LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

2. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya.6000. Materai Rp.(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai. .Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab. Demikian. diberikan dalam dokumen ini. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1.UPA Kab. Instrumen Akreditasi 2. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah. Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi . Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ ./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1.

........ Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi........................ bersikap adil................................................Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : ..................... 4 di atas.......................................................... ...............________________________________ ................ Asesor Materai Rp........................................ 2..................... menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi..................... tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi............ 3.............................d............................. bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ............................ saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.... .............................................. 4...................................... Bertugas sebagai asesor pada .................. Pernyataan ini dibuat pada tangal ....................................... : .............................................6000...................................... : ................ Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : .............................. Di .......... : ..................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s................ tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi......... saya akan : 1.........

verifikasi. Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan .Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s. dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. observasi kelas. Wakil Guru 2. _______________________ Saksi-Saksi 1. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan. serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. 2.d.

Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim. 3.Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. 2. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim. Penentuan Hasil Visitasi Tim. Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II .

Standar Proses 3.d. __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1. Standar Isi 2. Standar Kompetensi Lulusan .Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.

Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . Standar Pembiayaan 8. Nama 1.4. Standar Pendidik dan Tendik 5. Standar Sarana dan Prasarana 6. Standar Pengelolaan 7. ___________________________ Tanda tangan ____________________________ .

_________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. ____________________________ _______________________ . Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.2. Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. ________________________________________ 2. Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. A. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1.

Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. 3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi. 2. 2. dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal. 5. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut. 4.289. Mengingat: 1. 421/Kep. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat . Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.2.Disdik/ 2007. 6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah.

Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. Jangan mengada-ada. 5. 8. 4. . 3. MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. 7. Hindari suasana menekan. Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1. 6.Prof. 10. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif. Tunjukkan kekompakan tim. 4. Agar berpakaian rapih dan sopan. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. 3. H. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. Bersahabat dan membantu secara profesional. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden). mekanisme dan jadwal visitasi. Dr. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. 2. 5. 9. Jangan menggurui nara sumber (responden). 2. 11. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. Djam’an Satori. Sesuaikan diri dengan budaya setempat. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi.

6. 6. 4. 6 No. 8. Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-. Lampiran 4 ( 1 lembar ). Tunjukan surat tugas. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. C. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. PELAPORAN 1. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. 2. Nomor 1 s. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ). 7. 5. 2. 3. B. RAJIMAN NO. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). DR. 4. Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. . 5. Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas. Jelaskan maksud dan tujuan. 3. 6. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1.d.

• Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E. Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut.a.. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a. .. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi. D... b. . 2. PELAKSANAAN 1.. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan. observasi kelas... Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M..... Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan.... untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang.. 3. • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst . Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi.. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi. c.. dan pencermatan ulang tentang data pendukung... wawancara dengan warga sekolah. c... validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah. b..

RAJIMAN NO.SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ .

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful