Fajar Apriyandi 107103001730 Pembimbing : dr. MOCHAMMADING Sp.A IDENTITAS PASIEN Nama : An. D Usia : 11 tahun 10 bulan, J.

Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Jatayu 5 no 52, Kebayoran lama selatan, Jakarta selatan No. RM : 01151649 Anak ke : kedua IDENTITAS ORANG TUA -Ayah Nama : Tn. A Usia : 51 tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan : D3 Pendapatan : 3.000.000 -Ibu Nama : Ny. D Usia : 50 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Pendapatan : -

BOX GASTRO-1

ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis pada pasien dan ibu pasien pada tanggal 30 Mei 2012 -KELUHAN UTAMA Kuning pada kulit dan mata sejak 3 hari SMRS -KELUHAN TAMBAHAN Demam, nyeri perut kanan atas, BAK seperti teh, BAB seperti dempul, mual dan muntah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan kuning pada kulit dan mata pasien sejak 3 hari SMRS. Awalnya kuning hanya terdapat pada kulit, namun lama kelamaan matanya ikut berubah warna menjadi kuning. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 10 hari SMRS. Muntah awalnya berisi makanan, beberapa hari kemudian berisi cairan kekuningan, lalu 1 hari SMRS muntah berisi darah segar dan disertai mimisan. Muntah sebanyak >5x/hari. Terdapat penurunan nafsu makan, 1 hari hanya 3SDM/makan. Pasien mengeluh pula demam yang langsung tinggi mendadak, yang besifat intermiten. Panas mereda setelah diberi panadol, akan tetapi panas kembali tinggi. Terdapat pula nyeri perut di kanan atas,kemudian BAK pasien dikeluhkan berwarna seperti air teh, akan tetapi tidak nyeri saat berkemih.

Pasien juga mengeluhkan sulit BAB, sejak sakit pasien hanya BAB 1x saja 2hari yl dengan konsistensi padat dan tinjanya berwarna seperti dempul. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat sakit kuning saat kecil juga disangkal pasien RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak terdapat riwayat sakit seperti pasien di keluarga pasien. Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita hepatitis. RIWAYAT SOSIAL Riwayat transfusi darah (-), riwayat penggunaan obat-obatan hepatotoksik disangkal pasien, riwayat penggunaan obat TB (-). Teman pasien ada yang dirawat akibat sakit serupa dengan pasien. Pasien sering jajan di luar. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Pasien lahir normal di dokter, cukup bulan (9 bulan), langsung menangis, dengan berat lahir 2700 gram, panjang lahir 48cm. Saat hamil ibu pasien rutin kontrol ke bidan. Saat hamil ibu pasien menyangkal adanya riwayat infeksi TORCH atau sakit lainnya RIWAYAT IMUNISASI Pasien imunisasi lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Frekuensi Nadi : 120 kali/menit Frekuensi Napas: 28 kali/menit Suhu : 38.0 o C Berat badan : 43 kg Tinggi badan : 156 cm Kesan klinis : gizi baik Status Generalis Kepala : Normosefal, deformitas -, rambut hitam tersebar merata. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), cekung (-/-), edema palpebra (-/-). Telinga : sekret (-), perdarahan (-) Hidung : sekret (-) , perdarahan (-) Leher : KGB ttm

Thorax Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Kulit

: simetris pada statis dan dinamis. : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) : Datar, lemas, hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae kanan dan 2 cm dibawah prosesus xiphoideus, lien teraba di Shuffner I, BU (+) normal. : akral hangat, CRT < 3, edema (-/-/-/-). : pucat dan ikterik

STATUS NUTRISI BB = 43 kg TB = 156 cm BB/U = 43/41 x 100% = 104% TB/U = 156/150 x 100% = 104% BB/TB = 43/45 x 100% = 95% Kesan = gizi baik BB ideal = 45 kg HA = 12 tahun 10 bulan RDA = 47 kalori Kebutuhan kalori = 45 x 47 = 2115 kal Anjuran = MB 2115 kalori

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 30 Mei 2012 Hematologi Hb : 8.2 mg/dL Ht : 27 % Leukosit : 7400/ul Trombosit : 297.000/ul Eritrosit : 4,01 juta/ul VER : 66.5 HER : 20.5 KHER : 30.8 RDW : 21.2 Hitung Jenis :Ba 0/ Eo 0/ Ne 54 / Lim 30 / Mo 10/ Luc 6 / Ret 0.5 SGOT : 486 U/l SGPT : 626 U/l Fungsi hati Bilirubin total : 12.40 mg/dl Bilirubin direk : 8.90 mg/dl Bilirubin indirek : 3.50 mg/dl DIAGNOSIS Hepatitis viral akut DIAGNOSIS Kolestasis

ANJURAN Pemeriksaan serologis PENATALAKSANAAN Non Farmakologi Tirah baring Diet rendah lemak Menjaga kebersihan agar tetap higien Farmakologi IVFD KaEN IB 16 tpm makro Paracetamol 3 x 500 mg k/p Ranitidin 2x1/2 ampul iv Urdafalk 2x1 tab FOLLOW UP tanggal 31 Mei 2012 (Hari Sakit 11, Hari Rawat 1) S : nyeri perut masih ada, mual dan muntah berkurang, nafsu makan menurun. O: Tampak Sakit Sedang/ Compos Mentis Tanda Vital TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 C F. Nadi : 90x/menit F. Napas : 20x/menit Mata : CA (-), SI (+) Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-) Paru : sonor vesikuler, ronki(-), wheezing(-) Abdomen : supel,datar, nyeri tekan perut kanan atas(+), hepar kanan teraba 4 cm dibawah arcus costae kanan, hepar kiri teraba 2 cm dibawah prosesus xiphoideus. Lien Schuffner 1 Extrimitas : akral hangat, udem(-), CRT< 2 detik Kulit : terlihat pucat dan ikterik A : Hepatitis viral, Anemia P : IVFD KaEN IB 16 tpm makro Urdafalk 3 x 500 mg Ranitidin 2x 1 ampul Paracetamol 3 x 1 tab Metioson 3 x 1 tab Curcuma 3 x 1 tab Anjuran Kultur darah dan widal serta gambaran darah tepi Hasil Lab tanggal 31-5-12 Hematologi Hb : 8.3 mg/dL Ht : 29 % Leukosit : 6000/ul Trombosit : 292.000/ul Eritrosit : 4,0 juta/ul

VER : 71.7 HER : 20.8 KHER : 29.0 RDW : 21.6 Hitung Jenis :Ba 0/ Eo 0/ Ne 54 / Lim 30 / Mo 10/ Luc 6 / Ret 0.5 Sero-imunologis HbsAg :Non reaktif 0.15 Anti HAV IgM :Reaktif > 7.0 Gambaran Darah Tepi Eritrosit : mikrositik hipokrom, anisositosis(+), polikromasi(+), sel target(+) Leukosit : kesan jumlah normal, limfosit atipik(+) Trombosit : kesan jumlah dan morfologi normal Kesan : anemia mikrositik hipokrom dengan suspek infeksi virus FOLLOW UP tanggal 1 Juni 2012 (Hari Sakit 12, Hari Rawat 2) S : mimisan (+), nyeri perut berkurang, mual dan muntah (-), nafsu makan membaik. O: Tampak Sakit Sedang/ Compos Mentis Tanda Vital TD : 120/70 mmHg Suhu : 37 C F. Nadi : 105x/menit F. Napas : 20x/menit Mata : CA (-), SI (+) Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-) Paru : sonor vesikuler, ronki(-), wheezing(-) Abdomen : supel,datar, nyeri tekan perut kanan atas(+), hepar kanan teraba 4 cm dibawah arcus costae kanan, hepar kiri teraba 2 cm dibawah prosesus xiphoideus. Lien Schuffner 1 Extrimitas : akral hangat, udem(-), CRT< 2 detik Kulit : terlihat pucat dan ikterik A : Hepatitis A, Anemia P : IVFD KaEN IB 16 tpm makro Urdafalk 3 x 500 mg Ranitidin 2x 1 ampul Paracetamol 3 x 1 tab Metioson 3 x 1 tab Curcuma 3 x 1 tab Anjuran Senin cek ot/pt, gamma gt, bilirubin direk dan indirek FOLLOW UP tanggal 2 Juni 2012 (Hari Sakit 13, Hari Rawat 3) S : demam O: Tampak Sakit Sedang/ Compos Mentis Tanda Vital TD : 100/80 mmHg Suhu : 38 C F. Nadi : 110x/menit F. Napas : 25x/menit Mata : CA (-), SI (+) Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Paru Abdomen Extrimitas Kulit

: sonor vesikuler, ronki(-), wheezing(-) : supel,datar, nyeri tekan perut kanan atas(+), hepar kanan teraba 4 cm dibawah arcus costae kanan, hepar kiri teraba 2 cm dibawah prosesus xiphoideus. Lien Schuffner 1 : akral hangat, udem(-), CRT< 2 detik : terlihat pucat dan ikterik

A : Hepatitis A, Anemia P : IVFD KaEN IB 16 tpm makro Urdafalk 3 x 500 mg Ranitidin 2x 1 ampul Paracetamol 3 x 1 tab Metioson 3 x 1 tab Curcuma 3 x 1 tab