i

SAMBUTAN
Puji dan syukur kita sampaikan ke dadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga dapat tersusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan Data Rumah Sakit. Buku ini berisikan petunjuk teknis mengenai Sistem Informasi pelaporan rumah sakit yang merupakan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011 dan telah di undangkan tertanggal 1 juli 2011 di Jakarta. Di dalam Buku Petujuk ini diuraikan bagaimana cara mengisi dan mengolah data Rumah Sakit, dengan harapan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengisi laporan yang telah ditentukan, yang terdiri dari laporan Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Data Bulanan (RL 5) dengan baik dan benar, sehingga data tersebut diharapkan dapat dipakai untuk menentukan kebijakan di Bidang Upaya Kesehatan. Kami harapkan Buku Petunjuk Pengisian ini dapat dijadikan pegangan bagi setiap Rumah Sakit dalam membuat laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan data/laporan ke Instansi terkait. Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku Petunjuk Pengisian ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan dimasa mendatang.

Jakarta,

Agustus 2011

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Dr.Supriyantoro , Sp.P, MARS NIP. 195408112010061001

i

KATA PENGANTAR

Kebutuhan akan data dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi kuantitas maupun kualitasnya. Dengan telah berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan umum seperti rumah sakit. Data dan Informasi tersebut setiap tahunnya mengalami perubahan seiring dengan perkembangan jaman, sehingga revisi dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang sudah ada saat ini mutlak dibutuhkan. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini dan yang akan datang. Berdasarkan pengalaman pelaksanaan di Rumah Sakit, pedoman sistem informasi rumah sakit tersebut belum dapat memberikan gambaran pencatatan secara lengkap terhadap semua kegiatan di Rumah Sakit, sehingga dirasakan sangat perlu untuk menyusun Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Diharapkan Buku Petunjuk teknis ini dapat menjadi suatu pedoman didalam pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit yang tercantum didalam Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR

1171/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Sistem Informasi Rumah Sakit mulai dari

ii

Kuntjoro Adi P. H. Akhirnya diharapkan agar Rumah Sakit dapat menggunakan Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit ini dalam melaksanakan Permenkes tersebut. Agustus 2011 Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Sekretaris.Laporan Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1) sampai dengan Laporan Data (RL 5) yang sudah diberlakukan sejak diundangkan tanggal 1 Juli 2011. dr. M. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam mewujudkan buku petunjuk teknis ini.Kes NIP 195501171981111001 iii . Jakarta.

...... Formulir RL 3. Formulir RL 1..........................................5 f......................... Formulir RL 3.... Formulir RL 3........... 3........................... k....................................1 b.. 30 31 31 32 iv .. l............................ Formulir RL 3 Ketenagaan ............................................................................... n...........................11 Kegiatan Kesehatan Jiwa ................................... Formulir RL 3.........2 c.............. Formulir RL 3......................... Formulir RL 1....... Formulir RL 3........ Formulir RL 2 5...............3 d. Kesehatan Pembedahan .......... BAB I BAB II PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 ......................... Formulir RL 3..................................1 Data Dasar Rumah Sakit .................... A...... Formulir RL 1.......... DAFTAR ISI ............ Kegiatan Radiologi ............................... 4....4 e...... 1.........................DAFTAR ISI SAMBUTAN......... Formulir RL 3.......7 h................... i ii iv 1 6 6 6 6 15 15 16 17 17 20 22 23 25 26 27 27 28 29 29 29 a.................3 Fasilitas Tempat Tidur ............................ Formulir RL 3.. Pemeriksaan Laboratorium ............ CARA PENGISIAN FORMULIR......................... PENDAHULUAN ................ .15 Cara Bayar ..........................14 Kegiatan Rujukan ............................ 6.... Kegiatan Pelayanan Rawat Inap ....13 Pengadaaan Obat................. Formulir RL 3. Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut....... Penulisan & Pelayanan Resep ......... Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ... Kegiatan Perinatologi ...............8 i. Formulir RL 3....... Pelayanan Rehabilitasi Medik ......................... o..............................................12 Kegiatan Keluarga Berencana .. Formulir RL 3............... Formulir RL 4a Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap .............................9 j.......6 g...................10 Kegiatan Pelayanan Khusus ..................................................................................2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit .... Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat ........................ Kegiatan Kebidanan......... 2....................... Formulir RL 3.............. Formulir RL 3................. KATA PENGANTAR ... Formulir RL 3.............................. PENGISIAN FORMULIR ................................................................................ m.. B.........

1 b.... Formulir RL 5.....3 d.. Formulir RL 5..2 Formulir RL 1.. 8.....................1 Formulir RL 3........... 35 39 39 39 41 41 42 47 48 a......12 Formulir RL 3...................... Formulir RL 5 Data Bulanan ..............13 Formulir RL 3.9 Formulir RL 3.......7..........10 Formulir RL 3... BAB IV Penutup .. Formulir RL 4b Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan ............15 Formulir RL 4a Formulir RL 4b Formulir RL 5 Formulir RL 5........................................................... Pengunjung Rumah Sakit ...................1 Data Dasar Rumah Sakit Indikator Pelayanan Rumah Sakit Fasilitas Tempat Tidur Ketenagaan Kegiatan Pelayanan Rawat Inap Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut Kegiatan Kebidanan Kegiatan Perinatologi Kesehatan Pembedahan Kegiatan Radiologi Pemeriksaan Laboratorium Pelayanan Rehabilitasi Medik Kegiatan Pelayanan Khusus Kegiatan Kesehatan Jiwa Kegiatan Keluarga Berencana Pengadaaan Obat................2 c........4 Formulir RL 3......3 Formulir RL 3.......................7 Formulir RL 3............. Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan.............. Formulir RL 5.... Kunjungan Rawat Jalan ................................8 Formulir RL 3.......... LAMPIRAN ....... Penulisan & Pelayanan Resep Kegiatan Rujukan Cara Bayar Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Data Bulanan Pengunjung Rumah Sakit v .......... Formulir RL 5.......2 Formulir RL 3..........................3 Formulir RL 2 Formulir RL 3.... Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap .14 Formulir RL 3.......... Formulir RL 1.......6 Formulir RL 3.............1 Formulir RL 1........11 Formulir RL 3........4 BAB III Pengolahan Data di Rumah Sakit ....5 Formulir RL 3..............

4 Kunjungan Rawat Jalan Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan vi .3 Formulir RL 5.2 Formulir RL 5.Formulir RL 5.

BAB I PERMENKES NOMOR 1171 TAHUN 2011 Berikut ini adalah Permenkes Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit yang akan menjadi acuan dalam perumusan petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh Indonesia. 1 . Peraturan Menteri Kesehatan ini ditetapkan pada tanggal 15 Juni 2011 dan telah diundangkan di Jakarta pada tanggal 1 Juli 2011.

bahwa pencatatan dan pelaporan yang dilakukan oleh Rumah Sakit dilakukan dalam rangka meningkatkan efektifitas pembinaan dan pengawasan rumah sakit di Indonesia. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. 5. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). Peraturan . perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153. bahwa sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. d. 2. dan huruf c. 4. b. c. Mengingat : 1. Menimbang : a. tidak sesuai lagi dengan perkembangan yang ada sehingga perlu disesuaikan. setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. bahwa yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V. 2 . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147 Tahun 2010 tentang Perizinan Rumah Sakit.PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.. 3. huruf b..

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/ PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.. (4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Pasal 2 (1) SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada Kementerian Kesehatan yang meliputi : a. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap. data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan. (3) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pencatatan data dasar rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit yang berlaku secara Nasional. data rekapitulasi kegiatan pelayanan.. d. pengolahan dan penyajian data rumah sakit. setiap rumah sakit wajib melakukan registrasi pada Kementerian Kesehatan. 3 . b. (2) Untuk dapat menggunakan aplikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1). TENTANG BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 (1) Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).5. data identitas rumah sakit. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT. dan e. Pasal 3. (2) SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah suatu proses pengumpulan. data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit. c.

(3) Pengawasan pelaksanaan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan bersama-sama seluruh Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pelaporan yang bersifat terbarukan setiap saat (updated). b. Pasal 6 (1) Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan bersama Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan SIRS di rumah sakit. merumuskan kebijakan di bidang perumahsakitan. (4) Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. pelaporan yang bersifat periodik. dan c. (2) Pembinaan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui bimbingan teknis pelaksanaan SIRS kepada Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan Provinsi. b. Pasal 4 (1) Pelaporan SIRS terdiri dari: a. Pasal 5 Pengisian laporan SIRS mengacu pada pedoman sistem informasi rumah sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini. pengendalian dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional. dan.Pasal 3 Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk: a. menyajikan informasi rumah sakit secara nasional. (3) Pelaporan SIRS yang bersifat periodik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan dan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun. (2) Pelaporan SIRS yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan berdasarkan kebutuhan informasi untuk pengembangan program dan kebijakan dalam bidang perumahsakitan. melakukan pemantauan. (4) Dalam … 4 .

memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Agar setiap orang mengetahuinya. maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (Sistem Pelaporan Rumah Sakit) Revisi V dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. paling lambat dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah Peraturan ini diundangkan. semua rumah sakit yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan ini. PATRIALIS AKBAR BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN NOMOR 5 . Pasal 8 Dengan berlakunya Peraturan ini. Pasal 7 Pada saat Peraturan ini berlaku. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal ………… MENTERI KESEHATAN. ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA.(4) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan untuk meningkatkan efektifitas pelaporan SIRS. Pasal 9 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal tanggal diundangkan. Direktorat Jenderal dapat memberikan penghargaan kepada rumah sakit maupun Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimengerti oleh tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011. PENDAHULUAN Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan. berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL).BAB II PENGISIAN FORMULIR A. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun 4. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1.1) Formulir RL1. diantaranya : 1. PENJELASAN CARA PENGISIAN 1. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan. Pengisian dapat dilakukan di aplikasi RS Online. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun 3. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun 5. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated) 2. Untuk data yang tidak 6 .1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. B.

1 sebagai berikut : a. Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit) Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit) Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit) Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah terdaftar di Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. b. Petunjuk pengisian formulir RL 1. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal 7 .ada tetap diisi dengan angka 0 (nol). d. Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi) Diisi menurut tanggal registrasi rumah sakit yang tercantum dalam sertifikat registrasi c.

1 Kab/Kota : Pemkab (Pemerintah Kabupaten) Pemkot (Pemerintah Kota) Pemprop(Pemerintah Propinsi) Perorangan Perusahaan POLRI Swasta/Lainnya TNI AD . Pemprop. 4 atau Tanpa kelas f. Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit) Pengisian poin 6 ini diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. C. 2. TNI AL .Jenis Rumah Sakit RSK GM Uraian Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut e. g. TNI AU diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah Sakit bersangkutan 8. B. D atau Tanpa kelas TNI/Polri 1. Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit) Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia. Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit) Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut: Kepemilikan RS Kelas Kemkes. diantaranya: BUMN Kementerian Kesehatan Kementerian yang lain Organisasi Budha Organisasi Hindu Organisasi Islam Organisasi Khatolik Organisasi Protestan Organisasi Sosial h. 3. Pengisian poin 8 (Alamat/Lokasi RS) Pengisian poin 8 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang bersangkutan : 8. Pemkab/Kota/dll A.2 Kode Pos : 8 .

diisi dengan nomor kode pos Rumah Sakit yang bersangkutan 8.7 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit yang bersangkutan i.4 Fax : diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang bersangkutan 8. Pengisian poin 10 (Surat Izin/Penetapan) Pengisian poin 10 ini dilakukan berdasarkan surat izin penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang. yang terdiri dari 2 (dua) sub poin.3 Telepon : diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit yang bersangkutan 8.2 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit Bangunan : luas dari bangunan yang ada j.1 Nomor : diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10. Pengisian poin 9 (Luas Rumah sakit) Poin 9 diisi dengan satuan meter persegi.1 9.3 Oleh : diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi yang mengeluarkan surat izin rumah sakit 11 .5 Email : diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang bersangkutan 8.2 Tanggal : diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah sakit 10. yaitu : 9.6 No Telepon Bagian Umum/Humas : diisi dengan nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit yang bersangkutan 8. 10.

4 Sifat : yang tersedia dipilih salah satu berdasarkan pilihan (Sementara.5 Masa Berlaku s/d Thn : diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi rumah sakit yang sifatnya perpanjangan. Pengisian poin 12 (Akreditasi RS) Pengisian poin 12 dilakukan dengan memilih sesuai dengan pilihan yang tersedia (Sudah atau Belum) terakreditasi. Keperawatan dan Rekam Medik. selanjutnya melakukan isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan. Islam 2. : 1.1 Pentahapan : pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia Pentahapan I : Akreditasi 5 (lima) pelayanan disebut akreditasi tingkat dasar. Katholik 3. Perorangan l. terdiri dari : 12. Perusahaan 8.10. 10. 12 . meliputi Administrasi Manajemen. Hindu 5. k. Protestan 4. Pelayanan Medik. Rawat Darurat. Budha 6. Bagi rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi. Organisasi Sosial 7. Tetap atau Perpanjangan). Pengisian poin 11 (Status Penyelenggara Swasta) Pengisian poin 11 pilihlah sesuai dengan pilihan yang tersedia.

diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya. Pelayanan Medik. Perinatal Resiko Tinggi. Radiologi. Farmasi.2 VIP 13. Pengendalian Infeksi. suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi standar yang ditetapkan. m. status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi rekomendasi khusus. Anestesi dan lain-lain. Gawat Darurat. Laboratorium. Pentahapan III : Akreditasi lengkap meliputi 16 (enam belas) pelayanan tahap II ditambah dengan sisa kegiatan pelayanan. bulan dan tahun akreditasi dikeluarkan.Pengisian poin 13 (Tempat Tidur) Pengisian poin 13 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan 13. K-3.1 VVIP 13. 12. Akreditasi Penuh. diantaranya terdapat kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik. Akreditasi Bersyarat.3 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas I 13 . Keperawatan.2 Status : Pilihlah sesuai dengan pilihan yang Tersedia. 12.Pentahapan II : Akreditasi 12 (dua belas) pelayanan disebut akreditasi tingkat lanjut.3 Tanggal Akreditasi : diisi sesuai dengan tanggal. Meliputi : Administrasi Manajemen. Rekam Medik. Gagal Terakreditasi. Kamar Operasi.

M 14.9 Dokter Sp.5 III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas III n.6 Dokter Sp.Kj 14.5 Dokter Sp. Pengisian poin 15 (Tenaga Non Kesehatan) Pengisian poin 15 diisi menurut jumlah tenaga non kesehatan yang dimiliki rumah sakit (Total jumlah SDM Non Kesehatan seluruhnya) 14 .1 Dokter Sp.15 Perawat 14.17 Farmasi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.8 Dokter Sp.16 Bidan 14.3 Dokter Sp.2 Dokter Sp.OG 14.12 Dokter Umum 14.4 II 13.18 Tenaga Kesehatan lain : diisi sesuai dengan jumlah SDM o.14 Dokter Gigi Spesialis : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.13.THT 14.13 Dokter Gigi : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM : diisi sesuai dengan jumlah SDM 14.A 14.Jp 14.B 14.10 Dokter Sp.Pd 14.Rad 14.4 Dokter Sp.An 14.RM 14.11 Dokter Sp.7 Dokter Sp. Pengisian poin 14 (Tenaga Medis) Pengisian poin 14 diisi berdasarkan jumlah tenaga medis yang dimiliki rumah sakit 14.

Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. TOI. NDR. untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (umum. Pengecualian bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung 15 . Data tempat tidur diisi dengan jumlah TT keseluruhan tidur dan dikelompokkan berdasarkan perincian tempat per-kelas (VVIP. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat tidur. b. obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur tersendiri.Kelas khusus) sesuai dengan jenis pelayanan. obstetri dan perinatologi. kamar tindakan. e. Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1. bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap. 3. LOS. f. spesialisasi dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat darurat. oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum. c. Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang khusus disediakan bagi bayi baru lahir. kamar pemulihan (RR). Setiap Rumah Sakit Umum. sebagai berikut : a. minimal mempunyai ruang rawat inap umum. Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.2. GDR dan Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap indikator.III. maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum. yang harus diisi adalah BOR.3.I.3) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL 1. d.2) Pada formulir RL 1.II. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang digunakan untuk bersalin. BTO. Untuk Data Tempat tidur.2.VIP.

kesehatan masyarakat. bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim. dan dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah tahun periode pelaporan. Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut : 1. ICCU dan NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan ICU. 2. kefarmasian. gizi. Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang menyelenggarakan PPDS tersebut. kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut. Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang bersangkutan. Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) Formulir RL2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di suatu rumah sakit berdasarkan jenis kelamin sesuai dengan keadaan. jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis pelayanan spesialisasi. Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis. h. keterapian fisik.pada ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja. 4. 16 . g. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU. keteknisian medis maupun tenaga non kesehatan. ICCU dan NICU/PICU tersebut.

5. Kode Rumah Sakit. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol. kebutuhan dan kekurangan.2). dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan seperti MHA. A. 5. M. dan sebagainya dikelompokkan dalam kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1.1) Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit. MARS. untuk bagian pertama (tenaga medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit tersebut. Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan.88) Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 : a.77). Bagi tenaga dokter.66) dan kategori Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1. Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3. Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1. (nomor 1. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.Kes. yang dilaporkan satu kali dalam setahun. Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan.3. Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun setelah tahun periode pelaporan. c. Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis dan kelamin. b. 4.1) Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai berikut : 17 .

Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan pada pasien. Gigi dan Mulut. Pasien Awal Tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang bersangkutan. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. b. f. 18 . rumah sakit Mata. harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut. d. Pengisian kelas perawatan pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan pada RL1. kegiatan rawat inap dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya. Radiologi. rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB. Unit Darurat. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir Tahunan. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan spesialisasi (rumah sakit Jiwa. Rehabilitasi Medik harus tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut. rumah sakit Kusta. Jiwa.). Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya. Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 : 1.a. c. 2. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit. sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan umum. e. Kelas perawatan tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas perawatan.

9. Pasien Keluar Hidup Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang bersangkutan. 8. 7. Jumlah Lama Dirawat Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati). Pasien Keluar Mati > 48 jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama satu tahun yang bersangkutan. Jumlah Hari Perawatan VVIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Akhir Satu tahun Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir satu tahun yang bersangkutan. 4. Pasien Keluar Mati ≤ 48 Jam Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu tahun yang bersangkutan. selama satu tahun yang bersangkutan. Pasien Masuk Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang bersangkutan.3. 10. 19 . Jumlah Hari Perawatan Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat selama satu tahun yang bersangkutan. 5. 6.

20 . Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah. apakah pasien tersebut pasien rujukan atau non rujukan. 14. 15. II. 13. Jumlah Hari Perawatan VIP Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun yang bersangkutan. kasus Anak. 4. 12.11. Jumlah Hari Perawatan Kelas I Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun yang bersangkutan. 2. Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan. VIP. Jumlah Hari Perawatan Kelas II Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun yang bersangkutan. kasus Psikiatrik. Jumlah Hari Perawatan Kelas III Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun yang bersangkutan. III selama satu tahun yang bersangkutan. B. Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan. Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah Sakit atas kemauan sendiri/keluarga. petugas kesehatan. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di kelas VVIP.2) 1. polisi dan hukum. Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3. Kasus Non Bedah dan kasus kebidanan. I. 3.

atau kemungkinan mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam perjalanan (DOA/Death On Arrival). Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien. Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA). Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun yang bersangkutan. 11. Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun yang bersangkutan. 12. 6. Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan kebawah untuk setiap kolom. diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat. 8. dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang. Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam satu tahun yang bersangkutan.5. 7. Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan. 9. Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang bersangkutan. 10. 21 .

Tumpatan gigi tetap. Pengobatan pulpa (Isian poin 3) Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung termasuk : pemberian eugenol. Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3. Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut. maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap. prosedur dalam mummifikasi. maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung. exterpasi (semua tindakan dalam endodontic). maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung. pulp capping . c. Tumpatan gigi sulung. maka dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.3) Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah melakukan kegiatan tersebut. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2) Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik. bukan tindakan yang digolongkan tindakan operatif. maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap.2) pada butir 16 wajib diisi karena perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat Jalan Gigi.C. Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut : a. Jenis kegiatan Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan. Pencabutan gigi tetap. b. 22 . Pencabutan (Isian poin 4 dan 5) Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa. d. Pencabutan gigi sulung.

Untuk pasien yang tidak bisa 23 . suntikan. f.4) Untuk kegiatan kebidanan. baik secara topikal. dan lain-lain. Pengobatan abses (Isian poin 7) Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan antibiotika. Orthodonti l. dari bahanbahan baik akrilik maupun logam. makota. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah pasien dan jumlah yang mati. Prothesa cekat (Isian poin 11) Termasuk inlay. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari (Rujukan Medis Rumah Sakit. j. Bedah mulut D. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8) Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB. Jacket/Bridge m. Prothesa sebagian (Isian poin 10) Termasuk protesa sadel. tanpa tindakan yang digolongkan tindakan operatif. jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun porselen. prothesa sebagian. asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non rujukan. suntikan.e. Pengobatan periodontal (Isian poin 6) Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik dengan pengobatan secara topikal. per oral. h. Bidan. k. Prothese lengkap (Isian poin 9) Termasuk dari bahan plastik maupun logam i. g. yang terbuat. per oral. logam. Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.

c. terdiri dari : a. b. forceps maupun vakum ekstraksi. Perdarahan sebelum persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun.dilayani rumah sakit yang bersangkutan. Persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah sakit selama satu satu tahun. Perdarahan sesudah persalinan Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan perdarahan sesudah persalinan. Persalinan dengan komplikasi Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain. Sectio Caesaria Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan sectio caesaria di rumah sakit selama satu satu tahun. Persalinan dengan komplikasi Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan. Persalinan normal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan. a. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan Sectio Cesarea. 1. 2. jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. b. 24 .

3. Eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi eclampsi. Lain-lain Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi lainnya. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. Pre eclampsi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi pre eclampsi. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3. < 2500 gr. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2 Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. Bayi Lahir Hidup.c. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi : a. f. E. d. 25 .5) 1. Infeksi Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan komplikasi infeksi. e. Abortus Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di rumah sakit selama 1 satu tahun 4.

b. b. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari rujukan medis dan non medis. Bedah Anak Kardiovaskuler 26 .b. Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3. g. Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut : a. Kematian Perinatal Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit selama satu satu tahun yang terdiri dari : a. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori yaitu operasi khusus. Mati Neonatal < 7 hari. h.6) Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan operasi dan spesialisasi. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati yang berasal dari rujukan maupun non rujukan b. operasi besar. Sebab Kematian Perinatal Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai berikut : a. maupun non rujukan serta jumlah yang mati. d. e. 2. f. operasi sedang dan operasi kecil. ≥ 2500 gr. c. 3. Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus neonatorum Kelainan Kongenital ISPA Diare Lain F. Bedah Obstetrik dan Ginekologi h. diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non rujukan. Kelahiran mati. i.

Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan. Bedah Saraf THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi dan Mulut j. l. Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. 3. 2.8) Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari: 27 . sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. g. Lain-lain G. tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan.7) Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan Radiodiagnostik. Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan. 1.c. Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3. k. selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenisjenis pemeriksaan yang dilakukan. Bedah Orthopedi Thorak Digestive m. e. Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan. Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang dilakukan oleh Rumah Sakit. 4. Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3. H. Radiotherapi. d. f. Urologi n.

Elektrolit.10.9) Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit Umum. 2.a. Analisa Hb.7.9. isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit.14 Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total kegiatannya akan terlihat pada lajur 99 I. Lipid.3. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini : 1. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No.1 sampai dengan 4. Perbankan Darah. Karbohidrat. sampai dengan 2. Sosial Medis (6) dari butir 6. Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No. dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan. Tindakan Okupasiterapi (3) dari butir No. Psikologi (5) dari butir No.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat dalam satu tahun yang bersangkutan. Tindakan Terapi Wicara (4) dari butir No.1. 5. Enzim. Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan lain) b.1 dan Pembuatan alat anggota tiruan No. 2. Hormon dan Fungsi Endokrin serta Kelompok pemeriksaan lain).1 sampai dengan 7.4. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN.1 sampai dengan 5. 2 s/d 2.6. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.3.1 sampai dengan 1. Fungsi Organ. Apoprotein. Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3. 3.1 sampai dengan 6. 7. 4. Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Kusta. 7. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah.1. 3.4.1 sampai dengan 3. Lipoprotein. Sitokimia Darah. Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat.9. 28 .

Elektro Medik. Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3. Rehabilitasi Medik Psikiatrik. maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita tersebut pada saat kunjungan tsb. Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud. Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping. L. 2. KB Baru dengan Kondisi. Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.J.10) Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang melakukan kegiatan tersebut.12) Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling. Terapi Medikamentosa. 29 . maka alat untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung. K. Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain. maka Kegiatan yang dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut. KB Baru dengan Cara Masuk. Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3. poli Penyakit Dalam. Psikotes. Unit Rawat Darurat dan sebagainya. Konsultasi. Playtherapy. tetapi jika penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam. poli Kebidanan.11) Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit. Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B). Psikoterapi. Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu: 1.

13) A. berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Jumlah item obat Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. 3. KB Baru dengan kondisi Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan.1. Pasca Persalinan. Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3. Catatan : Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana. rujukan rawat inap dan rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Kunjungan Ulang Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 1. Golongan obat Dibagi menjadi 3 golongan yaitu obat generik. Abortus dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. 2. Selama Persalinan. 5. Keluhan Efek Samping Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk keatas. 30 . 3. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. Obat Non Generik Formularium dan obat non generik. Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC). Formulir Kegiatan Obat. 4. termasuk rujukan yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat jalan). M. Pengadaan Obat Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit. 2. KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan.

Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim.4.14) Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya. Formulir Cara Pembayaran (RL 3. 2. N. Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3. 31 . Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk. O. 1. Penulisan dan Pelayanan Resep Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu : o Resep dari Pasien rawat Jalan o Resep dari IGD o Resep dari Pasien rawat Inap.15) Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari Membayar. B. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat masih menjadi stok rumah sakit. Asuransi atau gratis. untuk resep yang diberikan secara individual. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang mengirim.

dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur.6. Formulir Data Keadaan Morbiditas Dan Mortalitas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (Formulir RL4a) Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. 2. dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4a. Pengisian Formulir RL 4a 1. maka kolom yang tersedia dibiarkan kosong. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit. menurut seks dan jenis kelamin dari pasien keluar Rumah Sakit tersebut. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks/jenis kelamin. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. 32 . Terdapat penambahan 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD.

1 tahun pada periode yang ditetapkan berdasar jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 28 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 7 . b.Pasien Keluar umur 1-4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 1 . 6 hari Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 0 . Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru/pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur.14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 5 . 6. Misalkan : a. 7.4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P) 8.Pasien Keluar umur 28 hari . jenis kelamin dengan penyakitnya. 4. Kolom 9 dan 10 . 5. Kolom 13 dan 14 . Kolom 11 dan 12 . 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan Kolom 5 dan 6 .Pasien Keluar umur 7 .Pasien Keluar umur 0 .Pasien Keluar umur 6 .3.14 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 33 . 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit yang berumur 28 hari . 6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 7 dan 8 .

Kolom 21 dan 22 .Pasien Keluar.Pasien Keluar umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 34 .Pasien Keluar umur 45 . Kolom 17 dan 18 . Kolom 15 dan 16 . 17. laki-laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 15.44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 15 .64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 45 . 13. 11. 14.Pasien Keluar. 12. Kolom 24 . Kolom 26 . perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan 16.9.Pasien Keluar umur 15 .24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Pasien Keluar umur 25 . Kolom 25 .Jumlah Pasien Keluar Mati Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati.64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit umur 25 . Kolom 19 dan 20 .Jumlah Pasien Keluar Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup). Kolom 23 .

Terdapat 12 kelompok DTD dari 496 kelompok menjadi 508 kelompok. Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember. Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit ( Formulir RL 4b) Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah Sakit untuk Tahunan.18. dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi formulir RL4b. 35 . Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22 19. Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin penderita 20. untuk penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja. dan gizi. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja 7. Untuk pengisian tiap kolom. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja 21. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan Mortalitas. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab Sakit.

3. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan 4. 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur. jenis kelamin dengan penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 2. maka kolom yang tersedia biarkan kosong. Kolom 5 dan 6 .Pasien Keluar umur 7 . 28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode 36 .Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 b. Misalkan : a. Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 7 . Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 0 . 5. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit. jenis kelamin dengan penyakitnya. 28 hari. 6. 6 hari. Kolom 7 dan 8 . Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan. Pengisian Formulir RL 4b 1.Pasien Baru umur 0 . Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur.

10. Kolom 13 dan 14 .Kasus Baru umur 28 hari . Kolom 17 dan 18 . 1 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 5 .4 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 37 . Kolom 11 dan 12 . 9.44 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).24 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 15 . 7.Kasus Baru umur 25 .14 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 5 14 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).Kasus Baru umur 1 . 8. 11.Kasus Baru umur 15 . Kolom 9 dan 10 .44 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 25 . Kolom 15 dan 16 .24 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).

Jumlah Kunjungan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.12. 18. Kolom 24 . Laki-Laki Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Kasus Baru. Untuk pengisian tiap kolom.Kasus Baru umur 65 tahun keatas Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65 tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). Perempuan Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan. kode penyakit harus sesuai dengan umur serta jenis kelamin. Kolom 26 . Kolom 25 . Kolom 21 dan 22 . 38 . 16. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13 sampai dengan 22.64 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P). 19. Kolom 19 dan 20 . 17. 15. 13.penderita.Jumlah Kasus Baru Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.Kasus Baru umur 45 .Kasus Baru. Kolom 23 .64 tahun Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 45 . 14.

8. Setiap pengunjung baru rumah sakit diberikan nomor rekam medik dengan menggunakan register penomoran dan dibuatkan folder Rekam Medik. Pengunjung Lama Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua dan seterusnya. B. Kunjungan Lama Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru.20. Kunjungan Baru Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan. Formulir Pengunjung Rumah Sakit (Formulir RL 5. Tidak mendapat Nomor Rekam Medik lagi. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5) A. Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik.1) Pengunjung Baru Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang di Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa kunjungan di beberapa Poliklinik sebagai kunjungan baru dengan kasus baru. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) serta imunisasi diisi pada formulir RL4b saja. Formulir Kunjungan Rawat Jalan (Formulir 5. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja. 21. yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. 2. pada tahun yang sedang berjalan. 3.2) 1. pada tahun yang berjalan. maka poliklinik tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan 39 . Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1 kali seumur hidup.

5. 7. 4. 40 . Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah Sakitnya. Jumlah kunjungan baru untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan baru dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan baru dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. UMUM. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi maka isilah sebagai berikut: a. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari. Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masingmasing jenis unit rawat jalan yang ada. Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang bersangkutan. misalnya: Gastroenterologi diisi pada jenis pelayanan penyakit dalam. b. Jumlah kunjungan ulang untuk setiap jenis pelayanan rawat jalan diisi dengan penjumlahan angka kunjungan ulang dari pelayanan rawat jalan tersebut (spesialisasi atau umum) ditambah angka kunjungan ulang dari berbagai sub spesialisasinya selama satu tahun yang bersangkutan. 6.UMUM dan isilah dengan banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang bersangkutan pada butir 23.

Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya. D.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu tahun. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5. 41 .3) Formulir RL 5. Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (Formulir 5.4) Formulir RL 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu tahun.C. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember setiap tahunnya.

dilakukan dengan 2 (dua) cara. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan. Pengolahan secara manual. Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data. Pengolahan secara komputerisasi. Dan akan diolah oleh komputer sesuai dengan programnya masing-masing. A. yaitu : 1. ataupun formulir lainnya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau UGD untuk masing-masing dokter. baik dari data rekam medis yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan 4b. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. radiologi ataupun diagnostik yang nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan untuk masing-masing bagian. Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium. Laporan tersebut diolah 42 . Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan. Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi. baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap. 2. dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri datanya.BAB III PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit. mulai dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas dan Mortalitas (Form RL 4).

apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. 3. 43 . Contoh : Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1). berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. pengolahan ini dilakukan secara manual. yang paling sering digunakan adalah : 1. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat Indikator ini disamping memberikan gambaran seorang pasien. tingkat efisiensi. Jumlah hari perawatan rumah sakit BOR : Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 – 85 % x 100 % 2. Jumlah Lama Dirawat ALOS : Jumlah Pasien Keluar (Hidup + Mati) Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari.oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode. juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan. Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit.

7. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. indikator ini diperlukan untuk menilai tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Jumlah pasien mati seluruhnya GDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar. Angka rata-rata ini apabila dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiaptiap 1000 penderita keluar. 5. Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat NDR : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000.Jumlah pasien keluar (hidup + mati) BTO : Jumlah tempat tidur Idealnya dalam setahun. 4. satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali. (Jumlah TT X Periode) – Hari Perawatan TOI : Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari. 6. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar rumah sakit. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. x 1000 0/0 x 1000 0/0 44 . Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari.

imunisasi. neoplasma prostat. selain RL 4a dan 4b yang sudah baku. yang kemudian dibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b). Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnosa tertentu. maka untuk kode O. harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. testis. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal. bayi baru lahir dengan 45 . Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh. Atau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 – 28 hari tersebut. hanya untuk perempuan saja. maka bisa digunakan kode P. direkapitulasi secara mingguan. bisa diolah dari RL 4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan. misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal. misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat. Misalnya di RL 4a. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir. Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi berdasarkan ICD-10. atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari. untuk koding kontrol kehamilan. jika dilihat di ICD-10. Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b. Untuk membuat laporan. juga harap diperhatikan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b. atau neoplasma alat kelamin pria lainnya. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja. kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a tetapi lebih ke RL 4b. tetapi lebih ke RL 4a.B.

Misalnya tenaga perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. farmasi. disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit. dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2 halaman 1 s/d 4. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. C. Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter. bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja. kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga medis. D. misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada di sebuah rumah sakit. perawat maupun petugas lainnya. 46 . keperawatan. ataupun kontrol dan imunisasi serta lainnya.kondisi sehat. maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie. Setelah mendapatkan 10 ranking penyakit tersebut. RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan. Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit). Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut. baik tenaga dokter. perawat atau yang lainnya. untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. E.

Buku ini merupakan petunjuk pengisian pelaporan pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang berlaku sampai saat ini. Demi kesempurnaan dari buku ini di masa mendatang. melalui Sosialisasi yang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan ke Dinas Kesehatan Propinsi. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan 3. Menteri Kesehatan RI 2. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan 4. Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi hingga selesainya Buku Petunjuk Pengisian dan Pengolahan Data Rumah Sakit. Adapun ucapan terima kasih ditujukan kepada : 1. Seluruh staf Sub Bagian Data dan Informasi 47 . tepat dan akurat. Kepala Bagian Program dan Informasi 5. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota serta seluruh Rumah Sakit seluruh Indonesia. yang hasil akhirnya akan didapatkan informasi yang baik dan benar. sangat diharapkan saran. semoga dengan adanya Buku Petunjuk ini akan mempermudah dalam membuat setiap jenis pelaporan di rumah sakit. sehingga pengiriman laporan teresbut dapat dilakukan dengan cepat.BAB IV PENUTUP Buku Petunjuk Pengisian mengenai Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit ini diharapkan dapat dipergunakan dan dapat membantu semua pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan di rumah sakit. kritik serta solusi dari berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan sistem informasi rumah sakit dan menggunakan buku petunjuk ini. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi 6.

LAMPIRAN 48 .

1 VVIP 13.12 Dokter Umum 14.4 Fax 8.Rad 14.10 Dokter Sp.2 : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : .6 Nomor Telp Bag.7 Website 9 Luas Rumah Sakit 8.1 Kab/Kota 8.RM 14. : Ket.15 Perawat 14.3 I 13.5 Masa Berlaku s/d thn 11 Status Penyelenggara Swasta 12 Akreditasi RS 12.OG 14.3 Oleh 10.11 Dokter Sp.1 Data Dasar Rumah Sakit 1 Nomor Kode RS 2 Tanggal Registrasi 3 Nama Rumah Sakit 4 Jenis Rumah Sakit 5 Kelas Rumah Sakit 6 Nama Direktur RS 7 Nama Penyelenggara RS 8 Alamat/Lokasi RS 8.An 14.4 II 13. : Ket.1 Tanah 8.1 Nomor 10. : Ket.7 Dokter Sp.5 Email 8.1 DATA DASAR RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun : RL 1.Formulir RL 1.1 Tabel 12.2 Dokter Sp.17 Farmasi 14.Pd 14.8 Dokter Sp. : Tabel 4 Tabel 5 : : : : : : : : : : : : Ket.3 Tanggal Akreditasi 13 Tempat Tidur 13.2 Tanggal 10.18 Tenaga Kesehatan Lainnya : : : : : : : : : : : : : : : Ket.3 Telepon 8. : Ket.M 14.2 VIP 13.B 14.1 Pentahapan 12.THT 14.2 Kode Pos 8.2 Bangunan 10 Surat Izin/Penetapan 10.16 Bidan 14. Umum/Humas RS 8.6 Dokter Sp.13 Dokter Gigi 14.1 Dokter Sp.2 Status 12.Kj 14.9 Dokter Sp.4 Dokter Sp.4 Sifat 10.3 Dokter Sp.5 Dokter Sp.14 Dokter Gigi Spesialis 14.A 14.Jp 14.5 III 14 Tenaga Medis 14. : Tabel 11 Sudah / Belum Tabel 12.

Pemkab/Kota/dll 2 TNI/Polri Tabel 11 Status Penyelenggara Swasta Agama Islam Katholik Protestan Hindu Budha Organisasi Sosial Perusahaan Perorangan Kelas A. D atau Tanpa kelas 1.1 Pentahapan Akreditasi Pentahapan 5 Pelayanan 12 Pelayanan 16 Pelayanan Tabel 12. C. 3. Dalam RSK Bedah RS Jantung RSK THT RS Stroke RSAB RSK Anak RSK Syaraf RSK Ginjal RSK GM Uraian Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Jiwa/ Ketergantungan Obat Rumah Sakit Bersalin Rumah Sakit Mata Rumah Sakit Kanker Rumah Sakit Tuberkulosa Paru Rumah Sakit Kusta Rumah Sakit Penyakit Infeksi Rumah Sakit Orthopedi Rumah Sakit Khusus Penyakit Dalam Rumah Sakit Khusus Bedah Rumah Sakit Jantung Rumah Sakit Khusus THT Rumah Sakit Stroke Rumah Sakit Anak dan Bunda Rumah Sakit Khusus Anak Rumah Sakit Khusus Syaraf Rumah Sakit Khusus Ginjal Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Tabel 5 Kelas NO Kepemilikan RS 1 Kemkes.2 Status Akreditasi Status Penuh Bersyarat Gagal NO 1 2 3 4 5 6 7 8 NO 1 2 3 NO 1 2 3 .15 Tenaga Non Kesehatan : Ket. 4 atau Tanpa kelas Tabel 12. Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tabel 4 Jenis Rumah Sakit Jenis Rumah Sakit RSU RS Jiwa/RSKO RSB RS Mata RS Kanker RSTP RS Kusta RS Penyakit Infeksi RSOP RSK P. Pemprop. B. 2.

. ....2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun 1 BOR 2 LOS 3 BTO 4 TOI 5 NDR 6 GDR 7 Rata-rata Kunjungan/Hari 8 Tahun .2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.Formulir RL 1....

NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi/Bayi TOTAL JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH TT 3 PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VVIP 4 VIP 5 I 6 II 7 III 8 Kelas Khusus 9 .Formulir RL 1.3 FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Genekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.

Formulir RL 2 KETENAGAAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : NO KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEADAAN Laki-laki Perempuan KEBUTUHAN Laki-laki Perempuan KEKURANGAN Laki-laki Perempuan TENAGA KESEHATAN 1 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 1 20 1 21 1 22 1 23 1 24 1 25 1 26 1 27 1 28 1 29 1 30 1 31 1 32 1 33 1 34 1 99 1 66 1 77 1 88 TENAGA MEDIS Dokter Umum Dokter PPDS *) Dokter Spes Bedah Dokter Spes Penyakit Dalam Dokter Spes Kes. Anak Dokter Spes Obgin Dokter Spes Radiologi Dokter Spes Onkologi Radiasi Dokter Spes Kedokteran Nuklir Dokter Spes Anesthesi Dokter Spes Patologi Klinik Dokter Spes Jiwa Dokter Spes Mata Dokter Spes THT Dokter Spes Kulit & Kelamin Dokter Spes Kardiologi Dokter Spes Paru Dokter Spes Saraf Dokter Spes Bedah Saraf Dokter Spes Bedah Orthopedi Dokter Spes Urologi Dokter Spes Patologi Anatomi Dokter Spes Patologi Forensik Dokter Spes Rehabilitasi Medik Dokter Spes Bedah Plastik Dokter Spes Ked.34) Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) S3 (Dokter Konsultan) ***) . Olah Raga Dokter Spes Mikrobiologi Klinik Dokter Spes Parasitologi Klinik Dokter Spes Gizi Medik Dokter Spes Farma Klinik Dokter Spes Lainnya Dokter Sub Spesialis Lainnya Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Total (1.00-1.

Kesehatan Masyarakat D3 .Kesehatan Masyarakat S2 . Lainnya Total (4.00-2.00-3.Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya Total (5.Gizi / Dietisien S1 .88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .Gizi / Dietisien D1 .Sanitarian D1 .00-4.Epidemiologi S3 .Kesehatan Masyarakat S3 .Gizi / Dietisien Akademi / D3 .NO KODE 2 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 11 2 88 2 99 3 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 88 3 99 4 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 88 4 99 5 5 1 5 2 5 3 5 4 5 5 5 6 5 88 5 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Keperawatan Perawat Vokasional Perawat Spesialis Pembantu Keperawatan S3 Kebidanan S2 Kebidanan S1 Kebidanan D3 Kebidanan Tenaga Keperawatan Lainnya Total (2.88) GIZI S3 .88) KEFARMASIAN S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.Sanitarian Tenaga Kesehatan Masy.Gizi / Dietisien D4 .00-5.Kesehatan Masyarakat S1 .Psikologi S1 .Psikologi S2 .Psikologi D3 .Biomedik S2 .88) KESEHATAN MASYARAKAT S3 .Epidemiologi S2 .Gizi / Dietisien S2 .

88) TENAGA NON KESEHATAN DOKTORAL S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes.00-7.NO KODE 6 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5 6 6 6 88 6 99 7 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19 7 20 7 21 7 22 7 88 7 99 II 8 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 8 10 8 88 8 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN KETERAPIAN FISIK S1 Fisio Terapis D3 Fisio Terapis D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya Total (6.00-6. Sosial S3 Fisika S3 Komputer S3 Statistik Doktoral Lainnya (S3) Total (8.88) KETEKNISIAN MEDIS S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Tenaga IT dengan Teknologi Nano Teknisi Patologi Anatomi Teknisi Kardiovaskuler Teknisi Elektromedis Akupuntur Terapi Analis Kesehatan Tenaga Keterapian fisik Lainnya Total (7.00 .8.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .

Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00 .00-10.00-12.NO KODE 9 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 10 9 11 9 88 9 99 10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10 10 88 10 99 11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12 12 1 12 2 12 3 12 4 12 5 12 6 12 7 12 88 12 99 KUALIFIKASI PENDIDIKAN PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik S2 Administrasi Kes.88) SMU SEDERAJAT DAN DIBAWAHNYA SMA / SMU SMEA STM SMKK SPSA SMTP SD kebawah SMTA Lainnya Total (12. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.88) SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes.88) KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN .00-11. Masy Pasca Sarjana Lainnya (S2) Total (9.9.99) SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes.

1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna. NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .Formulir RL 3.

NAPZA THT Mata Kulit & Kelamin Kardiologi Paru-paru Geriatri Radioterapi Kedokteran Nuklir Kusta Rehabilitasi Medik Isolasi ICU ICCU NICU / PICU Umum Gigi & Mulut Pelayanan Rawat Darurat SUB TOTAL Perinatologi TOTAL 4 .1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN KELUAR MATI ≤ 48 jam 6 > 48 jam 7 RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP 11 VIP 12 I 13 II 14 III 15 Kelas Khusus 16 NO JENIS PELAYANAN PASIEN AWAL TAHUN 3 PASIEN MASUK PASIEN KELUAR HIDUP 5 JUMLAH LAMA DIRAWAT 8 PASIEN AKHIR TAHUN 9 JUMLAH HARI PERAWATAN 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 77 88 99 2 Penyakit Dalam Kesehatan Anak Obstetri Ginekologi Bedah Bedah Orthopedi Bedah Saraf Luka Bakar Saraf Jiwa Psikologi Penatalaksana Pnyguna.Formulir RL 3.

2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : TOTAL PASIEN TINDAK LANJUT PELAYANAN PULANG 7 NO JENIS PELAYANAN NON RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK RUJUKAN 3 4 5 6 MATI DI IGD 8 DOA 1 1 2 3 4 5 99 Bedah Non Bedah Kebidanan Psikiatrik Anak TOTAL 2 9 .Formulir RL 3.

3 KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Tumpatan Gigi Tetap Tumpatan Gigi Sulung Pengobatan Pulpa Pencabutan Gigi Tetap Pencabutan Gigi Sulung Pengobatan Periodontal Pengobatan Abses Pembersihan Karang Gigi Prothese Lengkap Prothese Sebagian Prothese Cekat Orthodonti Jacket/Bridge Bedah Mulut Total .Formulir RL 3.

TT1 .1 2.4 2.3 2.2 2.4 KEGIATAN KEBIDANAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN NON RUJUKAN NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT BIDAN PUSKES MAS MEDIS FASKES LAINNYA NON MEDIS Jumlah Hidup 1 1 2 2.TT2 3 4 5 6 7 Jumlah Mati 8 Jumlah Total 9 Jumlah Hidup 10 Jumlah Mati 11 Jumlah Total 12 Jumlah Hidup 13 Jumlah Mati 14 Jumlah Total 15 DIRUJUK 16 99 Total .6 3 4 5 2 Persalinan Normal Pers dg komplikasi Perd sbl Persalinan Perd sdh Persalinan Pre Eclampsi Eclampsi Infeksi Lain .Formulir RL 3.Lain Sectio caesaria Abortus Imunisasi .5 2.

8 2 Bayi Lahir Hidup ≥ 2500 gram < 2500 gram Kematian Perinatal Kelahiran Mati Mati Neonatal < 7 Hari Sebab Kematian Asphyxia Trauma Kelahiran BBLR Tetanus Neonatorum Kelainan Congenital ISPA Diare Lain .1 2.3 3.4 3.5 3.Lain 13 Total .2 2 2.1 1.5 KEGIATAN PERINATOLOGI Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN MEDIS PUSKES FASKES Mati MAS LAINNYA 5 6 7 NON RUJUKAN Jumlah Total 8 NON MEDIS Jumlah Mati Total 9 10 Mati 11 Jumlah Total 12 DIRUJUK NO JENIS KEGIATAN RUMAH SAKIT 3 BIDAN 4 1 1 1.6 3.7 3.1 3.2 3.2 3 3.Formulir RL 3.

6 KEGIATAN PEMBEDAHAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 Bedah : : : SPESIALISASI 2 TOTAL 3 KHUSUS 4 BESAR 5 SEDANG 6 KECIL 7 Obstetrik & Ginekologi Bedah Saraf THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Bedah Anak Kardiovaskuler Bedah Orthopedi Thorak Digestive Urologi Lain-Lain TOTAL .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.7
KEGIATAN RADIOLOGI

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1 RADIODIAGNOSTIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 1 2 3 1 2 3 99

2

3

Foto tanpa bahan kontras Foto dengan bahan kontras Foto dengan rol film Flouroskopi Foto Gigi : C.T. Scan : Lymphografi Angiograpi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Radiotherapi Lain-Lain Jumlah Kegiatan Diagnostik Jumlah Kegiatan Therapi Lain-Lain USG MRI Lain-lain TOTAL

RADIOTHERAPI

KEDOKTERAN NUKLIR

IMAGING/PENCITRAAN

Formulir RL 3.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun

: : :

NO 1

JENIS KEGIATAN 2

JUMLAH 3

Patologi Klinik
1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8 1.5.9 HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, hitung jenis Leukosit, hitung jumlah Limfosit plasma biru, hitung jumlah Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Sitokimia darah Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Peroksidase, pewarnaan Sudan Black B, pewarnaan Analisa Hb Hemoglobin A2, penetapan kadar Hemoglobin F, identifikasi Hemoglobin F, penetapan kadar Perbankan Darah Coomb's, percob. direk, indirek Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar Fibrinogen Degradation Product/FDP

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

1.5.10 1.5.11 1.5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.15 1.5.16 1.5.17 1.5.18 1.5.19 1.5.20 1.5.21 1.5.22 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 2.1.15 2.1.16 2.1.17 2.1.18 2.1.19 2.1.20 2.1.21 2.2 2.2.1 2.2.2

Fibrinogen, penetapan kadar Pembekuan, masa Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma, masa Retraksi bekuan Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit, ketahanan osmotik Ham's test Hematokrit, penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L.E. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin Kreatinin Methemoglobin Mikroalbumin Myoglobin Porfirin Protein Bence Jones Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein, penetapan kualitatif Protein, penetapan semikuantitatif Protein Total, penetapan kuantitatif Urea/BUN Urobilin Urobilinogen Karbohidrat Amilum Fruktosa

5.4.5.6 2.2 2.2.5 2.5.2.5.5.1 2.8 2.5.12 2.5.4.4.4.5.4.4 2.3.3.5 2.10 2.2 2.4 2.5 2.8 2. Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase .1 2.6 2.5.16 2.10 2.5.TIBC Besi.3.4.NO JENIS KEGIATAN JUMLAH 2.4.4.3 2.4. unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin Magnesium Metotreksat Propanolol Seng .4.15 2.7 2. Lipoprotein.3 2.3. Kinase.5.13 2.6 2.4 2.4.3.5.5.3 2.14 2.3 2.4.13 2.15 2.14 2.12 2.2 2.5.3.5 2. penetapan kadar Besi . Apoprotein Apoprotein A/B Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase Creatinin.4.4 2.3.4.9 2.3.5.4.4.7 2.CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Amino Transferase/AST Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD Laktat Dehidrogenase/LDH Leucine Amino Peptidase/LAP Lipase Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi.9 2.16 2.4 2.8 2.11 2.2.5.9 2.3.17 Galaktosa Glukosa Laktosa Lipid.7 2.5.11 2.3 2. MB Iso enzym Creatinin.1 2.5 2.

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.5.18 2.5.19 2.5.20 2.5.21 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7 2.7.8 2.7.9 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6 2.8.7 2.8.8 2.8.9 2.8.10 2.8.11 2.8.12 2.8.13 2.8.14 2.8.15 2.8.16 2.8.17 2.8.18 2.8.19 2.8.20 2.8.21 2.8.22 2.8.23 2.8.24 2.8.25 2.8.26

Siklosporin Tembaga Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium Magnesium Fungsi Organ Asam laktat Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium Lemak, tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen Estradiol, 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Gastrin Glucocorticoid Growth Hormon Hb glikosilat/HbA1c Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake Insulin Keton Kortisol Luteinizing Hormon/LH Pankreas, fungsi dengan tes triolen Pregnandiol Progesteron Prolaktin Renin Testosteron

NO

JENIS KEGIATAN

JUMLAH

2.8.27 2.8.28 2.8.29 2.8.30 2.8.31 2.8.32 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3 2.9.4 2.9.5 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.9.9 2.9.10 2.9.11 2.9.12 2.9.13 2.9.14 99

Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4 Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid, tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi Analisa cairan tubuh Analisa sperma:volume, bau, warna, liquefaksi, viskositas, motilitas, jumlah, morfologi Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I Urinalisis TOTAL

Formulir RL 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Medis

: : : JENIS TINDAKAN JUMLAH NO 3.6 3.7 3.8 3.9 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 7.3 8 Analisa Persiapan Kerja Latihan Relaksasi Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor Lain-lain Terapi Wicara Fungsi Bicara Fungsi Bahasa / Laku Fungsi Menelan Lain-lain Psikologi Psikolog Anak Psikolog Dewasa Lain-lain Sosial Medis Evaluasi Lingkungan Rumah Evaluasi Ekonomi Evaluasi Pekerjaan Lain-lain Ortotik Prostetik Pembuatan Alat Bantu Pembuatan Alat Anggota Tiruan Lain-Lain Kunjungan Rumah JENIS TINDAKAN JUMLAH

Gait Analyzer EMG Uro Dinamic Side Back E N Tree Spyrometer Static Bicycle Tread Mill Body Platysmograf lain-lain Fisioterapi Latihan Fisik Aktinoterapi Elektroterapi Hidroterapi Traksi Lumbal & Cervical Lain-Lain Okupasiterapi Snoosien Room Sensori Integrasi Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari Proper Body Mekanik Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat

99

Total

10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 88 99 : : : JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 Elektro Encephalografi (EEG) Elektro Kardiographi (EKG) Elektro Myographi (EMG) Echo Cardiographi (ECG) Endoskopi (semua bentuk) Hemodialisa Densometri Tulang Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah Pungsi Spirometri Tes Kulit/Alergi/Histamin Topometri Tredmill/ Exercise Test Akupuntur Hiperbarik Herbal / jamu Lain-Lain Total .Formulir RL 3.

Formulir RL 3.11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun NO 1 1 2 3 4 5 6 7 : : : JENIS PELAYANAN 2 JUMLAH 3 Psikotes Konsultasi Terapi Medikamentosa Elektro Medik Psikoterapi Play Therapy Rehabilitasi Medik Psikiatrik TOTAL 99 .

JALAN 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 8 99 2 IUD Pil Kondom Obat Vaginal MO Pria MO Wanita Suntikan Implant TOTAL 3 .12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : KONSELING KB BARU DENGAN CARA MASUK TOTAL 8 KB BARU DENGAN KONDISI PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS 9 10 LAINYA 11 KUNJUNG AN ULANG 12 KELUHAN EFEK SAMPING JUMLAH 13 DIRUJUK 14 NO METODA ANC Pasca BUKAN RUJUKAN RUJUKAN Persalinan RUJUKAN R. INAP R.Formulir RL 3.

13 PENGADAAN OBAT. Pengadaan Obat NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL JUMLAH ITEM OBAT 3 JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT 4 JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5 B. Pengadaan Obat. Penulisan dan Pelayanan Resep NO 1 1 2 3 99 GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik Obat Non Generik Formulatorium Obat Non Generik TOTAL RAWAT JALAN 3 IGD 4 RAWAT INAP 5 .Formulir RL 3. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : 3. Penulisan dan Pelayanan Resep A.13.

LAIN KE PUSKESMAS LAIN KES.LAIN 3 4 5 6 7 DIRUJUK PASIEN DIKEMBALIKAN PASIEN DITERIMA DATANG KE RS ASAL RUJUKAN KEMBALI SENDIRI 8 9 10 11 NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99 JENIS SPESIALISASI 2 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak Obsterik & Ginekologi Keluarga Berencana Saraf J i w a THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Radiologi Paru-Paru Spesialisasi Lain TOTAL .14 KEGIATAN RUJUKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : RUJUKAN DITERIMA DIKEMBAlIKAN DITERIMA DARI DITERIMA DARI DIKEMBALIKAN DARI RS KE FASILITAS PUSKESMAS FASILITAS KES.Formulir RL 3.

4 Kontrak 3 Gratis : 3.1 Kartu Sehat 3.1 Penuh 1.15 CARA BAYAR Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN LAMA KELUAR DIRAWAT 3 4 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5 JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RADIOLOGI LAIN-LAIN RIUM 6 7 8 No 1 1 CARA PEMBAYARAN 2 Membayar : 1.2 Keterangan Tidak Mampu 3.3 Lain-Lain 99 TOTAL .2 Keringanan 2 Asuransi : 2.2 Asuransi Lain 2.1 Askes 2.3 Jamkesmas/Jamkesda 2.Formulir RL 3.

1 007.5 043.1-7 A18.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia B20-B24 (HIV) B26 Gondong A81.1 – A92 Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam A93-A94.5-9 A09 A02.3 043.0 A17.9 039 040 041 042 043 043. B27B34 B35-B49 Mikosis B50. A96-A99 berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes B00 simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17.0 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.9 019 020 021 022 023 3 A00 A01 A03 A06.4 A06.2 032.1 008. DTD No.0 007.0 038.0 A15.0 – 3. B03-B04.0 Malaria malariae B52.0 018.9 033 034 035 036 037 038.1 032.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.2 038.0 Chikungunya A92.1 043.0.9 005 006 007.4 008. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 024 025 026 027 028 029 030 031 032. A87-A89.1 038.8-9 Malaria falciparum B51.4 043.24-28.Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No. A07-A08 A15.0 032.2 A19 A18.3 032. A3132.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya B67 Ekinokokosis B72 Drakunkuliasis B73 Onkosersiasis B74 Filariasis A57-A64 .1.9 008.1 Hepatitis C akut B17.2 043.1-A16.9 044 045 046 047 048 049 050 051 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual A68 Demam bolak balik A71 Trakoma A75 Demam tifus A80 Poliomielitis akut A82 Rabies A83-A86 Ensefalitis virus A95 Demam kuning A90 Demam dengue A91 Demam berdarah dengue A92.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 2 001 002 003 004'0 004. B25.2 Hepatitis E akut B17.8-9 Malaria vivax lainnya B52. B07Penyakit virus lainnya B09.0 A18.0 043.0 Malaria vivax B51. A04-A05.2 008.2 A16.0 Malaria cerebral NOS B50. Urut No.3 008.3-9 A17.

C3.8589.9 3 B76 B68-B71.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 2 052 053 054.9 068.C26 dan alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan C34 paru C38.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.9 055 056 057.0 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus C17. rongga mulut.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.0 124 084.1 116 078. C68 C69 C71 C70.9 120 081 121 082 122 083 123 084. lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid.1-8 C30.2 057. A74.94-99 C00 – C10 C11 C12 – C14 C15 C16 C18 C19 – C21 C22 4 Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir.9. DTD No. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit 100 068. B77-B83 B90.0 054. C72 C73 C74-C75 Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal.2 C76 126 084.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067. A77A79.3 127 084.1 057. faring.0 058.0-8 B91 B92 A66 A70 B58 A65.9 117 079 118 080 119 080. C37C38. rongga mulut.0 057.0 109 075.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 089 133 090 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.1 058.9 106 073 107 074 108 075. B75.2 B90. C96 D06 D22-D23 .0 105 072.9.C23-C24.Kelenjar liur.1 054.9 101 069 102 070 103 071 104 072.0 067.1 B90. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.1 125 084. Urut No.1 112 076. A69A70.0 115 078.No.9 110 076.0 111 076. A67. Rektum dan anus L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058. B58-64.Faring.9 113 077 114 078.

Urut No.0 140 096.4 F15 180 I14.0 F20.1-4 D15.0-5.1 D79-D12. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.0 184 I15.F21.1 185 I15.1 141 096. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.No. D13-D14.6 F17 182 I14. D31-32.5 F16 181 I14.F24 F25 F28.1 159 I03.6 D14.9 F18.0 158 I03.F23 F22. E85. D26.1 163 I04. Neoplasma jinak lainnya D21.0. nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap.0 176 I14.F19 183 I15.1 153 O99. D60. D71D73.4 144 096.67.9 187 I16.1 150 O98.9 147 O97 148 O98. DTD No.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 134 091 135 092 136 093 137 094 138 095 139 096.1 177 I14.0 152 O99.2 160 I03. D62-D64 D70 D74 D65-D69.2 186 I15. D15.F29 F30.9 154 I00 155 I01 156 I02 157 I03.6 D10-D12.2 142 096.2 4 Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 145 096.3 I04.F31 .9 161 I04.5 3 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03.0 162 I04.58. psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar 146 O96.3 F14 179 I14.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14. D07D09 D12. D34-D36 D37 – D48 D50 D59 D61 D51-D58.0. D28-29. gangguan skizotipal.3 143 096.7-9.0 149 O98.9 151 O99.2 F13 178 I14.63.2 164 165 166 167 168 I04.87-90 F00 – F03 F10 F11 F12 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.65.

3 G56.1 212 I27. gangguan Neurotik lainnya F44 F70-F79 F04.8 G50-G55.9 203 I20 204 205 206 207 I21 I22 I23 I24 208 I25 209 I26 210 I27. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik.F39 189 I17. gangguan depresif Berulang.2 213 I27.2. DTD No. Urut No. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47. gangguan identitas.9 I29.0.9 194 I18 195 I19.2 G56.8 238 I39. G3132.4 234 I39.3 Reaksi terhadap stres berat dan F43.F59 Gangguan dososiatif (konversi) Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan. gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap.0 230 I39. gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian. G90G91. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 200 I19.F gangguan Penyesuaian.0 196 I19.F53.2 232 I39. gangguan tidur. 48 gangguan somatoform.6 236 I39.0 . gangguan kebiasaan Dan impuls.1 I29.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 3 188 I16. disfungsi seksual.9 F32.4 F05-F06.gangguan indentitas.1 191 I17.3 233 I39. gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik. G26.0-6.0 I29.0 211 I27. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf .perilaku. gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif – kompulsif Gangguian stres pasca trauma L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 192 I17.emosional Atau fungsi sosial khas.1 197 I19.F43.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 G40-G41 G43-G44 G45 G56. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati 193 I17.1 4 Episode defresif.6 202 I19.1. G93.10 240 I39. F09 F50-F52.2 F40.F54.F41.8-9.2 F60-F69 198 I19.9 214 I28.11 241 I40 242 I41 243 I42.0 F41.0 G56.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel 220 I30 221 I31 222 I32 223 I33 224 I34 225 I35 226 I36 227 I37 228 I38 229 I39. B36-B37. F07.3 F80-F89 199 I19.5 201 I19. G60-73.F45.19.3-9 F42 F43.No.9 239 I39.7 237 I39. F90-F98 F53.1 231 I39.9 219 I30 G10-13.5 235 I39.0 215 216 217 218 I28.0 190 I17.

DTD No.No. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30.3. Gas asap dan uap Plak pleural 295 I79.2 I79. H83.1.0 263 I58.9 H62.9 I53 I54 H60-61.9 271 I65.3 3 244 I42.0 270 I64.0 J67 J68 J92 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis.8 Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.1 307 I82.5 296 I79.2.1 302 I81.0 272 I65.8.0 306 I82.0 I76.4Penyakit hidung dan sinus J31.2.8-H83.2 J22.3 J35 J36-J39 J40-J44 J45 J46 J47 J60-J65 J85.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.51. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi. Penyakit telinga dan proseus H83.7 298 I79.0 I52. hidung lainnya J34.0 277 I69 278 I70 279 I71 280 I72.9 H92.2.3 304 I81.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58. J30. J66.0.6 297 I79.3 J34.3 I79.0. J66. emfisema dan penyakit paru Obstruktif kronik lainnya Asma Atatus asmatika Bronkiektasis Pneumokoniasis Abses paru Pneumonotoraks Piotoraks (empisema) Efusi pleural (empisema) Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia.1.3. Urut No.Penyakit sistem napas lainnya J89.1 4 Efek kebisingan telinga bagian dalam L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 245 I42.0. J33-J34.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76. H80-H83.0 I73.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 H83. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan .2 J93 J86 J90-J91 J66.4 J30. mastoid H95 I00-I02 Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik I05-I09 kronik I10 Hipertensi esensial (primer) I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya I21-I22 Infark miokard akut I20. J69-J85. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.9 273 I66 274 I67 275 I68 276 I68.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 I62 268 I63 269 I64. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis.0 I79.9 299 I80 300 I81.0 281 I72.9 I77 I78 I79.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01.2 303 I81.1 I79. tromboflebitis.1 282 I72.0-J30. I73.0 301 I81.8-9 I74 I71-I72.9 305 I82.

0 336 I99. K74. N05-N08 N12 N14.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.2 363 212.0 337 200. Dorsopati lainnya M54.9 353 207.9 309 I83 310 I84 311 I85.3.0. M68 M65.0 Perlemakan hati K76.0 345 203. L25-L99 subkutan lainnya M05-M06 Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati M07 enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit M00-M01 YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.9 367 214. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.3 I94.0 348 204. M53M54.0-7.6.2 200.0 354 207. N13.9 330 I95.1 355 207. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 328 I94.3 200. M54.8 N02.0 331 I95.0 312 I85.5 4 Penyakit bibir.4. K28-K31 dan duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi K56 usus tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable K58 bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55. DTD No.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan K71 beracun di tempat kerja K71.8.9 321 I93 322 I94.0-2.4 I94.1 352 206.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.0 362 212.9. Penyakit hati lainnya K76. M54. N03.2 I94.8 N17.0 368 214.0-5.1 I94.9 K77 K80 K81 K85 – K86 Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya K82-K83.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya 344 203.9 369 215 370 216 371 217 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.9 M60-M64.4 16 N17.1 366 213.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74. M65.2 356 207.4 Penyakit de queervain L00-L08 M70 Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.0 351 206. K75.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92. N31N39 .0 365 213.9 349 205 350 206.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 K13-K14 K25-K27 K29 K30 3 308 I82.1-5.No. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya Infeksi kulit dan jaringan subkutan L23-L24 Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan L10-L22.0Miopati dan reumatisme M65.0 320 I92.6 329 I94.9 364 213.8.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29.9 201 202 Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.0 338 200.6 Hipertensi portal K76.8.6 Sirosis hati K76.0 323 324 325 326 327 I94.9. lambung K20-K23.0-2. Urut No.3 N10-N11.1 339 340 341 342 343 200.1 346 203.14.9 347 204.

3 – 5.1 400 237.9 409 240 410 241 411 242.0 412 242. N93-N94.0 239.1 238.0 427 253. P50-54. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema. N84-N90. N96.3 415 242.1 N71.1 N91. N75.3 O14 O15 O10-O13. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94. N74. 081-O83 O80 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa O85-O99 nifas dan kondisi obsterik Lainnya.2 N92. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan P05-P07 kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah P10-P15 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan P20-P21 asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan P22-P28 dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada P38-P39 masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & P55 bayi baru lahir P95 Lahir mati P08.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39.1 388 230.2 239.9 398 237. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital 416 243 417 244 418 245 419 246 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253.0 .0 399 237.No. YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan P00-P04 penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban.1. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur.9 428 254 429 255. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02. Urut No. P29.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236. O73. 043.0.persalinan lainnya O75. O41. Penyulit kehamilan dan O67.92 2-6 N95 N97 N82.1 413 242.0.0 238.0 236.1 236.2 414 242.9 239.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 408 239.9 O20-O23.0. O69-71. O61-O63.9 383 227 384 228 385 229 386 230. 025O29.8N77 N80 N81 N83 N91.1 239.0 387 230.O06-O08 4 Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih.9 401 402 403 404 405 406 407 238.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan. DTD No.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 397 236.0 381 226.1 382 226. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75.2 3 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46.

T61-T65 lainnya T74 T66 T67 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan T70 tekanan air T33-T35. atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.T03 S05 Cedera mata orbita S06 Cedera intrakranial S26 – S27. S62.21. Q40.43.0 472 285. R76-R94.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya. R34R49.9 Fraktur meliputi daerah badan multipel S03.5 454 270.96-99 S02 S12. T53-T55.94-96.3 270.terkilir. S2931. T10.69-71.93.YTT Pembedahan dan T78 perawatan YTK di tempat Lain .2 270. T12 T02 4 Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.11.87-88. R51-R53.09-11.teregang YDT 3.S36 – Cedera alat dalam lainnya S37 S07-08.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 269 270. S74daerah badan mutipel S76.5456.8. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.39-41.3.2 480 287. T75.T08 S72 S42. T0001. S14-16.0 478 287. S67-68.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261. R57-R74.1 479 287.33.23.1718. S97-98.0 444 266. dan daerah Badab multipel S63.9 469 283 470 284 471 285.toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 453 270.38.YTT dan 66. R11-R32.0 437 261.4 3 Q00-Q02.No.1 270.1 438 261.2 474 285.1 473 285. S82. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09. Q06.0.49-51.28. Efek toksik bahan non medisinal T57.0 270. Cedera remuk dan trauma S57-58. S8991.0 468 282.09. S44-46.83.24-25.77. T68.73.06-07.9 476 286 477 287. badan mulpel T04-05 S00-01.3 475 285. Efek sebab luar lainnya dan T69.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09. S79-S81. S52.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 466 281 467 282.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 430 255. T58. DTD No. T71-T73. T13-T14 T16 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda T15.1921.04. S92.64Cedera YDT lainnya. S59-61.32. S84-S86.99. Q42Q45 Q53 Q50-Q52 Q54-Q56 Q60-Q64 Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18. asap dan uap T59 lain T60 Keracunan pestisida T51.13. Q07 Q20-Q28 Q35-Q37 Q41 Q38. Q30Q34. R55.T17-T19 asing melalui Lubang tubuh T20 – T32 Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat T36-T50 biologok T52 Keracunan pelarut organik T56 Keracunan logam Keracunan gas.1.amputasi YDT dan Daerah 78. Q04. S47-48.34-35.5 Dislokasi.22. Urut No.

1 500 294.9 501 295 502 296 503 297. Z46. Z22 Z30 Z34 Z35 Z36 Z38 Z39 Z46.3.6-8.4.1 T90-T98 U04 Z00.9 508 298 Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Z31-Z33.0.6 Z27.0 Z41. DTD No.3 Z50 Z40-Z41. Z51-Z54 494 292.2 Z24.5 Z24.0 485 290.2-Z29 Z20.No.2 506 297.2 Z46.0 Z24.9 497 293 498 294.1. Z37.5.3.9-Z49.1.2.4 Z24.2 292.4 292.7 495 292. Z25Z27.0 292.2 Z23. Z24.1 505 297.Pertusis.9 Z00.1 486 290. keracunan dan akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat (SARS) Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.0 Z00. Z55.0 499 294. Urut No.Penunjang sarana kesehatan Z99 untuk alasan Lainnya .1 292.6 Z21 Z23.4.3 507 297.2-Z13 487 291 488 489 490 491 492 493 292.1.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 481 288 482 289 483 307 484 290.1 Z23.0.3.0 504 297.Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 2 T79-T88 3 4 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera.3 292.0.1.8 496 292.

Y 09 X 10 .W 19 W 65 . Urut No.1 303 .2 299.0 304. api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat.9 305 306. W75.0 299.6 306 . W44. 306 .V 94 V 95 .X 19 X 20 .Y 59 4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap.13 W92-99 X51Sebab luar lainnya 59.X 39 Y 40 .W 74 X 00 .7 306 .1 306.0 306.V 89 V 90 .9 Y 60 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .V 97 V 98 -V 99 W 00 .2 303 .3 303. Y97-Y98 . bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 P 20 Jumlah Pasien Keluar Hidup (23+24) Jumlah Pasien Keluar Mati 26 21 22 23 24 25 26 27 28 306 .Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No. Y95. 4 3 V 01 ..10 W 91 306 .11 X 50 29 306 .8 306 .12 X 96 30 W20-W41.3 X 40 .X 29 X 30 .4 306. Y10-39 Y85. W64.0 303 .Daftar terperinci Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin L 21 P 22 LK 23 PR 24 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 299.X 69 X 70 .X 44 X 60 .1 299.X 84 X 85 . DTD No.Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .9 300 301 302 303 .9 304.2 306 . W87.5 306 .

2 B90.0 – 3. A07-A08 A15.4 008.0 A15. B07B09.1 043.9.Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun No.4 A06.9 No.1-A16.0 007.5 043.1 B17.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054.1.0. B27B34 B35-B49 B50.3-9 A17.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.24-28.2 043.0 043.0 B52.0 B51.0 038.8-9 B52.9 008.Daftar terperinci 3 A00 A01 A03 A06.0 A18.0 054.1 B90.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 B73 B74 B76 B68-B71.1 038.4 043. B77-B83 B90. Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 No.1-7 A18. A96-A99 B00 B01-B02 B05 B06 B16 B15 B17.0-8 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 1 .9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.8 B18-B19 B20-B24 B26 A81.0 A92.3 008. A04-A05.0 A17.1 007.9 039 040 041 042 043 043.2 A19 A18. DTD 2 001 002 003 004'0 004.0 B50.9 005 006 007.2 032.2 038.0 018. A87-A89.8-9 B51.9 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032. B03-B04. B25.9 033 034 035 036 037 038.2 B17. A3132.0 032.3 043.9.2 A16.1 – A92 A93-A94. 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54 A55-A56 A57-A64 A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.0 008.2 008.1 008.5-9 A09 A02. B75.1 054.1 032.3 032.

9 120 081 121 082 122 083 123 084. faring.C23-C24.0 124 084. Neoplasma jinak lainnya D21.8589. lainnya & YTT C15 Neoplasma ganas esofagus C16 Neoplasma ganas lambung C18 Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah C19 – C21 rektosigmoid.4 144 096. Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran C22 empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan C17.0 C39 C40-C41 C43 C44 C45 C46-C49 C50 C53 C54 C55 C56 C58 C51-C52.0 115 078. A74.1 141 096.3 127 084. pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum 100 068. D31-32.1-4 D15. C72 C73 C74-C75 C76 C77-C80 C97 C81 C82-C85 C91-C95 C88-C90.Daftar terperinci 3 B91 B92 A66 A70 B58 A65. C96 D06 D22-D23 D24 D25 D27 D30 D33 D04 D05 D00-D03. Urut 1 80 81 82 83 84 85 No. C37C38.2 Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal.0.0 Neoplasma ganas bibir.0 111 076. D28-29. D26.Faring. D15.1 057.2 126 084.94-99 C00 – C10 C11 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 058.0 067.0 105 072. B58-64.C26 alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea C34 C38.9 106 073 107 074 108 075. D13-D14.5 145 096. D07D09 D12.0 058.0-5. DTD 2 055 056 057.7-9.0.9 068.No.9 No.1 125 084.9 128 085 129 086 130 087 131 088 132 133 134 135 089 090 091 092 136 093 137 094 138 095 139 096.2 142 096.C57 C61 C60 C62 C63 C67 C64-C65 C66.1 116 078.1 058. A77A79.9 113 077 114 078. rongga C12 – C14 mulut.9 117 079 118 080 119 080.9 110 076. D34-D36 D37 – D48 D50 Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi 2 146 O96.1-8 C30.Kelenjar liur.9 147 O97 .6 D10-D12.0 109 075.0 140 096.9 059 060 061 062 063 064 065 066 067. tonsil Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir.6 D14.2 057. C68 C69 C71 C70. rongga mulut.C3.9 101 069 102 070 103 071 104 072. A69A70.3 143 096.0 057. A67.1 D79-D12.1 112 076.

gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian.6 202 I19.F53.5 201 I19.1 163 I04.3 179 I14.1 177 I14.9 183 I15. gangguan skizotipal.4 F05-F06.2 186 I15.87-90 F00 – F03 F10 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 148 O98. gangguan F60-F69 identitas.0 I03.1.58.0 162 I04. gangguan 48 somatoform.9 194 I18 195 I19.9 189 I17.0 190 I17.F23 psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan F22.3 193 I17.3 199 I19. gangguan depresif Berulang.3-9 anxietas Lainnya F42 Gangguan obsesif – kompulsif F43.1 Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan F43.0 196 I19.0 149 O98. atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia.No.1 150 O98.2 I03.1 153 O99.9 203 I20 204 I21 205 I22 206 I23 . F09 mental organik Sindrom makan.F59 indentitas.0-6. gangguan kebiasaan Dan impuls. D62-D64 D70 D74 D65-D69.0 184 I15.0 F41. F07. DTD No.F39 perasaan (mood Efektif) menetap.2 192 I17.F24 induksi F25 Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik F28. D75-D77 D80 – D89 E00 – E02 E05 E03 E04 E06 E07 E10 E11 E12 E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56 E64 E66 E86 E1535.2 F99 G00-G09 G20 G30 G35 200 I19.0.9 187 I16.4 180 I14.2 164 165 166 167 168 I04. gangguan Prevensi seksual F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik.2. F90-F98 F53.3 I04.9 I05 I06 I07 169 I08 170 I09 171 I10 172 I11 173 I12 174 I13 175 I14.F45. D71D73.F29 lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif F30.67. gangguan suasana F32.65.Daftar terperinci 3 D59 D61 D51-D58. gangguan tidur.F54.0 188 I16.0 176 I14.6 182 I14.emosional Atau fungsi sosial khas.perilaku. gangguan Neurotik lainnya F44 Gangguan dososiatif (konversi) F70-F79 Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan F04. disfungsi seksual. F20.8-9.1 191 I17. gangguan F40.1 197 I19.1 I03.19.F31 bipolar Episode defresif.2 178 I14.5 181 I14.F gangguan Penyesuaian.gangguan F50-F52.F41. E85.2 Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat F11 Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau F12 hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau F13 Hipnotika Gangguan mental dan perilaku F14 akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku F15 akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku F16 akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku F17 akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah F18. Urut No. gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel 3 198 I19.9 151 O99. nutrisi dan metbolik Lainnya L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 161 I04.63. D60.F21.F19 menguap.9 154 I00 155 I01 156 157 158 159 160 I02 I03.1 185 I15. lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik.9 4 Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin.F43.0 152 O99.

B36-B37.9 I53 I54 259 I55 260 I56 261 I57 262 I58. J05-J06 J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32 J30. G57G59 G80 G81-G83 G21 G92 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 207 I24 208 I25 209 I26 210 I27.0.9 H92.52 I60-I62 I63 I64 I65-I69 I70 I73.6 236 I39.10 240 I39.0 281 I72.0 230 I39.3 H60-61.2 G56. tromboflebitis.8 Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan proseus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri.0 I73.emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi 220 I30 221 I31 222 I32 223 224 225 226 I33 I34 I35 I36 227 I37 228 I38 229 I39.0 263 I58.8 H83.3 J34. radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 219 I30 G10-13. I23-I25 I26 I44-I49 I50 I42-I43 I27-I41. DTD No. Urut No.0 G56.9 214 I28.9 4 Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf . H80-H83.Daftar terperinci 3 G40-G41 G43-G44 G45 G56.2.8-9 I74 I71-I72.51.11 241 I40 242 I41 243 I42.0 I65.9 I65.1 4 .0 244 I42. arteriol dan kapiler lainnya Flebitis. H83. H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20.1 231 I39. G3132.9 H62.0 I64. I73. G90G91.1 I29.3 G56. G99 H00-H01 H10-H13 H15-H19 H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50 H52 H54 H02-H03 H04-H06 H20-H22 H30-H32 H34 H35-H36 H43-H45 H46-H48 H51 H53 H55 H55-H59 H65-H75 H90-H91 H61.1 245 I42.8 238 I39.1 212 I27.9 I66 274 I67 275 276 277 278 279 280 I68 I68.9 I29.8 G50-G55.0 I69 I70 I71 I72.2 232 I39.No.8-H83.3.9 239 I39.9 246 247 248 249 250 251 252 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 253 I50 254 255 256 257 258 I51 I52.0 I29.9 264 I59 265 I60 266 I61 267 268 269 270 271 272 273 I62 I63 I64.3 233 I39.0 I52.77-79 I80-I82 I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04 J00-J01. G60-73. G26.5 235 I39.0 215 216 217 218 I28.4 234 I39. G46Penyakit susunan saraf lainnya 47. G93. H83.7 237 I39.2 213 I27.0 211 I27.

9 321 I93 322 I94.0.3 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas J36-J39 lainnya Bronkitis.4Penyakit hidung dan sinus hidung J31.6 297 I79. K74.9 332 I96 333 I97 334 I98 335 I99.Penyakit sistem napas lainnya J89.9 Penyakit hati lainnya K77 K80 Kolelitiasis K81 Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit K85 – K86 pankreas lainnya K82-K83.2 303 I81.9 330 I95. emfisema dan penyakit J40-J44 paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85. Dorsopati lainnya M54.Daftar terperinci Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 282 I72.4.1. Urut 1 No. L25-L99 lainnya M05-M06 Artritis reumatoid M07 Psoriasis dan artropati enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi Dan parasit YDK di M00-M01 tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31.1 307 I82.59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74. Gas asap dan J68 uap J92 Plak pleural J22. K75.6 Hipertensi portal K76.6 Sirosis hati K76.9 299 I80 300 I81.3 304 I81.8.0 337 338 339 340 341 342 343 200.0 306 I82. J66.0-J30.9 349 205 350 206. lainnya J34.2 I79.0.2.4 I94.9 I77 I78 I79. M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.5 Nyeri punggung bawah M40-M44.8. K76.0.0 336 I99.1 346 203.9 309 I83 310 I84 311 I85.2 200.0 Perlemakan hati K76.1 352 206.0-5. J94-J99 K02 K00-K01 K03 K04 K05-K06 K07-K08 K09-K10 K11 K12 K13-K14 K25-K27 K29 K30 Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi.1 I79.6 329 I94. lambung dan K20-K23.No.7 298 I79.9 .9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294 I76. J69-J85.1-5.2 308 I82. M54.2.3 I94.0 331 I95.0 345 203.3.0 312 I85.0 I76. mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus.0 351 206.0 348 204.9 347 204.8.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun K71 di tempat kerja K71.3 I79.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat J67 abu organik Gangguan penafasan akibat menghirup zat kimia.9 201 202 Penyakit bibir.5 3 4 J30.0 320 I92.1.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66.1 302 I81.9 305 I82.4 295 I79. J33-J34. M53M54.0 323 324 325 326 327 I94. M54.1 200. K28-K31 duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus K56 tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel K58 syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55.9 313 I86 314 I87 315 I88 316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.2 I94. K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya L00-L08 L23-L24 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan L10-L22. J30.6. jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 328 I94.3 200.1 I94. DTD 2 No.5 296 I79.0 I79.9 5 344 203. J66.0 200.0 301 I81.

1 413 242.0 362 212.9-N19 N20-N23 N30 N25-N29.0 239.9 389 231 390 232 391 233 392 393 394 395 396 234 235 236. O73.0-2.9 239.3 415 242.1. N05-N08 N12 N14.Daftar terperinci 3 M60-M64. 025O29.1 382 226.9 O20-O23. O41. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05 O02.9.9 383 227 384 228 385 229 386 230.0. N74.8 N02. N84-N90. N96.9 364 213.1 400 237. M65.9 367 214.2 N92. YTK ditempat lain 416 243 417 244 6 . Urut 1 No.0 242.0 365 213.0-2.1 236.0 368 214.0-7.2 397 236. 043.proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan.3 N10-N11.8.92 2-6 N95 N97 N82.2 239.0 381 226.3 – 5.14.0 399 237.2 356 207. N03.1 388 230.1 N71. M68 M65.1 238.2 414 242.1 N91.No. DTD 2 No.9 398 237.0M65.9 369 215 370 216 371 217 372 218 373 219 374 220 375 221 376 222 377 223 378 224 379 225 380 226. O69-71.9.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.4 M70 M71-M79 M80-M85 M86 M87-M99 N00-N01 N04 N02.0. N13. O61-O63.9 401 402 403 404 405 406 407 238.1 239. tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih.0 238.1 355 207.1 366 213.4 16 N17.O16 O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48 O31-O39. fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur. Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema. N75. 081-O83 O80 O85-O99 Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya.persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 353 207.2 363 212.0 354 207.8 N17. N31N39 N40 N41-N42 N43 N47 N44-N46. Penyulit kehamilan dan persalinan O67. N48N51 N60-N64 N70 N72 N73 N75. N93-N94.8N77 N80 N81 N83 N91.3 408 239.9 409 410 411 412 240 241 242.0 387 230.0 236.0.O06-O08 O14 O15 O10-O13. 047 O64-O66 O72 O24 O60 O68 O84 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Miopati dan reumatisme Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Ssindrom nefrotik Nefropati imunoglobulin A (lg A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo – intersitial.lainnya O75.3.

96-99 S02 S12.9 455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279 465 280 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel 466 281 Cedera YDT lainnya.43.0 427 253. Kondisi lain yang bermula pada P56-P94.73. R76-R94.0.33. P50-54. Q07 lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada.77-78.S36 – S37 S07-08.87-88. P29. S47-48. S8991. S14-16.2 270. S44-46. S52.04. Urut 1 No. R51-R53.1.5 P10-P15 P20-P21 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa P22-P28 perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa P38-P39 perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi P55 baru lahir P95 Lahir mati P08. Q04. atresia dan stenosis usus Q41 halus Q38.32.83. S6768.0 437 261.6466.06-07. DTD 2 No.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266. S63. R34R49.0 430 255.38. T04-05 S00-01. YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher.terkilir. Q40.tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya.13.T08 S72 S42. T10.69-71.28.9 428 254 429 255.21.1921.0 444 266.9 469 283 470 284 471 285.0 270.22.0 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik 7 .toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi.11.09-11.1718. S2931.teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya 454 270. P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02. S62.3. S79-S81.4 270. S82.94-96. Malformasi kongenital susunan saraf Q06.Daftar terperinci 3 P00-P04 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 4 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban. S74S76. S97-98.23. T0001.T17-T19 T20 – T32 T36-T50 T52 Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala.T03 S05 S06 S26 – S27.3 270. T12 T02 S03.99.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09. S84-S86.34-35. R55.93.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452 453 269 270. R11-R32. S57-58.5 3.49-51. malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 418 245 419 246 P05-P07 420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253. R57-R74. Q42Malformasi kongenital sistem cerna Q45 lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin Q50-Q52 wanita Malformasi kongenital alat kelamin Q54-Q56 laki Malformasi kongenital sistem kemih Q60-Q64 lainnya Q65 Q66 Q67-Q79 Q10-Q18.24-25.5456.No.1 270.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.8. S59-61.1 438 261. S92.39-41. T13-T14 T16 T15.09.YTT dan daerah badan mutipel 467 282.0 468 282. Q80-Q89 Q90 Q91-Q99 R10 R50 R54 R00 – R01 R09. Q30Q34.

5 Z24. Urut No. Z24.Pertusis.0 kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat Z41.Pembedahan dan perawatan YTK di T78 tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan T79-T88 perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera. keracunan dan T90-T98 akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat U04 (SARS) Z00.3.0 Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan Z00.6-8.0 504 297.1 505 297.2 Z24. Z55.1 479 287.1 Z23.0 485 290. T58. asap dan uap lain Keracunan pestisida L 5 P 6 L 7 P 8 L 9 P 10 L 11 P 12 L 13 P 14 L 15 P 16 L 17 P 18 L 19 T51.1 500 294. T61-T65 lainnya T74 T66 T67 T70 Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air 481 288 482 289 483 307 484 290. T75.4 292.9-Z49.No.1 292.1.9 476 286 477 287.2 506 297.0. Orang yang mengunjungi pelayanan Z46.3 475 285.9 497 293 498 294. T71-T73.3 292.Daftar terperinci 3 T56 T59 T60 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin P 20 L 21 P 22 LK 23 PR 24 Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25 26 1 2 472 285.0 478 287.4.0 Z24.1 473 285.2 474 285.6 494 292.9 4 Keracunan logam Keracunan gas.8 496 292. T68. Z37.3.Penunjang sarana kesehatan untuk Z99 alasan Lainnya 8 .0 499 294.3.2-Z13 Z21 Z23.1 T33-T35.1.0.2 Z23. Efek sebab luar lainnya dan YTT T69.2 292.9 501 295 502 296 503 297.1.0.3 507 297.2 480 287.7 495 292.9 508 298 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Z30 Pengelolaan kontrasepsi Z34 Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan Z35 risiko tinggi Z36 Seleksi antenatal Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca Z39 persalinan Pemasangan dan penyesuaian Z46.2-Z29 Z20. T53-T55.6 Z27.tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya 486 290.1.9 487 488 489 490 491 492 493 291 292. Z22 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri.5.2. kesehatan Untuk tindakan Z51-Z54 perawatan khusus lainnya Z31-Z33.4 Z24.4. DTD No.2 kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi Z46.3 palsu Pelayanan yang melibatkan Z50 gangguan prosedur Rehabilitasi Z40-Z41. Efek toksik bahan non medisinal T57.1 anak secara Rutin Z00. Z25Z27.0 292.

V 97 V 98 -V 99 W 00 .Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 306 .2 306 .13 W92-99 X51-59.9 300 301 302 303 .X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr 7-28hr 28hr-<1th 1-4th 5-14th 15-24th 25-44th 45-64th > 65 Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin L P L P LK PR Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan L Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap. api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat. Sebab luar lainnya Y10-39 Y85.9 304.1 299. Y95.6 306 .9 Y 60 .V 89 V 90 .W 74 X 00 .8 306 . W44.1 306.9 305 306.Y 59 21 22 23 24 25 26 27 28 306 .Formulir RL 4B DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PENYEBAB KECELAKAAN Kode RS Nama RS Tahun : : : Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI No. W87. DTD 299.11 X 50 29 306 . 306 .X 29 X 30 .2 299.. W64.0 304.10 W 91 306 .0 299.4 306. bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan P L P L P L P L P L P L P 13 14 15 16 17 18 19 20 303 .12 X 96 30 W20-W41.X 44 X 60 .2 303 .3 X 40 .Y 09 X 10 .X 19 X 20 . 4 No.7 306 .0 306.Daftar terperinci V 01 .V 94 V 95 .X 69 X 70 .0 303 .X 84 X 85 . W75.3 303.5 306 .W 19 W 65 .1 303 .X 39 Y 40 . Y97-Y98 1 . Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No.

1 PENGUNJUNG RUMAH SAKIT Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : NO 1 1 2 JENIS KEGIATAN 2 Pengunjung Baru Pengunjung Lama JUMLAH 3 .Formulir RL 5.

Lain TOTAL .2 KUNJUNGAN RAWAT JALAN Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : . NO 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS KEGIATAN 2 JUMLAH 3 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99 Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru .Formulir RL 5.Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain .

Urut ICD Deskripsi Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin LK PR 24 Jumlah Pasien Keluar Hidup 25 Jumlah Pasien Keluar Mati 26 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 .Formulir RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kode RS Nama RS Tahun : : : No.

Urut Kode ICD Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin Deskripsi LK PR 24 Jumlah Kasus Baru (23+24) Jumlah Kunjungan 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 3 23 25 26 .Formulir RL 5.4 Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan Kode RS Nama RS Bulan Tahun : : : : No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful