i

SAMBUTAN
Puji dan syukur kita sampaikan ke dadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat tersusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan Data Rumah Sakit. Buku ini berisikan petunjuk teknis mengenai Sistem Informasi pelaporan rumah sakit yang merupakan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah di undangkan tertanggal 1 juli 2011 di Jakarta. Di dalam Buku Petujuk ini diuraikan bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit, dengan harapan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengisi laporan yang telah ditentukan, yang terdiri dari laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Data Bulanan (RL 5) dengan baik dan benar, sehingga data tersebut diharapkan dapat dipakai untuk menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan. Kami harapkan Buku Petunjuk Pengisian ini dapat dijadikan pegangan bagi setiap Rumah Sakit dalam membuat laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan data/laporan ke Instansi terkait. Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku Petunjuk Pengisian ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jakarta,

Agustus 2011

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Dr.Supriyantoro , Sp.P, MARS NIP. 195408112010061001

i

KATA PENGANTAR

Kebutuhan akan data dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi kuantitas maupun kualitasnya. Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan umum seperti rumah sakit. Data dan Informasi tersebut setiap tahunnya mengalami perubahan seiring dengan perkembangan jaman, sehingga revisi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang sudah ada saat ini mutlak dibutuhkan. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang. Berdasarkan pengalaman pelaksanaan di Rumah Sakit, pedoman sistem informasi rumah sakit tersebut belum dapat memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua kegiatan di Rumah Sakit, sehingga dirasakan sangat perlu untuk menyusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Diharapkan Buku Petunjuk teknis ini dapat menjadi suatu pedoman didalam pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit yang tercantum didalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR

1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit mulai dari

ii

Akhirnya diharapkan agar Rumah Sakit dapat menggunakan Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit ini dalam melaksanakan Permenkes tersebut. dr. Agustus 2011 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris. H. M.Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Laporan Data (RL 5) yang sudah diberlakukan sejak diundangkan tanggal 1 Juli 2011. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam mewujudkan buku petunjuk teknis ini. Jakarta. Kuntjoro Adi P.Kes NIP 195501171981111001 iii .

............. A........13 Pengadaaan Obat.... Penulisan & Pelayanan Resep .....7 h.................................. Formulir RL 3 Ketenagaan ....................... Formulir RL 3.... Kegiatan Radiologi ................................ Formulir RL 3........... l...... Formulir RL 1................... Pelayanan Rehabilitasi Medik ...... Formulir RL 3...................................................... n....... Formulir RL 3...................... 4............................. Formulir RL 3........... 6..................... Formulir RL 3.. DAFTAR ISI ........... i ii iv 1 6 6 6 6 15 15 16 17 17 20 22 23 25 26 27 27 28 29 29 29 a................................2 c..1 Data Dasar Rumah Sakit ........................................................14 Kegiatan Rujukan .. Formulir RL 1...................... m....................... .....................1 b.......... Kegiatan Kebidanan....................................... Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap ......................... Formulir RL 3....................................................................................................... Formulir RL 3........ Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat .............. Kegiatan Pelayanan Rawat Inap .....................8 i............................. k. 1................................. Formulir RL 3....15 Cara Bayar ........... PENGISIAN FORMULIR .................................................. Pemeriksaan Laboratorium ................................ 2............................................. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ....... BAB I BAB II PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 ........... PENDAHULUAN . Formulir RL 3....................................... Kesehatan Pembedahan ................................................9 j....DAFTAR ISI SAMBUTAN...........2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit .... 3....... CARA PENGISIAN FORMULIR.............6 g...................... Formulir RL 3............... Formulir RL 3.11 Kegiatan Kesehatan Jiwa .............12 Kegiatan Keluarga Berencana ..... Kegiatan Perinatologi ...... Formulir RL 3........3 Fasilitas Tempat Tidur .................................... Formulir RL 2 5........... Formulir RL 3............... Formulir RL 3. 30 31 31 32 iv . o.... Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut...............................3 d......... KATA PENGANTAR ............. Formulir RL 1........5 f.....10 Kegiatan Pelayanan Khusus ........4 e.......... B.............

...4 Formulir RL 3.2 Formulir RL 1....1 Data Dasar Rumah Sakit Indikator Pelayanan Rumah Sakit Fasilitas Tempat Tidur Ketenagaan Kegiatan Pelayanan Rawat Inap Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut Kegiatan Kebidanan Kegiatan Perinatologi Kesehatan Pembedahan Kegiatan Radiologi Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Rehabilitasi Medik Kegiatan Pelayanan Khusus Kegiatan Kesehatan Jiwa Kegiatan Keluarga Berencana Pengadaaan Obat.......... Pengunjung Rumah Sakit ..... Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan......... Penulisan & Pelayanan Resep Kegiatan Rujukan Cara Bayar Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Data Bulanan Pengunjung Rumah Sakit v .1 b......................10 Formulir RL 3. Formulir RL 5 Data Bulanan .....2 Formulir RL 3..... Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan .......................................... 35 39 39 39 41 41 42 47 48 a.......3 d..7 Formulir RL 3.. BAB IV Penutup ....................9 Formulir RL 3.......14 Formulir RL 3.... Formulir RL 5...................... Formulir RL 5.......7............5 Formulir RL 3.................13 Formulir RL 3...........................................15 Formulir RL 4a Formulir RL 4b Formulir RL 5 Formulir RL 5..... Formulir RL 5. Formulir RL 5.. Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap ....... LAMPIRAN ...........8 Formulir RL 3......... Kunjungan Rawat Jalan .........1 Formulir RL 3...6 Formulir RL 3....11 Formulir RL 3.2 c.............3 Formulir RL 3............ Formulir RL 1.....1 Formulir RL 1.....12 Formulir RL 3...............3 Formulir RL 2 Formulir RL 3.............................................4 BAB III Pengolahan Data di Rumah Sakit ..................................... 8............

4 Kunjungan Rawat Jalan Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan vi .3 Formulir RL 5.2 Formulir RL 5.Formulir RL 5.

1 . Peraturan Menteri Kesehatan ini ditetapkan pada tanggal 15 Juni 2011 dan telah diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2011.BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 Berikut ini adalah Permenkes Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit yang akan menjadi acuan dalam perumusan petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh Indonesia.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 2 . c. tidak sesuai lagi dengan perkembangan yang ada sehingga perlu disesuaikan. 5. bahwa pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh Rumah Sakit dilakukan dalam rangka meningkatkan efektifitas pembinaan dan pengawasan rumah sakit di Indonesia.PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Peraturan . bahwa yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V. 3. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit.. Menimbang : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. b. huruf b. 4. Mengingat : 1.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. dan huruf c. perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

pengolahan dan penyajian data rumah sakit. d. dan e.. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan. data identitas rumah sakit. setiap rumah sakit wajib melakukan registrasi pada Kementerian Kesehatan. (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan. Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. (3) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pencatatan data dasar rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit yang berlaku secara Nasional. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap. data rekapitulasi kegiatan pelayanan. TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). 3 . b. Pasal 3. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT. data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit. c.5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. (4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.. (2) Untuk dapat menggunakan aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(4) Dalam … 4 .Pasal 3 Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk: a. melakukan pemantauan. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional. (3) Pelaporan SIRS yang bersifat periodik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. (2) Pembinaan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui bimbingan teknis pelaksanaan SIRS kepada Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Provinsi. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan. Pasal 6 (1) Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan bersama Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan SIRS di rumah sakit. (2) Pelaporan SIRS yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan dalam bidang perumahsakitan. b. (4) Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. b. dan. pelaporan yang bersifat periodik. pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated). Pasal 5 Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. (3) Pengawasan pelaksanaan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan bersama-sama seluruh Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional. Pasal 4 (1) Pelaporan SIRS terdiri dari: a. dan c.

Direktorat Jenderal dapat memberikan penghargaan kepada rumah sakit maupun Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA. paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan. memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Pasal 8 Dengan berlakunya Peraturan ini. PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN NOMOR 5 . Pasal 9 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal tanggal diundangkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………… MENTERI KESEHATAN. maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan ini. Agar setiap orang mengetahuinya.(4) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan untuk meningkatkan efektifitas pelaporan SIRS. Pasal 7 Pada saat Peraturan ini berlaku.

RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun 4. Untuk data yang tidak 6 . RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan. PENJELASAN CARA PENGISIAN 1. diantaranya : 1. Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun 5. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit.1) Formulir RL1. Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) 2. B. PENDAHULUAN Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.BAB II PENGISIAN FORMULIR A. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL).

1 sebagai berikut : a.ada tetap diisi dengan angka 0 (nol). Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit) Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. b. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal 7 . Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi) Diisi menurut tanggal registrasi rumah sakit yang tercantum dalam sertifikat registrasi c. Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit) Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit) Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk pengisian formulir RL 1. d.

1 Kab/Kota : Pemkab (Pemerintah Kabupaten) Pemkot (Pemerintah Kota) Pemprop(Pemerintah Propinsi) Perorangan Perusahaan POLRI Swasta/Lainnya TNI AD . diantaranya: BUMN Kementerian Kesehatan Kementerian yang lain Organisasi Budha Organisasi Hindu Organisasi Islam Organisasi Khatolik Organisasi Protestan Organisasi Sosial h. B. TNI AL . Pengisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS) Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang bersangkutan : 8.Jenis Rumah Sakit RSK GM Uraian Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut e. g. TNI AU diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah Sakit bersangkutan 8. 4 atau Tanpa kelas f. Pemprop. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit) Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Kepemilikan RS Kelas Kemkes. D atau Tanpa kelas TNI/Polri 1. Pemkab/Kota/dll A. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit) Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia. Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit) Pengisian poin 6 ini diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. C. 3. 2.2 Kode Pos : 8 .

6 No Telepon Bagian Umum/Humas : diisi dengan nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit yang bersangkutan 8.2 Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10. yang terdiri dari 2 (dua) sub poin.1 Nomor : diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.3 Oleh : diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat izin rumah sakit 11 .diisi dengan nomor kode pos Rumah Sakit yang bersangkutan 8. Pengisian poin 10 (Surat Izin/Penetapan) Pengisian poin 10 ini dilakukan berdasarkan surat izin penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. yaitu : 9.3 Telepon : diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit yang bersangkutan 8.1 9. 10.5 Email : diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang bersangkutan 8.7 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit yang bersangkutan i. Pengisian poin 9 (Luas Rumah sakit) Poin 9 diisi dengan satuan meter persegi.4 Fax : diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang bersangkutan 8.2 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit Bangunan : luas dari bangunan yang ada j.

Rawat Darurat. Pengisian poin 11 (Status Penyelenggara Swasta) Pengisian poin 11 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia.4 Sifat : yang tersedia dipilih salah satu berdasarkan pilihan (Sementara. Tetap atau Perpanjangan). Hindu 5. terdiri dari : 12.1 Pentahapan : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia Pentahapan I : Akreditasi 5 (lima) pelayanan disebut akreditasi tingkat dasar. : 1. Keperawatan dan Rekam Medik. selanjutnya melakukan isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan. meliputi Administrasi Manajemen. Pengisian poin 12 (Akreditasi RS) Pengisian poin 12 dilakukan dengan memilih sesuai dengan pilihan yang tersedia (Sudah atau Belum) terakreditasi. Protestan 4. Perusahaan 8. Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi. Budha 6. Perorangan l.5 Masa Berlaku s/d Thn : diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi rumah sakit yang sifatnya perpanjangan. 12 . Organisasi Sosial 7. Katholik 3. Islam 2.10. 10. Pelayanan Medik. k.

diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya. 12.Pentahapan II : Akreditasi 12 (dua belas) pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut. diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik.3 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas I 13 . K-3.2 VIP 13. Kamar Operasi. Pentahapan III : Akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) pelayanan tahap II ditambah dengan sisa kegiatan pelayanan. Perinatal Resiko Tinggi. Radiologi. status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi rekomendasi khusus. Farmasi.2 Status : Pilihlah sesuai dengan pilihan yang Tersedia. Anestesi dan lain-lain. suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan. Laboratorium. Rekam Medik. Pelayanan Medik. Keperawatan. bulan dan tahun akreditasi dikeluarkan. Gawat Darurat.3 Tanggal Akreditasi : diisi sesuai dengan tanggal. Pengendalian Infeksi. 12.1 VVIP 13.Pengisian poin 13 (Tempat Tidur) Pengisian poin 13 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan 13. Gagal Terakreditasi. Akreditasi Penuh. Meliputi : Administrasi Manajemen. m. Akreditasi Bersyarat.

14 Dokter Gigi Spesialis : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.M 14.RM 14.13 Dokter Gigi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14. Pengisian poin 14 (Tenaga Medis) Pengisian poin 14 diisi berdasarkan jumlah tenaga medis yang dimiliki rumah sakit 14.THT 14.5 Dokter Sp. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan) Pengisian poin 15 diisi menurut jumlah tenaga non kesehatan yang dimiliki rumah sakit (Total jumlah SDM Non Kesehatan seluruhnya) 14 .6 Dokter Sp.16 Bidan 14.18 Tenaga Kesehatan lain : diisi sesuai dengan jumlah SDM o.1 Dokter Sp.Pd 14.8 Dokter Sp.7 Dokter Sp.15 Perawat 14.4 II 13.17 Farmasi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.13.B 14.11 Dokter Sp.An 14.OG 14.A 14.5 III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas III n.3 Dokter Sp.4 Dokter Sp.9 Dokter Sp.Kj 14.2 Dokter Sp.10 Dokter Sp.Rad 14.12 Dokter Umum 14.Jp 14.

Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap.VIP. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur. d. untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (umum.I.II. spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat darurat. oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum. kamar pemulihan (RR). Untuk Data Tempat tidur. Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan tidur dan dikelompokkan berdasarkan perincian tempat per-kelas (VVIP.III. TOI. obstetri dan perinatologi. GDR dan Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator. minimal mempunyai ruang rawat inap umum.3. f. NDR.3) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL 1.2. Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir. sebagai berikut : a. e. c. bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap. BTO.2) Pada formulir RL 1. kamar tindakan. Setiap Rumah Sakit Umum.2. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang digunakan untuk bersalin. Pengecualian bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung 15 . 3. yang harus diisi adalah BOR. maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum. LOS.Kelas khusus) sesuai dengan jenis pelayanan. obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri. b.

kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut. dan dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah tahun periode pelaporan. jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim. g. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) Formulir RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan. 2. ICCU dan NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU. 4.pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan spesialisasi. gizi. Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut : 1. keterapian fisik. 16 . Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis. ICCU dan NICU/PICU tersebut. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut. kesehatan masyarakat. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan. h. kefarmasian. keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan.

Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan. kebutuhan dan kekurangan. (nomor 1.1) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut : 17 .77). Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. c. paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan. untuk bagian pertama (tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut. b. 5. M. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol. MARS. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.2). yang dilaporkan satu kali dalam setahun.88) Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 : a. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit. dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti MHA. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1. dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1. A. Bagi tenaga dokter. 5. 4.1) Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit.3.Kes. Kode Rumah Sakit. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan.

Jiwa. Gigi dan Mulut. Pasien Awal Tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang bersangkutan. harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut. nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan. Unit Darurat. rumah sakit Mata. sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan umum. Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 : 1. e. 2. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa.a. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas perawatan.). c. Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir Tahunan. Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut. Radiologi. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit. f. rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb. b. kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. rumah sakit Kusta. 18 . d.

6. 9. 19 . selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan VVIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang bersangkutan. 5. 10. Pasien Masuk Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Lama Dirawat Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati). Pasien Keluar Mati ≤ 48 Jam Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Akhir Satu tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu tahun yang bersangkutan. 4. 7. Pasien Keluar Mati > 48 jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun yang bersangkutan. 8. Pasien Keluar Hidup Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang bersangkutan.3.

Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan. Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan. B. 2. I. Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3. petugas kesehatan. 4. 12. 3. 14. Jumlah Hari Perawatan Kelas II Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang bersangkutan. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan. Jumlah Hari Perawatan Kelas I Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang bersangkutan. 13. II. kasus Anak.2) 1. polisi dan hukum. III selama satu tahun yang bersangkutan. 15. Jumlah Hari Perawatan Kelas III Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang bersangkutan. VIP. kasus Psikiatrik. Jumlah Hari Perawatan VIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang bersangkutan. 20 . apakah pasien tersebut pasien rujukan atau non rujukan. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di kelas VVIP.11. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga.

10. 8.5. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien. dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan. 9. 12. 11. atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On Arrival). 7. Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA). 6. diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan. Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan. 21 .

Pencabutan gigi sulung. Jenis kegiatan Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan. Pencabutan gigi tetap. maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. Pengobatan pulpa (Isian poin 3) Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung termasuk : pemberian eugenol. prosedur dalam mummifikasi. maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap. Tumpatan gigi sulung. bukan tindakan yang digolongkan tindakan operatif.3) Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut. Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut : a.2) pada butir 16 wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5) Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa. 22 . maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5. Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3. maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung. b. maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung. d. Tumpatan gigi tetap. exterpasi (semua tindakan dalam endodontic).C. c. pulp capping . Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2) Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik.

dari bahanbahan baik akrilik maupun logam. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. j. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3. Pengobatan abses (Isian poin 7) Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan antibiotika. Bedah mulut D. suntikan. makota. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit. f. h. per oral. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. dan lain-lain. asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. yang terbuat. Bidan.4) Untuk kegiatan kebidanan. dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi. Prothesa sebagian (Isian poin 10) Termasuk protesa sadel. Untuk pasien yang tidak bisa 23 . jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun porselen. logam. Prothese lengkap (Isian poin 9) Termasuk dari bahan plastik maupun logam i. Prothesa cekat (Isian poin 11) Termasuk inlay. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8) Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB. Orthodonti l. k. Jacket/Bridge m. Pengobatan periodontal (Isian poin 6) Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan pengobatan secara topikal. g. prothesa sebagian. baik secara topikal. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati.e. suntikan. per oral.

terdiri dari : a. Sectio Caesaria Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan sectio caesaria di rumah sakit selama satu satu tahun. b. c. Persalinan dengan komplikasi Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain. Perdarahan sebelum persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun. Persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah sakit selama satu satu tahun. forceps maupun vakum ekstraksi. 1. Perdarahan sesudah persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah persalinan. Persalinan dengan komplikasi Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan. Persalinan normal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan. 24 . 2. jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. b. a.dilayani rumah sakit yang bersangkutan. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea.

diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis.5) 1. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. d. E. Abortus Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun 4. 3. e. Eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi eclampsi. Bayi Lahir Hidup. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi : a. 25 . Infeksi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi infeksi. Pre eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2 Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. < 2500 gr. f.c. Lain-lain Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi lainnya.

Sebab Kematian Perinatal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut : a. i. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non rujukan b. Mati Neonatal < 7 hari. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. b. f. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut : a. Bedah Anak Kardiovaskuler 26 . Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3. g. Kelahiran mati. c. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan.6) Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan spesialisasi. h. Bedah Obstetrik dan Ginekologi h. Kematian Perinatal Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari : a. b. Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus neonatorum Kelainan Kongenital ISPA Diare Lain F. operasi besar. 3. operasi sedang dan operasi kecil.b. d. e. 2. ≥ 2500 gr.

c. Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan. sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. 4. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3. k. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan. Urologi n.7) Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik. 1. Bedah Saraf THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi dan Mulut j. l.8) Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari: 27 . e. Bedah Orthopedi Thorak Digestive m. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3. H. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. f. g. selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan. 3. Lain-lain G. 2. d. Radiotherapi.

Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain) b. Analisa Hb. 2. 2. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN. 2 s/d 2.1 dan Pembuatan alat anggota tiruan No.14 Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99 I. sampai dengan 2.1 sampai dengan 1. Fungsi Organ. isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit. Enzim. Sitokimia Darah.9. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No. Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta.1 sampai dengan 6. Elektrolit.1. Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat.1 sampai dengan 5. 28 . 7.3. Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No. 3. Karbohidrat. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan. 3.1 sampai dengan 4. Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No.4. 4.10. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah. Lipoprotein. Perbankan Darah. Apoprotein.9) Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum. Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain). dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No.1.6. Sosial Medis (6) dari butir 6. 5. Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.4. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini : 1. 7. Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang bersangkutan.7. Lipid.1 sampai dengan 3.3.1 sampai dengan 7. Psikologi (5) dari butir No.9.a.

29 . Terapi Medikamentosa.J. Playtherapy. maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud. L. maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb. Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping. Psikoterapi. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3. Konsultasi. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3. poli Penyakit Dalam. KB Baru dengan Kondisi. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu: 1. Rehabilitasi Medik Psikiatrik. tetapi jika penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam. Unit Rawat Darurat dan sebagainya. Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain. K. maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung. poli Kebidanan.11) Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit.10) Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut. Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B).12) Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling. 2. KB Baru dengan Cara Masuk. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3. Psikotes. Elektro Medik.

13) A. Pengadaan Obat Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC). 3. M. 5. 30 . 1. 2. Pasca Persalinan. KB Baru dengan kondisi Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan. Selama Persalinan. rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana. Keluhan Efek Samping Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas. Kunjungan Ulang Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3. Obat Non Generik Formularium dan obat non generik. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. Golongan obat Dibagi menjadi 3 golongan yaitu obat generik. 4. 3. Abortus dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 2. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan. termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat jalan). Formulir Kegiatan Obat. Jumlah item obat Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.1.

4. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3. O.15) Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari Membayar. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim. Penulisan dan Pelayanan Resep Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu : o Resep dari Pasien rawat Jalan o Resep dari IGD o Resep dari Pasien rawat Inap. 1.14) Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Formulir Cara Pembayaran (RL 3. Asuransi atau gratis. 2. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk. B. 31 . Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim. N. untuk resep yang diberikan secara individual.

Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur. Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. maka kolom yang tersedia dibiarkan kosong. Formulir Data Keadaan Morbiditas Dan Mortalitas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Formulir RL4a) Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks/jenis kelamin.6. menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. 32 . Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. 2. Pengisian Formulir RL 4a 1. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a.

Pasien Keluar umur 28 hari .14 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 11 dan 12 . 33 . b.1 tahun pada periode yang ditetapkan berdasar jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Misalkan : a. Kolom 9 dan 10 . 6 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 .Pasien Keluar umur 6 . Kolom 7 dan 8 . 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan Kolom 5 dan 6 .14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 5 . 7.Pasien Keluar umur 7 . 28 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 . 6. 5. 4. 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari .Pasien Keluar umur 1-4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 .3. 6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P) 8. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru/pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur. jenis kelamin dengan penyakitnya. Kolom 13 dan 14 .Pasien Keluar umur 0 .

24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 26 . Kolom 19 dan 20 .Jumlah Pasien Keluar Mati Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati.Jumlah Pasien Keluar Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup). Kolom 15 dan 16 . Kolom 24 . 12. 34 . perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 16.Pasien Keluar umur 15 .Pasien Keluar umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 17 dan 18 .Pasien Keluar umur 25 . 17.64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 45 . Kolom 23 . 11.64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 25 .Pasien Keluar. Kolom 21 dan 22 .Pasien Keluar umur 45 . laki-laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 15.Pasien Keluar.24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 15 . 13.9. Kolom 25 . 14.44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).

untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. dan gizi.18. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja 21. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin penderita 20. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Terdapat 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. Untuk pengisian tiap kolom. 35 . Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja 7. Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit ( Formulir RL 4b) Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan. dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22 19. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas.

 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Misalkan : a. jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 5 dan 6 . Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 0 . Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan 4.Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur.Pasien Keluar umur 7 . Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 b. 28 hari. 6. jenis kelamin dengan penyakitnya.Pasien Baru umur 0 . maka kolom yang tersedia biarkan kosong. 5. Kolom 7 dan 8 . Pengisian Formulir RL 4b 1. 3. 2. Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 7 . 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode 36 . Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit. 6 hari.

9. Kolom 9 dan 10 . 11.24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 15 . 37 .44 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 25 .24 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 25 . Kolom 11 dan 12 . 8. 10.Kasus Baru umur 5 .Kasus Baru umur 1 . Kolom 13 dan 14 .14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 5 14 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 17 dan 18 . Kolom 15 dan 16 . 7. 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 15 .Kasus Baru umur 28 hari .

penderita.Jumlah Kasus Baru Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Jumlah Kunjungan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. Perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.64 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).12. Kolom 24 .Kasus Baru. 18. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin. Kolom 25 . Kolom 26 .Kasus Baru umur 45 . Untuk pengisian tiap kolom. 17. 38 . 14. 15. 13. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22. Kolom 23 . 16.Kasus Baru umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 19 dan 20 . 19. Laki-Laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 45 .Kasus Baru. Kolom 21 dan 22 .

Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja. Setiap pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan folder Rekam Medik. Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5. Kunjungan Baru Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan. 21. 2. 8. yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. 3. pada tahun yang sedang berjalan.20. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5) A.2) 1. Pengunjung Lama Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya. pada tahun yang berjalan. B. maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan 39 . Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5.1) Pengunjung Baru Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang di Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Tidak mendapat Nomor Rekam Medik lagi. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja. Kunjungan Lama Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1 kali seumur hidup.

UMUM. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka isilah sebagai berikut: a. 40 . Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan.UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang bersangkutan pada butir 23. b. 6. misalnya: Gastroenterologi diisi pada jenis pelayanan penyakit dalam. 7. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masingmasing jenis unit rawat jalan yang ada. 4. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang bersangkutan. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya. 5.

Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.C. D. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5.3) Formulir RL 5. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 41 .3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun.4) Formulir RL 5.

Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya masing-masing. A. yaitu : 1. baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD untuk masing-masing dokter. dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri datanya. Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan.BAB III PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit. baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing bagian. dilakukan dengan 2 (dua) cara. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. 2. ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Pengolahan secara manual. Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data. Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium. Pengolahan secara komputerisasi. mulai dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas dan Mortalitas (Form RL 4). sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan 4b. Laporan tersebut diolah 42 .

apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Contoh : Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1). Jumlah Lama Dirawat ALOS : Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode. pengolahan ini dilakukan secara manual. yang paling sering digunakan adalah : 1. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit. 43 . berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). tingkat efisiensi.oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat Indikator ini disamping memberikan gambaran seorang pasien. Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR : Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 – 85 % x 100 % 2. juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan. 3.

satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiaptiap 1000 penderita keluar.Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO : Jumlah tempat tidur Idealnya dalam setahun. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. indikator ini diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit. 4. 6. Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari. x 1000 0/0 x 1000 0/0 44 . 5. 7. (Jumlah TT X Periode) – Hari Perawatan TOI : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari. Jumlah pasien mati seluruhnya GDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.

Misalnya di RL 4a. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b. testis. yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa tertentu. atau neoplasma alat kelamin pria lainnya. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. juga harap diperhatikan. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. imunisasi. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih ke RL 4b. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b. bisa diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. untuk koding kontrol kehamilan. direkapitulasi secara mingguan. Untuk membuat laporan.B. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid. maka bisa digunakan kode P. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b). maka untuk kode O. bayi baru lahir dengan 45 . jika dilihat di ICD-10. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. selain RL 4a dan 4b yang sudah baku. tetapi lebih ke RL 4a. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. neoplasma prostat. misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. hanya untuk perempuan saja. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal.

untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. ataupun kontrol dan imunisasi serta lainnya. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2 halaman 1 s/d 4. D. E. baik tenaga dokter. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada di sebuah rumah sakit. keperawatan. perawat maupun petugas lainnya. farmasi. tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga medis. RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie.kondisi sehat. perawat atau yang lainnya. Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter. 46 . Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). C.

Buku ini merupakan petunjuk pengisian pelaporan pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat ini. yang hasil akhirnya akan didapatkan informasi yang baik dan benar. Seluruh staf Sub Bagian Data dan Informasi 47 . Menteri Kesehatan RI 2. kritik serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan sistem informasi rumah sakit dan menggunakan buku petunjuk ini. Adapun ucapan terima kasih ditujukan kepada : 1. Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi 6. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 4. melalui Sosialisasi yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan ke Dinas Kesehatan Propinsi. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta seluruh Rumah Sakit seluruh Indonesia. tepat dan akurat. sehingga pengiriman laporan teresbut dapat dilakukan dengan cepat. semoga dengan adanya Buku Petunjuk ini akan mempermudah dalam membuat setiap jenis pelaporan di rumah sakit. Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi hingga selesainya Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit. Kepala Bagian Program dan Informasi 5.BAB IV PENUTUP Buku Petunjuk Pengisian mengenai Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit ini diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu semua pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan di rumah sakit. sangat diharapkan saran.

LAMPIRAN 48 .

Formulir RL 1.3 Tanggal Akreditasi 13 Tempat Tidur 13. Umum/Humas RS 8.15 Perawat 14. : Ket.1 Pentahapan 12.3 Oleh 10. : Tabel 11 Sudah / Belum Tabel 12.4 Sifat 10.1 DATA DASAR RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun : RL 1.11 Dokter Sp.10 Dokter Sp.An 14.4 II 13.7 Dokter Sp.RM 14.Kj 14. : Ket. : Ket.3 Telepon 8. : Ket.6 Nomor Telp Bag.2 VIP 13.13 Dokter Gigi 14. : Tabel 4 Tabel 5 : : : : : : : : : : : : Ket.B 14.1 Tabel 12.1 Dokter Sp.7 Website 9 Luas Rumah Sakit 8.14 Dokter Gigi Spesialis 14.2 Dokter Sp.12 Dokter Umum 14.1 VVIP 13.16 Bidan 14.THT 14.9 Dokter Sp.2 Bangunan 10 Surat Izin/Penetapan 10.2 Tanggal 10.5 Email 8.2 Status 12.A 14.2 Kode Pos 8.4 Fax 8.17 Farmasi 14.1 Tanah 8.OG 14.1 Data Dasar Rumah Sakit 1 Nomor Kode RS 2 Tanggal Registrasi 3 Nama Rumah Sakit 4 Jenis Rumah Sakit 5 Kelas Rumah Sakit 6 Nama Direktur RS 7 Nama Penyelenggara RS 8 Alamat/Lokasi RS 8.5 III 14 Tenaga Medis 14.1 Kab/Kota 8.Rad 14.3 Dokter Sp.3 I 13.5 Dokter Sp.4 Dokter Sp.2 : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : .5 Masa Berlaku s/d thn 11 Status Penyelenggara Swasta 12 Akreditasi RS 12.8 Dokter Sp.Jp 14.18 Tenaga Kesehatan Lainnya : : : : : : : : : : : : : : : Ket.Pd 14.1 Nomor 10.6 Dokter Sp.M 14.

C. 3. Pemprop. 4 atau Tanpa kelas Tabel 12.15 Tenaga Non Kesehatan : Ket. Pemkab/Kota/dll 2 TNI/Polri Tabel 11 Status Penyelenggara Swasta Agama Islam Katholik Protestan Hindu Budha Organisasi Sosial Perusahaan Perorangan Kelas A. Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tabel 4 Jenis Rumah Sakit Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal RSK GM Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Tabel 5 Kelas NO Kepemilikan RS 1 Kemkes. 2. D atau Tanpa kelas 1.2 Status Akreditasi Status Penuh Bersyarat Gagal NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NO 1 2 3 NO 1 2 3 . B.1 Pentahapan Akreditasi Pentahapan 5 Pelayanan 12 Pelayanan 16 Pelayanan Tabel 12.

. ..2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun 1 BOR 2 LOS 3 BTO 4 TOI 5 NDR 6 GDR 7 Rata-rata Kunjungan/Hari 8 Tahun ......

3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Genekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi/Bayi TOTAL JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH TT 3 PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VVIP 4 VIP 5 I 6 II 7 III 8 Kelas Khusus 9 .Formulir RL 1.3 FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.

Anak Dokter Spes Obgin Dokter Spes Radiologi Dokter Spes Onkologi Radiasi Dokter Spes Kedokteran Nuklir Dokter Spes Anesthesi Dokter Spes Patologi Klinik Dokter Spes Jiwa Dokter Spes Mata Dokter Spes THT Dokter Spes Kulit & Kelamin Dokter Spes Kardiologi Dokter Spes Paru Dokter Spes Saraf Dokter Spes Bedah Saraf Dokter Spes Bedah Orthopedi Dokter Spes Urologi Dokter Spes Patologi Anatomi Dokter Spes Patologi Forensik Dokter Spes Rehabilitasi Medik Dokter Spes Bedah Plastik Dokter Spes Ked. Olah Raga Dokter Spes Mikrobiologi Klinik Dokter Spes Parasitologi Klinik Dokter Spes Gizi Medik Dokter Spes Farma Klinik Dokter Spes Lainnya Dokter Sub Spesialis Lainnya Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Total (1.00-1.34) Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) S3 (Dokter Konsultan) ***) .Formulir RL 2 KETENAGAAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEADAAN Laki-laki Perempuan KEBUTUHAN Laki-laki Perempuan KEKURANGAN Laki-laki Perempuan TENAGA KESEHATAN 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 24 1 25 1 26 1 27 1 28 1 29 1 30 1 31 1 32 1 33 1 34 1 99 1 66 1 77 1 88 TENAGA MEDIS Dokter Umum Dokter PPDS *) Dokter Spes Bedah Dokter Spes Penyakit Dalam Dokter Spes Kes.

Sanitarian D1 .Epidemiologi S2 .Psikologi S1 .Biomedik S2 .88) KESEHATAN MASYARAKAT S3 .00-2.00-3.Kesehatan Masyarakat S3 .88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .00-4.88) GIZI S3 .Gizi / Dietisien Akademi / D3 .Kesehatan Masyarakat S1 .88) KEFARMASIAN S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.Psikologi S2 . Lainnya Total (4.Gizi / Dietisien D1 .Epidemiologi S3 .Sanitarian Tenaga Kesehatan Masy.NO KODE 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 11 2 88 2 99 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 88 3 99 4 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 88 4 99 5 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 88 5 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Keperawatan Perawat Vokasional Perawat Spesialis Pembantu Keperawatan S3 Kebidanan S2 Kebidanan S1 Kebidanan D3 Kebidanan Tenaga Keperawatan Lainnya Total (2.Gizi / Dietisien S2 .00-5.Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya Total (5.Psikologi D3 .Gizi / Dietisien D4 .Kesehatan Masyarakat S2 .Gizi / Dietisien S1 .Kesehatan Masyarakat D3 .

00 .00-7.88) KETEKNISIAN MEDIS S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Tenaga IT dengan Teknologi Nano Teknisi Patologi Anatomi Teknisi Kardiovaskuler Teknisi Elektromedis Akupuntur Terapi Analis Kesehatan Tenaga Keterapian fisik Lainnya Total (7.88) TENAGA NON KESEHATAN DOKTORAL S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN . Sosial S3 Fisika S3 Komputer S3 Statistik Doktoral Lainnya (S3) Total (8.NO KODE 6 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 88 6 99 7 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19 7 20 7 21 7 22 7 88 7 99 II 8 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 8 10 8 88 8 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERAPIAN FISIK S1 Fisio Terapis D3 Fisio Terapis D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya Total (6.8.00-6.

00-10.00-11.88) SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes.99) SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes. Masy Pasca Sarjana Lainnya (S2) Total (9.9.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN . Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00-12. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.88) SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA SMA / SMU SMEA STM SMKK SPSA SMTP SD kebawah SMTA Lainnya Total (12.NO KODE 9 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 10 9 11 9 88 9 99 10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 88 10 99 11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12 12 1 12 2 12 3 12 4 12 5 12 6 12 7 12 88 12 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik S2 Administrasi Kes.00 .

NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .Formulir RL 3.1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.

Formulir RL 3.1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .

Formulir RL 3.2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN PULANG 7 NO JENIS PELAYANAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK RUJUKAN 3 4 5 6 MATI DI IGD 8 DOA 1 1 2 3 4 5 99 Bedah Non Bedah Kebidanan Psikiatrik Anak TOTAL 2 9 .

3 KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Tumpatan Gigi Tetap Tumpatan Gigi Sulung Pengobatan Pulpa Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Sulung Pengobatan Periodontal Pengobatan Abses Pembersihan Karang Gigi Prothese Lengkap Prothese Sebagian Prothese Cekat Orthodonti Jacket/Bridge Bedah Mulut Total .Formulir RL 3.

TT2 3 4 5 6 7 Jumlah Mati 8 Jumlah Total 9 Jumlah Hidup 10 Jumlah Mati 11 Jumlah Total 12 Jumlah Hidup 13 Jumlah Mati 14 Jumlah Total 15 DIRUJUK 16 99 Total .Lain Sectio caesaria Abortus Imunisasi .4 2.4 KEGIATAN KEBIDANAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN NON RUJUKAN NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT BIDAN PUSKES MAS MEDIS FASKES LAINNYA NON MEDIS Jumlah Hidup 1 1 2 2.6 3 4 5 2 Persalinan Normal Pers dg komplikasi Perd sbl Persalinan Perd sdh Persalinan Pre Eclampsi Eclampsi Infeksi Lain .TT1 .1 2.2 2.Formulir RL 3.5 2.3 2.

8 2 Bayi Lahir Hidup ≥ 2500 gram < 2500 gram Kematian Perinatal Kelahiran Mati Mati Neonatal < 7 Hari Sebab Kematian Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus Neonatorum Kelainan Congenital ISPA Diare Lain .Lain 13 Total .7 3.1 1.Formulir RL 3.1 3.2 3.1 2.2 2 2.5 3.4 3.2 3 3.3 3.5 KEGIATAN PERINATOLOGI Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN MEDIS PUSKES FASKES Mati MAS LAINNYA 5 6 7 NON RUJUKAN Jumlah Total 8 NON MEDIS Jumlah Mati Total 9 10 Mati 11 Jumlah Total 12 DIRUJUK NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 3 BIDAN 4 1 1 1.6 3.

Formulir RL 3.6 KEGIATAN PEMBEDAHAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 Bedah : : : SPESIALISASI 2 TOTAL 3 KHUSUS 4 BESAR 5 SEDANG 6 KECIL 7 Obstetrik & Ginekologi Bedah Saraf THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Bedah Anak Kardiovaskuler Bedah Orthopedi Thorak Digestive Urologi Lain-Lain TOTAL .

Formulir RL 3.7
KEGIATAN RADIOLOGI

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1 RADIODIAGNOSTIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 1 2 3 1 2 3 99

2

3

Foto tanpa bahan kontras Foto dengan bahan kontras Foto dengan rol film Flouroskopi Foto Gigi : C.T. Scan : Lymphografi Angiograpi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Diagnostik Jumlah Kegiatan Therapi Lain-Lain USG MRI Lain-lain TOTAL

RADIOTHERAPI

KEDOKTERAN NUKLIR

IMAGING/PENCITRAAN

Formulir RL 3.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO 1

JENIS KEGIATAN 2

JUMLAH 3

Patologi Klinik
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9 HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, hitung jenis Leukosit, hitung jumlah Limfosit plasma biru, hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Sitokimia darah Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Peroksidase, pewarnaan Sudan Black B, pewarnaan Analisa Hb Hemoglobin A2, penetapan kadar Hemoglobin F, identifikasi Hemoglobin F, penetapan kadar Perbankan Darah Coomb's, percob. direk, indirek Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar Fibrinogen Degradation Product/FDP

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1.5.10 1.5.11 1.5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.15 1.5.16 1.5.17 1.5.18 1.5.19 1.5.20 1.5.21 1.5.22 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 2.1.15 2.1.16 2.1.17 2.1.18 2.1.19 2.1.20 2.1.21 2.2 2.2.1 2.2.2

Fibrinogen, penetapan kadar Pembekuan, masa Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma, masa Retraksi bekuan Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit, ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit, penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L.E. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin Kreatinin Methemoglobin Mikroalbumin Myoglobin Porfirin Protein Bence Jones Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein, penetapan kualitatif Protein, penetapan semikuantitatif Protein Total, penetapan kuantitatif Urea/BUN Urobilin Urobilinogen Karbohidrat Amilum Fruktosa

15 2.2. Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase .4 2.3.4 2.4.4.3.9 2.4.3 2.17 Galaktosa Glukosa Laktosa Lipid.CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Amino Transferase/AST Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD Laktat Dehidrogenase/LDH Leucine Amino Peptidase/LAP Lipase Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi.9 2.5 2.12 2.4.7 2.7 2.4.4 2.5.16 2.5 2.15 2.6 2.5.10 2.3.1 2.8 2.4.2.3.6 2.3.4.16 2.5.4.4.3 2.5.5.5.5.4. Apoprotein Apoprotein A/B Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase Creatinin.2.4.3.5.5.12 2.7 2. unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin Magnesium Metotreksat Propanolol Seng .4.5 2. Kinase.8 2.4 2.3.5.5 2.11 2.TIBC Besi.5 2.4.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.5.3.3 2.5.6 2.9 2.13 2.13 2. penetapan kadar Besi .2 2.8 2.3.4.4.10 2.5.5. Lipoprotein.2 2.14 2.1 2.3 2.11 2. MB Iso enzym Creatinin.5.4 2.1 2.3 2.14 2.5.4.5.2 2.

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.5.18 2.5.19 2.5.20 2.5.21 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.8.7 2.8.8 2.8.9 2.8.10 2.8.11 2.8.12 2.8.13 2.8.14 2.8.15 2.8.16 2.8.17 2.8.18 2.8.19 2.8.20 2.8.21 2.8.22 2.8.23 2.8.24 2.8.25 2.8.26

Siklosporin Tembaga Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium Magnesium Fungsi Organ Asam laktat Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium Lemak, tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen Estradiol, 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Gastrin Glucocorticoid Growth Hormon Hb glikosilat/HbA1c Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake Insulin Keton Kortisol Luteinizing Hormon/LH Pankreas, fungsi dengan tes triolen Pregnandiol Progesteron Prolaktin Renin Testosteron

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.8.27 2.8.28 2.8.29 2.8.30 2.8.31 2.8.32 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.9.9 2.9.10 2.9.11 2.9.12 2.9.13 2.9.14 99

Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4 Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid, tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi Analisa cairan tubuh Analisa sperma:volume, bau, warna, liquefaksi, viskositas, motilitas, jumlah, morfologi Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I Urinalisis TOTAL

Formulir RL 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Medis

: : : JENIS TINDAKAN JUMLAH NO 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 7.3 8 Analisa Persiapan Kerja Latihan Relaksasi Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor Lain-lain Terapi Wicara Fungsi Bicara Fungsi Bahasa / Laku Fungsi Menelan Lain-lain Psikologi Psikolog Anak Psikolog Dewasa Lain-lain Sosial Medis Evaluasi Lingkungan Rumah Evaluasi Ekonomi Evaluasi Pekerjaan Lain-lain Ortotik Prostetik Pembuatan Alat Bantu Pembuatan Alat Anggota Tiruan Lain-Lain Kunjungan Rumah JENIS TINDAKAN JUMLAH

Gait Analyzer EMG Uro Dinamic Side Back E N Tree Spyrometer Static Bicycle Tread Mill Body Platysmograf lain-lain Fisioterapi Latihan Fisik Aktinoterapi Elektroterapi Hidroterapi Traksi Lumbal & Cervical Lain-Lain Okupasiterapi Snoosien Room Sensori Integrasi Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari Proper Body Mekanik Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat

99

Total

Formulir RL 3.10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 88 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Elektro Encephalografi (EEG) Elektro Kardiographi (EKG) Elektro Myographi (EMG) Echo Cardiographi (ECG) Endoskopi (semua bentuk) Hemodialisa Densometri Tulang Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Pungsi Spirometri Tes Kulit/Alergi/Histamin Topometri Tredmill/ Exercise Test Akupuntur Hiperbarik Herbal / jamu Lain-Lain Total .

Formulir RL 3.11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 : : : JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH 3 Psikotes Konsultasi Terapi Medikamentosa Elektro Medik Psikoterapi Play Therapy Rehabilitasi Medik Psikiatrik TOTAL 99 .

JALAN 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 99 2 IUD Pil Kondom Obat Vaginal MO Pria MO Wanita Suntikan Implant TOTAL 3 .12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK TOTAL 8 KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS 9 10 LAINYA 11 KUNJUNG AN ULANG 12 KELUHAN EFEK SAMPING JUMLAH 13 DIRUJUK 14 NO METODA ANC Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN Persalinan RUJUKAN R.Formulir RL 3. INAP R.

Formulir RL 3. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : 3.13. Penulisan dan Pelayanan Resep A. Penulisan dan Pelayanan Resep NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL RAWAT JALAN 3 IGD 4 RAWAT INAP 5 .13 PENGADAAN OBAT. Pengadaan Obat NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL JUMLAH ITEM OBAT 3 JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 4 JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5 B. Pengadaan Obat.

LAIN 3 4 5 6 7 DIRUJUK PASIEN DIKEMBALIKAN PASIEN DITERIMA DATANG KE RS ASAL RUJUKAN KEMBALI SENDIRI 8 9 10 11 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 JENIS SPESIALISASI 2 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak Obsterik & Ginekologi Keluarga Berencana Saraf J i w a THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Radiologi Paru-Paru Spesialisasi Lain TOTAL .Formulir RL 3. LAIN KE PUSKESMAS LAIN KES.14 KEGIATAN RUJUKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN DITERIMA DIKEMBAlIKAN DITERIMA DARI DITERIMA DARI DIKEMBALIKAN DARI RS KE FASILITAS PUSKESMAS FASILITAS KES.

3 Lain-Lain 99 TOTAL .15 CARA BAYAR Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN LAMA KELUAR DIRAWAT 3 4 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RADIOLOGI LAIN-LAIN RIUM 6 7 8 No 1 1 CARA PEMBAYARAN 2 Membayar : 1.2 Asuransi Lain 2.1 Kartu Sehat 3.2 Keringanan 2 Asuransi : 2.1 Penuh 1.Formulir RL 3.2 Keterangan Tidak Mampu 3.3 Jamkesmas/Jamkesda 2.4 Kontrak 3 Gratis : 3.1 Askes 2.

8-9 Malaria falciparum B51.2 043.1 Hepatitis C akut B17.4 008.2 038.0 Malaria vivax B51.1-7 A18.1 008. A04-A05.9 039 040 041 042 043 043.2 A19 A18.0 038.0 – 3.3 008.5-9 A09 A02.1-A16.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya B67 Ekinokokosis B72 Drakunkuliasis B73 Onkosersiasis B74 Filariasis A57-A64 .8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia B20-B24 (HIV) B26 Gondong A81.1.1 038.0 043.1 – A92 Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam A93-A94.2 Hepatitis E akut B17.24-28.0 008.0 Malaria cerebral NOS B50.5 043.3 043.8-9 Malaria vivax lainnya B52. B03-B04.0 A17.Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.4 A06.2 032. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 024 025 026 027 028 029 030 031 032.1 007.9 005 006 007.9 019 020 021 022 023 3 A00 A01 A03 A06.1 043. A07-A08 A15.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 2 001 002 003 004'0 004. Urut No.3-9 A17.0 A15.9 044 045 046 047 048 049 050 051 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual A68 Demam bolak balik A71 Trakoma A75 Demam tifus A80 Poliomielitis akut A82 Rabies A83-A86 Ensefalitis virus A95 Demam kuning A90 Demam dengue A91 Demam berdarah dengue A92. B07Penyakit virus lainnya B09. A3132.0 Chikungunya A92.0 018.0.1 032.2 A16. DTD No.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.9 033 034 035 036 037 038. B27B34 B35-B49 Mikosis B50.2 008.0 A18.0 Malaria malariae B52. A96-A99 berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes B00 simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17.3 032.0 032. A87-A89.4 043.9 008.0 007. B25.

No.9 106 073 107 074 108 075. B58-64.1 112 076. faring. C37C38.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 2 052 053 054.0 124 084. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.9 055 056 057.9 101 069 102 070 103 071 104 072.3 127 084.C3.Faring.9 110 076.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.1 054. Urut No. B75. A67.0 058.1 057.2 057.9 113 077 114 078.9 3 B76 B68-B71.94-99 C00 – C10 C11 C12 – C14 C15 C16 C18 C19 – C21 C22 4 Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir. C72 C73 C74-C75 Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit 100 068.1-8 C30.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 089 133 090 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90. C68 C69 C71 C70.1 B90.2 B90.9 117 079 118 080 119 080.9.0 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus C17. rongga mulut.8589.1 116 078.C23-C24. A69A70.9 120 081 121 082 122 083 123 084. lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid.1 058.0 115 078. C96 D06 D22-D23 .0 109 075.0 057.0 105 072. rongga mulut.0-8 B91 B92 A66 A70 B58 A65.9.0 111 076.C26 dan alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan C34 paru C38.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.2 C76 126 084.9 068. B77-B83 B90.0 067.1 125 084.Kelenjar liur. A74. A77A79. Rektum dan anus L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058. DTD No.0 054.

1 159 I03. D62-D64 D70 D74 D65-D69.9 187 I16.0-5. D07D09 D12.65.0 140 096.1-4 D15.0 149 O98.1 150 O98.5 F16 181 I14. gangguan skizotipal.9 147 O97 148 O98.2 164 165 166 167 168 I04.F21.1 177 I14.0 152 O99. D60.2 186 I15.0 158 I03.0 176 I14.F31 . D13-D14.0.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 134 091 135 092 136 093 137 094 138 095 139 096.6 D10-D12. DTD No. D28-29. Urut No.1 D79-D12. E85.2 142 096.2 160 I03.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.4 144 096.5 3 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.1 185 I15. D26.6 D14. psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar 146 O96.2 F13 178 I14.9 151 O99.63.1 153 O99.F23 F22. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.3 143 096. D34-D36 D37 – D48 D50 D59 D61 D51-D58.1 163 I04. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.9 F18. Neoplasma jinak lainnya D21.0 184 I15.F19 183 I15. D31-32.67.6 F17 182 I14.9 161 I04.1 141 096.0 F20. D71D73.87-90 F00 – F03 F10 F11 F12 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.2 4 Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 145 096.9 154 I00 155 I01 156 I02 157 I03.3 F14 179 I14. nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap.No. D15.3 I04.F24 F25 F28.0 162 I04.58.4 F15 180 I14.F29 F30.0.7-9.

G3132.19.1.F41.0 196 I19.5 235 I39. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .0-6.1 231 I39. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47.1 I29. F90-F98 F53. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian. B36-B37.3 Reaksi terhadap stres berat dan F43.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 G40-G41 G43-G44 G45 G56. G93.9 239 I39.F59 Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan.1 191 I17.8 G50-G55.F43.F gangguan Penyesuaian.perilaku. gangguan identitas.8-9.2.11 241 I40 242 I41 243 I42.9 203 I20 204 205 206 207 I21 I22 I23 I24 208 I25 209 I26 210 I27.gangguan indentitas. gangguan Neurotik lainnya F44 F70-F79 F04. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati 193 I17.10 240 I39.9 I29.0 .3-9 F42 F43. gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik. G60-73.0 230 I39. G26.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel 220 I30 221 I31 222 I32 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 227 I37 228 I38 229 I39.0.2 232 I39. gangguan tidur. gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap.F45.8 238 I39. DTD No. gangguan kebiasaan Dan impuls.1 197 I19.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 3 188 I16.0 F41.1 212 I27.0 211 I27.9 219 I30 G10-13.7 237 I39.1 4 Episode defresif.5 201 I19. F07.F39 189 I17.emosional Atau fungsi sosial khas. Urut No. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik. disfungsi seksual.0 190 I17. F09 F50-F52. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61. G90G91.3 F80-F89 199 I19.4 F05-F06.9 F32.2 213 I27.4 234 I39.6 202 I19.6 236 I39. gangguan depresif Berulang.F53. gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif – kompulsif Gangguian stres pasca trauma L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 192 I17.9 214 I28.0 215 216 217 218 I28.9 194 I18 195 I19.No.2 G56. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 200 I19.3 G56.2 F40.2 F60-F69 198 I19.0 I29.F54.3 233 I39. 48 gangguan somatoform.0 G56.

DTD No.1 282 I72.0 281 I72.2.2 303 I81. J69-J85.3 3 244 I42. H83.3 J34.0 I52.3. tromboflebitis. I73.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.0 301 I81.0 277 I69 278 I70 279 I71 280 I72.Penyakit sistem napas lainnya J89.3 I79.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.8.2 J93 J86 J90-J91 J66. J66.0.8 Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.4Penyakit hidung dan sinus J31.0 J67 J68 J92 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis.2.2 I79.0-J30.0 306 I82.0 I76. J33-J34.1 I79.1. J66.0 263 I58. mastoid H95 I00-I02 Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik I05-I09 kronik I10 Hipertensi esensial (primer) I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya I21-I22 Infark miokard akut I20.6 297 I79. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan .77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.9 271 I65. H80-H83. J30.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76.9 I77 I78 I79. Urut No.1 307 I82.2 J22.3 J35 J36-J39 J40-J44 J45 J46 J47 J60-J65 J85. Gas asap dan uap Plak pleural 295 I79.51.No.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 I62 268 I63 269 I64.9 273 I66 274 I67 275 I68 276 I68.1 4 Efek kebisingan telinga bagian dalam L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 245 I42.0.9 305 I82. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30. hidung lainnya J34.3.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.0 I79. Penyakit telinga dan proseus H83.1 302 I81.9 H92.3 304 I81.2.0 I73.0 270 I64.9 299 I80 300 I81.8-9 I74 I71-I72.9 H62. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis.5 296 I79.4 J30.8-H83. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 H83.0. emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya Asma Atatus asmatika Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia.1.0 272 I65.9 I53 I54 H60-61.7 298 I79.

3 I94.1 I94. DTD No. N13.0-5. M54.5 4 Penyakit bibir. L25-L99 subkutan lainnya M05-M06 Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati M07 enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit M00-M01 YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.1 355 207.9 369 215 370 216 371 217 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.0 337 200.4 16 N17.9 330 I95. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 328 I94.0 354 207.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan K71 beracun di tempat kerja K71.9 K77 K80 K81 K85 – K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya K82-K83.2 356 207. M54.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.3. M65.2 200.9. Urut No. M53M54.9 367 214.0 312 I85. N03.9 309 I83 310 I84 311 I85.3 N10-N11.0 365 213.6 Hipertensi portal K76.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29.1 339 340 341 342 343 200. M68 M65.0 338 200. K74.9 M60-M64. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya 344 203.14.0-7.8. Dorsopati lainnya M54. N31N39 .8. K75.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.0 348 204.4 I94.4.6 Sirosis hati K76.9 347 204.8 N02.0 345 203.8. N05-N08 N12 N14.9 349 205 350 206.0 336 I99.2 363 212.0Miopati dan reumatisme M65.1 346 203.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 K13-K14 K25-K27 K29 K30 3 308 I82.0 320 I92.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.1-5.0.0-2. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya Infeksi kulit dan jaringan subkutan L23-L24 Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan L10-L22.1 366 213.9. lambung K20-K23. Penyakit hati lainnya K76.6. K28-K31 dan duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi K56 usus tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable K58 bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55.9 321 I93 322 I94.3 200.0 362 212.0 351 206.0 368 214.0-2.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.1 352 206.0 323 324 325 326 327 I94.8 N17.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.6 329 I94.9 353 207.No.2 I94.4 Penyakit de queervain L00-L08 M70 Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.0 Perlemakan hati K76.0 331 I95.9 201 202 Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.9 364 213.

92 2-6 N95 N97 N82.persalinan lainnya O75. O69-71.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236.2 414 242. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94.2 239.0 412 242. Penyulit kehamilan dan O67. P29.No.0 381 226. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75.0 238. YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan P00-P04 penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital 416 243 417 244 418 245 419 246 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.1.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan. O61-O63.0 .9 428 254 429 255.1 N91.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226. N84-N90.0 236.1 388 230.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 408 239.0.0 239. N74.0 399 237.0. N96.3 415 242.1 413 242.2 3 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46. O73.O06-O08 4 Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan P05-P07 kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah P10-P15 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan P20-P21 asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan P22-P28 dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada P38-P39 masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & P55 bayi baru lahir P95 Lahir mati P08.9 409 240 410 241 411 242.1 N71. N75. 081-O83 O80 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa O85-O99 nifas dan kondisi obsterik Lainnya.8N77 N80 N81 N83 N91.1 239. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema. N93-N94. Urut No.1 382 226. 043.9 383 227 384 228 385 229 386 230.3 – 5. DTD No.0 427 253.0.9 O20-O23.1 238.3 O14 O15 O10-O13.2 N92. 025O29. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02. P50-54.0 387 230.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 397 236. O41.9 239.1 400 237.1 236.9 398 237.9 401 402 403 404 405 406 407 238.

34-35. T58.terkilir. Urut No.99. T13-T14 T16 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda T15.09.1921.94-96.YTT Pembedahan dan T78 perawatan YTK di tempat Lain .11.T03 S05 Cedera mata orbita S06 Cedera intrakranial S26 – S27.No.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 453 270. Q42Q45 Q53 Q50-Q52 Q54-Q56 Q60-Q64 Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18. T68.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 466 281 467 282. T53-T55. Q30Q34.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 269 270.3 475 285.1 473 285. T12 T02 4 Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada. asap dan uap T59 lain T60 Keracunan pestisida T51.21.S36 – Cedera alat dalam lainnya S37 S07-08.64Cedera YDT lainnya.1 479 287. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09. Efek sebab luar lainnya dan T69.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.T08 S72 S42.2 270.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 430 255. Q40.3 270.1.28. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan T70 tekanan air T33-T35. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher. S59-61.teregang YDT 3.0 468 282. S82.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09.3.0 444 266.T17-T19 asing melalui Lubang tubuh T20 – T32 Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat T36-T50 biologok T52 Keracunan pelarut organik T56 Keracunan logam Keracunan gas. R34R49. atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.0 270.09-11.77.39-41. badan mulpel T04-05 S00-01. S92. S67-68.23.22. S2931. S62.5 Dislokasi. S44-46.04. S52.2 474 285.9 476 286 477 287. Q06. T10. Cedera remuk dan trauma S57-58.13.YTT dan 66. T75. S74daerah badan mutipel S76.5456.32.1 438 261. S47-48. R76-R94.43. R11-R32. dan daerah Badab multipel S63.49-51. T71-T73.2 480 287.1718.0 472 285. Q04.0. S84-S86.96-99 S02 S12. S97-98.06-07.8. Q07 Q20-Q28 Q35-Q37 Q41 Q38.73.0 437 261.38. Efek toksik bahan non medisinal T57.24-25.33.69-71. R55.93.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya. T0001. R57-R74. S8991.0 478 287.amputasi YDT dan Daerah 78.9 Fraktur meliputi daerah badan multipel S03.9 469 283 470 284 471 285.4 3 Q00-Q02. R51-R53.5 454 270. S79-S81. S14-16.1 270.83.87-88. DTD No.

2 506 297.6 Z21 Z23.9 497 293 498 294.3.0 504 297.2 Z46.4.0 Z41. Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46.2 Z24.4 292.2 292.2-Z13 487 291 488 489 490 491 492 493 292.No.2.3 292.0.3.7 495 292.0 Z24.1.3.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 T79-T88 3 4 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera.3 507 297.9 501 295 502 296 503 297. DTD No. Z51-Z54 494 292.1.1 500 294. Z24.4 Z24.9 Z00.0 Z00.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 481 288 482 289 483 307 484 290. Urut No.2 Z23.1.Penunjang sarana kesehatan Z99 untuk alasan Lainnya .0 499 294.8 496 292.1 T90-T98 U04 Z00.4.1 Z23.1 486 290.0.0 485 290.9 508 298 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Z31-Z33. Z25Z27.6-8.1 292. Z46. Z37.2-Z29 Z20.0 292. Z55. keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.9-Z49.1 505 297.3 Z50 Z40-Z41.Pertusis.5 Z24.1.0.6 Z27.5.

W87.Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .X 19 X 20 .Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 299.1 299.W 19 W 65 .9 304.12 X 96 30 W20-W41.9 305 306.W 74 X 00 .2 306 .2 303 .1 306. api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.0 303 .13 W92-99 X51Sebab luar lainnya 59. Y95.2 299.11 X 50 29 306 .X 39 Y 40 .V 94 V 95 .Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No.X 69 X 70 .8 306 .0 299.5 306 . W75.1 303 .10 W 91 306 .V 97 V 98 -V 99 W 00 .6 306 . DTD No.0 306.0 304.4 306.Y 59 4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.X 44 X 60 .. W64.Y 09 X 10 . Y97-Y98 .3 303.3 X 40 .7 306 . bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26 21 22 23 24 25 26 27 28 306 . 4 3 V 01 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .9 Y 60 . Urut No. Y10-39 Y85.X 29 X 30 . 306 . W44.9 300 301 302 303 .V 89 V 90 .X 84 X 85 .

3-9 A17.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054.9.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0 007.1-A16.2 043.1 007.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 B73 B74 B76 B68-B71. DTD 2 001 002 003 004'0 004.2 A19 A18.2 B17.1 B90. A04-A05. B25.9 008.24-28. B75. A96-A99 B00 B01-B02 B05 B06 B16 B15 B17.0 B52.1 – A92 A93-A94.0.2 008.2 038.1-7 A18.2 B90.1 008.0 A92.9.0 043.3 032. B07B09.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.9 033 034 035 036 037 038.0 032.0 018.4 008.3 008.1.0 B50. A07-A08 A15.1 043.5-9 A09 A02.0 B51. B27B34 B35-B49 B50.0 A18.9 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032.0 038.1 032.8 B18-B19 B20-B24 B26 A81.1 B17.0 054.2 032.8-9 B52.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.Daftar terperinci 3 A00 A01 A03 A06.1 038.0 A15.9 No.3 043.5 043. B03-B04.8-9 B51.4 043. B77-B83 B90.0-8 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 1 . Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 No.9 005 006 007.0 – 3. A87-A89. A3132.4 A06.0 008.2 A16.9 039 040 041 042 043 043. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 A57-A64 A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.1 054.0 A17.

9 113 077 114 078.9 101 069 102 070 103 071 104 072.9 No.1-8 C30. D07D09 D12.1 125 084.6 D10-D12.2 126 084. D34-D36 D37 – D48 D50 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi 2 146 O96. D31-32. D13-D14. rongga C12 – C14 mulut.No.0 109 075. Neoplasma jinak lainnya D21.0 067.0 115 078. DTD 2 055 056 057.9 106 073 107 074 108 075.9 120 081 121 082 122 083 123 084. rongga mulut.C26 alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea C34 C38.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.Daftar terperinci 3 B91 B92 A66 A70 B58 A65.1 057.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 133 134 135 089 090 091 092 136 093 137 094 138 095 139 096. C72 C73 C74-C75 C76 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.0 124 084.9 110 076.3 143 096. Urut 1 80 81 82 83 84 85 No.1-4 D15.2 057.Faring.94-99 C00 – C10 C11 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058.0 105 072.6 D14.0. D15.4 144 096.2 142 096. D28-29.1 141 096. C37C38. faring.9 068.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.0-5.7-9.1 D79-D12.0 057. lainnya & YTT C15 Neoplasma ganas esofagus C16 Neoplasma ganas lambung C18 Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah C19 – C21 rektosigmoid.0 058. C68 C69 C71 C70.1 116 078.Kelenjar liur. A67.2 Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal. C96 D06 D22-D23 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.3 127 084.C23-C24. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum 100 068.0 Neoplasma ganas bibir.C3.1 058. D26. A77A79. B58-64.1 112 076.8589. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.0 140 096.0.9 117 079 118 080 119 080. A69A70.9 147 O97 . A74. Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran C22 empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan C17.0 111 076.5 145 096.

atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.2 164 165 166 167 168 I04. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik. D62-D64 D70 D74 D65-D69. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.F41. D71D73.F gangguan Penyesuaian. gangguan Prevensi seksual F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik.2 I03.0 196 I19.2 178 I14.0 190 I17. D60.F19 menguap.0 152 O99.F54.9 154 I00 155 I01 156 157 158 159 160 I02 I03.6 202 I19.1 163 I04. E85. gangguan skizotipal.emosional Atau fungsi sosial khas. Urut No.4 F05-F06.9 203 I20 204 I21 205 I22 206 I23 . gangguan tidur. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel 3 198 I19.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 200 I19.2.3 193 I17.0 176 I14. disfungsi seksual.1 185 I15. gangguan 48 somatoform.F29 lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif F30.F23 psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan F22. DTD No. gangguan F40. gangguan F60-F69 identitas.0 I03.2 186 I15.2 Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat F11 Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau F12 hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau F13 Hipnotika Gangguan mental dan perilaku F14 akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku F15 akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku F16 akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku F17 akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah F18. F20.5 181 I14.2 192 I17.1.F31 bipolar Episode defresif. gangguan suasana F32.F43.9 183 I15. gangguan depresif Berulang.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.F53.0 184 I15.0 188 I16.1 177 I14.63.1 150 O98. nutrisi dan metbolik Lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 161 I04.19.3 I04. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.1 153 O99.9 4 Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.1 Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan F43.F24 induksi F25 Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik F28.F21.0.1 197 I19.No.58.F45.9 187 I16.3 199 I19.3 179 I14.9 151 O99.8-9.perilaku.F59 indentitas.65.0 149 O98. F07.9 194 I18 195 I19.F39 perasaan (mood Efektif) menetap.4 180 I14.1 I03.gangguan F50-F52.0-6.Daftar terperinci 3 D59 D61 D51-D58.5 201 I19.0 162 I04. gangguan kebiasaan Dan impuls.9 189 I17.3-9 anxietas Lainnya F42 Gangguan obsesif – kompulsif F43. F09 mental organik Sindrom makan. F90-F98 F53. gangguan Neurotik lainnya F44 Gangguan dososiatif (konversi) F70-F79 Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan F04.1 191 I17.87-90 F00 – F03 F10 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 148 O98.0 F41.67.6 182 I14.

2.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 268 269 270 271 272 273 I62 I63 I64.3 H60-61.9 246 247 248 249 250 251 252 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.0 I29. G3132.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 220 I30 221 I31 222 I32 223 224 225 226 I33 I34 I35 I36 227 I37 228 I38 229 I39.1 231 I39.9 I66 274 I67 275 276 277 278 279 280 I68 I68. H83.0 281 I72.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.8 G50-G55.3 233 I39.51.1 I29.9 214 I28.3 J34.3 G56. Urut No.10 240 I39.5 235 I39. B36-B37.8 238 I39.8-9 I74 I71-I72.0 I52. G93. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41. I73. DTD No.0 263 I58.1 245 I42.8 H83.6 236 I39.2 G56. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.2 232 I39.2 213 I27.0 244 I42.Daftar terperinci 3 G40-G41 G43-G44 G45 G56.9 H62. H80-H83. G60-73.9 4 Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf . G90G91.9 239 I39.4 234 I39.8-H83. G26.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.7 237 I39.No. H83.0 G56. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.0 215 216 217 218 I28.9 I65.0 230 I39. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis.0.1 212 I27.9 I29.0 I64.0 211 I27. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 207 I24 208 I25 209 I26 210 I27.0 I73. tromboflebitis.3.11 241 I40 242 I41 243 I42.0 I65.9 I53 I54 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 219 I30 G10-13. H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20.1 4 .9 H92.0 I69 I70 I71 I72. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47.

4 I94.3 200.4Penyakit hidung dan sinus hidung J31. Dorsopati lainnya M54. K75.0 351 206.3 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas J36-J39 lainnya Bronkitis.9 Penyakit hati lainnya K77 K80 Kolelitiasis K81 Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit K85 – K86 pankreas lainnya K82-K83.0 I76.0 348 204.0.0 345 203. J30. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 328 I94.1-5.1.0 306 I82.2 303 I81. J66.2. lambung dan K20-K23.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun K71 di tempat kerja K71.4 295 I79. Gas asap dan J68 uap J92 Plak pleural J22. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.0 320 I92.2.6 329 I94.9 347 204.8.9 201 202 Penyakit bibir.3 I94.Daftar terperinci Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 282 I72. lainnya J34.1.7 298 I79.9 349 205 350 206. L25-L99 lainnya M05-M06 Artritis reumatoid M07 Psoriasis dan artropati enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di M00-M01 tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.9 330 I95.5 296 I79.5 3 4 J30.8. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 K13-K14 K25-K27 K29 K30 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi.0 337 338 339 340 341 342 343 200.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.1 352 206.3.9 I77 I78 I79.6 Sirosis hati K76.0 323 324 325 326 327 I94. Urut 1 No.9 299 I80 300 I81.No.Penyakit sistem napas lainnya J89. J33-J34. DTD 2 No.9 305 I82.2 308 I82.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66.9 5 344 203.0 301 I81.2 I94. M53M54.0 Perlemakan hati K76.9 309 I83 310 I84 311 I85. K74.3 304 I81. emfisema dan penyakit J40-J44 paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85.1 302 I81. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya L00-L08 L23-L24 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan L10-L22.0-5.6.0 200.2 I79.2 200.0.9 321 I93 322 I94. K28-K31 duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus K56 tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel K58 syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55.8. J69-J85.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat J67 abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia.6 297 I79.1 I94.3 I79.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.9 .0 I79. M54. K76.4.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76.0 312 I85. J66.1 I79.0. M54.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.1 200.1 346 203.6 Hipertensi portal K76.0-J30.0 336 I99.0 331 I95.1 307 I82.

N96.9 367 214.9 239.O06-O08 O14 O15 O10-O13.1 400 237.3.0 239.1 382 226.No.9 398 237. O73.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.92 2-6 N95 N97 N82.9 369 215 370 216 371 217 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226.0. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema.4 M70 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.9 364 213.0M65. N13.1 355 207.4 16 N17.0 236.2 397 236. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02.9 383 227 384 228 385 229 386 230.0 399 237.9 O20-O23.lainnya O75.1 N71.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan.9.0 381 226.1 413 242.0-7.1 366 213.1 236.0 387 230.0 242. 025O29.1 238.1 388 230.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39.9 401 402 403 404 405 406 407 238. Penyulit kehamilan dan persalinan O67.0 368 214.0-2. O41.2 363 212.1.0 238.9.0 354 207. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih. DTD 2 No.2 239.3 415 242. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75. N31N39 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46.2 N92.3 – 5.1 239. M68 M65.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 353 207.8N77 N80 N81 N83 N91. N03.2 356 207.Daftar terperinci 3 M60-M64.2 414 242. N05-N08 N12 N14.0-2.0 362 212.9 409 410 411 412 240 241 242. N93-N94.0. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Miopati dan reumatisme Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial. 043. Urut 1 No.3 N10-N11. O69-71.0 365 213.1 N91.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29. O61-O63.14. M65.8 N02. 081-O83 O80 O85-O99 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.0.3 408 239. N84-N90.8. N75. YTK ditempat lain 416 243 417 244 6 .8 N17. N74.

9 428 254 429 255.4 270.YTT dan daerah badan mutipel 467 282. T0001. S79-S81.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261. P29.0 437 261.21. Malformasi kongenital susunan saraf Q06.2 270.39-41. S59-61.09-11.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09.T17-T19 T20 – T32 T36-T50 T52 Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.94-96.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.Daftar terperinci 3 P00-P04 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban.22.34-35.0 468 282.11.04.99.69-71. DTD 2 No.0.43. S44-46. Q42Malformasi kongenital sistem cerna Q45 lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin Q50-Q52 wanita Malformasi kongenital alat kelamin Q54-Q56 laki Malformasi kongenital sistem kemih Q60-Q64 lainnya Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18. S62.96-99 S02 S12.87-88.5 P10-P15 P20-P21 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa P22-P28 perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa P38-P39 perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi P55 baru lahir P95 Lahir mati P08. T04-05 S00-01. S47-48.23.0 444 266.9 469 283 470 284 471 285. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94. S92.13. S14-16.3.3 270.T08 S72 S42. Q40.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266. S6768.83. Q07 lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada. Q30Q34.28. T13-T14 T16 T15.77-78.1921. S57-58. T12 T02 S03. S2931. R57-R74.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 453 269 270. S63.6466.93.0 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik 7 . S84-S86.33.5 3.1 270.38.8.24-25.32. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 418 245 419 246 P05-P07 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi.49-51. R76-R94.0 270. S82.S36 – S37 S07-08. R51-R53. R11-R32.5456.1718. S8991. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel 466 281 Cedera YDT lainnya.73.1 438 261. S52. P50-54. T10. S74S76. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09.teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya 454 270.1. R55. atresia dan stenosis usus Q41 halus Q38.0 430 255.0 427 253. Q04. R34R49.terkilir.T03 S05 S06 S26 – S27.06-07. Urut 1 No. S97-98.09.No.

1 292.2 474 285.1. Z25Z27.1 anak secara Rutin Z00.1 473 285.0 kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat Z41.9 476 286 477 287.4.2 Z23.4 292. T75.9 497 293 498 294.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya 486 290.1.2-Z13 Z21 Z23.1 505 297.8 496 292.3 palsu Pelayanan yang melibatkan Z50 gangguan prosedur Rehabilitasi Z40-Z41.2 kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi Z46.4.5 Z24.3. kesehatan Untuk tindakan Z51-Z54 perawatan khusus lainnya Z31-Z33.9 4 Keracunan logam Keracunan gas. Z24. Efek toksik bahan non medisinal T57.No.9 508 298 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Z30 Pengelolaan kontrasepsi Z34 Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan Z35 risiko tinggi Z36 Seleksi antenatal Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca Z39 persalinan Pemasangan dan penyesuaian Z46.3.7 495 292.3 292.6-8.1 Z23.Daftar terperinci 3 T56 T59 T60 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 472 285. DTD No.1.Pertusis.6 Z27.Penunjang sarana kesehatan untuk Z99 alasan Lainnya 8 . keracunan dan T90-T98 akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat U04 (SARS) Z00.1.1 479 287.2 292. Urut No.0 499 294.0 478 287.5.0.9-Z49. T53-T55.2 506 297.6 494 292.0 292.1 500 294.9 487 488 489 490 491 492 493 291 292.3 475 285. T58.0. Z22 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.3. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 T70 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air 481 288 482 289 483 307 484 290.3 507 297. Efek sebab luar lainnya dan YTT T69.0 485 290. T71-T73. Z37.9 501 295 502 296 503 297.0 504 297. Orang yang mengunjungi pelayanan Z46.2-Z29 Z20.4 Z24.0 Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan Z00.2. Z55.0 Z24.Pembedahan dan perawatan YTK di T78 tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan T79-T88 perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera. asap dan uap lain Keracunan pestisida L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 T51.2 480 287.1 T33-T35.2 Z24.0. T68.

2 306 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin L P L P LK PR Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan L Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .X 69 X 70 .7 306 .X 19 X 20 .X 29 X 30 . Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No.0 303 . bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan P L P L P L P L P L P L P 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .9 305 306. Y95..12 X 96 30 W20-W41.0 306.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAAN Kode RS Nama RS Tahun : : : Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. DTD 299.V 89 V 90 .3 303.8 306 .3 X 40 .13 W92-99 X51-59. W64.9 Y 60 .9 300 301 302 303 . api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.2 303 .6 306 .Y 09 X 10 .2 299.10 W 91 306 .5 306 . 4 No.0 299.X 39 Y 40 .1 299.Y 59 21 22 23 24 25 26 27 28 306 .Daftar terperinci V 01 . 306 . W75.11 X 50 29 306 .0 304.9 304.W 74 X 00 .X 84 X 85 .4 306. Sebab luar lainnya Y10-39 Y85.W 19 W 65 .X 44 X 60 . Y97-Y98 1 . W87. W44.V 94 V 95 .V 97 V 98 -V 99 W 00 .1 306.1 303 .

Formulir RL 5.1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : NO 1 1 2 JENIS KEGIATAN 2 Pengunjung Baru Pengunjung Lama JUMLAH 3 .

2 KUNJUNGAN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : . NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru .Formulir RL 5.Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain .Lain TOTAL .

Formulir RL 5. Urut ICD Deskripsi Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 .3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No.

Urut Kode ICD Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin Deskripsi LK PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) Jumlah Kunjungan 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 25 26 .4 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : No.Formulir RL 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful