Puskesmas Lampaseh Kota Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Tangg al : : : : Anamnesa Pekerjaan : Agama : Status Perkawinan : Pem. Fisik Diagnosis Terapi

No. Rekam Medik

Disetujui Kepala Puskesmas ………………..

Dokter Pembimbing

Nip.

Nip.

. Nip.Puskesmas Lampaseh Kota Identitas Pasien No. . Rekam Medik Disetujui Kepala Puskesmas ………………. Dokter Pembimbing Nip.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful