P. 1
1. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. LAMPIRAN-LAMPIRAN

|Views: 213|Likes:
Dipublikasikan oleh Sukanta Pasukan

More info:

Published by: Sukanta Pasukan on Jun 08, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/16/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. . Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya. 2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Materai Rp.6000. pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai. diberikan dalam dokumen ini. Demikian.

Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi .UPA Kab. Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Instrumen Akreditasi 2. Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ .

.......... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s................... Pernyataan ini dibuat pada tangal ..............6000............................................................ 4................... tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.... 3....................................................................... tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi................................. Di ....................................... : .............d................. saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku............................................................................................................................................................................................... Asesor Materai Rp. ......________________________________ ......... bersikap adil.... 4 di atas....................... Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi........... Bertugas sebagai asesor pada ................. : .. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi.... bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ........................... saya akan : 1......................................... ................................ : ............. Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : .... 2....Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : .....................

Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan . dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi. verifikasi. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s. observasi kelas. Wakil Guru 2.d. 2.Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan. _______________________ Saksi-Saksi 1. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim.Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II . 2. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim. 3. Penentuan Hasil Visitasi Tim.

Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s. Standar Isi 2. __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1. Standar Kompetensi Lulusan . Standar Proses 3.d.

4. ___________________________ Tanda tangan ____________________________ . Nama 1. Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . Standar Sarana dan Prasarana 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan 8. Standar Pendidik dan Tendik 5.

________________________________________ 2. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. _________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. ____________________________ _______________________ . ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B.2. A. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi. 2. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah. 5.289. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. 4. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1. 3. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. Mengingat: 1. 2.Disdik/ 2007. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut. 6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 421/Kep. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat .2.

2. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). Dr. 4. 5. . 5. mekanisme dan jadwal visitasi. H. 3. 11. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden). 2. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif. Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1. Bersahabat dan membantu secara profesional.Prof. 7. 4. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. Jangan menggurui nara sumber (responden). Djam’an Satori. Agar berpakaian rapih dan sopan. Jangan mengada-ada. 8. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. 10. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. 6. MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. 9. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi. 3. Tunjukkan kekompakan tim. Hindari suasana menekan. Sesuaikan diri dengan budaya setempat.

Jelaskan maksud dan tujuan. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2. 2. 8. 2. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. 4. 3. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-. Tunjukan surat tugas. Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas. 7. 6. 4. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5.d. Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. B. DR. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A. dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ). 3. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. Nomor 1 s. PELAPORAN 1. RAJIMAN NO. . Lampiran 4 ( 1 lembar ). 6. 5. 5. 6 No. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1. 6. C.PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL.

.. Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan. validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah.. • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M. c.. untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang. PELAKSANAAN 1..... wawancara dengan warga sekolah. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M. • Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek... 3. dan pencermatan ulang tentang data pendukung...... HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a. D. . b.a.. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst .. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan.. observasi kelas..... b. c. . 2.

RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ .SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR.

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->