Anda di halaman 1dari 6

Sulfadoksin / pirimetamin Intermiten Pencegahan Pengobatan untuk Malaria selama Kehamilan

Medscape, LLC adalah senang untuk memberikan pendidikan kedokteran online terus (CME) untuk artikel ini jurnal, memungkinkan dokter yang kesempatan untuk mendapatkan kredit CME. Kegiatan ini telah direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan Daerah Esensial dan kebijakan Dewan Akreditasi Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan melalui sponsor bersama Medscape, LLC dan Emerging Infectious Penyakit. Medscape, LLC diakreditasi oleh ACCME untuk memberikan pendidikan kedokteran berkelanjutan bagi dokter. Medscape, LLC menetapkan kegiatan pendidikan untuk maksimum 0.5 AMA PRA Category 1 Credits. Dokter hanya harus mengklaim kredit sepadan dengan tingkat partisipasi mereka dalam kegiatan ini. Semua dokter lain menyelesaikan kegiatan ini akan mengeluarkan peduli sertifikasi dari partisipasi. Untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini CME jurnal: (1) meninjau tujuan pembelajaran dan pengungkapan penulis, (2) studi pendidikan konten; (3) mengambil post-test dan / atau menyelesaikan evaluasi di www.medscapecme.com / jurnal / eid; (4) view / print sertifikasi peduli.

Tujuan Pembelajaran Setelah menyelesaikan kegiatan ini, peserta akan dapat: Mengidentifikasi hamil perempuan yang paling rentan terhadap malaria kehamilan terkait dan rekomendasi saat ini untuk perawatan pencegahan berselang dalam kehamilan untuk profilaksis malaria. Memeriksa efek samping yang dihasilkan dari malaria selama kehamilan dan berikan advokasi efisiensi dari berbagai chemoprophylactic rejimen dalam pencegahan. Editor Thomas J. Gryczan, MS, Penulis Teknis / Editor, Emerging Infectious Diseases. Pengungkapan: Thomas J. Gryczan, MS, telah diungkapkan tidak ada hubungan yang relevan keuangan fi. CME Author Desiree Lie, MD, MSED, Profesor Klinik Kedokteran Keluarga, Direktur Penelitian dan Pengembangan Fakultas, Universitas California, Irvine di Orange, California. Lie Desiree, MD, MSEd, telah mengungkapkan hubungan berikut keuangan yang relevan fi: menjabat sebagai nonproduct pembicara untuk: "Topik di Kesehatan" untuk Merck Jasa Speaker.

Untuk berikan advokasi efisiensi pemantauan sulfadoksin / pirimetamin intermiten pencegahan pengobatan untuk malaria selama kehamilan, data yang diperoleh dari penelitian terhadap anak-anak tampak tidak memadai. Prevalensi tinggi mutan tiga dan empat kali lipat dalam sintase dihydropteroate dan reduktase dihydrofolate gen Plasmodium falciparum dari parasit kontras dengan yang berikan advokasi efisiensi dari sulfadoksin / pirimetamin dalam mengurangi rendah birthweights dan tingkat infeksi plasenta. Dalam terang ini kesenjangan, penekanan pada menggunakan penanda molekuler untuk pemantauan berikan advokasi efisiensi pengobatan pencegahan berselang selama kehamilan muncul dipertanyakan. Organisasi Kesehatan Dunia Organisasi baru-baru ini diusulkan melakukan in vivo pada wanita hamil untuk mengevaluasi penanda molekuler untuk mendeteksi precociously perlawanan. Alternatif lain mungkin strategi dipertimbangkan.

Malaria selama kehamilan adalah penyebab utama anemia dan kematian ibu dan salah satu penyebab utama rendahnya berat lahir (1,2). Akibatnya, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan perlindungan bagi perempuan selama kehamilan. Sampai saat ini, pencegahan terdiri dari mingguan kemoprofilaksis dengan baik klorokuin maupun sulfadoksin / pirimetamin. Karena kepatuhan pasien miskin dengan profilaksis dan meningkatnya resistensi strain parasit ke klorokuin, administrasi pengobatan pencegahan berselang pada kehamilan (IPTp) dengan sulfadoksin / pirimetamin Sulfadoksin / pirimetamin Intermiten Pencegahan Pengobatan untuk Malaria selama Kehamilan Philippe Deloron, Gwladys Bertin, Briand Valrie, Achille Massougbodji, dan Cot Michel SINOPSIS Emerging 1666 sekarang dianjurkan untuk semua wanita hamil yang tinggal di area dengan transmisi malaria stabil (3). Sulfadoksin / pirimetamin diberikan selama kunjungan antenatal di kuratif dosis (1.500 mg sulfadoksin dan pirimetamin 75 mg; yaitu, 3 dosis profilaksis yang digunakan sebelumnya) setidaknya dua kali selama kehamilan, sekali pada trimester kedua dan , setidaknya 1 bulan setelah perawatan terlebih dulu. IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin telah terbukti efisiensi cacious dalam mengurangi kejadian kehamilan terkait malaria (4,5) dan saat ini bagian dari malaria nasional program pencegahan di kebanyakan negara di Afrika. Namun, ketahanan terhadap sulfadoksin / pirimetamin meningkat di Afrika (6,7). Di banyak, negara sulfadoksin / pirimetamin sekarang menunjukkan efisiensi yang tidak memadai berikan advokasi terapeutik pada anak-anak <5 tahun (8-10) dan tidak lagi obat dari pilihan untuk pengobatan, yang telah digantikan oleh artemisinin kombinasi terapi, berdasarkan pedoman WHO. Dengan demikian, obat ini akan segera terganggu, dan kebutuhan mendesak ada untuk menilai rejimen obat alternatif untuk IPTp. Pemantauan Obat Effi berikan advokasi selama IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin WHO baru-baru ini menekankan ketidakmampuan sulfadoksin / Data pirimetamin berikan advokasi efisiensi yang diperoleh dari studi-studi anak <5 tahun dengan gejala malaria sebagai indikator yang dapat diandalkan untuk wanita hamil (11). Anti malaria kekebalan dan perbedaan c kehamilan-spesifik di farmakokinetika menjelaskan bahwa dalam vivo data yang diperoleh untuk ini anak-anak tidak dapat diekstrapolasi untuk wanita dewasa (12,13). Terapi efisiensi berikan advokasi dari sulfadoksin / pirimetamin pada anak-anak dengan Plasmodium falciparum malaria klinis sebagian besar meremehkan berikan advokasi efisiensi selama IPTp karena sulfadoksin / pirimetamin efisiensi berikan advokasi pada wanita hamil mungkin mungkin tergantung pada kekebalan mereka sebelumnya. Selanjutnya, primigravidae, yang paling rentan terhadap dampak kehamilan terkait malaria, juga yang paling dilindungi

antara ibu hamil yang diberikan sulfadoksin / pirimetamin di daerah di mana resistensi meningkat (13).

Di Tanzania, 28 hari setelah perawatan dengan sulfadoksin / pirimetamin, tingkat kegagalan pengobatan adalah 16% di wanita hamil dan 80% pada anak <5 tahun 2 sebelumnya (14) tahun. Peninjauan sistematis baru-baru ini menunjukkan bahwa 2 dosis IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin saldo kegiatan untuk mengurangi malaria plasenta dan berat lahir rendah di daerah dengan 19% -26% dalam perlawanan vivo pada anak-anak (5). Juga, pengurangan proporsional parasitemia perifer saat melahirkan dibandingkan dengan yang di pendaftaran dengan 2 dosis dari IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin tetap> 60%, bahkan di tingkat resistensi in vivo <39%. Di Benin bagian selatan, dimana tingkat resistensi in vivo untuk sulfadoksin / pirimetamin mencapai 72% pada anak <5 tahun pada hari 28 (9), IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin masih mampu mengurangi tingkat berat lahir rendah sebesar 40% dan proporsi infeksi plasenta sebesar 75% dibandingkan dengan yang berikan advokasi efisiensi dari profilaksis yang diberikan klorokuin yang tahun sebelumnya (15). Namun, studi baru-baru ini di daerah resistensi obat yang tinggi di Tanzania menunjukkan tidak klinis benefi t IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin, selain untuk hasil yang lebih buruk (16).

Sebuah alasan tambahan untuk tidak ekstrapolasi sulfadoksin / Data pirimetamin berikan advokasi efisiensi yang diperoleh dalam studi anak-anak ke berikan advokasi efisiensi dari IPTp adalah bahwa utama hasil dari bunga berbeda. Pada anak-anak, hasil utama dari dalam uji vivo clearance parasit. Meskipun parasit clearance selalu sangat diinginkan, alasan utama untuk pemberian IPTp adalah untuk menghindari pengurangan berat lahir sebagai akibat infeksi plasenta besar. Bagaimana IPTp mencapai hasil seperti itu tidak diketahui. Namun, parasit clearance mungkin tidak diperlukan. Penurunan beban tinggi parasit dalam darah kemungkinan akan sejajar dalam plasenta dan mungkin mengembalikan pertukaran transplasenta. Secara keseluruhan, fi ndings ini telah memimpin WHO teknis kelompok melaporkan kepada merekomendasikan bahwa pelindung berikan advokasi efisiensi dari sulfadoksin / pirimetamin dievaluasi di asimptomatik ibu hamil bukan pada anak-anak, seiring dengan konstan pemantauan efektivitas IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin di lokasi sentinel. prioritas lain mengindentifikasi ed oleh kelompok WHO teknis evaluasi mendesak prevalensi penanda molekuler yang terkait dengan resistensi obat sebagai pengganti untuk efisiensi berikan advokasi pelindung IPTp (11). Kegunaan Metode Molekular Kelompok Laporan WHO teknis direkomendasikan genotipe Plasmodium spp. dihydrofolate reduktase (dhfr) dan dihydropteroate sintase (dhps) gen, metode umum digunakan dalam epidemiologi molekuler, untuk memantau pelindung efisiensi berikan advokasi dari sulfadoksin / pirimetamin. Banyak Studi epidemiologi molekuler menunjukkan perlawanan yang untuk pirimetamin terkait dengan akuisisi mutasi pada dhfr, mutasi paling umum terkait untuk pirimetamin perlawanan Ser108Asn, Asn51Ile, Cys59Arg, dan Ile164Leu (17,18). Demikian pula, perlawanan untuk obat sulfadoksin dikaitkan dengan 3 mutasi di dhps: Ala437Gly, Ser436Phe, dan Lys540Glu (19,20). Setiap mutasi menyebabkan penurunan sensitivitas terhadap pirimetamin (Gen dhfr) dan sulfadoksin (gen dhps). penanda molekuler yang berguna untuk pelacakan munculnya dan penyebaran resistensi obat mana resistensi rendah atau sedang. Namun, bahkan untuk penanda dengan hampir mutlak korelasi antara genotipe dan in vitro

fenotipe (seperti yang untuk sulfadoksin / pirimetamin), faktor-faktor lain (termasuk kekebalan yang diperoleh dan farmakokinetik parameter) berkontribusi terhadap pemberantasan obat-tahan parasit, sehingga menjelaskan korelasi miskin dengan di berikan advokasi efisiensi vivo.

Djimd et al. mengusulkan model akuntansi untuk kekebalan dengan mengontrol untuk usia untuk memprediksi tingkat kegagalan pengobatan (21). Dalam model ini, indeks genotipe-kegagalan (rasio Prevalensi genotipe tahan untuk menilai kegagalan pengobatan dalam suatu populasi) diusulkan untuk ketahanan pemetaan dengan menggunakan metode molekuler. Namun, genotipe-kegagalan model indeks adalah kepentingan tertentu di mana resistensi masih rendah sampai sedang (22). Sebaliknya, nilai prediktif model terbatas ketika prevalensi marker adalah> 80%, mendekati xation fi di dalam populasi (23), defi ned oleh kehadiran mutasi yang tanpa tekanan obat dan sembuh dalam parasit generasi berikutnya. Sayangnya, situasi seperti sekarang dihadapi untuk sulfadoksin / pirimetamin penanda resistensi di sebagian besar negara di Afrika dimana prevalensi dhfr / mutan empat kali lipat dhps adalah 50% (24,25) menjadi 90% (26,27). Hanya beberapa studi telah menyelidiki penanda molekuler resistensi obat dalam konteks wanita hamil (28-31). Prevalensi sulfadoxine/pyrimethamineparasit mutan tahan pada wanita hamil tampaknya tidak untuk berbeda jauh dari prevalensi yang diamati dalam keseluruhan populasi. administrasi IPTp dapat menyebabkan peningkatan prevalensi ini selama kehamilan, namun peningkatan ini tampaknya terbatas dan tidak terus-menerus diamati (28-31). Namun, laporan terbaru menunjukkan bahwa obat tekanan lebih lanjut dari sulfadoksin / pirimetamin di daerah perlawanan tinggi dapat memilih untuk alel mutan baru tripel gen dhps yang membawa tambahan mutasi pada kodon 581 (10). Metode untuk Pemantauan berikan advokasi Effi Obat Selain genotip Plasmodium spp. dhfr dan dhps gen, metode tradisional untuk survei efisiensi obat berikan advokasi termasuk in vivo dan tes in vitro. Dalam pengujian in vivo terdiri dari pemberian rejimen kuratif dari obat antimalaria untuk orang yang terinfeksi dan mengikuti evolusi klinis gejala dan kepadatan parasit selama beberapa minggu. Ketika obat ini efektif, tanda-tanda klinis dan tingkat parasitemia cepat menurun maka jelas, tanpa muncul kembali sesudahnya, yang merupakan parasitologis disebut klinis dan memadai tanggapan (32). Menurut berikan advokasi efisiensi obat, kepadatan parasit hanya mengurangi atau menghilang tetapi akhirnya muncul kembali. Untuk monitor kepekaan obat, anak-anak <5 tahun adalah studi populasi yang direkomendasikan oleh WHO. Namun, dalam kita konteks, populasi pilihan harus wanita hamil, yang konsisten dengan ketidakmampuan melaksanakan studi pada anak-anak, seperti yang dijabarkan sebelumnya.

Kebijakan saat memberikan IPTp untuk semua wanita hamil culties menghasilkan banyak diffi dalam mengidentifikasi terinfeksi wanita hamil dan menafsirkan hasil dari tes. The prevalensi infeksi P. falciparum pada wanita hamil menerima IPTp rendah (3% dalam sidang di Benin) (33), sedangkan mungkin mencapai 15% -35% dalam ketiadaan IPTp (34-36). Namun, satu mungkin mengambil kesempatan untuk mendaftarkan diri wanita kunjungan fi rst perawatan antenatal, bila kehamilan didiagnosa, dan administrasi IPTp belum dimulai. Seperti rendah

tingkat prevalensi akan menyulitkan kation mengindentifikasi P. falciparumwanita hamil yang terinfeksi dan akan berkompromi pendaftaran suffi lebih efisien dari sejumlah besar perempuan karena prevalensi ini mungkin memerlukan beberapa ratus penyaringan wanita hamil. Sebaliknya, perawatan dengan sulfadoksin / pirimetamin untuk seorang wanita yang baru saja menerima (atau akan segera menerima) rejimen dari sulfadoksin / pirimetamin sebagai bagian dari IPTp dapat meningkatkan risiko toksisitas obat hepato dan efek samping berat kulit (37). Selain itu, seperti pengobatan dengan obat yang mungkin tidak efektif (Karena parasit telah bertahan setelah IPTp dengan sama obat) jelas merupakan masalah etika. Dalam vitro obat melibatkan kultur parasit adanya peningkatan konsentrasi anti malaria obat (dalam hal ini kasus sulfadoksin / pirimetamin) dan menentukan konsentrasi obat yang menghambat pematangan parasit. Untuk berikan advokasi IPTp pemantauan efisiensi, in vitro tes bermasalah karena perempuan hamil terlibat dan karena sifat antifolate dari sulfadoksin / pirimetamin. Jika semua wanita hamil menerima IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin, sama keterbatasan untuk mendaftarkan diri terinfeksi perempuan berlaku, dan setiap parasit P. falciparum yang dihadapi pada wanita hamil cenderung resisten terhadap sulfadoksin / pirimetamin. Selain itu, mengingat paruh panjang sulfadoksin / pirimetamin, banyak wanita akan memiliki sisa konsentrasi obat dalam darah mereka, yang mungkin akan terganggu dengan pengukuran aktivitas obat. Selain itu, in vitro tes untuk sulfadoksin / pirimetamin menimbulkan teknis tantangan karena mereka memerlukan medium modifi ed dan hanya sebagian berhasil dibandingkan dengan tes untuk obat lain (38). Apa Bisa Alternatif Usulan? Jelas, tidak ada pendekatan tradisional yang memuaskan untuk IPTp pemantauan dan satu harus mencari alternatif. Salah satu alternatif tersebut mungkin administrasi dari setiap IPTp dosis untuk mencapai simplifi ed dalam uji efisiensi berikan advokasi vivo. Karena setiap wanita yang diberi dosis kuratif sulfadoksin / pirimetamin, harus mudah untuk mendapatkan hapusan darah di setiap pemberian obat dan untuk memeriksa apakah parasit dibersihkan. The 2 kuratif dosis sulfadoksin / pirimetamin diberikan 1 bulan terpisah, yang sesuai dengan yang biasa tindak lanjut periode tes berikan advokasi obat efisiensi tersebut. Pap darah dapat digantikan dengan uji diagnostik cepat atau dengan kertas fi lter spot darah untuk deteksi PCR berikutnya parasit. bercak darah juga akan memungkinkan membedakan benar terapeutik kegagalan dari reinfections dengan membandingkan pola pita dari amplikon PCR variabel lokus (seperti gen untuk permukaan merozoit protein 1, protein permukaan merozoit 2, dan glutamat-kaya protein), sebelum dan sesudah sulfadoksin / pirimetamin administrasi. Seperti disebutkan sebelumnya, prevalensi rendah diharapkan infeksi P. falciparum dalam hal ini populasi perempuan menerima IPTp akan menjelaskan bahwa tinggi jumlah perempuan di bawah survei kemungkinan besar akan diperlukan untuk menghasilkan data yang berguna untuk aplikasi kesehatan masyarakat.

Pendekatan alternatif sistematis melibatkan deteksi infeksi plasenta saat melahirkan dengan menggunakan hapusan darah, uji diagnostik cepat, atau PCR dengan darah plasenta. Ini Metode mudah untuk melakukan dan akan memungkinkan pemantauan berikan advokasi IPTp efisiensi selama beberapa tahun di semua pusat mampu mendiagnosa malaria di seluruh negara. Keuntungannya adalah bahwa plasenta Infeksi adalah proxy yang baik berat lahir, besar hasil dalam hal kesehatan masyarakat (39,40). Pendekatan ini

akan memungkinkan ukuran pragmatis IPTp dengan sulfadoksin / pirimetamin efisiensi berikan advokasi dan account untuk kualitas nya aplikasi. Sebaliknya, prevalensi infeksi plasenta dapat berubah dengan waktu karena perubahan sulfadoksin / pirimetamin efisiensi berikan advokasi (cenderung menurun), dan mutu IPTp implementasi (cenderung meningkat). Jika 2 variabel berkembang secara bersamaan, indikator yang dihasilkan mungkin tetap tidak berubah. Pendekatan seperti itu juga akan memberikan dasar data untuk menilai berikan advokasi efisiensi dari semua langkah pencegahan terhadap kehamilan terkait malaria, termasuk IPTp dan penggunaan kelambu insektisida-diresapi, dan akan memungkinkan penilaian efek ini pada populasi c spesifik. Dalam prakteknya, karena pendekatan ini saling melengkapi satu sama lain oleh pemantauan berikan advokasi IPTp efisiensi pada waktu yang berbeda selama kehamilan, asosiasi ini 2 pendekatan harus berharga. Penelitian ini didukung oleh Institut de Recherche pour le Dveloppement. Dr Deloron adalah kepala Mre Enfant et aux Face Infeksi Tropicales Unit de Recherche, Institut de Recherche pour le Dveloppement, dan Universitas Paris Descartes. Nya Penelitian bunga adalah pengembangan vaksin terhadap kehamilan terkait malaria.