i

SAMBUTAN
Puji dan syukur kita sampaikan ke dadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat tersusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan Data Rumah Sakit. Buku ini berisikan petunjuk teknis mengenai Sistem Informasi pelaporan rumah sakit yang merupakan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah di undangkan tertanggal 1 juli 2011 di Jakarta. Di dalam Buku Petujuk ini diuraikan bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit, dengan harapan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengisi laporan yang telah ditentukan, yang terdiri dari laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Data Bulanan (RL 5) dengan baik dan benar, sehingga data tersebut diharapkan dapat dipakai untuk menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan. Kami harapkan Buku Petunjuk Pengisian ini dapat dijadikan pegangan bagi setiap Rumah Sakit dalam membuat laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan data/laporan ke Instansi terkait. Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku Petunjuk Pengisian ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jakarta,

Agustus 2011

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Dr.Supriyantoro , Sp.P, MARS NIP. 195408112010061001

i

KATA PENGANTAR

Kebutuhan akan data dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi kuantitas maupun kualitasnya. Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan umum seperti rumah sakit. Data dan Informasi tersebut setiap tahunnya mengalami perubahan seiring dengan perkembangan jaman, sehingga revisi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang sudah ada saat ini mutlak dibutuhkan. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang. Berdasarkan pengalaman pelaksanaan di Rumah Sakit, pedoman sistem informasi rumah sakit tersebut belum dapat memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua kegiatan di Rumah Sakit, sehingga dirasakan sangat perlu untuk menyusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Diharapkan Buku Petunjuk teknis ini dapat menjadi suatu pedoman didalam pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit yang tercantum didalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR

1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit mulai dari

ii

Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam mewujudkan buku petunjuk teknis ini. Kuntjoro Adi P.Kes NIP 195501171981111001 iii . dr. M. H. Akhirnya diharapkan agar Rumah Sakit dapat menggunakan Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit ini dalam melaksanakan Permenkes tersebut. Jakarta. Agustus 2011 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris.Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Laporan Data (RL 5) yang sudah diberlakukan sejak diundangkan tanggal 1 Juli 2011.

................................................................14 Kegiatan Rujukan .............. PENDAHULUAN .... Formulir RL 3........5 f....... Formulir RL 3.......... DAFTAR ISI ........ BAB I BAB II PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 ........................................7 h........... Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ........10 Kegiatan Pelayanan Khusus ........ A.......................15 Cara Bayar .......... 2...................... Formulir RL 3.... l................ B................................. Formulir RL 2 5........... Formulir RL 3......... Formulir RL 3................................... k................................. n...... Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat .............1 Data Dasar Rumah Sakit ..... Formulir RL 3...................................................11 Kegiatan Kesehatan Jiwa ...................................... Formulir RL 3 Ketenagaan ... PENGISIAN FORMULIR . CARA PENGISIAN FORMULIR....... Kegiatan Radiologi .......................... Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap ........ Formulir RL 3.6 g.............. Pelayanan Rehabilitasi Medik ................ Pemeriksaan Laboratorium .............................................................................. Formulir RL 3.................. Formulir RL 3...........................8 i....................................... 30 31 31 32 iv ...2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit .................................. 4... Penulisan & Pelayanan Resep ................................. Formulir RL 3............... m..................................3 Fasilitas Tempat Tidur . Kegiatan Pelayanan Rawat Inap . 1......................................... Formulir RL 3.. Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.. Formulir RL 3.. Kesehatan Pembedahan ............................. o.......4 e......................... ................. Kegiatan Kebidanan.......................... 3.......................13 Pengadaaan Obat.......................................... KATA PENGANTAR .............2 c..........3 d.... 6...........1 b.. Formulir RL 3............ i ii iv 1 6 6 6 6 15 15 16 17 17 20 22 23 25 26 27 27 28 29 29 29 a.... Formulir RL 3.....9 j................................. Formulir RL 1........... Formulir RL 1................................. Kegiatan Perinatologi ............DAFTAR ISI SAMBUTAN............ Formulir RL 3........ Formulir RL 1.....................................12 Kegiatan Keluarga Berencana .........

....2 Formulir RL 3..................... BAB IV Penutup ............................ 8......2 c.....1 Formulir RL 3.....6 Formulir RL 3.......3 Formulir RL 3.........10 Formulir RL 3..... Penulisan & Pelayanan Resep Kegiatan Rujukan Cara Bayar Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Data Bulanan Pengunjung Rumah Sakit v .. Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan...8 Formulir RL 3.............. 35 39 39 39 41 41 42 47 48 a.....15 Formulir RL 4a Formulir RL 4b Formulir RL 5 Formulir RL 5............... Formulir RL 5 Data Bulanan ..... Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap .14 Formulir RL 3.................................. Kunjungan Rawat Jalan ..........3 Formulir RL 2 Formulir RL 3........4 BAB III Pengolahan Data di Rumah Sakit .............. Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan ............................13 Formulir RL 3..............2 Formulir RL 1..11 Formulir RL 3..... Formulir RL 5...................4 Formulir RL 3...........5 Formulir RL 3........ Formulir RL 5.......... Formulir RL 1.1 Formulir RL 1.....1 Data Dasar Rumah Sakit Indikator Pelayanan Rumah Sakit Fasilitas Tempat Tidur Ketenagaan Kegiatan Pelayanan Rawat Inap Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut Kegiatan Kebidanan Kegiatan Perinatologi Kesehatan Pembedahan Kegiatan Radiologi Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Rehabilitasi Medik Kegiatan Pelayanan Khusus Kegiatan Kesehatan Jiwa Kegiatan Keluarga Berencana Pengadaaan Obat...................3 d............................................................. Pengunjung Rumah Sakit ........9 Formulir RL 3...... Formulir RL 5..........12 Formulir RL 3........7 Formulir RL 3.1 b..... Formulir RL 5........ LAMPIRAN .7................

Formulir RL 5.3 Formulir RL 5.4 Kunjungan Rawat Jalan Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan vi .2 Formulir RL 5.

Peraturan Menteri Kesehatan ini ditetapkan pada tanggal 15 Juni 2011 dan telah diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2011.BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 Berikut ini adalah Permenkes Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit yang akan menjadi acuan dalam perumusan petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh Indonesia. 1 .

3. huruf b. b. 2 .. 5. Peraturan . bahwa pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh Rumah Sakit dilakukan dalam rangka meningkatkan efektifitas pembinaan dan pengawasan rumah sakit di Indonesia..PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. dan huruf c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. 2. c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). d. Mengingat : 1. 4. Menimbang : a. tidak sesuai lagi dengan perkembangan yang ada sehingga perlu disesuaikan. bahwa yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit.

dan e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.. b. (4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pasal 3. 3 . data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap. (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan. data identitas rumah sakit. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT. c. Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. pengolahan dan penyajian data rumah sakit. data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan..5. setiap rumah sakit wajib melakukan registrasi pada Kementerian Kesehatan. TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). (3) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pencatatan data dasar rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit yang berlaku secara Nasional. d. (2) Untuk dapat menggunakan aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). data rekapitulasi kegiatan pelayanan.

Pasal 5 Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional. dan. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan. (2) Pembinaan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui bimbingan teknis pelaksanaan SIRS kepada Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Provinsi. Pasal 4 (1) Pelaporan SIRS terdiri dari: a. (3) Pengawasan pelaksanaan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan bersama-sama seluruh Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional.Pasal 3 Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk: a. (2) Pelaporan SIRS yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan dalam bidang perumahsakitan. melakukan pemantauan. b. pelaporan yang bersifat periodik. (3) Pelaporan SIRS yang bersifat periodik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated). (4) Dalam … 4 . Pasal 6 (1) Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan bersama Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan SIRS di rumah sakit. (4) Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. b. dan c.

PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN NOMOR 5 . Agar setiap orang mengetahuinya.(4) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan untuk meningkatkan efektifitas pelaporan SIRS. maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 8 Dengan berlakunya Peraturan ini. Direktorat Jenderal dapat memberikan penghargaan kepada rumah sakit maupun Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA. memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Pasal 9 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal tanggal diundangkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………… MENTERI KESEHATAN. semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan ini. Pasal 7 Pada saat Peraturan ini berlaku. paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan.

BAB II PENGISIAN FORMULIR A. Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) 2. diantaranya : 1. PENDAHULUAN Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1. PENJELASAN CARA PENGISIAN 1. Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. B. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun 4. Untuk data yang tidak 6 . RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3. berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL).1) Formulir RL1. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun 5.

1 sebagai berikut : a.ada tetap diisi dengan angka 0 (nol). Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit) Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi) Diisi menurut tanggal registrasi rumah sakit yang tercantum dalam sertifikat registrasi c. d. Petunjuk pengisian formulir RL 1. Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit) Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal 7 . Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit) Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. b.

diantaranya: BUMN Kementerian Kesehatan Kementerian yang lain Organisasi Budha Organisasi Hindu Organisasi Islam Organisasi Khatolik Organisasi Protestan Organisasi Sosial h. 2.Jenis Rumah Sakit RSK GM Uraian Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut e. C. TNI AL . Pemkab/Kota/dll A. B. 4 atau Tanpa kelas f. D atau Tanpa kelas TNI/Polri 1. 3. Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit) Pengisian poin 6 ini diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. Pemprop.2 Kode Pos : 8 . Pengisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS) Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang bersangkutan : 8. TNI AU diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah Sakit bersangkutan 8.1 Kab/Kota : Pemkab (Pemerintah Kabupaten) Pemkot (Pemerintah Kota) Pemprop(Pemerintah Propinsi) Perorangan Perusahaan POLRI Swasta/Lainnya TNI AD . g. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit) Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit) Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Kepemilikan RS Kelas Kemkes.

3 Oleh : diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat izin rumah sakit 11 .5 Email : diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang bersangkutan 8.3 Telepon : diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit yang bersangkutan 8.4 Fax : diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang bersangkutan 8. Pengisian poin 9 (Luas Rumah sakit) Poin 9 diisi dengan satuan meter persegi.7 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit yang bersangkutan i.2 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit Bangunan : luas dari bangunan yang ada j.1 9.diisi dengan nomor kode pos Rumah Sakit yang bersangkutan 8. 10.1 Nomor : diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10. yaitu : 9. yang terdiri dari 2 (dua) sub poin.2 Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.6 No Telepon Bagian Umum/Humas : diisi dengan nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit yang bersangkutan 8. Pengisian poin 10 (Surat Izin/Penetapan) Pengisian poin 10 ini dilakukan berdasarkan surat izin penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.

Pengisian poin 12 (Akreditasi RS) Pengisian poin 12 dilakukan dengan memilih sesuai dengan pilihan yang tersedia (Sudah atau Belum) terakreditasi. Hindu 5. : 1.4 Sifat : yang tersedia dipilih salah satu berdasarkan pilihan (Sementara.1 Pentahapan : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia Pentahapan I : Akreditasi 5 (lima) pelayanan disebut akreditasi tingkat dasar. Pelayanan Medik. selanjutnya melakukan isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan. 12 . Perusahaan 8. Rawat Darurat. meliputi Administrasi Manajemen. Katholik 3. Tetap atau Perpanjangan). Keperawatan dan Rekam Medik. Islam 2. k. Protestan 4.5 Masa Berlaku s/d Thn : diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi rumah sakit yang sifatnya perpanjangan. Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi. Organisasi Sosial 7. 10. Pengisian poin 11 (Status Penyelenggara Swasta) Pengisian poin 11 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia. terdiri dari : 12. Budha 6.10. Perorangan l.

diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik. m. 12. Gagal Terakreditasi. Perinatal Resiko Tinggi.Pengisian poin 13 (Tempat Tidur) Pengisian poin 13 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan 13. Meliputi : Administrasi Manajemen.Pentahapan II : Akreditasi 12 (dua belas) pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut. Laboratorium. Akreditasi Bersyarat. bulan dan tahun akreditasi dikeluarkan. K-3.1 VVIP 13.2 VIP 13. diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya. Anestesi dan lain-lain. Radiologi. Gawat Darurat. 12.3 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas I 13 . Kamar Operasi. Akreditasi Penuh.2 Status : Pilihlah sesuai dengan pilihan yang Tersedia. suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan. status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi rekomendasi khusus.3 Tanggal Akreditasi : diisi sesuai dengan tanggal. Pengendalian Infeksi. Keperawatan. Pelayanan Medik. Farmasi. Pentahapan III : Akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) pelayanan tahap II ditambah dengan sisa kegiatan pelayanan. Rekam Medik.

Pd 14.B 14.3 Dokter Sp.5 Dokter Sp.10 Dokter Sp.1 Dokter Sp.15 Perawat 14.16 Bidan 14.13 Dokter Gigi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.A 14.Jp 14.13.Kj 14. Pengisian poin 14 (Tenaga Medis) Pengisian poin 14 diisi berdasarkan jumlah tenaga medis yang dimiliki rumah sakit 14.4 II 13.9 Dokter Sp.An 14.Rad 14.14 Dokter Gigi Spesialis : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.5 III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas III n.6 Dokter Sp.12 Dokter Umum 14.OG 14.THT 14.17 Farmasi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.RM 14. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan) Pengisian poin 15 diisi menurut jumlah tenaga non kesehatan yang dimiliki rumah sakit (Total jumlah SDM Non Kesehatan seluruhnya) 14 .2 Dokter Sp.4 Dokter Sp.7 Dokter Sp.M 14.18 Tenaga Kesehatan lain : diisi sesuai dengan jumlah SDM o.11 Dokter Sp.8 Dokter Sp.

kamar tindakan. bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap.III. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang digunakan untuk bersalin. yang harus diisi adalah BOR. sebagai berikut : a.VIP.2.2.Kelas khusus) sesuai dengan jenis pelayanan. Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan tidur dan dikelompokkan berdasarkan perincian tempat per-kelas (VVIP. d. c. GDR dan Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator. Untuk Data Tempat tidur. kamar pemulihan (RR). LOS.I. b. obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1. oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum. Pengecualian bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung 15 .II. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir. maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum. BTO. obstetri dan perinatologi. f. NDR.3. e. spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat darurat. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. 3. TOI. Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1. minimal mempunyai ruang rawat inap umum. untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (umum. Setiap Rumah Sakit Umum.3) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL 1. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur.2) Pada formulir RL 1.

Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan spesialisasi. keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan. Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) Formulir RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut. Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut : 1. ICCU dan NICU/PICU tersebut. kesehatan masyarakat. jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. dan dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah tahun periode pelaporan. kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut. ICCU dan NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU. 2. 4. gizi. 16 . bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim. h. keterapian fisik.pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja. g. kefarmasian.

Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan.88) Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 : a. M.2). dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan. Bagi tenaga dokter. b.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1.1) Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit. untuk bagian pertama (tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut. paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan.77). Kode Rumah Sakit. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol. 4. 5. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit. dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti MHA. A.Kes. (nomor 1. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin. MARS. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. c.1) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut : 17 . 5. kebutuhan dan kekurangan. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. yang dilaporkan satu kali dalam setahun.3.

sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan umum. Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1. 18 . Unit Darurat. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya. Jiwa.a. f. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB. b. Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 : 1. harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut. Pasien Awal Tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang bersangkutan. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir Tahunan. rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb. Radiologi. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit.). Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa. d. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas perawatan. rumah sakit Mata. e. rumah sakit Kusta. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan. kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. Gigi dan Mulut. c. 2. Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut.

selama satu tahun yang bersangkutan. 4. 6. 9. Pasien Masuk Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang bersangkutan. 10. 5. 7.3. Jumlah Lama Dirawat Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati). 19 . Pasien Akhir Satu tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir satu tahun yang bersangkutan. Pasien Keluar Mati ≤ 48 Jam Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Keluar Hidup Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Keluar Mati > 48 jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu tahun yang bersangkutan. 8. Jumlah Hari Perawatan VVIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang bersangkutan.

Jumlah Hari Perawatan Kelas II Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang bersangkutan. III selama satu tahun yang bersangkutan. Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3. 14. kasus Anak. B. II. 20 . Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan. Jumlah Hari Perawatan Kelas I Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang bersangkutan. 3. polisi dan hukum. 15. Jumlah Hari Perawatan Kelas III Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang bersangkutan. 12. VIP. Jumlah Hari Perawatan VIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di kelas VVIP. kasus Psikiatrik. petugas kesehatan.2) 1. 2.11. I. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga. 4. Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan. apakah pasien tersebut pasien rujukan atau non rujukan. 13.

Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan. Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan.5. 8. 10. dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang. atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On Arrival). 21 . 6. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom. 11. 12. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA). Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan. 9. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan. 7.

maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap. d. prosedur dalam mummifikasi. bukan tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Pencabutan gigi sulung. pulp capping . b. exterpasi (semua tindakan dalam endodontic). maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.3) Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut.C. maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. Tumpatan gigi sulung. Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3.2) pada butir 16 wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi. 22 . Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut. Pengobatan pulpa (Isian poin 3) Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung termasuk : pemberian eugenol. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2) Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik. maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung. Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut : a. Pencabutan gigi tetap. c. Jenis kegiatan Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan. maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5) Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa. Tumpatan gigi tetap.

Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Bidan. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Jacket/Bridge m. j. per oral. Prothese lengkap (Isian poin 9) Termasuk dari bahan plastik maupun logam i. Prothesa cekat (Isian poin 11) Termasuk inlay. g. f. k. Prothesa sebagian (Isian poin 10) Termasuk protesa sadel. yang terbuat. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8) Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati. asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. per oral. makota. dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi. Untuk pasien yang tidak bisa 23 .4) Untuk kegiatan kebidanan. Orthodonti l. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3. dari bahanbahan baik akrilik maupun logam. dan lain-lain. Pengobatan periodontal (Isian poin 6) Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan pengobatan secara topikal. suntikan. prothesa sebagian. jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun porselen. h. suntikan. baik secara topikal.e. Pengobatan abses (Isian poin 7) Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan antibiotika. Bedah mulut D. logam.

c. Persalinan dengan komplikasi Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain. Perdarahan sebelum persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun. 24 . 1. Sectio Caesaria Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan sectio caesaria di rumah sakit selama satu satu tahun. Perdarahan sesudah persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah persalinan.dilayani rumah sakit yang bersangkutan. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea. 2. b. b. a. jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. Persalinan dengan komplikasi Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan. forceps maupun vakum ekstraksi. Persalinan normal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan. Persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah sakit selama satu satu tahun. terdiri dari : a.

Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2 Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. f. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3. Pre eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi. E. < 2500 gr. Bayi Lahir Hidup. Abortus Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun 4. Lain-lain Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi lainnya. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis.5) 1. d. 3. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi : a. e. Eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi eclampsi. Infeksi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi infeksi. 25 .c.

c. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. operasi sedang dan operasi kecil. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. i. f. Bedah Anak Kardiovaskuler 26 . Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non rujukan b. Kelahiran mati. b.b. d. 2. 3. Sebab Kematian Perinatal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut : a. Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus neonatorum Kelainan Kongenital ISPA Diare Lain F. Kematian Perinatal Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari : a. g.6) Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan spesialisasi. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. Bedah Obstetrik dan Ginekologi h. Mati Neonatal < 7 hari. b. e. h. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut : a. ≥ 2500 gr. operasi besar.

f. Lain-lain G. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3. 4. Urologi n. 1. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3. sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan.7) Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik. d. Bedah Orthopedi Thorak Digestive m. 2.c. k. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan. e. g. Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit. tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan. Radiotherapi. 3. l.8) Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari: 27 . Bedah Saraf THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi dan Mulut j. Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan. H. selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan.

10.14 Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99 I. Perbankan Darah. 4. 3.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang bersangkutan. Sosial Medis (6) dari butir 6.9.1 sampai dengan 1. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah.1 sampai dengan 5. Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No. dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No.9) Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum.4.1. Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain) b. Apoprotein.7. 3. Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan.4.1 sampai dengan 4.1 sampai dengan 6. Elektrolit. sampai dengan 2. 2 s/d 2. 7. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini : 1. 2. Psikologi (5) dari butir No.6. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN. isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit.1 dan Pembuatan alat anggota tiruan No.3.1 sampai dengan 3. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.1 sampai dengan 7. 2. Enzim.9. Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No. Karbohidrat. Fungsi Organ.a. 5. Analisa Hb. Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat. 7. Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta.1.3. 28 . Sitokimia Darah. Lipid. Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No. Lipoprotein. Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain). Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No.

Psikoterapi. L. Unit Rawat Darurat dan sebagainya.11) Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit. Psikotes.12) Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling. Elektro Medik. Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping. maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung.10) Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu: 1. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3. maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb. K. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3. KB Baru dengan Cara Masuk. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud. Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain. maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3. Terapi Medikamentosa. KB Baru dengan Kondisi. Konsultasi. 29 . Rehabilitasi Medik Psikiatrik. poli Penyakit Dalam. poli Kebidanan. tetapi jika penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam. Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B). 2.J. Playtherapy.

Selama Persalinan. 2. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC). Golongan obat Dibagi menjadi 3 golongan yaitu obat generik. 5. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. KB Baru dengan kondisi Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan. Pengadaan Obat Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit. Pasca Persalinan. 4. 3. Obat Non Generik Formularium dan obat non generik. Kunjungan Ulang Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Keluhan Efek Samping Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas. termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat jalan). 2. rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.13) A. 30 . Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3.1. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana. 1. berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan. 3. Abortus dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Jumlah item obat Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. Formulir Kegiatan Obat. M.

15) Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari Membayar. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk. O. 31 .4. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. untuk resep yang diberikan secara individual. Asuransi atau gratis. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim. B.14) Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Formulir Cara Pembayaran (RL 3. N. 1. Penulisan dan Pelayanan Resep Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu : o Resep dari Pasien rawat Jalan o Resep dari IGD o Resep dari Pasien rawat Inap. 2. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim.

Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. maka kolom yang tersedia dibiarkan kosong. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. 2.6. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. 32 . dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. Formulir Data Keadaan Morbiditas Dan Mortalitas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Formulir RL4a) Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks/jenis kelamin. menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. Pengisian Formulir RL 4a 1.

 6 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 .Pasien Keluar umur 0 .Pasien Keluar umur 6 . b. 5. 4. Misalkan : a.3. 28 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 .14 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru/pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur. 6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 13 dan 14 .Pasien Keluar umur 7 .1 tahun pada periode yang ditetapkan berdasar jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). jenis kelamin dengan penyakitnya. Kolom 11 dan 12 .4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P) 8. Kolom 9 dan 10 . 6.Pasien Keluar umur 1-4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 .Pasien Keluar umur 28 hari . Kolom 7 dan 8 . 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari . Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan Kolom 5 dan 6 .14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 5 . 33 . 7. 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).

34 . 13.64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 45 . 17.64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 25 . perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 16. 12. 11. Kolom 15 dan 16 .Pasien Keluar. Kolom 21 dan 22 . Kolom 23 . Kolom 19 dan 20 . Kolom 17 dan 18 .44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Pasien Keluar.24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).9.Jumlah Pasien Keluar Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup).Pasien Keluar umur 15 . Kolom 26 . laki-laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 15. Kolom 24 .Jumlah Pasien Keluar Mati Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati.44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 25 .Pasien Keluar umur 45 .Pasien Keluar umur 25 .24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 15 .Pasien Keluar umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 14.

Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. dan gizi. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin penderita 20. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember.18. Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit ( Formulir RL 4b) Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan. Untuk pengisian tiap kolom. dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja 21. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja 7. 35 . Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22 19. Terdapat 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok.

6. 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb. 5. Kolom 5 dan 6 . Pengisian Formulir RL 4b 1. 3. 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode 36 .Pasien Keluar umur 7 . Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 7 . jenis kelamin dengan penyakitnya. Kolom 7 dan 8 . 28 hari. Misalkan : a. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan 4. jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit. maka kolom yang tersedia biarkan kosong. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan.Pasien Baru umur 0 . Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 0 . 6 hari. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 b.

Kolom 13 dan 14 . Kolom 9 dan 10 . 9. Kolom 11 dan 12 .Kasus Baru umur 28 hari . Kolom 15 dan 16 . 10. 8.14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 5 14 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 5 . 11.44 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 1 .Kasus Baru umur 25 .Kasus Baru umur 15 . 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 25 . Kolom 17 dan 18 .yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).24 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 37 .24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 15 . 7.

14.64 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 15.Kasus Baru umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 16. Perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin. Kolom 19 dan 20 . Kolom 24 . 19. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22.12. 17. 13. Kolom 26 . 18. Untuk pengisian tiap kolom. Kolom 23 . 38 .Kasus Baru. Kolom 25 .Kasus Baru umur 45 .penderita. Kolom 21 dan 22 . Laki-Laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Jumlah Kasus Baru Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Jumlah Kunjungan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Kasus Baru.64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 45 .

Kunjungan Baru Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan. Kunjungan Lama Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1 kali seumur hidup. B. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5) A.2) 1.20. Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5. 3. Pengunjung Lama Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya. 8. 21. Setiap pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan folder Rekam Medik. maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan 39 . Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja. 2.1) Pengunjung Baru Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang di Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik. pada tahun yang berjalan. Tidak mendapat Nomor Rekam Medik lagi. yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja. pada tahun yang sedang berjalan. Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5.

7. b. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masingmasing jenis unit rawat jalan yang ada. Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka isilah sebagai berikut: a. 40 . 6. 4.UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang bersangkutan pada butir 23. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari. misalnya: Gastroenterologi diisi pada jenis pelayanan penyakit dalam. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang bersangkutan. 5. UMUM. Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya.

41 .C.3) Formulir RL 5. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. D.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun.4) Formulir RL 5. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.

2. Laporan tersebut diolah 42 . Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data. yaitu : 1. Pengolahan secara komputerisasi.BAB III PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Pengolahan secara manual. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. A. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya masing-masing. Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium. mulai dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas dan Mortalitas (Form RL 4). ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing bagian. sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD untuk masing-masing dokter. sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan 4b. dilakukan dengan 2 (dua) cara. Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi. dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri datanya. baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap.

berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR : Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 – 85 % x 100 % 2.oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat Indikator ini disamping memberikan gambaran seorang pasien. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit. pengolahan ini dilakukan secara manual. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode. Jumlah Lama Dirawat ALOS : Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari. yang paling sering digunakan adalah : 1. 43 . apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. 3. tingkat efisiensi. Contoh : Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1). juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan.

Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit. indikator ini diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000. 7. Jumlah pasien mati seluruhnya GDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiaptiap 1000 penderita keluar. 6. x 1000 0/0 x 1000 0/0 44 . Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari. 5. (Jumlah TT X Periode) – Hari Perawatan TOI : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. 4.Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO : Jumlah tempat tidur Idealnya dalam setahun. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali.

Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b. yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih ke RL 4b. tetapi lebih ke RL 4a. hanya untuk perempuan saja. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. bisa diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. maka untuk kode O. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. maka bisa digunakan kode P. juga harap diperhatikan. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. imunisasi. testis. Untuk membuat laporan. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. bayi baru lahir dengan 45 . untuk koding kontrol kehamilan. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. Misalnya di RL 4a.B. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. direkapitulasi secara mingguan. atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid. jika dilihat di ICD-10. neoplasma prostat. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa tertentu. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b). misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b. atau neoplasma alat kelamin pria lainnya. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. selain RL 4a dan 4b yang sudah baku.

maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie. Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter. C. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada di sebuah rumah sakit. bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja. D. E. tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut. RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit. baik tenaga dokter.kondisi sehat. Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. ataupun kontrol dan imunisasi serta lainnya. perawat maupun petugas lainnya. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. perawat atau yang lainnya. dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2 halaman 1 s/d 4. keperawatan. 46 . Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga medis. farmasi.

Adapun ucapan terima kasih ditujukan kepada : 1. Seluruh staf Sub Bagian Data dan Informasi 47 . melalui Sosialisasi yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan ke Dinas Kesehatan Propinsi. tepat dan akurat. Menteri Kesehatan RI 2. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi 6. yang hasil akhirnya akan didapatkan informasi yang baik dan benar. Kepala Bagian Program dan Informasi 5.BAB IV PENUTUP Buku Petunjuk Pengisian mengenai Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit ini diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu semua pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan di rumah sakit. sangat diharapkan saran. Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi hingga selesainya Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit. Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 4. Buku ini merupakan petunjuk pengisian pelaporan pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat ini. semoga dengan adanya Buku Petunjuk ini akan mempermudah dalam membuat setiap jenis pelaporan di rumah sakit. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. sehingga pengiriman laporan teresbut dapat dilakukan dengan cepat. kritik serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan sistem informasi rumah sakit dan menggunakan buku petunjuk ini. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta seluruh Rumah Sakit seluruh Indonesia.

LAMPIRAN 48 .

1 Kab/Kota 8.RM 14.1 VVIP 13.B 14.Jp 14.3 Telepon 8.1 Tanah 8. : Ket.14 Dokter Gigi Spesialis 14.15 Perawat 14.Pd 14.1 Tabel 12.4 Sifat 10.1 Data Dasar Rumah Sakit 1 Nomor Kode RS 2 Tanggal Registrasi 3 Nama Rumah Sakit 4 Jenis Rumah Sakit 5 Kelas Rumah Sakit 6 Nama Direktur RS 7 Nama Penyelenggara RS 8 Alamat/Lokasi RS 8.4 Fax 8.M 14.16 Bidan 14. : Tabel 11 Sudah / Belum Tabel 12.5 Masa Berlaku s/d thn 11 Status Penyelenggara Swasta 12 Akreditasi RS 12.11 Dokter Sp.1 Pentahapan 12. : Ket.5 Email 8.3 Dokter Sp.1 DATA DASAR RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun : RL 1.2 Dokter Sp.3 Oleh 10. : Tabel 4 Tabel 5 : : : : : : : : : : : : Ket.Rad 14.6 Dokter Sp.13 Dokter Gigi 14.7 Website 9 Luas Rumah Sakit 8.4 Dokter Sp.1 Nomor 10.5 III 14 Tenaga Medis 14. Umum/Humas RS 8.18 Tenaga Kesehatan Lainnya : : : : : : : : : : : : : : : Ket.Formulir RL 1.OG 14.2 VIP 13.Kj 14.10 Dokter Sp.4 II 13. : Ket.2 : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : .An 14. : Ket.1 Dokter Sp.2 Kode Pos 8.A 14.THT 14.3 Tanggal Akreditasi 13 Tempat Tidur 13.3 I 13.12 Dokter Umum 14.6 Nomor Telp Bag.2 Status 12.2 Bangunan 10 Surat Izin/Penetapan 10.17 Farmasi 14.2 Tanggal 10.8 Dokter Sp.7 Dokter Sp.5 Dokter Sp.9 Dokter Sp.

Pemkab/Kota/dll 2 TNI/Polri Tabel 11 Status Penyelenggara Swasta Agama Islam Katholik Protestan Hindu Budha Organisasi Sosial Perusahaan Perorangan Kelas A. 4 atau Tanpa kelas Tabel 12. C. D atau Tanpa kelas 1. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal RSK GM Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Tabel 5 Kelas NO Kepemilikan RS 1 Kemkes.1 Pentahapan Akreditasi Pentahapan 5 Pelayanan 12 Pelayanan 16 Pelayanan Tabel 12. 3. B.2 Status Akreditasi Status Penuh Bersyarat Gagal NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NO 1 2 3 NO 1 2 3 .15 Tenaga Non Kesehatan : Ket. Pemprop. Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tabel 4 Jenis Rumah Sakit Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. 2.

..Formulir RL 1. .2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1....2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun 1 BOR 2 LOS 3 BTO 4 TOI 5 NDR 6 GDR 7 Rata-rata Kunjungan/Hari 8 Tahun ...

Formulir RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Genekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi/Bayi TOTAL JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH TT 3 PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VVIP 4 VIP 5 I 6 II 7 III 8 Kelas Khusus 9 .3 FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.

Anak Dokter Spes Obgin Dokter Spes Radiologi Dokter Spes Onkologi Radiasi Dokter Spes Kedokteran Nuklir Dokter Spes Anesthesi Dokter Spes Patologi Klinik Dokter Spes Jiwa Dokter Spes Mata Dokter Spes THT Dokter Spes Kulit & Kelamin Dokter Spes Kardiologi Dokter Spes Paru Dokter Spes Saraf Dokter Spes Bedah Saraf Dokter Spes Bedah Orthopedi Dokter Spes Urologi Dokter Spes Patologi Anatomi Dokter Spes Patologi Forensik Dokter Spes Rehabilitasi Medik Dokter Spes Bedah Plastik Dokter Spes Ked. Olah Raga Dokter Spes Mikrobiologi Klinik Dokter Spes Parasitologi Klinik Dokter Spes Gizi Medik Dokter Spes Farma Klinik Dokter Spes Lainnya Dokter Sub Spesialis Lainnya Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Total (1.34) Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) S3 (Dokter Konsultan) ***) .00-1.Formulir RL 2 KETENAGAAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEADAAN Laki-laki Perempuan KEBUTUHAN Laki-laki Perempuan KEKURANGAN Laki-laki Perempuan TENAGA KESEHATAN 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 24 1 25 1 26 1 27 1 28 1 29 1 30 1 31 1 32 1 33 1 34 1 99 1 66 1 77 1 88 TENAGA MEDIS Dokter Umum Dokter PPDS *) Dokter Spes Bedah Dokter Spes Penyakit Dalam Dokter Spes Kes.

Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya Total (5.Kesehatan Masyarakat S2 .Gizi / Dietisien S1 .00-4.Psikologi S1 .Psikologi D3 .Epidemiologi S3 .88) GIZI S3 .00-3.Psikologi S2 . Lainnya Total (4.88) KEFARMASIAN S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.Biomedik S2 .NO KODE 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 11 2 88 2 99 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 88 3 99 4 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 88 4 99 5 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 88 5 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Keperawatan Perawat Vokasional Perawat Spesialis Pembantu Keperawatan S3 Kebidanan S2 Kebidanan S1 Kebidanan D3 Kebidanan Tenaga Keperawatan Lainnya Total (2.Gizi / Dietisien S2 .Kesehatan Masyarakat S1 .Sanitarian Tenaga Kesehatan Masy.Gizi / Dietisien Akademi / D3 .00-5.Sanitarian D1 .Gizi / Dietisien D4 .Kesehatan Masyarakat D3 .Epidemiologi S2 .00-2.Gizi / Dietisien D1 .88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .88) KESEHATAN MASYARAKAT S3 .Kesehatan Masyarakat S3 .

88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .8.00-6. Sosial S3 Fisika S3 Komputer S3 Statistik Doktoral Lainnya (S3) Total (8.00-7.88) KETEKNISIAN MEDIS S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Tenaga IT dengan Teknologi Nano Teknisi Patologi Anatomi Teknisi Kardiovaskuler Teknisi Elektromedis Akupuntur Terapi Analis Kesehatan Tenaga Keterapian fisik Lainnya Total (7.NO KODE 6 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 88 6 99 7 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19 7 20 7 21 7 22 7 88 7 99 II 8 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 8 10 8 88 8 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERAPIAN FISIK S1 Fisio Terapis D3 Fisio Terapis D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya Total (6.00 .88) TENAGA NON KESEHATAN DOKTORAL S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes.

00-11.88) SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA SMA / SMU SMEA STM SMKK SPSA SMTP SD kebawah SMTA Lainnya Total (12.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .88) SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes.00-12. Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.NO KODE 9 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 10 9 11 9 88 9 99 10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 88 10 99 11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12 12 1 12 2 12 3 12 4 12 5 12 6 12 7 12 88 12 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik S2 Administrasi Kes.00 .99) SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes.9. Masy Pasca Sarjana Lainnya (S2) Total (9.00-10. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.

NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.Formulir RL 3.

1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.Formulir RL 3. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .

2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN PULANG 7 NO JENIS PELAYANAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK RUJUKAN 3 4 5 6 MATI DI IGD 8 DOA 1 1 2 3 4 5 99 Bedah Non Bedah Kebidanan Psikiatrik Anak TOTAL 2 9 .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.3 KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Tumpatan Gigi Tetap Tumpatan Gigi Sulung Pengobatan Pulpa Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Sulung Pengobatan Periodontal Pengobatan Abses Pembersihan Karang Gigi Prothese Lengkap Prothese Sebagian Prothese Cekat Orthodonti Jacket/Bridge Bedah Mulut Total .

1 2.TT2 3 4 5 6 7 Jumlah Mati 8 Jumlah Total 9 Jumlah Hidup 10 Jumlah Mati 11 Jumlah Total 12 Jumlah Hidup 13 Jumlah Mati 14 Jumlah Total 15 DIRUJUK 16 99 Total .6 3 4 5 2 Persalinan Normal Pers dg komplikasi Perd sbl Persalinan Perd sdh Persalinan Pre Eclampsi Eclampsi Infeksi Lain .2 2.Lain Sectio caesaria Abortus Imunisasi .5 2.4 KEGIATAN KEBIDANAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN NON RUJUKAN NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT BIDAN PUSKES MAS MEDIS FASKES LAINNYA NON MEDIS Jumlah Hidup 1 1 2 2.TT1 .4 2.3 2.Formulir RL 3.

2 2 2.1 2.6 3.7 3.5 3.1 1.3 3.1 3.2 3.2 3 3.8 2 Bayi Lahir Hidup ≥ 2500 gram < 2500 gram Kematian Perinatal Kelahiran Mati Mati Neonatal < 7 Hari Sebab Kematian Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus Neonatorum Kelainan Congenital ISPA Diare Lain .Lain 13 Total .5 KEGIATAN PERINATOLOGI Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN MEDIS PUSKES FASKES Mati MAS LAINNYA 5 6 7 NON RUJUKAN Jumlah Total 8 NON MEDIS Jumlah Mati Total 9 10 Mati 11 Jumlah Total 12 DIRUJUK NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 3 BIDAN 4 1 1 1.4 3.Formulir RL 3.

6 KEGIATAN PEMBEDAHAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 Bedah : : : SPESIALISASI 2 TOTAL 3 KHUSUS 4 BESAR 5 SEDANG 6 KECIL 7 Obstetrik & Ginekologi Bedah Saraf THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Bedah Anak Kardiovaskuler Bedah Orthopedi Thorak Digestive Urologi Lain-Lain TOTAL .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.7
KEGIATAN RADIOLOGI

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1 RADIODIAGNOSTIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 1 2 3 1 2 3 99

2

3

Foto tanpa bahan kontras Foto dengan bahan kontras Foto dengan rol film Flouroskopi Foto Gigi : C.T. Scan : Lymphografi Angiograpi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Diagnostik Jumlah Kegiatan Therapi Lain-Lain USG MRI Lain-lain TOTAL

RADIOTHERAPI

KEDOKTERAN NUKLIR

IMAGING/PENCITRAAN

Formulir RL 3.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO 1

JENIS KEGIATAN 2

JUMLAH 3

Patologi Klinik
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9 HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, hitung jenis Leukosit, hitung jumlah Limfosit plasma biru, hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Sitokimia darah Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Peroksidase, pewarnaan Sudan Black B, pewarnaan Analisa Hb Hemoglobin A2, penetapan kadar Hemoglobin F, identifikasi Hemoglobin F, penetapan kadar Perbankan Darah Coomb's, percob. direk, indirek Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar Fibrinogen Degradation Product/FDP

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1.5.10 1.5.11 1.5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.15 1.5.16 1.5.17 1.5.18 1.5.19 1.5.20 1.5.21 1.5.22 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 2.1.15 2.1.16 2.1.17 2.1.18 2.1.19 2.1.20 2.1.21 2.2 2.2.1 2.2.2

Fibrinogen, penetapan kadar Pembekuan, masa Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma, masa Retraksi bekuan Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit, ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit, penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L.E. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin Kreatinin Methemoglobin Mikroalbumin Myoglobin Porfirin Protein Bence Jones Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein, penetapan kualitatif Protein, penetapan semikuantitatif Protein Total, penetapan kuantitatif Urea/BUN Urobilin Urobilinogen Karbohidrat Amilum Fruktosa

3.4.4 2.15 2.16 2. MB Iso enzym Creatinin.1 2.3.5.3.14 2.5.17 Galaktosa Glukosa Laktosa Lipid. unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin Magnesium Metotreksat Propanolol Seng .4.5 2.5.3 2.4.3 2. Kinase.10 2.4.2 2.3.12 2. penetapan kadar Besi .1 2.3 2.7 2.2 2.4 2.7 2.6 2.16 2.5 2.4.5.3.5.5 2.13 2.9 2.5 2.5.1 2.11 2.5.12 2.5.5.9 2.4 2.5.5 2.3 2.4.TIBC Besi.9 2.13 2.8 2.CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Amino Transferase/AST Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD Laktat Dehidrogenase/LDH Leucine Amino Peptidase/LAP Lipase Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi.5.7 2.5. Apoprotein Apoprotein A/B Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase Creatinin.4.4.4. Lipoprotein.15 2.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.4.14 2.3 2.5.4.4 2.2.3.8 2.4.5.5.4.3. Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase .4.10 2.2.4 2.6 2.5.4.5.4.2 2.2.11 2.3.8 2.6 2.3.

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.5.18 2.5.19 2.5.20 2.5.21 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.8.7 2.8.8 2.8.9 2.8.10 2.8.11 2.8.12 2.8.13 2.8.14 2.8.15 2.8.16 2.8.17 2.8.18 2.8.19 2.8.20 2.8.21 2.8.22 2.8.23 2.8.24 2.8.25 2.8.26

Siklosporin Tembaga Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium Magnesium Fungsi Organ Asam laktat Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium Lemak, tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen Estradiol, 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Gastrin Glucocorticoid Growth Hormon Hb glikosilat/HbA1c Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake Insulin Keton Kortisol Luteinizing Hormon/LH Pankreas, fungsi dengan tes triolen Pregnandiol Progesteron Prolaktin Renin Testosteron

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.8.27 2.8.28 2.8.29 2.8.30 2.8.31 2.8.32 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.9.9 2.9.10 2.9.11 2.9.12 2.9.13 2.9.14 99

Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4 Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid, tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi Analisa cairan tubuh Analisa sperma:volume, bau, warna, liquefaksi, viskositas, motilitas, jumlah, morfologi Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I Urinalisis TOTAL

Formulir RL 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Medis

: : : JENIS TINDAKAN JUMLAH NO 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 7.3 8 Analisa Persiapan Kerja Latihan Relaksasi Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor Lain-lain Terapi Wicara Fungsi Bicara Fungsi Bahasa / Laku Fungsi Menelan Lain-lain Psikologi Psikolog Anak Psikolog Dewasa Lain-lain Sosial Medis Evaluasi Lingkungan Rumah Evaluasi Ekonomi Evaluasi Pekerjaan Lain-lain Ortotik Prostetik Pembuatan Alat Bantu Pembuatan Alat Anggota Tiruan Lain-Lain Kunjungan Rumah JENIS TINDAKAN JUMLAH

Gait Analyzer EMG Uro Dinamic Side Back E N Tree Spyrometer Static Bicycle Tread Mill Body Platysmograf lain-lain Fisioterapi Latihan Fisik Aktinoterapi Elektroterapi Hidroterapi Traksi Lumbal & Cervical Lain-Lain Okupasiterapi Snoosien Room Sensori Integrasi Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari Proper Body Mekanik Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat

99

Total

Formulir RL 3.10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 88 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Elektro Encephalografi (EEG) Elektro Kardiographi (EKG) Elektro Myographi (EMG) Echo Cardiographi (ECG) Endoskopi (semua bentuk) Hemodialisa Densometri Tulang Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Pungsi Spirometri Tes Kulit/Alergi/Histamin Topometri Tredmill/ Exercise Test Akupuntur Hiperbarik Herbal / jamu Lain-Lain Total .

11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 : : : JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH 3 Psikotes Konsultasi Terapi Medikamentosa Elektro Medik Psikoterapi Play Therapy Rehabilitasi Medik Psikiatrik TOTAL 99 .Formulir RL 3.

Formulir RL 3. JALAN 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 99 2 IUD Pil Kondom Obat Vaginal MO Pria MO Wanita Suntikan Implant TOTAL 3 . INAP R.12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK TOTAL 8 KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS 9 10 LAINYA 11 KUNJUNG AN ULANG 12 KELUHAN EFEK SAMPING JUMLAH 13 DIRUJUK 14 NO METODA ANC Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN Persalinan RUJUKAN R.

Formulir RL 3. Pengadaan Obat NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL JUMLAH ITEM OBAT 3 JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 4 JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5 B. Penulisan dan Pelayanan Resep NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL RAWAT JALAN 3 IGD 4 RAWAT INAP 5 .13 PENGADAAN OBAT. Penulisan dan Pelayanan Resep A. Pengadaan Obat.13. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : 3.

LAIN 3 4 5 6 7 DIRUJUK PASIEN DIKEMBALIKAN PASIEN DITERIMA DATANG KE RS ASAL RUJUKAN KEMBALI SENDIRI 8 9 10 11 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 JENIS SPESIALISASI 2 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak Obsterik & Ginekologi Keluarga Berencana Saraf J i w a THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Radiologi Paru-Paru Spesialisasi Lain TOTAL .Formulir RL 3. LAIN KE PUSKESMAS LAIN KES.14 KEGIATAN RUJUKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN DITERIMA DIKEMBAlIKAN DITERIMA DARI DITERIMA DARI DIKEMBALIKAN DARI RS KE FASILITAS PUSKESMAS FASILITAS KES.

4 Kontrak 3 Gratis : 3.Formulir RL 3.1 Penuh 1.3 Jamkesmas/Jamkesda 2.3 Lain-Lain 99 TOTAL .2 Keringanan 2 Asuransi : 2.1 Askes 2.2 Asuransi Lain 2.1 Kartu Sehat 3.2 Keterangan Tidak Mampu 3.15 CARA BAYAR Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN LAMA KELUAR DIRAWAT 3 4 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RADIOLOGI LAIN-LAIN RIUM 6 7 8 No 1 1 CARA PEMBAYARAN 2 Membayar : 1.

8-9 Malaria vivax lainnya B52.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya B67 Ekinokokosis B72 Drakunkuliasis B73 Onkosersiasis B74 Filariasis A57-A64 . A07-A08 A15.1 032.0 018.3-9 A17.9 044 045 046 047 048 049 050 051 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual A68 Demam bolak balik A71 Trakoma A75 Demam tifus A80 Poliomielitis akut A82 Rabies A83-A86 Ensefalitis virus A95 Demam kuning A90 Demam dengue A91 Demam berdarah dengue A92. Urut No.0 A18.3 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.1 Hepatitis C akut B17.2 Hepatitis E akut B17. A04-A05.9 039 040 041 042 043 043.0 Chikungunya A92.2 008. DTD No.1-A16.Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No. B25.0 Malaria cerebral NOS B50.0 A17.2 038.5 043.2 A16.4 008.9 008.9 033 034 035 036 037 038.24-28.8-9 Malaria falciparum B51.1 038.0.0 A15.4 043.1.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 024 025 026 027 028 029 030 031 032.2 A19 A18.3 032.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 2 001 002 003 004'0 004. A87-A89. B03-B04.1 008.1 007.5-9 A09 A02.1 – A92 Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam A93-A94.9 005 006 007.0 043.0 038.0 Malaria vivax B51.0 Malaria malariae B52.4 A06.2 043.3 043. B27B34 B35-B49 Mikosis B50.9 019 020 021 022 023 3 A00 A01 A03 A06.1 043. A96-A99 berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes B00 simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17.1-7 A18. B07Penyakit virus lainnya B09. A3132.0 032.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia B20-B24 (HIV) B26 Gondong A81.0 007.0 – 3.2 032.0 008.

0 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus C17.0 111 076. A77A79.9 068.1 057. rongga mulut.3 127 084.Faring. A67.C23-C24.0 057.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 089 133 090 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.9.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.8589.2 C76 126 084.1-8 C30.0 058.C3.9 113 077 114 078. lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid. C37C38. Urut No. Rektum dan anus L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058.0 124 084.2 057.9 055 056 057.Kelenjar liur.1 125 084.0 054.1 054.0 105 072.1 112 076. rongga mulut. C96 D06 D22-D23 . A69A70.0 067.9 101 069 102 070 103 071 104 072.No. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit 100 068.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 2 052 053 054. A74. C72 C73 C74-C75 Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal. C68 C69 C71 C70. B58-64.0-8 B91 B92 A66 A70 B58 A65.9 3 B76 B68-B71.9.9 106 073 107 074 108 075.0 115 078.9 117 079 118 080 119 080.C26 dan alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan C34 paru C38.1 116 078.1 B90. faring.2 B90. DTD No.1 058.9 110 076.9 120 081 121 082 122 083 123 084. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir. B77-B83 B90.94-99 C00 – C10 C11 C12 – C14 C15 C16 C18 C19 – C21 C22 4 Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir.0 109 075. B75.

1 141 096.6 F17 182 I14.5 3 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.87-90 F00 – F03 F10 F11 F12 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.No.3 143 096. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535. Urut No.9 161 I04.0 162 I04.9 F18. D71D73. D07D09 D12.9 147 O97 148 O98.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 134 091 135 092 136 093 137 094 138 095 139 096.9 151 O99.F21.63.1-4 D15.5 F16 181 I14.0 F20. D13-D14.3 F14 179 I14.1 159 I03.F19 183 I15. psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar 146 O96.0 152 O99.3 I04.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.9 154 I00 155 I01 156 I02 157 I03.0. D28-29.1 153 O99.2 160 I03.1 163 I04.1 150 O98.0 176 I14.7-9.F29 F30.2 186 I15.4 F15 180 I14.0 140 096. D34-D36 D37 – D48 D50 D59 D61 D51-D58.0 184 I15.2 142 096.0 158 I03.1 185 I15.0. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia. DTD No.2 F13 178 I14. nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap.9 187 I16.58.6 D14.1 177 I14. D62-D64 D70 D74 D65-D69.2 164 165 166 167 168 I04.2 4 Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 145 096. gangguan skizotipal.F23 F22.1 D79-D12.F24 F25 F28.F31 .67. D15. D60.65.4 144 096. Neoplasma jinak lainnya D21.0 149 O98.6 D10-D12. D26. D31-32.0-5. E85.

5 201 I19.9 239 I39.4 234 I39. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati 193 I17.0 196 I19. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47.4 F05-F06. gangguan kebiasaan Dan impuls.1 212 I27. gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap.F53. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.2 213 I27.3 F80-F89 199 I19. G3132.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel 220 I30 221 I31 222 I32 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 227 I37 228 I38 229 I39.19. gangguan tidur.1 191 I17.2 F60-F69 198 I19.2.0 215 216 217 218 I28.F59 Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan. gangguan Neurotik lainnya F44 F70-F79 F04.11 241 I40 242 I41 243 I42.9 203 I20 204 205 206 207 I21 I22 I23 I24 208 I25 209 I26 210 I27.0 230 I39.2 G56.F41.1 I29.0 211 I27.2 232 I39.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 3 188 I16.7 237 I39.F43.8 238 I39.emosional Atau fungsi sosial khas. F07. G93.perilaku.9 I29.F gangguan Penyesuaian. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .3-9 F42 F43. Urut No. F90-F98 F53.3 233 I39. 48 gangguan somatoform.0 190 I17.1 197 I19.F39 189 I17. gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik.3 G56.9 214 I28.0 F41. gangguan identitas.2 F40.0 .No. F09 F50-F52.8-9.6 236 I39.8 G50-G55.10 240 I39.F54.6 202 I19. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik.0-6.gangguan indentitas. gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif – kompulsif Gangguian stres pasca trauma L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 192 I17. DTD No.F45.1.0 I29. G90G91. G26.3 Reaksi terhadap stres berat dan F43.9 F32. G60-73.9 194 I18 195 I19. B36-B37.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 G40-G41 G43-G44 G45 G56.5 235 I39.1 4 Episode defresif. gangguan depresif Berulang. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 200 I19.0 G56.0. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.9 219 I30 G10-13. disfungsi seksual.1 231 I39.

8.4Penyakit hidung dan sinus J31.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.0 272 I65.0 281 I72.8-H83. H83.9 273 I66 274 I67 275 I68 276 I68.9 271 I65.3 J34. I73. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan .Penyakit sistem napas lainnya J89.0 306 I82.0 I52.9 299 I80 300 I81. J66.0 277 I69 278 I70 279 I71 280 I72. hidung lainnya J34. DTD No. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 H83.0 I79.1.3.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.9 H62.0 263 I58. J66. J33-J34.1.2.2.0 270 I64.3.0 J67 J68 J92 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis.2 I79. Gas asap dan uap Plak pleural 295 I79.1 307 I82.0.9 I77 I78 I79. tromboflebitis.2 J93 J86 J90-J91 J66.0 301 I81.1 302 I81. mastoid H95 I00-I02 Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik I05-I09 kronik I10 Hipertensi esensial (primer) I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya I21-I22 Infark miokard akut I20.0. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.7 298 I79.8 Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76.6 297 I79.9 305 I82.3 3 244 I42. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis.9 H92.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 I62 268 I63 269 I64.2. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi.0-J30.No. J69-J85. emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya Asma Atatus asmatika Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia. Penyakit telinga dan proseus H83.8-9 I74 I71-I72.3 J35 J36-J39 J40-J44 J45 J46 J47 J60-J65 J85.5 296 I79.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.4 J30.51.3 I79.1 4 Efek kebisingan telinga bagian dalam L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 245 I42.9 I53 I54 H60-61.1 282 I72. Urut No.0 I73.2 303 I81. H80-H83.2 J22.1 I79.0. J30.0 I76.3 304 I81.

1 339 340 341 342 343 200.1 I94.9 321 I93 322 I94.0 348 204.0 337 200.0 320 I92. K75.0Miopati dan reumatisme M65. N05-N08 N12 N14. N13.1 352 206. M68 M65. M54.9 K77 K80 K81 K85 – K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya K82-K83.9 364 213.9 367 214. M54.9 M60-M64.1-5.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92. M53M54. Penyakit hati lainnya K76.No.0-5.5 4 Penyakit bibir.0 323 324 325 326 327 I94. K28-K31 dan duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi K56 usus tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable K58 bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya 344 203.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 K13-K14 K25-K27 K29 K30 3 308 I82.9 309 I83 310 I84 311 I85.0 354 207.8 N17.2 200.0 312 I85.8.4.6 Hipertensi portal K76.9 201 202 Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.6 329 I94.3. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya Infeksi kulit dan jaringan subkutan L23-L24 Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan L10-L22.4 Penyakit de queervain L00-L08 M70 Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.6 Sirosis hati K76. N03.2 363 212.0 345 203.3 200.9.9 349 205 350 206. M65.0 351 206.8.9.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.0 362 212.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212. Urut No.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan K71 beracun di tempat kerja K71.0 338 200.0 Perlemakan hati K76.0 336 I99. N31N39 . Dorsopati lainnya M54.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74. lambung K20-K23.4 16 N17. DTD No.6.0.1 366 213.9 353 207.2 I94.9 330 I95.0 368 214. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 328 I94.1 346 203.3 N10-N11.1 355 207.0-2.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.8 N02. L25-L99 subkutan lainnya M05-M06 Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati M07 enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit M00-M01 YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.4 I94. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.2 356 207.14.0-2.3 I94. K74.9 369 215 370 216 371 217 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.0 365 213.0-7.8.0 331 I95.9 347 204.

O41. N96.1 236.0 . O73.0 427 253. N93-N94. P29.1 238. DTD No. O61-O63.1 N71.0 387 230. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital 416 243 417 244 418 245 419 246 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253. N84-N90.0. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur. 025O29.1 413 242.2 414 242.persalinan lainnya O75.O06-O08 4 Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226. Penyulit kehamilan dan O67.3 415 242.9 O20-O23.1 400 237.9 383 227 384 228 385 229 386 230. N75.No.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236.1.9 398 237.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94.9 409 240 410 241 411 242.0 239.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 397 236.3 – 5. YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan P00-P04 penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban.3 O14 O15 O10-O13.92 2-6 N95 N97 N82. 043. P50-54.0. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 408 239.0.1 N91. 081-O83 O80 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa O85-O99 nifas dan kondisi obsterik Lainnya.2 N92.9 428 254 429 255.1 239.9 239.0 412 242.8N77 N80 N81 N83 N91.1 388 230. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan P05-P07 kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah P10-P15 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan P20-P21 asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan P22-P28 dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada P38-P39 masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & P55 bayi baru lahir P95 Lahir mati P08.2 3 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46.1 382 226. O69-71.9 401 402 403 404 405 406 407 238.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39.0 238.2 239.0 399 237.0 236. N74.0 381 226. Urut No.

33. S14-16.04. T13-T14 T16 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda T15.3 270. T12 T02 4 Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada.64Cedera YDT lainnya.1 479 287. R11-R32. R34R49.1921.5456.9 469 283 470 284 471 285. Q04. S47-48.amputasi YDT dan Daerah 78.0 437 261.23. Urut No.73. R51-R53.3.0 472 285. asap dan uap T59 lain T60 Keracunan pestisida T51. S8991.9 Fraktur meliputi daerah badan multipel S03.1 270. T58.5 454 270. S2931.1 473 285.38. R57-R74.8. DTD No.69-71.77.39-41.43.4 3 Q00-Q02.1718.terkilir. T71-T73.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.T03 S05 Cedera mata orbita S06 Cedera intrakranial S26 – S27.11. S79-S81. R55.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09.2 474 285. dan daerah Badab multipel S63. Q42Q45 Q53 Q50-Q52 Q54-Q56 Q60-Q64 Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18.9 476 286 477 287.94-96. S67-68. T68. S84-S86.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 453 270. R76-R94.0 444 266.T17-T19 asing melalui Lubang tubuh T20 – T32 Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat T36-T50 biologok T52 Keracunan pelarut organik T56 Keracunan logam Keracunan gas. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09. Efek toksik bahan non medisinal T57.S36 – Cedera alat dalam lainnya S37 S07-08.YTT Pembedahan dan T78 perawatan YTK di tempat Lain . S92.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.2 270. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan T70 tekanan air T33-T35.24-25. S44-46. S74daerah badan mutipel S76.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.1 438 261. T75.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 430 255.0.3 475 285. Q06.49-51.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 269 270.09. S62.87-88.0 270.T08 S72 S42. T10. badan mulpel T04-05 S00-01. T0001.83. T53-T55.28.32. S52.34-35. S59-61.09-11.5 Dislokasi. Q40.13. S97-98.1. atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.0 468 282.93. S82.YTT dan 66.2 480 287.teregang YDT 3.06-07.21. Q30Q34.0 478 287.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 466 281 467 282. Q07 Q20-Q28 Q35-Q37 Q41 Q38.99.22. Cedera remuk dan trauma S57-58. Efek sebab luar lainnya dan T69.96-99 S02 S12.No.

8 496 292.4 292.0 485 290. Z46.2 506 297.4 Z24.6-8. keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.4.0 Z41.5.0 504 297.9 501 295 502 296 503 297.2 Z24.7 495 292. Z51-Z54 494 292.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 T79-T88 3 4 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera.Pertusis.9-Z49. Z25Z27.0. Z55.No.3. Z24.6 Z27.0.1 T90-T98 U04 Z00.3 292.0. Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46.0 Z24.4.2 292.1 Z23.0 499 294.3.9 Z00. DTD No.1.9 508 298 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Z31-Z33.1 500 294.1. Z37. Urut No.6 Z21 Z23.3.5 Z24.2-Z13 487 291 488 489 490 491 492 493 292.9 497 293 498 294.1 505 297.1 292.2 Z23.1.1 486 290.3 Z50 Z40-Z41.2-Z29 Z20.1.Penunjang sarana kesehatan Z99 untuk alasan Lainnya .0 292.2 Z46.2.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 481 288 482 289 483 307 484 290.0 Z00.3 507 297.

6 306 .3 303. DTD No. Y95. bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26 21 22 23 24 25 26 27 28 306 . W87.10 W 91 306 .0 304.11 X 50 29 306 .V 97 V 98 -V 99 W 00 .V 89 V 90 .X 84 X 85 .Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .2 303 .X 44 X 60 .0 306.8 306 .X 69 X 70 . W44.Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No.0 303 .Y 09 X 10 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .5 306 . api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.12 X 96 30 W20-W41..V 94 V 95 .2 299.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 299.9 304. Y97-Y98 . 306 .3 X 40 . Urut No.9 300 301 302 303 .9 305 306. 4 3 V 01 .4 306.W 74 X 00 .X 29 X 30 .2 306 .1 299.W 19 W 65 . W75.13 W92-99 X51Sebab luar lainnya 59. Y10-39 Y85.X 19 X 20 .X 39 Y 40 .9 Y 60 .1 306.Y 59 4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.1 303 .7 306 . W64.0 299.

0 A92.9 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032.2 032.0.5 043.1.Daftar terperinci 3 A00 A01 A03 A06.3 043. B27B34 B35-B49 B50. B03-B04.24-28.0 A15.9 039 040 041 042 043 043.9 008.0 A18.8-9 B52. B75.2 B90. A96-A99 B00 B01-B02 B05 B06 B16 B15 B17.4 043.2 B17.8-9 B51.1 008.0 A17.0 B52.0 – 3.1 B17.1 043.0 043.0 054. Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 No.1-A16. A87-A89. B07B09.1 038. B25.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 B73 B74 B76 B68-B71. B77-B83 B90. A04-A05.9 033 034 035 036 037 038.0 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0 018.9 No.5-9 A09 A02.9.3 032.2 A19 A18.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.1 032.2 A16. A07-A08 A15.0 007.1 007.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054. DTD 2 001 002 003 004'0 004.3 008.0 B50.1-7 A18.1 B90.2 043.4 A06.2 008.9 005 006 007.1 054.0 038.9.8 B18-B19 B20-B24 B26 A81.0 032.3-9 A17.4 008. A3132.0 B51. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 A57-A64 A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.1 – A92 A93-A94.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.2 038.0-8 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 1 .

A77A79. D26.9 120 081 121 082 122 083 123 084.0 111 076.9 110 076. rongga mulut.2 142 096.4 144 096.7-9. C37C38.0 105 072.0 067.0 058.6 D10-D12. D34-D36 D37 – D48 D50 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi 2 146 O96.0 109 075.0 140 096.9 113 077 114 078.1 125 084.1-8 C30.94-99 C00 – C10 C11 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058. DTD 2 055 056 057. D28-29.1 116 078.5 145 096.3 143 096.1 057.1 058. D07D09 D12.9 147 O97 .8589.0.No. Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran C22 empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan C17.Faring.1 D79-D12.C23-C24.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 133 134 135 089 090 091 092 136 093 137 094 138 095 139 096.3 127 084.9 106 073 107 074 108 075.2 126 084.Kelenjar liur. Urut 1 80 81 82 83 84 85 No. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52. A67.Daftar terperinci 3 B91 B92 A66 A70 B58 A65.9 101 069 102 070 103 071 104 072.0-5. lainnya & YTT C15 Neoplasma ganas esofagus C16 Neoplasma ganas lambung C18 Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah C19 – C21 rektosigmoid. C96 D06 D22-D23 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.6 D14.0 057. B58-64. D31-32.1 112 076.1-4 D15. A74.2 Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal. Neoplasma jinak lainnya D21. A69A70.9 117 079 118 080 119 080.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66. faring.0 124 084.C3.0 Neoplasma ganas bibir.C26 alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea C34 C38.9 068. C72 C73 C74-C75 C76 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90. D13-D14. rongga C12 – C14 mulut.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.2 057. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum 100 068.9 No.0. C68 C69 C71 C70.0 115 078.1 141 096. D15.

lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik.9 183 I15.0 I03.9 194 I18 195 I19.67.0-6. gangguan Prevensi seksual F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik. gangguan depresif Berulang.F29 lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif F30.0.0 162 I04.1 197 I19.0 196 I19.perilaku.F41.2 I03. D71D73.F24 induksi F25 Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik F28.gangguan F50-F52.F39 perasaan (mood Efektif) menetap.2 164 165 166 167 168 I04.19.0 190 I17.2 178 I14.F54.8-9.3-9 anxietas Lainnya F42 Gangguan obsesif – kompulsif F43.0 184 I15. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel 3 198 I19. F90-F98 F53. gangguan kebiasaan Dan impuls.3 179 I14.F31 bipolar Episode defresif. gangguan suasana F32. D60. gangguan F60-F69 identitas.F21.4 F05-F06. nutrisi dan metbolik Lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 161 I04. gangguan Neurotik lainnya F44 Gangguan dososiatif (konversi) F70-F79 Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan F04.F19 menguap. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.1 150 O98.1 153 O99.0 F41.65.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 200 I19.5 201 I19.3 199 I19.9 4 Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin. F20. gangguan tidur. Urut No. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.1 Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan F43.9 203 I20 204 I21 205 I22 206 I23 .58.No. E85.1 191 I17.9 187 I16. D62-D64 D70 D74 D65-D69.F23 psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan F22.0 188 I16.63.9 189 I17.6 202 I19.1.3 193 I17.0 176 I14.3 I04.2 186 I15.2 192 I17. gangguan 48 somatoform.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.1 163 I04.2 Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat F11 Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau F12 hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau F13 Hipnotika Gangguan mental dan perilaku F14 akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku F15 akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku F16 akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku F17 akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah F18.5 181 I14.F43.F59 indentitas.1 I03.F45. disfungsi seksual.0 149 O98.87-90 F00 – F03 F10 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 148 O98. F09 mental organik Sindrom makan.2.emosional Atau fungsi sosial khas.0 152 O99.1 185 I15.Daftar terperinci 3 D59 D61 D51-D58.4 180 I14. gangguan skizotipal.9 154 I00 155 I01 156 157 158 159 160 I02 I03.1 177 I14.6 182 I14. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.9 151 O99.F53. gangguan F40. F07.F gangguan Penyesuaian. DTD No.

0 I65. Urut No.0 211 I27.0.9 I66 274 I67 275 276 277 278 279 280 I68 I68. H83.0 215 216 217 218 I28.9 246 247 248 249 250 251 252 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.5 235 I39.10 240 I39. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.0 230 I39.9 I53 I54 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.9 H92. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.0 I73.1 231 I39.Daftar terperinci 3 G40-G41 G43-G44 G45 G56.9 I29.4 234 I39.3 233 I39.9 239 I39.9 I65.9 4 Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf . arteriol dan kapiler lainnya Flebitis.8 G50-G55.2 232 I39.3 J34.3 H60-61. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 207 I24 208 I25 209 I26 210 I27. G93. DTD No.0 263 I58. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47.6 236 I39.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 220 I30 221 I31 222 I32 223 224 225 226 I33 I34 I35 I36 227 I37 228 I38 229 I39.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.0 I52. tromboflebitis.No.9 214 I28.0 I29.1 245 I42.9 H62.3 G56.1 212 I27. I73.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 268 269 270 271 272 273 I62 I63 I64. H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20.7 237 I39. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 219 I30 G10-13.3.11 241 I40 242 I41 243 I42.1 I29.8 238 I39. G60-73. B36-B37. H83.0 244 I42.0 I69 I70 I71 I72.8-H83.2 G56.8 H83.0 281 I72.51.0 G56.2. G90G91.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.2 213 I27.1 4 . G3132.0 I64. H80-H83.8-9 I74 I71-I72. G26.

5 Nyeri punggung bawah M40-M44.1.0 348 204.0.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat J67 abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia. lambung dan K20-K23.8.9 321 I93 322 I94.No. emfisema dan penyakit J40-J44 paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya L00-L08 L23-L24 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan L10-L22.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74. Urut 1 No. L25-L99 lainnya M05-M06 Artritis reumatoid M07 Psoriasis dan artropati enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di M00-M01 tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.9 I77 I78 I79.5 3 4 J30.9 347 204.9 299 I80 300 I81.0 200.2 303 I81.1 I94.1 307 I82.0.9 .0-5.9 5 344 203. K28-K31 duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus K56 tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel K58 syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55.9 201 202 Penyakit bibir.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76. K75.3 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas J36-J39 lainnya Bronkitis.9 330 I95.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun K71 di tempat kerja K71. M54. J30.0 323 324 325 326 327 I94.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66. J66.2 200.2.2.0 351 206.0 I76.0.2 I79.0 337 338 339 340 341 342 343 200.9 305 I82.3 304 I81.Daftar terperinci Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 282 I72. J33-J34.6 297 I79. K74.5 296 I79. J69-J85.0 320 I92.9 Penyakit hati lainnya K77 K80 Kolelitiasis K81 Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit K85 – K86 pankreas lainnya K82-K83.1 346 203.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.1 200.0 306 I82.9 309 I83 310 I84 311 I85.7 298 I79.0 336 I99.3 I79.0 Perlemakan hati K76.2 308 I82.0 I79.Penyakit sistem napas lainnya J89.4 295 I79.1.1 352 206.4Penyakit hidung dan sinus hidung J31.3.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99. M53M54.0-J30. M54.8. J66.3 I94.8.0 345 203. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 328 I94.4 I94.2 I94.6.0 312 I85. Gas asap dan J68 uap J92 Plak pleural J22.6 Sirosis hati K76.1 I79.0 301 I81. DTD 2 No. Dorsopati lainnya M54.4.3 200.1-5. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 K13-K14 K25-K27 K29 K30 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54. K76.6 Hipertensi portal K76.6 329 I94.9 349 205 350 206.1 302 I81.0 331 I95. lainnya J34.

O06-O08 O14 O15 O10-O13.1 N71. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih. N05-N08 N12 N14.1 238. Urut 1 No.9 409 410 411 412 240 241 242.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236.8 N17.3. Penyulit kehamilan dan persalinan O67. 081-O83 O80 O85-O99 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya.0-2. M65. O69-71.Daftar terperinci 3 M60-M64. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema.2 239. DTD 2 No. O41.0 368 214.9 401 402 403 404 405 406 407 238. N96.3 N10-N11.9 364 213.1.0. YTK ditempat lain 416 243 417 244 6 .proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan.1 355 207.92 2-6 N95 N97 N82.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.0 381 226.0 387 230.9 O20-O23.9.0. N03.9 383 227 384 228 385 229 386 230.2 356 207.9 239.lainnya O75.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 353 207.2 397 236. 025O29. M68 M65.0 242.9.8N77 N80 N81 N83 N91. N31N39 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46. N84-N90.0 399 237.1 239.0 362 212.3 415 242.0 354 207.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02. N75.0M65.9 369 215 370 216 371 217 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226.1 388 230.3 408 239. N74.1 366 213. 043.1 413 242.1 400 237. N93-N94.4 M70 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.No.4 16 N17.1 382 226.2 363 212.0.14. O61-O63.9 398 237. O73.0 239.0 365 213.1 236.2 414 242.2 N92.0 236. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75.0 238. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Miopati dan reumatisme Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.0-7. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.8.3 – 5.8 N02.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39.0-2.9 367 214. N13.1 N91.

23.39-41.33.teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya 454 270. Malformasi kongenital susunan saraf Q06.11.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.2 270. S92. R51-R53.49-51. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94.28. P29. S47-48.5 P10-P15 P20-P21 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa P22-P28 perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa P38-P39 perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi P55 baru lahir P95 Lahir mati P08.1921.9 428 254 429 255.No.Daftar terperinci 3 P00-P04 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban. S84-S86. R11-R32. S8991.69-71. S62.0 437 261.32. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 418 245 419 246 P05-P07 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253.8.S36 – S37 S07-08. R55.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09.38. S14-16.04. S79-S81. P50-54.43.6466. S74S76.96-99 S02 S12. S52. Q07 lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada. S2931. Q04.22.T17-T19 T20 – T32 T36-T50 T52 Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.06-07. T04-05 S00-01. S63. Q42Malformasi kongenital sistem cerna Q45 lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin Q50-Q52 wanita Malformasi kongenital alat kelamin Q54-Q56 laki Malformasi kongenital sistem kemih Q60-Q64 lainnya Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18.5 3.T08 S72 S42. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09. T10.09-11. S57-58.0 430 255.94-96. S82. S6768. T12 T02 S03.1 438 261.21.1 270.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 453 269 270.4 270.0.YTT dan daerah badan mutipel 467 282. T0001. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher. R57-R74.34-35. Q30Q34.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel 466 281 Cedera YDT lainnya.77-78.87-88.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi. Urut 1 No.1. S97-98.0 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik 7 . R76-R94.99.3.9 469 283 470 284 471 285.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.73.0 468 282.1718.0 427 253. atresia dan stenosis usus Q41 halus Q38.83.24-25.0 444 266. DTD 2 No. T13-T14 T16 T15.0 270.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261. S44-46.5456.09. Q40. S59-61.terkilir. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02. R34R49.93.3 270.13.T03 S05 S06 S26 – S27.

1 479 287.3 292.4.9 508 298 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Z30 Pengelolaan kontrasepsi Z34 Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan Z35 risiko tinggi Z36 Seleksi antenatal Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca Z39 persalinan Pemasangan dan penyesuaian Z46. Orang yang mengunjungi pelayanan Z46.1 T33-T35.1 Z23.2 506 297.3.Pertusis.7 495 292.0 292.0. Urut No.9-Z49.0.2-Z13 Z21 Z23. Z37.1.1 anak secara Rutin Z00.9 476 286 477 287. kesehatan Untuk tindakan Z51-Z54 perawatan khusus lainnya Z31-Z33.6-8. T53-T55.0 Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan Z00.6 494 292.4.2 Z24.4 292.9 487 488 489 490 491 492 493 291 292.Penunjang sarana kesehatan untuk Z99 alasan Lainnya 8 .2 292.0 478 287.3 507 297.2 480 287.0 499 294.6 Z27. Z24.0 kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat Z41.No. Z55. T68.1 500 294.3.0 485 290. Efek toksik bahan non medisinal T57.0 504 297.9 4 Keracunan logam Keracunan gas.2-Z29 Z20.2 Z23.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya 486 290.3 475 285.1. Efek sebab luar lainnya dan YTT T69.8 496 292. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 T70 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air 481 288 482 289 483 307 484 290.0. T58.3. keracunan dan T90-T98 akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat U04 (SARS) Z00.5. T71-T73.2 474 285. asap dan uap lain Keracunan pestisida L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 T51.4 Z24.Daftar terperinci 3 T56 T59 T60 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 472 285.0 Z24.1.1 505 297. DTD No. Z25Z27. T75.5 Z24.1 473 285.9 497 293 498 294. Z22 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.3 palsu Pelayanan yang melibatkan Z50 gangguan prosedur Rehabilitasi Z40-Z41.Pembedahan dan perawatan YTK di T78 tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan T79-T88 perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera.9 501 295 502 296 503 297.1.2.2 kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi Z46.1 292.

Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .0 304.9 Y 60 .0 303 .6 306 .X 19 X 20 . 306 .2 303 .9 304. W75. Y95.X 84 X 85 .9 305 306.11 X 50 29 306 .2 299. W64.X 69 X 70 . W87.Daftar terperinci V 01 .Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAAN Kode RS Nama RS Tahun : : : Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No.9 300 301 302 303 .13 W92-99 X51-59.0 306.Y 59 21 22 23 24 25 26 27 28 306 . DTD 299.7 306 . Y97-Y98 1 .1 306. W44.Y 09 X 10 .W 74 X 00 ..10 W 91 306 . bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan P L P L P L P L P L P L P 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin L P L P LK PR Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan L Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.4 306.5 306 .3 X 40 .V 94 V 95 .V 97 V 98 -V 99 W 00 .X 39 Y 40 . 4 No.1 299.X 29 X 30 .2 306 .3 303.8 306 .12 X 96 30 W20-W41.W 19 W 65 . Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No.0 299.V 89 V 90 .X 44 X 60 . api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.1 303 . Sebab luar lainnya Y10-39 Y85.

1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : NO 1 1 2 JENIS KEGIATAN 2 Pengunjung Baru Pengunjung Lama JUMLAH 3 .Formulir RL 5.

NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru .Formulir RL 5.Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain .Lain TOTAL .2 KUNJUNGAN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : .

3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No. Urut ICD Deskripsi Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 .Formulir RL 5.

4 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : No.Formulir RL 5. Urut Kode ICD Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin Deskripsi LK PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) Jumlah Kunjungan 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 25 26 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful