 3. 421/Kep.289. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. 2. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1. dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal. 2. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat . Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi.

Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden).Prof. 2. 8. H. mekanisme dan jadwal visitasi. Sesuaikan diri dengan budaya setempat. 6. Agar berpakaian rapih dan sopan. 3. 11. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1. 10. 4. . Hindari suasana menekan. Bersahabat dan membantu secara profesional. 5. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. 3. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi. 7. Tunjukkan kekompakan tim. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. 9. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif. 5. Jangan mengada-ada. Jangan menggurui nara sumber (responden). MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. Dr. 4. Djam’an Satori. 2.

Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A. C. Nomor 1 s. 4.d. 6. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. 3. B. Tunjukan surat tugas.PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. 2. 5. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. 6. 8. PELAPORAN 1. dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ). 5. Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1. 3. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. Jelaskan maksud dan tujuan. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. 4. Lampiran 4 ( 1 lembar ). 6 No. 6. 2. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). . Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-. RAJIMAN NO. DR. 7. Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.

.. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst .. c.... PELAKSANAAN 1.. wawancara dengan warga sekolah.... dan pencermatan ulang tentang data pendukung.a. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan.. observasi kelas.. b. • Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek.. b.. validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi.. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M. c.... • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut. Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M.. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a.. D. .. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi.. 3. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E. untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang.. 2.

RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ .SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR.

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful