i

SAMBUTAN
Puji dan syukur kita sampaikan ke dadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat tersusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan Data Rumah Sakit. Buku ini berisikan petunjuk teknis mengenai Sistem Informasi pelaporan rumah sakit yang merupakan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah di undangkan tertanggal 1 juli 2011 di Jakarta. Di dalam Buku Petujuk ini diuraikan bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit, dengan harapan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengisi laporan yang telah ditentukan, yang terdiri dari laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Data Bulanan (RL 5) dengan baik dan benar, sehingga data tersebut diharapkan dapat dipakai untuk menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan. Kami harapkan Buku Petunjuk Pengisian ini dapat dijadikan pegangan bagi setiap Rumah Sakit dalam membuat laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan data/laporan ke Instansi terkait. Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku Petunjuk Pengisian ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jakarta,

Agustus 2011

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Dr.Supriyantoro , Sp.P, MARS NIP. 195408112010061001

i

KATA PENGANTAR

Kebutuhan akan data dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi kuantitas maupun kualitasnya. Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan umum seperti rumah sakit. Data dan Informasi tersebut setiap tahunnya mengalami perubahan seiring dengan perkembangan jaman, sehingga revisi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang sudah ada saat ini mutlak dibutuhkan. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang. Berdasarkan pengalaman pelaksanaan di Rumah Sakit, pedoman sistem informasi rumah sakit tersebut belum dapat memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua kegiatan di Rumah Sakit, sehingga dirasakan sangat perlu untuk menyusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Diharapkan Buku Petunjuk teknis ini dapat menjadi suatu pedoman didalam pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit yang tercantum didalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR

1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit mulai dari

ii

Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam mewujudkan buku petunjuk teknis ini. Akhirnya diharapkan agar Rumah Sakit dapat menggunakan Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit ini dalam melaksanakan Permenkes tersebut. Jakarta. Kuntjoro Adi P. Agustus 2011 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris.Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Laporan Data (RL 5) yang sudah diberlakukan sejak diundangkan tanggal 1 Juli 2011. H. dr.Kes NIP 195501171981111001 iii . M.

...... Kesehatan Pembedahan .................................................... Kegiatan Perinatologi .......... DAFTAR ISI .... Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ...................... Formulir RL 2 5..... Formulir RL 1........... Kegiatan Radiologi ...................................8 i................................................ 2............DAFTAR ISI SAMBUTAN......................................................4 e.......... Penulisan & Pelayanan Resep ................................................ Formulir RL 3 Ketenagaan ............... Pelayanan Rehabilitasi Medik ....... 3............. m.... Formulir RL 3.........................................2 c... KATA PENGANTAR ........... 1....................... Formulir RL 3........................................... Formulir RL 3........3 Fasilitas Tempat Tidur ....15 Cara Bayar ........... n........... PENGISIAN FORMULIR ....... 6............. Formulir RL 3....... l................. Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat ................................................. Formulir RL 3...........10 Kegiatan Pelayanan Khusus ................................... Pemeriksaan Laboratorium ................................................................................. Formulir RL 3............................................ BAB I BAB II PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 ............ PENDAHULUAN .. Formulir RL 3...................................... i ii iv 1 6 6 6 6 15 15 16 17 17 20 22 23 25 26 27 27 28 29 29 29 a................6 g.........7 h.. Formulir RL 3.................... Formulir RL 1.... 30 31 31 32 iv . 4.....11 Kegiatan Kesehatan Jiwa .................... Formulir RL 3..........................................1 b..... CARA PENGISIAN FORMULIR........ A............. Formulir RL 3........... Formulir RL 1........................ Formulir RL 3............................. Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap ..5 f.... Kegiatan Pelayanan Rawat Inap ........................... Formulir RL 3.......1 Data Dasar Rumah Sakit ....... Kegiatan Kebidanan...........13 Pengadaaan Obat........ o... Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut.............. ................. Formulir RL 3...... Formulir RL 3....2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit ...................12 Kegiatan Keluarga Berencana ...........................14 Kegiatan Rujukan ....... k.............................3 d.. Formulir RL 3...........................9 j........................ B....

.............................8 Formulir RL 3........................2 Formulir RL 1....6 Formulir RL 3..13 Formulir RL 3......14 Formulir RL 3........2 c..........................7 Formulir RL 3........ Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap .......................... 8.....15 Formulir RL 4a Formulir RL 4b Formulir RL 5 Formulir RL 5..........................12 Formulir RL 3.............................11 Formulir RL 3... Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan .....10 Formulir RL 3...... Pengunjung Rumah Sakit ............... Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan................... LAMPIRAN .......... Formulir RL 5........... Kunjungan Rawat Jalan ......7....... Formulir RL 5 Data Bulanan ..4 BAB III Pengolahan Data di Rumah Sakit ...... Formulir RL 5.3 Formulir RL 3..........1 Data Dasar Rumah Sakit Indikator Pelayanan Rumah Sakit Fasilitas Tempat Tidur Ketenagaan Kegiatan Pelayanan Rawat Inap Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut Kegiatan Kebidanan Kegiatan Perinatologi Kesehatan Pembedahan Kegiatan Radiologi Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Rehabilitasi Medik Kegiatan Pelayanan Khusus Kegiatan Kesehatan Jiwa Kegiatan Keluarga Berencana Pengadaaan Obat....... Penulisan & Pelayanan Resep Kegiatan Rujukan Cara Bayar Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Data Bulanan Pengunjung Rumah Sakit v ...2 Formulir RL 3.....................3 Formulir RL 2 Formulir RL 3.......... Formulir RL 1..1 b......................................5 Formulir RL 3... Formulir RL 5.9 Formulir RL 3...4 Formulir RL 3................3 d............. Formulir RL 5.............1 Formulir RL 3..............1 Formulir RL 1.. BAB IV Penutup .. 35 39 39 39 41 41 42 47 48 a.....

Formulir RL 5.4 Kunjungan Rawat Jalan Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan vi .2 Formulir RL 5.3 Formulir RL 5.

1 . Peraturan Menteri Kesehatan ini ditetapkan pada tanggal 15 Juni 2011 dan telah diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2011.BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 Berikut ini adalah Permenkes Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit yang akan menjadi acuan dalam perumusan petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh Indonesia.

huruf b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. b. 4. Peraturan . 5. bahwa pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh Rumah Sakit dilakukan dalam rangka meningkatkan efektifitas pembinaan dan pengawasan rumah sakit di Indonesia. tidak sesuai lagi dengan perkembangan yang ada sehingga perlu disesuaikan. 2. perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). d. setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Menimbang : a. dan huruf c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3.. bahwa yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V. Mengingat : 1. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. 2 .

3 . b. TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan. c.. (3) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pencatatan data dasar rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit yang berlaku secara Nasional. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap. data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit. data identitas rumah sakit. (2) Untuk dapat menggunakan aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan. (4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. pengolahan dan penyajian data rumah sakit. setiap rumah sakit wajib melakukan registrasi pada Kementerian Kesehatan. Pasal 3. d. Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT. dan e. data rekapitulasi kegiatan pelayanan..

(4) Dalam … 4 . b. Pasal 6 (1) Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan bersama Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan SIRS di rumah sakit. b. (3) Pengawasan pelaksanaan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan bersama-sama seluruh Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pasal 5 Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. melakukan pemantauan. pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional. (4) Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. pelaporan yang bersifat periodik. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional. (3) Pelaporan SIRS yang bersifat periodik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan. (2) Pembinaan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui bimbingan teknis pelaksanaan SIRS kepada Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Provinsi. dan.Pasal 3 Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk: a. pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated). Pasal 4 (1) Pelaporan SIRS terdiri dari: a. dan c. (2) Pelaporan SIRS yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan dalam bidang perumahsakitan.

(4) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan untuk meningkatkan efektifitas pelaporan SIRS. memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Pasal 8 Dengan berlakunya Peraturan ini. maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA. Pasal 9 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal tanggal diundangkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………… MENTERI KESEHATAN. semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan ini. Agar setiap orang mengetahuinya. Direktorat Jenderal dapat memberikan penghargaan kepada rumah sakit maupun Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pasal 7 Pada saat Peraturan ini berlaku. paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan. PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN NOMOR 5 .

RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun 5. PENDAHULUAN Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online.1) Formulir RL1. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL). Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. diantaranya : 1.BAB II PENGISIAN FORMULIR A. berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit. PENJELASAN CARA PENGISIAN 1. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun 4. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) 2. B. Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011. Untuk data yang tidak 6 . RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan.

1 sebagai berikut : a. Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit) Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. d. Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi) Diisi menurut tanggal registrasi rumah sakit yang tercantum dalam sertifikat registrasi c. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal 7 . Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit) Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit) Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.ada tetap diisi dengan angka 0 (nol). Petunjuk pengisian formulir RL 1. b.

C. diantaranya: BUMN Kementerian Kesehatan Kementerian yang lain Organisasi Budha Organisasi Hindu Organisasi Islam Organisasi Khatolik Organisasi Protestan Organisasi Sosial h. B. g.2 Kode Pos : 8 . 3. TNI AU diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah Sakit bersangkutan 8. TNI AL . Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit) Pengisian poin 6 ini diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. D atau Tanpa kelas TNI/Polri 1. 2. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit) Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia. Pengisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS) Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang bersangkutan : 8.Jenis Rumah Sakit RSK GM Uraian Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut e. Pemkab/Kota/dll A.1 Kab/Kota : Pemkab (Pemerintah Kabupaten) Pemkot (Pemerintah Kota) Pemprop(Pemerintah Propinsi) Perorangan Perusahaan POLRI Swasta/Lainnya TNI AD . 4 atau Tanpa kelas f. Pemprop. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit) Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Kepemilikan RS Kelas Kemkes.

6 No Telepon Bagian Umum/Humas : diisi dengan nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit yang bersangkutan 8. yaitu : 9.7 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit yang bersangkutan i. yang terdiri dari 2 (dua) sub poin. Pengisian poin 10 (Surat Izin/Penetapan) Pengisian poin 10 ini dilakukan berdasarkan surat izin penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.2 Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.3 Oleh : diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat izin rumah sakit 11 .diisi dengan nomor kode pos Rumah Sakit yang bersangkutan 8.5 Email : diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang bersangkutan 8.1 Nomor : diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10.2 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit Bangunan : luas dari bangunan yang ada j. Pengisian poin 9 (Luas Rumah sakit) Poin 9 diisi dengan satuan meter persegi.1 9. 10.4 Fax : diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang bersangkutan 8.3 Telepon : diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit yang bersangkutan 8.

Pelayanan Medik. Keperawatan dan Rekam Medik. Hindu 5. Pengisian poin 12 (Akreditasi RS) Pengisian poin 12 dilakukan dengan memilih sesuai dengan pilihan yang tersedia (Sudah atau Belum) terakreditasi. k. Tetap atau Perpanjangan). Rawat Darurat.4 Sifat : yang tersedia dipilih salah satu berdasarkan pilihan (Sementara. 10. Organisasi Sosial 7. 12 .10. Budha 6. Pengisian poin 11 (Status Penyelenggara Swasta) Pengisian poin 11 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia. terdiri dari : 12. : 1. Islam 2. Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi. Protestan 4.1 Pentahapan : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia Pentahapan I : Akreditasi 5 (lima) pelayanan disebut akreditasi tingkat dasar. selanjutnya melakukan isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan. Perusahaan 8. Katholik 3. Perorangan l. meliputi Administrasi Manajemen.5 Masa Berlaku s/d Thn : diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi rumah sakit yang sifatnya perpanjangan.

Pengendalian Infeksi. Keperawatan.3 Tanggal Akreditasi : diisi sesuai dengan tanggal.1 VVIP 13.Pentahapan II : Akreditasi 12 (dua belas) pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut. suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan.2 VIP 13. Meliputi : Administrasi Manajemen. status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi rekomendasi khusus. diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya. Pelayanan Medik.3 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas I 13 . 12. Radiologi. Farmasi. Rekam Medik. Kamar Operasi. Akreditasi Bersyarat. Perinatal Resiko Tinggi. Akreditasi Penuh. K-3. Anestesi dan lain-lain.2 Status : Pilihlah sesuai dengan pilihan yang Tersedia. m. Gagal Terakreditasi. diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik.Pengisian poin 13 (Tempat Tidur) Pengisian poin 13 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan 13. bulan dan tahun akreditasi dikeluarkan. Laboratorium. Pentahapan III : Akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) pelayanan tahap II ditambah dengan sisa kegiatan pelayanan. Gawat Darurat. 12.

7 Dokter Sp.M 14.6 Dokter Sp.3 Dokter Sp.Jp 14.Pd 14.4 II 13.Rad 14.OG 14.14 Dokter Gigi Spesialis : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.8 Dokter Sp.4 Dokter Sp.THT 14.A 14.11 Dokter Sp. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan) Pengisian poin 15 diisi menurut jumlah tenaga non kesehatan yang dimiliki rumah sakit (Total jumlah SDM Non Kesehatan seluruhnya) 14 . Pengisian poin 14 (Tenaga Medis) Pengisian poin 14 diisi berdasarkan jumlah tenaga medis yang dimiliki rumah sakit 14.12 Dokter Umum 14.B 14.RM 14.An 14.5 Dokter Sp.18 Tenaga Kesehatan lain : diisi sesuai dengan jumlah SDM o.Kj 14.17 Farmasi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.13.5 III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas III n.9 Dokter Sp.1 Dokter Sp.16 Bidan 14.13 Dokter Gigi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.15 Perawat 14.10 Dokter Sp.2 Dokter Sp.

III. 3. spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat darurat. TOI.Kelas khusus) sesuai dengan jenis pelayanan. minimal mempunyai ruang rawat inap umum.2. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang digunakan untuk bersalin. LOS. c.2) Pada formulir RL 1. GDR dan Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator. obstetri dan perinatologi. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir. untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (umum. oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur.II. maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum. Pengecualian bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung 15 . NDR. f. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap.I. yang harus diisi adalah BOR. Untuk Data Tempat tidur. obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1.3. Setiap Rumah Sakit Umum. kamar pemulihan (RR). Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.3) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL 1. Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan tidur dan dikelompokkan berdasarkan perincian tempat per-kelas (VVIP. e. b. bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap. BTO. kamar tindakan. d. sebagai berikut : a.VIP.2.

bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim. h. 4. kefarmasian. keterapian fisik. keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan.pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) Formulir RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan. kesehatan masyarakat. jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. 16 . Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut. ICCU dan NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU. kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU. ICCU dan NICU/PICU tersebut. Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis. 2. dan dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah tahun periode pelaporan. Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut : 1. gizi. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan. g. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan spesialisasi.

5. 4.88) Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 : a. Bagi tenaga dokter.3. M. paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan. c. (nomor 1. MARS. kebutuhan dan kekurangan.77).1) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut : 17 . Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. Kode Rumah Sakit.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1. Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol. b. yang dilaporkan satu kali dalam setahun. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti MHA.2). 5. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit.1) Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit. untuk bagian pertama (tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut.Kes. A. dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan.

Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1. sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan umum. kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb. e. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir Tahunan. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas perawatan. rumah sakit Kusta. b. Unit Darurat. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 : 1. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya. nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa.a. harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1.). Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien. 18 . Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit. Radiologi. d. Pasien Awal Tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang bersangkutan. Gigi dan Mulut. f. 2. rumah sakit Mata. Jiwa. c. Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut.

selama satu tahun yang bersangkutan. 10. Pasien Keluar Hidup Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang bersangkutan. 19 . 5. Pasien Keluar Mati ≤ 48 Jam Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Akhir Satu tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan VVIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Keluar Mati > 48 jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun yang bersangkutan.3. Jumlah Lama Dirawat Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati). Pasien Masuk Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang bersangkutan. 8. Jumlah Hari Perawatan Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu tahun yang bersangkutan. 4. 7. 9. 6.

Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di kelas VVIP. II. Jumlah Hari Perawatan Kelas II Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang bersangkutan. kasus Anak. Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga. 2. I. III selama satu tahun yang bersangkutan. kasus Psikiatrik. polisi dan hukum. B. 3. 20 . Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan. apakah pasien tersebut pasien rujukan atau non rujukan. Jumlah Hari Perawatan Kelas I Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang bersangkutan.2) 1. VIP. petugas kesehatan. Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3. Jumlah Hari Perawatan Kelas III Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan VIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang bersangkutan.11. 13. 15. 12. Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah. 14. 4.

Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan. 9. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom. Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan. 11. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan. 6. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA). 21 .5. 12. 8. diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat. 7. 10. atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On Arrival). Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan.

maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap. pulp capping .C.3) Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut. Tumpatan gigi sulung. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5) Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa. Jenis kegiatan Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2) Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik. maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung. exterpasi (semua tindakan dalam endodontic). Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3. b. Pencabutan gigi tetap. Tumpatan gigi tetap.2) pada butir 16 wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi. maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung. Pengobatan pulpa (Isian poin 3) Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung termasuk : pemberian eugenol. maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. bukan tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut. prosedur dalam mummifikasi. c. Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut : a. 22 . Pencabutan gigi sulung. maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5. d.

f. Bidan. Prothese lengkap (Isian poin 9) Termasuk dari bahan plastik maupun logam i. per oral. k. Bedah mulut D. dan lain-lain. per oral. baik secara topikal. prothesa sebagian. Pengobatan abses (Isian poin 7) Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan antibiotika.4) Untuk kegiatan kebidanan. yang terbuat. makota. suntikan. Untuk pasien yang tidak bisa 23 . asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. g. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8) Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB.e. j. dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi. Orthodonti l. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. logam. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3. suntikan. Pengobatan periodontal (Isian poin 6) Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan pengobatan secara topikal. dari bahanbahan baik akrilik maupun logam. jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun porselen. Prothesa cekat (Isian poin 11) Termasuk inlay. h. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati. Prothesa sebagian (Isian poin 10) Termasuk protesa sadel. Jacket/Bridge m.

Persalinan dengan komplikasi Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain. forceps maupun vakum ekstraksi. Persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah sakit selama satu satu tahun. Persalinan dengan komplikasi Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan. terdiri dari : a. 24 . Persalinan normal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan.dilayani rumah sakit yang bersangkutan. 1. 2. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea. b. a. Perdarahan sebelum persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun. jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. b. Perdarahan sesudah persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah persalinan. c. Sectio Caesaria Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan sectio caesaria di rumah sakit selama satu satu tahun.

diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. 25 . < 2500 gr. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2 Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. maupun non rujukan serta jumlah yang mati.c.5) 1. Pre eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi. Abortus Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun 4. d. Lain-lain Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi lainnya. Bayi Lahir Hidup. 3. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3. Eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi eclampsi. e. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi : a. E. Infeksi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi infeksi. f.

Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus. Mati Neonatal < 7 hari. 3. f. Kematian Perinatal Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari : a. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. i. operasi besar. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut : a. e. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3. Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus neonatorum Kelainan Kongenital ISPA Diare Lain F. operasi sedang dan operasi kecil. h. Bedah Anak Kardiovaskuler 26 . Sebab Kematian Perinatal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut : a. g. b. Kelahiran mati.b. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. ≥ 2500 gr. c. 2. d. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non rujukan b. b. Bedah Obstetrik dan Ginekologi h.6) Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan spesialisasi.

Bedah Orthopedi Thorak Digestive m.7) Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3. 4. 1. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. Radiotherapi.c. e. f. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan. k. Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan. 2. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. d. Lain-lain G. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3. g.8) Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari: 27 . tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan. H. Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit. sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. Urologi n. 3. Bedah Saraf THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi dan Mulut j. l.

Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan. Fungsi Organ.4.3.1 dan Pembuatan alat anggota tiruan No. 3. isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit.9) Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum. sampai dengan 2. 2. Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain) b.1. 7. Enzim. Sitokimia Darah.9. 4. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN. Lipoprotein. Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta. Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang bersangkutan. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.1 sampai dengan 1. Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat. Karbohidrat. Sosial Medis (6) dari butir 6.1.14 Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99 I.9. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini : 1. Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No.1 sampai dengan 6.7. 28 . 7. 2. Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3. Perbankan Darah. dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No.1 sampai dengan 7. Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain). 5.1 sampai dengan 5. 2 s/d 2. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah.6.1 sampai dengan 3.a. 3.3.10. Elektrolit. Lipid.4. Psikologi (5) dari butir No. Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No.1 sampai dengan 4. Analisa Hb. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No. Apoprotein.

Playtherapy. Elektro Medik. K. Terapi Medikamentosa. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud. poli Penyakit Dalam. Psikotes. L. maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb. Konsultasi.J. tetapi jika penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam. Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu: 1.10) Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut. maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut. Rehabilitasi Medik Psikiatrik. Psikoterapi. Unit Rawat Darurat dan sebagainya. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3. Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain. 2.11) Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit. Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B). KB Baru dengan Kondisi. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3. KB Baru dengan Cara Masuk. poli Kebidanan.12) Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling. 29 . maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.

5. Golongan obat Dibagi menjadi 3 golongan yaitu obat generik. 1. rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Selama Persalinan. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana. 3. KB Baru dengan kondisi Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan. 2. Keluhan Efek Samping Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas. termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat jalan). berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 30 . KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan. Formulir Kegiatan Obat. Pengadaan Obat Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit. 3. 2. M. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC). Pasca Persalinan. 4.1. Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. Jumlah item obat Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.13) A. Obat Non Generik Formularium dan obat non generik. Kunjungan Ulang Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Abortus dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.

31 . Penulisan dan Pelayanan Resep Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu : o Resep dari Pasien rawat Jalan o Resep dari IGD o Resep dari Pasien rawat Inap.4. 2. 1. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim. Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15) Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari Membayar. O. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. N. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim.14) Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3. Asuransi atau gratis. B. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk. untuk resep yang diberikan secara individual.

Pengisian Formulir RL 4a 1. 2. dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit.6. menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. maka kolom yang tersedia dibiarkan kosong. Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks/jenis kelamin. 32 . Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Formulir Data Keadaan Morbiditas Dan Mortalitas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Formulir RL4a) Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.

6. 28 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 . b. 6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Pasien Keluar umur 7 . jenis kelamin dengan penyakitnya. Kolom 13 dan 14 .Pasien Keluar umur 1-4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 . 6 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 . Misalkan : a. 5. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru/pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur. 33 .3. Kolom 9 dan 10 .14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 5 .Pasien Keluar umur 0 . Kolom 7 dan 8 . Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan Kolom 5 dan 6 . 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari . 7. Kolom 11 dan 12 .14 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Pasien Keluar umur 6 .4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P) 8.Pasien Keluar umur 28 hari .1 tahun pada periode yang ditetapkan berdasar jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 4.

Pasien Keluar umur 15 . Kolom 25 .9. Kolom 24 .64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 45 . 17. Kolom 23 .Pasien Keluar. 34 .64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). laki-laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 15. 11. Kolom 26 . 12.Pasien Keluar. 13.24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 15 .44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 16. Kolom 17 dan 18 . Kolom 19 dan 20 .Pasien Keluar umur 25 .Jumlah Pasien Keluar Mati Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati.Pasien Keluar umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 15 dan 16 . Kolom 21 dan 22 . 14.Pasien Keluar umur 45 .44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 25 .Jumlah Pasien Keluar Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup).24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).

Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22 19. Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit ( Formulir RL 4b) Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. 35 . dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b. Terdapat 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja 21. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja 7. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.18. dan gizi. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin penderita 20. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. Untuk pengisian tiap kolom.

 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode 36 . Kolom 5 dan 6 . 3.Pasien Baru umur 0 . 5. 2. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 b.Pasien Keluar umur 7 . jenis kelamin dengan penyakitnya. 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur. maka kolom yang tersedia biarkan kosong. 6 hari. Pengisian Formulir RL 4b 1. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur. 6. Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 0 . Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan 4.Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit. 28 hari. Misalkan : a. jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 7 dan 8 . Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 7 .

 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 8. Kolom 9 dan 10 .yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).44 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 15 . 37 . Kolom 13 dan 14 .14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 5 14 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).24 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 25 . Kolom 17 dan 18 . 7.Kasus Baru umur 5 .Kasus Baru umur 1 . Kolom 11 dan 12 . 9.24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 15 .Kasus Baru umur 28 hari .Kasus Baru umur 25 . Kolom 15 dan 16 . 10. 11.

Kolom 23 .Jumlah Kasus Baru Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. 17. 16. Kolom 21 dan 22 .64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 45 .penderita.Kasus Baru umur 45 . 38 .Kasus Baru. Kolom 26 .12. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin.Kasus Baru. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22. Untuk pengisian tiap kolom. 19. Kolom 25 .64 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 13. Kolom 19 dan 20 .Jumlah Kunjungan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. Laki-Laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. 14. Perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Kasus Baru umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 24 . 18. 15.

B. 8. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja. Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5. Kunjungan Lama Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru. Pengunjung Lama Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya. 21.1) Pengunjung Baru Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang di Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru.2) 1. yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan 39 . Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5. Setiap pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan folder Rekam Medik. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja. 2. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik. 3. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1 kali seumur hidup. pada tahun yang sedang berjalan.20. Tidak mendapat Nomor Rekam Medik lagi. Kunjungan Baru Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan. pada tahun yang berjalan. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5) A.

40 . misalnya: Gastroenterologi diisi pada jenis pelayanan penyakit dalam. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka isilah sebagai berikut: a. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masingmasing jenis unit rawat jalan yang ada. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang bersangkutan. Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. 7. 4. b. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari. 6. 5. Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya. UMUM.UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang bersangkutan pada butir 23.

D.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.4) Formulir RL 5. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5. 41 .3) Formulir RL 5. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.C.

A. yaitu : 1. Pengolahan secara manual. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya masing-masing. Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data. Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. Laporan tersebut diolah 42 . radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing bagian. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi. 2.BAB III PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD untuk masing-masing dokter. Pengolahan secara komputerisasi. mulai dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas dan Mortalitas (Form RL 4). ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan 4b. dilakukan dengan 2 (dua) cara. dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri datanya.

tingkat efisiensi. 43 . Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode.oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR : Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 – 85 % x 100 % 2. juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan. Contoh : Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1). yang paling sering digunakan adalah : 1. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat Indikator ini disamping memberikan gambaran seorang pasien. 3. Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit. Jumlah Lama Dirawat ALOS : Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari. apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. pengolahan ini dilakukan secara manual. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.

Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari. Jumlah pasien mati seluruhnya GDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar. satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiaptiap 1000 penderita keluar. 5. 6. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit. indikator ini diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. (Jumlah TT X Periode) – Hari Perawatan TOI : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari. x 1000 0/0 x 1000 0/0 44 . Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO : Jumlah tempat tidur Idealnya dalam setahun. 4. 7. Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.

Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. juga harap diperhatikan. neoplasma prostat. imunisasi. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih ke RL 4b. tetapi lebih ke RL 4a. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. maka bisa digunakan kode P. testis. Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b. maka untuk kode O.B. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. hanya untuk perempuan saja. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. jika dilihat di ICD-10. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. bayi baru lahir dengan 45 . direkapitulasi secara mingguan. atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid. yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. untuk koding kontrol kehamilan. atau neoplasma alat kelamin pria lainnya. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa tertentu. misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. Untuk membuat laporan. Misalnya di RL 4a. selain RL 4a dan 4b yang sudah baku. bisa diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b). Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat.

perawat atau yang lainnya. baik tenaga dokter. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit. keperawatan. C. Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter.kondisi sehat. perawat maupun petugas lainnya. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. ataupun kontrol dan imunisasi serta lainnya. dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2 halaman 1 s/d 4. tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. D. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga medis. E. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut. 46 . RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada di sebuah rumah sakit. farmasi. maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie. Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien.

BAB IV PENUTUP Buku Petunjuk Pengisian mengenai Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit ini diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu semua pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan di rumah sakit. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi 6. kritik serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan sistem informasi rumah sakit dan menggunakan buku petunjuk ini. Seluruh staf Sub Bagian Data dan Informasi 47 . yang hasil akhirnya akan didapatkan informasi yang baik dan benar. Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang. Adapun ucapan terima kasih ditujukan kepada : 1. Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi hingga selesainya Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit. Kepala Bagian Program dan Informasi 5. Buku ini merupakan petunjuk pengisian pelaporan pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat ini. tepat dan akurat. Menteri Kesehatan RI 2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta seluruh Rumah Sakit seluruh Indonesia. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 4. melalui Sosialisasi yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan ke Dinas Kesehatan Propinsi. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. sehingga pengiriman laporan teresbut dapat dilakukan dengan cepat. sangat diharapkan saran. semoga dengan adanya Buku Petunjuk ini akan mempermudah dalam membuat setiap jenis pelaporan di rumah sakit.

LAMPIRAN 48 .

Kj 14. : Ket.2 : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : .15 Perawat 14. : Tabel 11 Sudah / Belum Tabel 12.Rad 14.6 Nomor Telp Bag.14 Dokter Gigi Spesialis 14. : Ket. : Tabel 4 Tabel 5 : : : : : : : : : : : : Ket.4 Fax 8.THT 14.Jp 14.1 Tanah 8.4 Dokter Sp.4 Sifat 10.2 Bangunan 10 Surat Izin/Penetapan 10.2 Dokter Sp.8 Dokter Sp.A 14.Formulir RL 1.1 Dokter Sp.13 Dokter Gigi 14.18 Tenaga Kesehatan Lainnya : : : : : : : : : : : : : : : Ket.Pd 14.1 VVIP 13.7 Website 9 Luas Rumah Sakit 8.B 14.12 Dokter Umum 14.5 Dokter Sp.16 Bidan 14.1 Pentahapan 12.3 Tanggal Akreditasi 13 Tempat Tidur 13.11 Dokter Sp.M 14.1 Tabel 12.OG 14.4 II 13.An 14.2 Kode Pos 8.2 Status 12.5 Masa Berlaku s/d thn 11 Status Penyelenggara Swasta 12 Akreditasi RS 12. Umum/Humas RS 8. : Ket.5 III 14 Tenaga Medis 14.2 Tanggal 10.3 Dokter Sp.3 Oleh 10.17 Farmasi 14.7 Dokter Sp.9 Dokter Sp.RM 14.1 Kab/Kota 8.3 I 13.1 Nomor 10.3 Telepon 8.10 Dokter Sp.5 Email 8.1 Data Dasar Rumah Sakit 1 Nomor Kode RS 2 Tanggal Registrasi 3 Nama Rumah Sakit 4 Jenis Rumah Sakit 5 Kelas Rumah Sakit 6 Nama Direktur RS 7 Nama Penyelenggara RS 8 Alamat/Lokasi RS 8. : Ket.1 DATA DASAR RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun : RL 1.6 Dokter Sp.2 VIP 13.

2. B. 3. Pemkab/Kota/dll 2 TNI/Polri Tabel 11 Status Penyelenggara Swasta Agama Islam Katholik Protestan Hindu Budha Organisasi Sosial Perusahaan Perorangan Kelas A. Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tabel 4 Jenis Rumah Sakit Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P.2 Status Akreditasi Status Penuh Bersyarat Gagal NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NO 1 2 3 NO 1 2 3 .1 Pentahapan Akreditasi Pentahapan 5 Pelayanan 12 Pelayanan 16 Pelayanan Tabel 12. D atau Tanpa kelas 1. Pemprop. 4 atau Tanpa kelas Tabel 12. C.15 Tenaga Non Kesehatan : Ket. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal RSK GM Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Tabel 5 Kelas NO Kepemilikan RS 1 Kemkes.

....2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1... ..Formulir RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun 1 BOR 2 LOS 3 BTO 4 TOI 5 NDR 6 GDR 7 Rata-rata Kunjungan/Hari 8 Tahun .

Formulir RL 1. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi/Bayi TOTAL JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH TT 3 PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VVIP 4 VIP 5 I 6 II 7 III 8 Kelas Khusus 9 .3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Genekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.3 FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.

00-1.34) Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) S3 (Dokter Konsultan) ***) .Formulir RL 2 KETENAGAAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEADAAN Laki-laki Perempuan KEBUTUHAN Laki-laki Perempuan KEKURANGAN Laki-laki Perempuan TENAGA KESEHATAN 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 24 1 25 1 26 1 27 1 28 1 29 1 30 1 31 1 32 1 33 1 34 1 99 1 66 1 77 1 88 TENAGA MEDIS Dokter Umum Dokter PPDS *) Dokter Spes Bedah Dokter Spes Penyakit Dalam Dokter Spes Kes. Anak Dokter Spes Obgin Dokter Spes Radiologi Dokter Spes Onkologi Radiasi Dokter Spes Kedokteran Nuklir Dokter Spes Anesthesi Dokter Spes Patologi Klinik Dokter Spes Jiwa Dokter Spes Mata Dokter Spes THT Dokter Spes Kulit & Kelamin Dokter Spes Kardiologi Dokter Spes Paru Dokter Spes Saraf Dokter Spes Bedah Saraf Dokter Spes Bedah Orthopedi Dokter Spes Urologi Dokter Spes Patologi Anatomi Dokter Spes Patologi Forensik Dokter Spes Rehabilitasi Medik Dokter Spes Bedah Plastik Dokter Spes Ked. Olah Raga Dokter Spes Mikrobiologi Klinik Dokter Spes Parasitologi Klinik Dokter Spes Gizi Medik Dokter Spes Farma Klinik Dokter Spes Lainnya Dokter Sub Spesialis Lainnya Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Total (1.

Psikologi S1 .Biomedik S2 .88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .00-5.Gizi / Dietisien D4 .Kesehatan Masyarakat S1 . Lainnya Total (4.88) KESEHATAN MASYARAKAT S3 .Psikologi D3 .Gizi / Dietisien S1 .Kesehatan Masyarakat S2 .NO KODE 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 11 2 88 2 99 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 88 3 99 4 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 88 4 99 5 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 88 5 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Keperawatan Perawat Vokasional Perawat Spesialis Pembantu Keperawatan S3 Kebidanan S2 Kebidanan S1 Kebidanan D3 Kebidanan Tenaga Keperawatan Lainnya Total (2.Kesehatan Masyarakat D3 .Gizi / Dietisien Akademi / D3 .Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya Total (5.Epidemiologi S2 .00-2.88) GIZI S3 .Psikologi S2 .Sanitarian D1 .88) KEFARMASIAN S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.Kesehatan Masyarakat S3 .00-3.Gizi / Dietisien D1 .00-4.Gizi / Dietisien S2 .Sanitarian Tenaga Kesehatan Masy.Epidemiologi S3 .

88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .00-7. Sosial S3 Fisika S3 Komputer S3 Statistik Doktoral Lainnya (S3) Total (8.88) KETEKNISIAN MEDIS S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Tenaga IT dengan Teknologi Nano Teknisi Patologi Anatomi Teknisi Kardiovaskuler Teknisi Elektromedis Akupuntur Terapi Analis Kesehatan Tenaga Keterapian fisik Lainnya Total (7.00-6.88) TENAGA NON KESEHATAN DOKTORAL S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes.00 .NO KODE 6 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 88 6 99 7 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19 7 20 7 21 7 22 7 88 7 99 II 8 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 8 10 8 88 8 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERAPIAN FISIK S1 Fisio Terapis D3 Fisio Terapis D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya Total (6.8.

00 .00-10. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.99) SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .88) SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA SMA / SMU SMEA STM SMKK SPSA SMTP SD kebawah SMTA Lainnya Total (12.00-12.88) SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes.9. Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00-11. Masy Pasca Sarjana Lainnya (S2) Total (9.NO KODE 9 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 10 9 11 9 88 9 99 10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 88 10 99 11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12 12 1 12 2 12 3 12 4 12 5 12 6 12 7 12 88 12 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik S2 Administrasi Kes.

1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.Formulir RL 3. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .

NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.Formulir RL 3.

Formulir RL 3.2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN PULANG 7 NO JENIS PELAYANAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK RUJUKAN 3 4 5 6 MATI DI IGD 8 DOA 1 1 2 3 4 5 99 Bedah Non Bedah Kebidanan Psikiatrik Anak TOTAL 2 9 .

Formulir RL 3.3 KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Tumpatan Gigi Tetap Tumpatan Gigi Sulung Pengobatan Pulpa Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Sulung Pengobatan Periodontal Pengobatan Abses Pembersihan Karang Gigi Prothese Lengkap Prothese Sebagian Prothese Cekat Orthodonti Jacket/Bridge Bedah Mulut Total .

Formulir RL 3.2 2.TT2 3 4 5 6 7 Jumlah Mati 8 Jumlah Total 9 Jumlah Hidup 10 Jumlah Mati 11 Jumlah Total 12 Jumlah Hidup 13 Jumlah Mati 14 Jumlah Total 15 DIRUJUK 16 99 Total .Lain Sectio caesaria Abortus Imunisasi .1 2.5 2.6 3 4 5 2 Persalinan Normal Pers dg komplikasi Perd sbl Persalinan Perd sdh Persalinan Pre Eclampsi Eclampsi Infeksi Lain .4 2.4 KEGIATAN KEBIDANAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN NON RUJUKAN NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT BIDAN PUSKES MAS MEDIS FASKES LAINNYA NON MEDIS Jumlah Hidup 1 1 2 2.3 2.TT1 .

5 KEGIATAN PERINATOLOGI Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN MEDIS PUSKES FASKES Mati MAS LAINNYA 5 6 7 NON RUJUKAN Jumlah Total 8 NON MEDIS Jumlah Mati Total 9 10 Mati 11 Jumlah Total 12 DIRUJUK NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 3 BIDAN 4 1 1 1.Formulir RL 3.3 3.4 3.Lain 13 Total .6 3.1 1.8 2 Bayi Lahir Hidup ≥ 2500 gram < 2500 gram Kematian Perinatal Kelahiran Mati Mati Neonatal < 7 Hari Sebab Kematian Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus Neonatorum Kelainan Congenital ISPA Diare Lain .2 2 2.1 2.2 3 3.2 3.7 3.1 3.5 3.

6 KEGIATAN PEMBEDAHAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 Bedah : : : SPESIALISASI 2 TOTAL 3 KHUSUS 4 BESAR 5 SEDANG 6 KECIL 7 Obstetrik & Ginekologi Bedah Saraf THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Bedah Anak Kardiovaskuler Bedah Orthopedi Thorak Digestive Urologi Lain-Lain TOTAL .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.7
KEGIATAN RADIOLOGI

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1 RADIODIAGNOSTIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 1 2 3 1 2 3 99

2

3

Foto tanpa bahan kontras Foto dengan bahan kontras Foto dengan rol film Flouroskopi Foto Gigi : C.T. Scan : Lymphografi Angiograpi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Diagnostik Jumlah Kegiatan Therapi Lain-Lain USG MRI Lain-lain TOTAL

RADIOTHERAPI

KEDOKTERAN NUKLIR

IMAGING/PENCITRAAN

Formulir RL 3.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO 1

JENIS KEGIATAN 2

JUMLAH 3

Patologi Klinik
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9 HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, hitung jenis Leukosit, hitung jumlah Limfosit plasma biru, hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Sitokimia darah Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Peroksidase, pewarnaan Sudan Black B, pewarnaan Analisa Hb Hemoglobin A2, penetapan kadar Hemoglobin F, identifikasi Hemoglobin F, penetapan kadar Perbankan Darah Coomb's, percob. direk, indirek Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar Fibrinogen Degradation Product/FDP

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1.5.10 1.5.11 1.5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.15 1.5.16 1.5.17 1.5.18 1.5.19 1.5.20 1.5.21 1.5.22 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 2.1.15 2.1.16 2.1.17 2.1.18 2.1.19 2.1.20 2.1.21 2.2 2.2.1 2.2.2

Fibrinogen, penetapan kadar Pembekuan, masa Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma, masa Retraksi bekuan Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit, ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit, penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L.E. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin Kreatinin Methemoglobin Mikroalbumin Myoglobin Porfirin Protein Bence Jones Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein, penetapan kualitatif Protein, penetapan semikuantitatif Protein Total, penetapan kuantitatif Urea/BUN Urobilin Urobilinogen Karbohidrat Amilum Fruktosa

5.2 2. Kinase.5 2.1 2.5.9 2.4 2.11 2.14 2.CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Amino Transferase/AST Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD Laktat Dehidrogenase/LDH Leucine Amino Peptidase/LAP Lipase Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi.2 2.2.4.13 2.9 2.4. MB Iso enzym Creatinin.15 2.4.5.5. Apoprotein Apoprotein A/B Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase Creatinin.7 2.3 2.12 2.5.4.5.7 2.3.1 2.3.3.13 2.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.4.4 2.15 2.2 2.6 2.3. penetapan kadar Besi .16 2.10 2.1 2.4.5.3 2.5.4.3 2.3.14 2.8 2.5.16 2. Lipoprotein.3 2.3.3.5.4.4 2.5.4.5.4.7 2.4.3.11 2.2.5.5 2.12 2.6 2.5.3 2.4 2.3.5.5 2.5.5 2.4 2.5 2.17 Galaktosa Glukosa Laktosa Lipid.4. Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase .4.6 2.TIBC Besi.9 2.10 2.8 2.5.8 2. unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin Magnesium Metotreksat Propanolol Seng .4.2.4.4.

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.5.18 2.5.19 2.5.20 2.5.21 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.8.7 2.8.8 2.8.9 2.8.10 2.8.11 2.8.12 2.8.13 2.8.14 2.8.15 2.8.16 2.8.17 2.8.18 2.8.19 2.8.20 2.8.21 2.8.22 2.8.23 2.8.24 2.8.25 2.8.26

Siklosporin Tembaga Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium Magnesium Fungsi Organ Asam laktat Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium Lemak, tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen Estradiol, 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Gastrin Glucocorticoid Growth Hormon Hb glikosilat/HbA1c Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake Insulin Keton Kortisol Luteinizing Hormon/LH Pankreas, fungsi dengan tes triolen Pregnandiol Progesteron Prolaktin Renin Testosteron

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.8.27 2.8.28 2.8.29 2.8.30 2.8.31 2.8.32 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.9.9 2.9.10 2.9.11 2.9.12 2.9.13 2.9.14 99

Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4 Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid, tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi Analisa cairan tubuh Analisa sperma:volume, bau, warna, liquefaksi, viskositas, motilitas, jumlah, morfologi Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I Urinalisis TOTAL

Formulir RL 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Medis

: : : JENIS TINDAKAN JUMLAH NO 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 7.3 8 Analisa Persiapan Kerja Latihan Relaksasi Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor Lain-lain Terapi Wicara Fungsi Bicara Fungsi Bahasa / Laku Fungsi Menelan Lain-lain Psikologi Psikolog Anak Psikolog Dewasa Lain-lain Sosial Medis Evaluasi Lingkungan Rumah Evaluasi Ekonomi Evaluasi Pekerjaan Lain-lain Ortotik Prostetik Pembuatan Alat Bantu Pembuatan Alat Anggota Tiruan Lain-Lain Kunjungan Rumah JENIS TINDAKAN JUMLAH

Gait Analyzer EMG Uro Dinamic Side Back E N Tree Spyrometer Static Bicycle Tread Mill Body Platysmograf lain-lain Fisioterapi Latihan Fisik Aktinoterapi Elektroterapi Hidroterapi Traksi Lumbal & Cervical Lain-Lain Okupasiterapi Snoosien Room Sensori Integrasi Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari Proper Body Mekanik Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat

99

Total

10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 88 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Elektro Encephalografi (EEG) Elektro Kardiographi (EKG) Elektro Myographi (EMG) Echo Cardiographi (ECG) Endoskopi (semua bentuk) Hemodialisa Densometri Tulang Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Pungsi Spirometri Tes Kulit/Alergi/Histamin Topometri Tredmill/ Exercise Test Akupuntur Hiperbarik Herbal / jamu Lain-Lain Total .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 : : : JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH 3 Psikotes Konsultasi Terapi Medikamentosa Elektro Medik Psikoterapi Play Therapy Rehabilitasi Medik Psikiatrik TOTAL 99 .

JALAN 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 99 2 IUD Pil Kondom Obat Vaginal MO Pria MO Wanita Suntikan Implant TOTAL 3 . INAP R.Formulir RL 3.12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK TOTAL 8 KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS 9 10 LAINYA 11 KUNJUNG AN ULANG 12 KELUHAN EFEK SAMPING JUMLAH 13 DIRUJUK 14 NO METODA ANC Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN Persalinan RUJUKAN R.

PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : 3. Penulisan dan Pelayanan Resep NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL RAWAT JALAN 3 IGD 4 RAWAT INAP 5 . Pengadaan Obat NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL JUMLAH ITEM OBAT 3 JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 4 JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5 B. Penulisan dan Pelayanan Resep A. Pengadaan Obat.13.Formulir RL 3.13 PENGADAAN OBAT.

LAIN KE PUSKESMAS LAIN KES.14 KEGIATAN RUJUKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN DITERIMA DIKEMBAlIKAN DITERIMA DARI DITERIMA DARI DIKEMBALIKAN DARI RS KE FASILITAS PUSKESMAS FASILITAS KES.LAIN 3 4 5 6 7 DIRUJUK PASIEN DIKEMBALIKAN PASIEN DITERIMA DATANG KE RS ASAL RUJUKAN KEMBALI SENDIRI 8 9 10 11 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 JENIS SPESIALISASI 2 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak Obsterik & Ginekologi Keluarga Berencana Saraf J i w a THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Radiologi Paru-Paru Spesialisasi Lain TOTAL .Formulir RL 3.

1 Penuh 1.2 Asuransi Lain 2.15 CARA BAYAR Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN LAMA KELUAR DIRAWAT 3 4 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RADIOLOGI LAIN-LAIN RIUM 6 7 8 No 1 1 CARA PEMBAYARAN 2 Membayar : 1.1 Askes 2.2 Keterangan Tidak Mampu 3.3 Lain-Lain 99 TOTAL .2 Keringanan 2 Asuransi : 2.1 Kartu Sehat 3.4 Kontrak 3 Gratis : 3.3 Jamkesmas/Jamkesda 2.Formulir RL 3.

A96-A99 berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes B00 simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17.1-A16.0 018.0 A17.1. A04-A05. B25.9 044 045 046 047 048 049 050 051 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual A68 Demam bolak balik A71 Trakoma A75 Demam tifus A80 Poliomielitis akut A82 Rabies A83-A86 Ensefalitis virus A95 Demam kuning A90 Demam dengue A91 Demam berdarah dengue A92. B27B34 B35-B49 Mikosis B50.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia B20-B24 (HIV) B26 Gondong A81.Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No. A87-A89.1 Hepatitis C akut B17. DTD No. B03-B04.2 A19 A18.4 043.3-9 A17.2 Hepatitis E akut B17. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 024 025 026 027 028 029 030 031 032. A3132.0 007.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 2 001 002 003 004'0 004.2 038.0 038.24-28.0 – 3.9 033 034 035 036 037 038.0 008.1-7 A18.2 008.2 043.9 019 020 021 022 023 3 A00 A01 A03 A06.0 Malaria cerebral NOS B50.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya B67 Ekinokokosis B72 Drakunkuliasis B73 Onkosersiasis B74 Filariasis A57-A64 . B07Penyakit virus lainnya B09.2 032.8-9 Malaria vivax lainnya B52.0 Malaria vivax B51.8-9 Malaria falciparum B51.0.5-9 A09 A02.0 A18.3 008. Urut No.0 043.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.9 008.3 043.9 005 006 007.1 – A92 Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam A93-A94. A07-A08 A15.0 Chikungunya A92.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.4 008.1 007.0 A15.0 Malaria malariae B52.3 032.5 043.2 A16.1 032.1 008.1 038.1 043.0 032.4 A06.9 039 040 041 042 043 043.

A74.3 127 084.0-8 B91 B92 A66 A70 B58 A65.C23-C24.1 058.Faring.1-8 C30.Kelenjar liur. A77A79.1 057. DTD No.9 101 069 102 070 103 071 104 072. Urut No.1 116 078. rongga mulut. Rektum dan anus L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058.0 109 075.0 115 078.9 110 076. B58-64.2 057.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 2 052 053 054. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit 100 068. A67.0 067.2 C76 126 084.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 089 133 090 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.9 3 B76 B68-B71.9 117 079 118 080 119 080.94-99 C00 – C10 C11 C12 – C14 C15 C16 C18 C19 – C21 C22 4 Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir.1 125 084.1 B90. B77-B83 B90. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir. lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid.9 113 077 114 078. faring.9 055 056 057. rongga mulut. C96 D06 D22-D23 .1 054. C72 C73 C74-C75 Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal.0 111 076.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.0 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus C17. C37C38.9 106 073 107 074 108 075. B75.2 B90.0 058.0 054. A69A70.0 105 072. C68 C69 C71 C70.9 120 081 121 082 122 083 123 084.0 124 084.0 057.9.8589.C3.9 068.No.9.1 112 076.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.C26 dan alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan C34 paru C38.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.

D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535. DTD No.87-90 F00 – F03 F10 F11 F12 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.9 187 I16.9 154 I00 155 I01 156 I02 157 I03.5 F16 181 I14.2 F13 178 I14.6 D14.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.58.F23 F22.No.1 153 O99.1 163 I04. D34-D36 D37 – D48 D50 D59 D61 D51-D58.6 F17 182 I14.0 149 O98.9 161 I04.6 D10-D12.1 185 I15.2 142 096.0 184 I15.2 160 I03. nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap.1 150 O98. D60. gangguan skizotipal.F31 .0 162 I04. psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar 146 O96. D15.0 176 I14.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 134 091 135 092 136 093 137 094 138 095 139 096. D62-D64 D70 D74 D65-D69.7-9.0 F20.0.F21.1 159 I03. D26.2 164 165 166 167 168 I04.F24 F25 F28.2 4 Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 145 096.3 143 096. E85.0.1 141 096.F29 F30.0 158 I03.63.67.3 F14 179 I14. D31-32.1 D79-D12.9 147 O97 148 O98.5 3 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.3 I04. D13-D14.4 144 096. D71D73.F19 183 I15.1 177 I14.9 F18.9 151 O99.65.1-4 D15. D07D09 D12. Neoplasma jinak lainnya D21.4 F15 180 I14.0-5.0 152 O99.2 186 I15.0 140 096. Urut No. D28-29.

8 238 I39.2 F60-F69 198 I19.F54.0 190 I17.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 G40-G41 G43-G44 G45 G56.3 233 I39. G93.7 237 I39.9 I29. gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik.4 F05-F06.19.2 G56.2.1 231 I39. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 200 I19. G26.0 I29.2 F40.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel 220 I30 221 I31 222 I32 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 227 I37 228 I38 229 I39.3 F80-F89 199 I19.F45.F53.0 215 216 217 218 I28.6 202 I19.0 F41. F07.8 G50-G55. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati 193 I17.10 240 I39.2 232 I39. DTD No.emosional Atau fungsi sosial khas.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 3 188 I16. 48 gangguan somatoform.1 I29.F gangguan Penyesuaian. disfungsi seksual.3 Reaksi terhadap stres berat dan F43. gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap. gangguan depresif Berulang.F41.9 214 I28. G90G91.3 G56. F09 F50-F52. Urut No. G60-73.1 191 I17. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47.11 241 I40 242 I41 243 I42. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik. G3132.9 203 I20 204 205 206 207 I21 I22 I23 I24 208 I25 209 I26 210 I27. gangguan Neurotik lainnya F44 F70-F79 F04. gangguan tidur.6 236 I39.1.1 197 I19.9 194 I18 195 I19.5 235 I39.2 213 I27. B36-B37.8-9. gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif – kompulsif Gangguian stres pasca trauma L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 192 I17.0 230 I39.0 211 I27.No.F59 Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan.4 234 I39.0 . gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.9 F32.5 201 I19.1 4 Episode defresif. F90-F98 F53. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.3-9 F42 F43.0 196 I19.gangguan indentitas.F43.9 239 I39. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .0 G56. gangguan identitas. gangguan kebiasaan Dan impuls.1 212 I27.perilaku.0.9 219 I30 G10-13.F39 189 I17.0-6.

Penyakit telinga dan proseus H83. J69-J85.2 J22.0 263 I58.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.4Penyakit hidung dan sinus J31.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 H83.8-9 I74 I71-I72. Gas asap dan uap Plak pleural 295 I79.9 H62.0 I76.0 270 I64.3 304 I81.1 4 Efek kebisingan telinga bagian dalam L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 245 I42. J66.8 Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri. H80-H83.9 I53 I54 H60-61.9 305 I82.2 303 I81.0.0 277 I69 278 I70 279 I71 280 I72.3.5 296 I79.2.3 J34.0 272 I65.0 306 I82. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan .9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76.1 307 I82. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.1 302 I81.9 H92.Penyakit sistem napas lainnya J89.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01. hidung lainnya J34.51.0 301 I81.2 J93 J86 J90-J91 J66.9 I77 I78 I79.9 273 I66 274 I67 275 I68 276 I68. I73.6 297 I79.No.3. mastoid H95 I00-I02 Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik I05-I09 kronik I10 Hipertensi esensial (primer) I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya I21-I22 Infark miokard akut I20. Urut No. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi.0 281 I72.0.3 J35 J36-J39 J40-J44 J45 J46 J47 J60-J65 J85.9 271 I65. tromboflebitis. J30. J66.0 I52.2. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.7 298 I79.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 I62 268 I63 269 I64.0 I79.0. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.1 282 I72.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.0-J30.1.9 299 I80 300 I81.4 J30.3 3 244 I42. J33-J34.3 I79.1 I79.8-H83.2 I79. DTD No.0 J67 J68 J92 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis. emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya Asma Atatus asmatika Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia.8.0 I73. H83.1.2.

DTD No. Dorsopati lainnya M54.9.0 368 214.0.9.9 201 202 Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.0-2.1 355 207.2 I94.3.9 353 207.0-2.9 369 215 370 216 371 217 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.4 I94.3 200. N03.9 309 I83 310 I84 311 I85.8 N17. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 328 I94. M68 M65.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.2 200.0 345 203.6 Hipertensi portal K76.8. K74.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.4 16 N17. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya Infeksi kulit dan jaringan subkutan L23-L24 Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan L10-L22.0 338 200.9 364 213.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 K13-K14 K25-K27 K29 K30 3 308 I82. K28-K31 dan duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi K56 usus tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable K58 bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55.0Miopati dan reumatisme M65.1 366 213.No.0 351 206.9 M60-M64.2 356 207.6 Sirosis hati K76.9 349 205 350 206.9 347 204.0 362 212.9 367 214. L25-L99 subkutan lainnya M05-M06 Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati M07 enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit M00-M01 YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.8 N02. M65. Urut No. N31N39 .1 352 206.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan K71 beracun di tempat kerja K71. M54.0 331 I95.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.9 321 I93 322 I94. N05-N08 N12 N14. N13. Penyakit hati lainnya K76.0 320 I92.4.0-5.8.8. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya 344 203.0 365 213.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.0 337 200.0 348 204.1 339 340 341 342 343 200. M53M54.4 Penyakit de queervain L00-L08 M70 Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.2 363 212.6. lambung K20-K23.9 330 I95.1 I94.0 354 207.0-7.5 4 Penyakit bibir.0 312 I85.9 K77 K80 K81 K85 – K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya K82-K83.0 336 I99.1-5.3 I94.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.14.1 346 203.6 329 I94.0 Perlemakan hati K76.0 323 324 325 326 327 I94. K75.3 N10-N11. M54.

0 412 242. N96. P50-54.3 – 5.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226.O06-O08 4 Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.0 399 237.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan.0 427 253.92 2-6 N95 N97 N82.0.0 236.8N77 N80 N81 N83 N91. Urut No.1 239. O73.1. P29.9 398 237. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 397 236.1 382 226.0 381 226.3 415 242.2 3 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan P05-P07 kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah P10-P15 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan P20-P21 asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan P22-P28 dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada P38-P39 masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & P55 bayi baru lahir P95 Lahir mati P08. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema.0.2 414 242. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02.No.0.3 O14 O15 O10-O13. O69-71.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39.0 239.2 239.0 387 230. N74.9 409 240 410 241 411 242. O61-O63. 025O29.persalinan lainnya O75. N93-N94.1 N91.9 O20-O23. O41.0 . N75.0 238.1 388 230.1 236. 043.9 383 227 384 228 385 229 386 230. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital 416 243 417 244 418 245 419 246 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253. N84-N90. Penyulit kehamilan dan O67.1 N71.1 238.9 401 402 403 404 405 406 407 238.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236. DTD No.9 428 254 429 255.1 413 242. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 408 239. YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan P00-P04 penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban.2 N92. 081-O83 O80 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa O85-O99 nifas dan kondisi obsterik Lainnya.9 239.1 400 237.

Efek toksik bahan non medisinal T57. dan daerah Badab multipel S63.0 270. S47-48. DTD No.1.1 473 285.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261. R55. S79-S81. S8991. T75. R57-R74.teregang YDT 3. S14-16.1718.amputasi YDT dan Daerah 78.S36 – Cedera alat dalam lainnya S37 S07-08.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 466 281 467 282. R51-R53. S44-46.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09. S52.1 438 261.0 478 287.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 269 270.64Cedera YDT lainnya.23.0 468 282. Urut No. S97-98.94-96.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266. S67-68.96-99 S02 S12. S82. R11-R32.5 Dislokasi. Q30Q34. S84-S86.3 475 285. asap dan uap T59 lain T60 Keracunan pestisida T51. Q42Q45 Q53 Q50-Q52 Q54-Q56 Q60-Q64 Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 453 270. atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.4 3 Q00-Q02.5 454 270.terkilir. Q40. T58.T08 S72 S42.06-07.73.28.83.T17-T19 asing melalui Lubang tubuh T20 – T32 Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat T36-T50 biologok T52 Keracunan pelarut organik T56 Keracunan logam Keracunan gas. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan T70 tekanan air T33-T35.2 474 285. R34R49. S2931.99. T10.8.5456.T03 S05 Cedera mata orbita S06 Cedera intrakranial S26 – S27. T12 T02 4 Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada.33.3.0. S92.9 476 286 477 287.YTT Pembedahan dan T78 perawatan YTK di tempat Lain . S74daerah badan mutipel S76. T0001. T71-T73.38.1 270.0 444 266.3 270.1921.11.9 469 283 470 284 471 285.93.34-35.No.87-88.24-25. S62.21. Q07 Q20-Q28 Q35-Q37 Q41 Q38.9 Fraktur meliputi daerah badan multipel S03.43. R76-R94.32.YTT dan 66. T53-T55. Cedera remuk dan trauma S57-58.69-71.04.13.09. T13-T14 T16 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda T15.2 270. Efek sebab luar lainnya dan T69.2 480 287.1 479 287. T68.0 437 261.39-41.0 472 285.09-11.49-51. S59-61.77. badan mulpel T04-05 S00-01. Q04. Q06.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 430 255.22.

Penunjang sarana kesehatan Z99 untuk alasan Lainnya .0. keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.9 501 295 502 296 503 297.1 292.4.9-Z49. DTD No.1.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 T79-T88 3 4 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera.6 Z21 Z23.0 Z00.3.5 Z24.6 Z27.1 505 297.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 481 288 482 289 483 307 484 290.2 292.2 Z46.1 500 294.3 292.4.5.3.6-8. Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46. Urut No.2-Z13 487 291 488 489 490 491 492 493 292.2 Z23.1 486 290.1.2 506 297.0 Z24.3 Z50 Z40-Z41. Z55.9 497 293 498 294.1.2 Z24. Z46.No.3 507 297.1 Z23.0.7 495 292.0 499 294.8 496 292. Z25Z27.0 504 297. Z37. Z24.0 485 290.4 Z24. Z51-Z54 494 292.4 292.9 Z00.1.0.Pertusis.3.9 508 298 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Z31-Z33.2-Z29 Z20.0 292.1 T90-T98 U04 Z00.0 Z41.2.

V 97 V 98 -V 99 W 00 ..X 44 X 60 .5 306 .X 69 X 70 .0 303 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .10 W 91 306 .2 303 .Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No.13 W92-99 X51Sebab luar lainnya 59. 306 . W64.12 X 96 30 W20-W41.2 299.3 303. Y97-Y98 .W 74 X 00 . DTD No.6 306 .4 306.7 306 . Urut No.0 306. Y95. bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26 21 22 23 24 25 26 27 28 306 .9 304.9 Y 60 . W87.X 84 X 85 . Y10-39 Y85.1 299.9 300 301 302 303 .1 303 . 4 3 V 01 .1 306.Y 59 4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.V 94 V 95 .Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 299.X 29 X 30 .8 306 . W75.X 19 X 20 . api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.0 304.V 89 V 90 . W44.Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .3 X 40 .Y 09 X 10 .W 19 W 65 .0 299.9 305 306.11 X 50 29 306 .2 306 .X 39 Y 40 .

0 018.3 043.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 B73 B74 B76 B68-B71. A96-A99 B00 B01-B02 B05 B06 B16 B15 B17.2 038.1.0 038. B07B09.1 007.0 A92.9 008.0 A17.0 B52.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.0 B51.2 B17.3 032.1 B17.8-9 B51.9.Daftar terperinci 3 A00 A01 A03 A06.0.2 B90.0-8 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 1 .9 033 034 035 036 037 038.0 008.1 B90.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054. A3132. B77-B83 B90. B27B34 B35-B49 B50.0 A18.9 039 040 041 042 043 043.1 008.2 032.1 – A92 A93-A94. A87-A89.3-9 A17.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.3 008. A07-A08 A15.24-28. Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 No.4 008. B25.9 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032.1 043.9 005 006 007. B03-B04. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 A57-A64 A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.5 043.0 043.9.1 032.1 054. DTD 2 001 002 003 004'0 004.4 A06.0 032.1-7 A18.8-9 B52.2 043.0 – 3.2 A16.0 007. B75.2 A19 A18.4 043.2 008.8 B18-B19 B20-B24 B26 A81.9 No.0 054.0 B50.1 038. A04-A05.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.0 A15.1-A16.5-9 A09 A02.

2 142 096.2 057.0 057. A74. D28-29.1-4 D15.5 145 096. D07D09 D12.0 111 076.9 101 069 102 070 103 071 104 072.6 D10-D12.9 106 073 107 074 108 075.1 125 084. B58-64. faring. C68 C69 C71 C70.6 D14. A67. D13-D14.C23-C24.7-9.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52. Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran C22 empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan C17.2 Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal. D15.Faring. A69A70.0 109 075.0 115 078.1 112 076. C72 C73 C74-C75 C76 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.9 113 077 114 078.0.94-99 C00 – C10 C11 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058. lainnya & YTT C15 Neoplasma ganas esofagus C16 Neoplasma ganas lambung C18 Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah C19 – C21 rektosigmoid.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 133 134 135 089 090 091 092 136 093 137 094 138 095 139 096.1 116 078.0 105 072.9 117 079 118 080 119 080. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum 100 068.1 057.9 068.0 067.0 058. D31-32.0.1 058.9 110 076.3 127 084.9 120 081 121 082 122 083 123 084.No.0 124 084.1 D79-D12.9 No.C3. A77A79.Kelenjar liur.0 Neoplasma ganas bibir. C37C38. Urut 1 80 81 82 83 84 85 No.0 140 096. D26.1 141 096. DTD 2 055 056 057.4 144 096. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.9 147 O97 .C26 alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea C34 C38. Neoplasma jinak lainnya D21.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.1-8 C30. rongga C12 – C14 mulut. C96 D06 D22-D23 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.8589.0-5. rongga mulut.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067.Daftar terperinci 3 B91 B92 A66 A70 B58 A65.2 126 084.3 143 096. D34-D36 D37 – D48 D50 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi 2 146 O96.

0 196 I19. gangguan F40. D60.0.4 F05-F06.F19 menguap.4 180 I14. gangguan depresif Berulang.2 178 I14.0 162 I04.F gangguan Penyesuaian.F45.0-6.F21.1 197 I19.0 184 I15.3 199 I19.9 154 I00 155 I01 156 157 158 159 160 I02 I03.63. F20.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 200 I19. gangguan tidur.F39 perasaan (mood Efektif) menetap.gangguan F50-F52.58. gangguan Neurotik lainnya F44 Gangguan dososiatif (konversi) F70-F79 Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan F04.0 176 I14.1 177 I14.1 150 O98. gangguan 48 somatoform.0 149 O98.2. F09 mental organik Sindrom makan.F43.8-9.3-9 anxietas Lainnya F42 Gangguan obsesif – kompulsif F43. F90-F98 F53.3 193 I17.19.0 188 I16.9 194 I18 195 I19.1.2 164 165 166 167 168 I04.67. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian. DTD No. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik.F31 bipolar Episode defresif. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535. nutrisi dan metbolik Lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 161 I04.No. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel 3 198 I19.emosional Atau fungsi sosial khas. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.1 191 I17. gangguan F60-F69 identitas. E85.1 Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan F43. D71D73.1 185 I15.2 186 I15.1 I03.F29 lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif F30. F07.6 182 I14.F54. D62-D64 D70 D74 D65-D69.2 Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat F11 Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau F12 hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau F13 Hipnotika Gangguan mental dan perilaku F14 akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku F15 akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku F16 akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku F17 akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah F18.65.9 183 I15. gangguan Prevensi seksual F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik.1 163 I04.5 181 I14. gangguan skizotipal. gangguan suasana F32.Daftar terperinci 3 D59 D61 D51-D58.3 179 I14.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14. gangguan kebiasaan Dan impuls.F23 psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan F22.perilaku.5 201 I19.F24 induksi F25 Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik F28. disfungsi seksual.0 190 I17.0 I03.87-90 F00 – F03 F10 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 148 O98.9 203 I20 204 I21 205 I22 206 I23 .9 151 O99.0 152 O99.9 4 Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.0 F41.2 I03.F41.9 189 I17.F53.6 202 I19.9 187 I16.3 I04.1 153 O99. Urut No.2 192 I17.F59 indentitas.

Daftar terperinci 3 G40-G41 G43-G44 G45 G56.8 H83. G60-73.9 I29.2 232 I39. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.9 214 I28. Urut No.0 211 I27.10 240 I39. G3132. DTD No. I73. H83.11 241 I40 242 I41 243 I42. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.9 H92.7 237 I39.9 246 247 248 249 250 251 252 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 219 I30 G10-13. G90G91.8-H83.0 I64.0.8-9 I74 I71-I72.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.1 245 I42.1 4 . H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20.3 G56.2 213 I27.9 4 Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .9 H62. H80-H83. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 207 I24 208 I25 209 I26 210 I27.2.1 212 I27.0 I65.0 281 I72.1 I29.1 231 I39.2 G56. H83. tromboflebitis.6 236 I39.0 244 I42.0 G56.3 H60-61.8 G50-G55. B36-B37. G93.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.9 I65.0 215 216 217 218 I28.0 I69 I70 I71 I72.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.3.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 220 I30 221 I31 222 I32 223 224 225 226 I33 I34 I35 I36 227 I37 228 I38 229 I39.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 268 269 270 271 272 273 I62 I63 I64.No.0 I29.4 234 I39.8 238 I39. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.0 263 I58.5 235 I39.0 I73. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis. G26.51.0 230 I39.0 I52.9 239 I39.3 J34.3 233 I39.9 I53 I54 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.9 I66 274 I67 275 276 277 278 279 280 I68 I68. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47.

jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 328 I94.8.9 321 I93 322 I94. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 K13-K14 K25-K27 K29 K30 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi. M54.0 320 I92.3.3 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas J36-J39 lainnya Bronkitis.5 296 I79.9 305 I82. emfisema dan penyakit J40-J44 paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85.4 I94.1 307 I82.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92. lambung dan K20-K23.0 200. Urut 1 No. K76.1 352 206.9 347 204.2 200.9 I77 I78 I79.3 200.0 345 203. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.2 I79. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.3 I94.9 299 I80 300 I81.6 297 I79. J30.5 3 4 J30.1 346 203.9 .4.1 I94.2 I94.1 I79.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.9 5 344 203.8.1 200.0 331 I95.4Penyakit hidung dan sinus hidung J31.Penyakit sistem napas lainnya J89.2.2. M54.9 309 I83 310 I84 311 I85.9 349 205 350 206.1 302 I81. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya L00-L08 L23-L24 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan L10-L22.0 351 206.1-5.3 304 I81. Gas asap dan J68 uap J92 Plak pleural J22.2 303 I81.0 301 I81.No.6 Sirosis hati K76.4 295 I79.0.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.6 329 I94. K28-K31 duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus K56 tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel K58 syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55.1.0 348 204.0-J30.0 I79.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76. J69-J85.9 330 I95.0.2 308 I82. J33-J34. lainnya J34. M53M54.1.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun K71 di tempat kerja K71.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66.9 201 202 Penyakit bibir. K74.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat J67 abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia.Daftar terperinci Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 282 I72.0 306 I82.6 Hipertensi portal K76. J66.0 Perlemakan hati K76.9 Penyakit hati lainnya K77 K80 Kolelitiasis K81 Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit K85 – K86 pankreas lainnya K82-K83.0 I76. L25-L99 lainnya M05-M06 Artritis reumatoid M07 Psoriasis dan artropati enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di M00-M01 tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.0. K75.0 336 I99.0 312 I85.6. Dorsopati lainnya M54.3 I79.8. J66.0-5. DTD 2 No.0 337 338 339 340 341 342 343 200.7 298 I79.0 323 324 325 326 327 I94.

O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39.O06-O08 O14 O15 O10-O13.9 401 402 403 404 405 406 407 238.0M65.0 368 214.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.9 398 237. N05-N08 N12 N14. O41.0 236. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema.9 364 213.0.0 381 226.14.1 366 213. M68 M65.0 238.0 365 213. 043.1 355 207.3 415 242.3 408 239. N74. Penyulit kehamilan dan persalinan O67.2 356 207. N84-N90.9.4 16 N17. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih.8N77 N80 N81 N83 N91.lainnya O75.2 363 212.1 413 242.4 M70 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.0-2.0.9 409 410 411 412 240 241 242.1 382 226.0 354 207.9 239. N96.1 400 237.0 399 237. O61-O63.2 414 242.9 383 227 384 228 385 229 386 230.2 239.8 N02. N93-N94.1 236. YTK ditempat lain 416 243 417 244 6 .2 397 236. N31N39 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46.0-7. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Miopati dan reumatisme Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.9 367 214. Urut 1 No.9 369 215 370 216 371 217 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226.No. 081-O83 O80 O85-O99 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan.Daftar terperinci 3 M60-M64.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236.1 388 230.1 238.9 O20-O23. O73.3 N10-N11. O69-71.2 N92.8. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02. N75.0 387 230.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 353 207.3. DTD 2 No.0 362 212.8 N17.1 N71.1. M65.0-2.1 239.0 239.92 2-6 N95 N97 N82.1 N91. 025O29.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29. N13.0 242.9.0.3 – 5. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75. N03.

3 270.96-99 S02 S12.6466.No. S74S76.77-78.0 444 266. Q07 lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada.0 427 253.93.3.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel 466 281 Cedera YDT lainnya.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.38.09. T0001.Daftar terperinci 3 P00-P04 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban.34-35.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09. S62.11.04.0 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik 7 .0 270.99.1 438 261. S47-48. T10.9 428 254 429 255. DTD 2 No.0 468 282.21. P29. Q42Malformasi kongenital sistem cerna Q45 lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin Q50-Q52 wanita Malformasi kongenital alat kelamin Q54-Q56 laki Malformasi kongenital sistem kemih Q60-Q64 lainnya Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18. Malformasi kongenital susunan saraf Q06.28.5 3. S59-61.69-71.33. R51-R53. S84-S86. T12 T02 S03.terkilir. S2931.0.22. S82.09-11.1921. Q40. T04-05 S00-01.4 270.24-25. S63. Urut 1 No.23.87-88.13. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02.9 469 283 470 284 471 285. R55. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94. S79-S81.5 P10-P15 P20-P21 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa P22-P28 perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa P38-P39 perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi P55 baru lahir P95 Lahir mati P08.2 270.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi.1.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.S36 – S37 S07-08.39-41. R57-R74. S92. S44-46. P50-54.teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya 454 270. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09.8.0 430 255.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 453 269 270. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.0 437 261. S6768. R34R49.94-96.32. R76-R94.43. Q04. S97-98. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 418 245 419 246 P05-P07 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253.T08 S72 S42.83.YTT dan daerah badan mutipel 467 282. S52. S14-16.T17-T19 T20 – T32 T36-T50 T52 Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.1718. R11-R32.T03 S05 S06 S26 – S27. S57-58.73.06-07. Q30Q34. T13-T14 T16 T15.49-51.1 270. S8991. atresia dan stenosis usus Q41 halus Q38.5456.

9 476 286 477 287. T75.0 485 290.4.0 504 297.4 Z24.1. asap dan uap lain Keracunan pestisida L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 T51.9 487 488 489 490 491 492 493 291 292.1 anak secara Rutin Z00.1 500 294.5.3 292.0. Efek sebab luar lainnya dan YTT T69.1 505 297.2 474 285.Daftar terperinci 3 T56 T59 T60 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 472 285.1 292.3 507 297.No. Z22 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri. Z37.0 kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat Z41.0 499 294.Pertusis.2-Z13 Z21 Z23.9 508 298 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Z30 Pengelolaan kontrasepsi Z34 Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan Z35 risiko tinggi Z36 Seleksi antenatal Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca Z39 persalinan Pemasangan dan penyesuaian Z46.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya 486 290. Z24.9 501 295 502 296 503 297. T58. Efek toksik bahan non medisinal T57.5 Z24. T53-T55.2 Z23. T71-T73. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 T70 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air 481 288 482 289 483 307 484 290.9 4 Keracunan logam Keracunan gas.4 292.6 Z27. Orang yang mengunjungi pelayanan Z46.Penunjang sarana kesehatan untuk Z99 alasan Lainnya 8 . T68.2 506 297.1 479 287.0.1.0 478 287.0 292.1.1 T33-T35.1 Z23.6-8.1 473 285.0 Z24. DTD No.6 494 292.7 495 292.Pembedahan dan perawatan YTK di T78 tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan T79-T88 perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera.0 Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan Z00. keracunan dan T90-T98 akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat U04 (SARS) Z00.2 480 287. Z25Z27.9 497 293 498 294. kesehatan Untuk tindakan Z51-Z54 perawatan khusus lainnya Z31-Z33. Z55.2 kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi Z46. Urut No.3.3.2.3 palsu Pelayanan yang melibatkan Z50 gangguan prosedur Rehabilitasi Z40-Z41.3.1.8 496 292.0.2-Z29 Z20.3 475 285.2 Z24.2 292.4.9-Z49.

X 69 X 70 .9 305 306..V 89 V 90 . Y97-Y98 1 .6 306 .Y 59 21 22 23 24 25 26 27 28 306 .0 303 .4 306.12 X 96 30 W20-W41.X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin L P L P LK PR Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan L Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.0 304.X 84 X 85 .1 306.3 X 40 .X 19 X 20 .1 303 . DTD 299.1 299.11 X 50 29 306 .X 29 X 30 . Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No.2 306 .10 W 91 306 .3 303. W87.7 306 . W75.9 304.13 W92-99 X51-59.X 44 X 60 .V 97 V 98 -V 99 W 00 . Y95.0 299.9 300 301 302 303 .W 19 W 65 .9 Y 60 .8 306 . W44.Y 09 X 10 .5 306 . api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAAN Kode RS Nama RS Tahun : : : Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. Sebab luar lainnya Y10-39 Y85.V 94 V 95 . bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan P L P L P L P L P L P L P 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .2 303 . 306 .2 299.X 39 Y 40 .Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .W 74 X 00 .0 306.Daftar terperinci V 01 . W64. 4 No.

1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : NO 1 1 2 JENIS KEGIATAN 2 Pengunjung Baru Pengunjung Lama JUMLAH 3 .Formulir RL 5.

NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru .Lain TOTAL .2 KUNJUNGAN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : .Formulir RL 5.Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain .

Urut ICD Deskripsi Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 .3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No.Formulir RL 5.

4 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : No. Urut Kode ICD Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin Deskripsi LK PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) Jumlah Kunjungan 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 25 26 .Formulir RL 5.