LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. Lampiran 1 2. Lampiran 2 3. Lampiran 3 4. Lampiran 4 5. Lampiran 5 6. Lampiran 6 7. Lampiran 7 8. Lampiran 8 : Pernyataan Kepala Sekolah tentang keabsahan data pada instrumen akreditasi yang dibuat oleh pihak sekolah. : Berita Acara Serah Terima Dokumen Instrumen Akreditasi dan Data Pendukung dari pihak sekolah. : Pernyataan Asesor (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pernyataan Kepala Sekolah/Madrasah tentang Pelaksanaan Visitasi (ada di laporan visitasi). visitasi). : Pengolahan Nilai (ada di laporan visitasi). : Laporan Pelaksanaan Hasil Visitasi (ada di laporan visitasi). : Berita Acara Serah Terima Laporan Hasil Visitasi : Surat Keputusan tentang Penetapan Hasil Akreditasi

9. Tata Krama dan Tata Tertib Asesor 10. Jilid Laporan Hasil Visitasi 11. Penjelasan kelengkapan asesor dan pelaporan hasil visitasi 12. Acuan pelaksanaan visitasi

. Demikian. Materai Rp. pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab. 2.(_____________________________) Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.Lampiran 1 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________________ Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang keadaan sesungguhnya. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah/Madrasah.6000. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara. diberikan dalam dokumen ini.

Nama Jabatan : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ BAP-S/M Provinsi . Nama :_ _________________________________________________________ Jabatan :_ _Kepala Sekolah/Madrasah__________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima berkas/dokumen tersebut untuk dipergunakan sebagai bahan dalam akreditasi sekolah/madrasah. Dibuat di : ______________________ Pada tanggal : ______________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA ____________________ _____________________ .UPA Kab.Lampiran 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA INSTRUMEN AKREDITASI DAN DATA PENDUKUNG Yang bertanda tangan di bawah ini: 1./Kota Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Instrumen Akreditasi 2.

...................... Di ... : ............. 4........................................... saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.......................................................... menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi............................................................................................. ......................... Asesor Materai Rp............ Pernyataan ini dibuat pada tangal ................................. Bertugas sebagai asesor pada .... tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi........... : .. ............... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s........................................................... 4 di atas. bersikap adil..................................................................... tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi........6000.............Lampiran 3 PERNYATAAN ASESOR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unit Kerja Alamat Kantor : ................. Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi................................d.. Nama Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : ................. : ..............................________________________________ .. saya akan : 1..................................... 2........ bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ........................................................ 3........................

_______________________ Saksi-Saksi 1. Wakil Guru 2.d. 2. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Lampiran 4 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH Pada hari ini __________________tanggal _________________ bertempat di : Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ __________________________________________ Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor _________________ pada tanggal _____________ tim asesor yang terdiri dari : 1. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di _________________________ Kepala Sekolah/Madrasah. _____________ Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan. Wakil Tata Usaha ___________________ _ ____________________ Nama Tanda Tangan . serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah. verifikasi. observasi kelas. dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi. _____________________________________ _____________________________________ telah melaksanakan visitasi dari tangal ____________ s.

Lampiran 5 PENGOLAHAN NILAI 1. Penentuan Hasil Visitasi Tim. Pengolahan Nilai Hasil Visitasi Tim. Rekapitulasi Nilai Hasil Visitasi Tim. 2. Lampiran 5a INSTRUMEN VISITASI Instrumen Visitasi Individu Asesor I dan Asesor II . 3.

Standar Kompetensi Lulusan . Standar Proses 3. __________________ No Komponen Nilai Kom pon en Akre dita si (Sekolah) Nilai Kompo nen Akredit asi (Tim Asesor) Catatan 1 2 3 4 5 6 7 8 Standar Isi Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Proses Kompetensi Lulusan Pendidik dan Tendik Sarana dan Prasarana Pengelolaan Pembiayaan Penilaian Saran dan Rekomendasi 1.d. Standar Isi 2.Lampiran 6 LAPORAN PELAKSANAAN HASIL VISITASI Nama Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : __________________________________________ Pelaksanaan Visitasi : tanggal _____________ s.

Standar Pengelolaan 7. ___________________________ Tanda tangan ____________________________ . Standar Pembiayaan 8. Standar Pendidik dan Tendik 5.4. Standar Penilaian Anggota Tim Asesor . Standar Sarana dan Prasarana 6. Nama 1.

Dibuat di _______________________ Pada tanggal ___________________________ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA 1. ________________________________________ 2. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di ____________________________ 3. Nama : ______________________________ Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Jawa Barat Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA 1. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.2. Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi sekolah/madrasah. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di _______________________________ 2. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/Mprovinsi Jawa Barat yang terdiri dari : 1. ________________________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA B. _________________________ __________________________ Lampiran 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami. A. Data Pendukung PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim. ____________________________ _______________________ .

3. perlu dilakukan penetapan hasil akreditasi dalam bentuk peringkat akreditasi sekolah/madrasah. 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. dan Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Nonformal. tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 29 Tahun 2005 tentang Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 64/P/2006 tentang Pengangkatan Anggota Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Bandung Pada Tanggal _____________ Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat . Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah.Disdik/ 2007. Bahwa dalam rangka pelaksanaan akreditasi sekolah/madrasah. Memperhatikan: Hasil Rapat Pleno Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah Provinsi Jawa Barat yang dilaksanakan pada tanggal __________________ Memutuskan: Menetapkan: Nama-nama sekolah/madrasah seperti tercantum dalam lampiran surat keputusan ini dinyatakan terakreditasi dengan peringkat seperti tercantum pada kolom (5) lampiran surat keputusan tersebut. 4. 6. Bahwa sehubungan dengan butir (1) di atas dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Ketua BAP-S/M Provinsi Jawa Barat tentang hasil akreditasi.289. Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor No. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.2. 5. Mengingat: 1. 2. 421/Kep. ____________________________ Lampiran 8 SURAT KEPUTUSAN BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M) PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: _____________ TENTANG PENETAPAN HASIL AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH Menimbang: 1.

8. Jangan menggurui nara sumber (responden). 3. 9. 4. Jangan meminta hal-hal yang tidak diperlukan untuk akreditasi. mekanisme dan jadwal visitasi. 3. Hindari kesepakatan atau bargaining yang negatif. Jangan merasa berkedudukan lebih tinggi. 10. Djam’an Satori.Prof. MA TATA KRAMA DAN TATA TERTIB UNTUK ASESOR DALAM PELAKSANAAN VISITASI Beberapa hal yang berkaitan dengan tatakrama yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan visitasi adalah sebagai berikut: 1. 2. Sesuaikan diri dengan budaya setempat. Datang ke sekolah/madrasah tepat waktu sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Jangan mengada-ada. Sampaikan secara jelas mengenai tujuan. 6. Dr. 5. 11. Agar berpakaian rapih dan sopan. Lakukan wawancara dengan suasana yang kondusif. 5. Tunjukkan surat tugas tanpa diminta oleh pihak sekolah/madrasah. Bersahabat dan membantu secara profesional. Jangan mendebat argumentasi yang disampaikan oleh nara sumber (responden). Hindari suasana menekan. Tidak diperkenankan untuk menerima pemberian dalam bentuk apapun (uang atau barang). 2. Tunjukkan kekompakan tim. H. . 4. 7. Tata Tertib yang harus diperhatikan oleh asesor dalam melaksanakan visitasi adalah: 1.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JL. 3. 5. 6. 8. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AWAL 1. 3. 6 No. PELAPORAN 1. 6 TELP/FAX (022) 4202759 BANDUNG (40171) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN PADA VISITASI A. 6. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN INSTRUMEN 1. B. RAJIMAN NO. 2. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. Lampiran 6 ( 1 Stel ) Surat Tugas. isi rekomendasi sejalan dengan saran-saran pada Lampiran 6. 4. 4. Nomor 1 s. . Map plastik Nilai Instrumen Akreditasi Sekolah hasil pengolahan BAP-S/M – UPA-S/M-. Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. 7. Lampiran 4 ( 1 lembar ). Lampiran 3 ( 2 lembar ) Lampiran 4 ( 1 lembar ) Pengolahan Nilai Tim ( 1 Stel ) / Lampiran 5. Jilid Laporan Lampiran 3 ( 2 asesor ). 6. Instrumen Visitasi asesor I dan asesor II ( 2 Stel ) / Lampiran 5a. dijilid Dibuat Rekomendasi secara terpisah ( 3 rangkap ). Lampiran 6 ( diisi lengkap dengan saran-saran ) 2.d. 5. DR. Tunjukan surat tugas. 2. Jelaskan maksud dan tujuan. C.

.. Hasil akreditasi diplenokan oleh BAP-S/M.. ... c. Ucapan terimakasih dan permohonan maaf dst .. 3. • Pada tahap ini sekolah memiliki hak jawab untuk mengklarifikasi berbagai temuan tersebut. . • Klarifikasi temuan ini dimaksudkan untuk menyampaikan secara umum gambaran yang diperoleh asesor untuk setiap komponen dan aspek... Perhatikan Tata Krama dan Tata Tertib E. b. b. Nilai olahan BAP-S/M atau UPA-S/M tersebut sekaligus merupakan nilai yang diajukan oleh sekolah tersebut... observasi kelas.. D.. c. HAL-HAL YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA TEMU AKHIR a. wawancara dengan warga sekolah.. 2. dan pencermatan ulang tentang data pendukung.. Verifikasi dan Validasi terhadap data dan informasi kualitatif dan kuantitatif yang terjaring melalui instrumen akreditasi dengan cara membandingkan data dan informasi tersebut dengan kondisi nyata melalui pengamatan lapangan. Hasil akreditasi dilaporkan oleh asesor kepada BAP-S/M. validasi dan/atau klarifikasi data yang diajukan oleh sekolah dalam rangka akreditasi sekolah......a.. Klarifikasi temuan adalah kegiatan berupa pertemuan dengan maksud untuk mengklarifikasi berbagai temuan penting atau ketidaksesuaian yang sangat signifikan antara fakta lapangan dengan data dan informasi yang terjaring dalam instrumen akreditasi.. Visitasi adalah kunjungan Tim Visitasi (Asesor) ke sekolah untuk verifikasi. Laksanakan akreditasi sesuai prosedur yang ditetapkan. Jelaskan bahwa nilai Instrumen Akreditasi diolah oleh BAP-S/M atau UPAS/M berdasarkan Instrumen yang diisi oleh sekolah dan diserahkan oleh sekolah sebagai syarat apakah sekolah tersebut layak atau tidak layak untuk divisitasi.. PELAKSANAAN 1. untuk dijadikan perbaikan bagi sekolah di masa mendatang.

RAJIMAN NO. 6 TELP / FAX (022) 4202759 BANDUNG 40171 LAPORAN TIM LAPORAN HASIL VISITASI TIM NAMA SEKOLAH ALAMAT KAB/KOTA : ________________________________ : ________________________________ ________________________________ : ________________________________ .SELAMAT BEKERJA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH JALAN DR.

ASESOR I ASESOR II : ________________________________ : ________________________________ .