Anda di halaman 1dari 62

Case Report Cephalgia post trauma

Oleh: Iluh Sri Wahyuni (0318011017)

Pembimbing : Dr. RA. Neillan, Sp.S.M,Kes

SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2011

STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS PASIEN

NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT AGAMA PEKERJAAN STATUS SUKU BANGSA TANGGAL MASUK pkl.11.00 WIB DIRAWAT YANG KE

: Tn.S : 60 tahun : Laki-laki : Liwa : Islam : Tani : Menikah : Jawa : 07 Oktober 2011 : I (Pertama)

RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis : Autoanamnesa Keluhan utama : Sakit kepala terus menerus Keluhan tambahan : Mual

Riwayat Perjalanan Penyakit


Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sakit kepala terus menerus sejak 1 bulan terakhir,keluhan disertai rasa mual. 1 bulan yang lalu os pernah terjatuh dari motor dengan kepala terbentur tanah. Saat terjatuh os masih dalam keadaan sadar,muntah juga tidak ada, 1 hari setelah terjatuh os masih beraktivitas seperti biasanya dan os tidak merasakan sakit di kepalanya.

sakit kepala dirasakan terus menerus oeh pasien, serangan sakitnya timbul tiba-tiba baik os sedang beraktivitas maupun pada saat os sedang beristirahat, os, merasa bagian kepala yang lebih sering terasa sakit adala di kepala sebelah kanan,namun kadang-kadang os juga merasakan pusing diseluruh kepala,sakit kepala dirasakan seperti berdenyut dan setiap kali sakit kepalanya timbul lamanya serangan sekitar 10-15 menit dan mata terasa gelap,terkadang os sering merasa berkunangkunang, dan disertai perasaan, mual sakit kepala berkurang jika os istirahat.

Terkadang os merasa kaku di otot kepala dan leher, Namun os tidak merasakan sakit kepala seperti berputar-putar, Kemudian, 3 hari sebelum masuk rumah sakit os sempat dibawa berobat ke puskes untuk mengobati keluhannya tersebut, oleh dokter os hanya diberi obat penghilang rasa sakit kepala dan oleh dokter puskesmaanya os di sarankan untuk memeriksakan kesehatannya ke Rumah Sakit. Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah sakit untuk memeriksakan keluhan sakit kepalanya, os masuk melalui IGD lalu os dirawat di ruang Bougenville.

Pasien memiliki kebiasaa merokok sejak SMA dalam sehari os bisa menghabiskan 1 bungkus rokok,kebiasaan minum-minuman beralkohol di sangkal pasien. Setiap hari pasien mengkonsumsi jenis makanan yang berbedabeda, lebih sering makan ikan dan sayur,jarang makan daging.

Riwayaat Penyakit Dahulu


Riwayat

Penyakit Dahulu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinngi Riwayat jantung (-) Kencing manis (-) Sakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada dalam keluarga yang mengalami sakit seperti pasien. Tidak ada dalam keluarga yang memiliki penyakit stroke, kencing manis, sakit jantung, darah tinggi, dan sakit ginjal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6 = 15

Vital sign Tekanan darah Nadi : RR Suhu : Gizi :

: 110/90 mmHg 88 x/menit : 23 x/menit 36,9o C Cukup

STATUS GENERALIS
Kepala

: Drain (+)

Rambut

, Mata ,Telinga , Hidung, Mulut

dalam batas normal


Leher

: Dalam batas normal


: Dalam batas normal

Thoraks

Abdomen

: Dalam batas normal


: Dalam batas normal

Ekstremitas

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf cranialis N.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung (Normal/Normal) N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan BS Lapang penglihatan pemeriksa Tes warna warna Fundus oculi (Kanan/kiri)

: (> 1/60/ > 1/60)

: Sama dengan
: Tidak buta

: Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak mata Ptosis Endophtalmus Exopthalmus

: (-/-) : (-/-) : (-/-)

Pupil

Ukuran

: (3 mm / 3 mm)

Bentuk
Isokor/anisokor Posisi

: (Bulat / Bulat)
: (Isokor / Isokor) : (Sentral / Sentral) : (+/+) : (+/+)

Refleks cahaya lansung Refleks cahaya tidak langsung

Gerakan bola mata

Medial, lateral

: (+/+)

Superior, inferior
Obliqus, superior

: (+/+)
: (+/+)

Obliqus, inferior

: (+/+)
: (+/+)

Refleks pupil akomodasi

Refleks pupil konvergensi : (+/+)

N.Trigeminus (N.V)

Sensibilitas Ramus oftalmikus : (Normal / Normal) Ramus maksilaris : (Normal / Normal) Ramus mandibularis : (Normal / Normal) Motorik M.maseter dan M.tempolaris (Baik/Baik)

Refleks Refleks kornea Refleks bersin


N.Fascialis (N.VII)

: (+/+) : (+)

Inspeksi wajah sewaktu Diam Tertawa Meringis Simetris Bersiul Menutup mata Simetris

: :

Simetris Simetris : Simetris :

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi Simetris Menutup mata kuat-kuat Mengembungkan pipi

: :Simetris :Simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah

: (+/+)

N.Acusticus (N.VIII)

N.cochlearis Ketajaman pendengaran : (Normal/Normal) Tinitus : (+/-)


N.vestibularis Test vertigo Nistagmus

: Tidak dilakukan : (-/-)

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal Posisi uvula Ditengah Palatum mole Istirahat Bersuara Terangkat Arcus palatoglossus Istirahat Bersuara Terangkat Arcus palatoparingeus Istirahat Bersuara

: : : : : : :

(-) : simetris : simetris : simetris :

Refleks batuk Refleks muntah Peristaltik usus normal : (+)

: (+)

: Bising usus (+)

Bradikardi
Takikardi

: (-)
: (-)

N.Accesorius (N.XI)

M.Sternocleidomastodeus: (Normal/Normal) M.Trapezius : (normal/normal)

N.Hipoglossus (N.XII)

Atropi Fasikulasi Deviasi

: (-) : (-) : (-)

Tanda perangsangan selaput otak


Kaku kuduk Kernig test Lasseque test Brudzinsky I

: (-) : (-) : (-) : (-)

Brudzinsky II

: (-)

Extremitas Gerak Kekuatan otot Tonus

Superior kanan/kiri (aktif/aktif) (5/5)

Inferior kanan/kiri (aktif/aktif) (5/5)

(Normotonus/Normotonus)

(Normotonus/Normotonus)

Klonus
Tropi Ref. Fisiologis Ref. Patologis

(Nortropi/Nortropi) Biceps (+/+) Tricep (+/+) Hoffman Tromer (-/-)

(normal/normal)
(Nortropi/Nortropi) Patella (+/+) hiporefleks Achiles (+/+) hiporefleks Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Openheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)

Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan

: (Ext.superior +/+, Ext.Inferior +/+) Rasa nyeri : (Ext.superior +/+, Ext.inferior +/+) Rasa suhu panas : (Ext.superior +/+, Ext.inferior +/+) Rasa suhu dingin : (Ext.superior +/+, Ext.inferior +/+)

Rasa raba

Proprioseptif / rasa dalam


Rasa sikap : (Ext.superior +/+, Ext.Inferior +/+) Rasa getar : (Ext.superior +/+, Ext.Inferior +/+) Rasa nyeri dalam : (Ext.superior +/+, Ext.Inferior +/+)
Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Asteriognosis/taktil Agrafognosis

: (+) : (+)

Koordinasi
Tes telunjuk hidung (+/+)normal Tes pronasi supinasi : (+/+)normal :

Susunan saraf otonom


Miksi Defekasi Salivasi : terpasang cateter : Normal : Normal

Fungsi luhur
Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : Baik : Baik : Baik : Baik

DIAGNOSIS
Klinis = Cephalgia post trauma Topis = Sudural pada fronto temporo parietal sinistra kronis Etiologi = Subdural hematome

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Hb LED Leukosit

: 11,3 gr% : 14 mm/jam : 4.800 /ul

Kimia Darah GDS

: 90 mg/dl

LDL Trigliserida Asam urat

: 127 mg/dl : 83 mg/dl : 4,8 mg/d

Foto thorax Cor dan Pulmo dalam batas normal PEMERIKSAAN ANJURAN CT-SCAN

PENATALAKSANAAN
1. Umum Tirah baring + Oksigen 2-3L/menit Monitor tanda-tanda vital Posisi kepala 300 Miring kanan-kiri setiap 2-3 jam
2. Dietetik : Nasi Biasa (TKTP)

3. Therapi medikamentosa IVFD RL XX/menit Ceftriaxone 1 gr/12 jam (ST) Dexametason amp/8 jm Ibuprofen 3x1 Ranitidin amp/8 jam Neurodex 1x1 4. Rehabilitasi Fisioterapi

PROGNOSA
Quo

ad vitam bonam Quo ad Fungsionam Quo ad Sanationam bonam

= Dubia ad

= Dubia ad bonam = Dubia ad

Follow up

Tgl 14/10/2011

Keluhan : pusing berdenyut, post op craniotomy Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 23x/menit Refleks Fisiologis (+/+) Refleks Patologis (-/-) Motorik

Tgl 15/10/2011
Keluhan : pusing berdenyut, Mual (+) post op craniotomy hari 1 Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 76x/menit RR : 24sx/menit Refleks Fisiologis (+/+) Refleks Patologis (-/-)

TRAUMA KEPALA

Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.

Tipe trauma kepala


Trauma kepala terbuka Trauma kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )

Komplikasi

Komplikasi pada trauma kepala terbuka adalah infeksi, meningitis dan perdarahan / serosanguinis.

Trauma kepala tertutup

Komusio serebri ( Gegar otak ) Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit ). Gejala lain mungkin termasuk pusing, noda-noda didepan mata dan linglung

Kontusio serebri (Memar otak ) Merupakan perdarahan kecil / ptechie pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya

Berdasarkan atas lokasi benturan, lesi dibedakan atas koup kontusio dimana lesi terjadi pada sisi benturan, dan tempat benturan. Pada kepala yang relatif diam biasanya terjadi lesi koup, sedang bila kepala dalam keadaan bebas bergerak akan terjadi kontra koup.

Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang makin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. SEdangkan perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang tidak membaik setelah beberapa hari.

Perdarahan sub dural Merupakan perdarahan antara duramater dan arakhnoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena. Perdarahan subdural dibedakan atas akut, subakut, dan kronis

Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak. Tandatanda akan gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan kantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, dan gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

Perdarahan subdural subakut, biasanya berkembang 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terusmenerus menyuebabkan penurunan tingkat kesadaran yang dalam

Perdarahan subdural kronik, terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan pelan-pelan meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa mingggu atau bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

Perdarahan Intraserebral Merupakan penumpukan darah pada jaringan otak. Perdarahan mungkin menyertai contra coup phenomenon. Kebanvalan dihubungkan dengan kontusio dan terjadi dalam area frontal dan temporal. Akibat adanya substansi darah dalam jaringan otak akan menimbulkan edema otak. Gejala neurologik tergantung dari ukuran dan lokasi perdarahan.

Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi

Faktor kardiovaskuler Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.

Faktor Respiratori Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokonstriksi paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperpnoe dan bronkokonstriksi Konsentrasi oksigen dan karbon dioksida mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2, akan terjadi alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (cerebral blood fluid). Edema otak ini menyebabkan kematian otak (iskemik) dan tingginya tekanan intra kranial (TIK) yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medulla oblongata.

Faktor metabolisme Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan hilangnya sejumlah nitrogen Retensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus, yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi

Faktor gastrointestinal Trauma kepala juga mempengaruhi sistem gastrointestinal. Setelah trauma kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktivitas hipotalamus dan stimulus vagal. Hal ini akan merangsang lambung menjadi hiperasiditas.

Faktor psikologis Selain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. Gejala sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. Demikian pula pada trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran dan penurunan fungsi neurologis akan mempengaruhi psikososial pasien dan keluarga.

Pemeriksaan diagnostik
X-Ray tengkorak CT-Scan Angiografi

Penatalaksanaan medis pada trauma kepala


Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi. Pemberian analgetika. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10%. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole

Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. Pembedahan.

Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dekstrosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dekstrosa 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

TERIMA KASIH