LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai. pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. diberikan dalam dokumen ini. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya.6000. Demikian. 2. . Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara. Materai Rp.Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1.

Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi .UPA Kab. Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ .Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Instrumen Akreditasi 2. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah.

.............................. : ......________________________________ ............................................................ ... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s...................................................... 4......... 4 di atas................................. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi............. Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : .................................................. : ......... Bertugas sebagai asesor pada ................... Di ......... saya akan : 1...............6000........ tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.............................................. saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku............... 2......... bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ................................................................. Pernyataan ini dibuat pada tangal ....................... Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi.................Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : . bersikap adil.................... Asesor Materai Rp................ tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi.................................................... ..............................d................................................. 3........................................ : ........

observasi kelas.d. verifikasi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s. Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan . Wakil Guru 2.Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan. _______________________ Saksi-Saksi 1. 2. serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi.

Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim. 2. Penentuan Hasil Visitasi Tim. 3. Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II . Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim.

Standar Kompetensi Lulusan . Standar Proses 3. __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1. Standar Isi 2.Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.d.

Standar Pengelolaan 7. Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . ___________________________ Tanda tangan ____________________________ .4. Nama 1. Standar Sarana dan Prasarana 6. Standar Pendidik dan Tendik 5. Standar Pembiayaan 8.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. A. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov.2. ________________________________________ 2. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. ____________________________ _______________________ . ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B. _________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah.Disdik/ 2007. 421/Kep. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1. Mengingat: 1. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat . dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal. Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah. 2. 5. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.2.289. 4. 6. 2. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 3.

4. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden). Sesuaikan diri dengan budaya setempat. 7. Djam’an Satori. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1. . Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif. MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. 8. Agar berpakaian rapih dan sopan. Jangan menggurui nara sumber (responden). Bersahabat dan membantu secara profesional. Hindari suasana menekan. 10. 5. 4. Tunjukkan kekompakan tim. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). 9. Jangan mengada-ada. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. 5. 3. 2. H. 6. Dr. 11. 2.Prof. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. mekanisme dan jadwal visitasi. 3.

4. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. 6. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. 5. RAJIMAN NO. Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-. . DR. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A.d. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1. 3. Jelaskan maksud dan tujuan. 6.PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2. 4. Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ). 8. 2. 6. 3. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. Tunjukan surat tugas. 6 No. Lampiran 4 ( 1 lembar ). Nomor 1 s. Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas. PELAPORAN 1. C. 7. 5. 2. B. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a.

. observasi kelas.. • Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a. PELAKSANAAN 1.. dan pencermatan ulang tentang data pendukung.. Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E. Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut.. validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst ... untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang..... b.. 2. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi. c.. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan. . b.. c. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi. ... wawancara dengan warga sekolah. 3.. D... Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi.a. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M... • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut.. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M.

SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ . RAJIMAN NO.

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .