BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

)
MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Status Orang Tua a. ……………………… Yang Membuat. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail.BIODATA 1. Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3. 5. 8. 2. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. Pangkat/Gol. 9. Alamat Rumah 17. Jabatan 14. NIP 13. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. Nama Orang Tua Perempuan d. 6. Email : Pangkalan Bun.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. 7. 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl. Tempat & Tanggal Lahir 11. Telepon Rumah 18. (Irwan Setyanto) . No.com …………………. Satuan Kerja 12. 3. 15. Nama Orang Tua Laki-Laki b. Hand Phone 19. 4.

…………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 6. 3. ……………………… Yang Membuat. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl.S2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. 5. dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 4. 2. Up.S3). maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. 7. (Irwan Setyanto) .

4. maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang. 7. (Irwan Setyanto) . 5. …………………. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 2.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 6. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. 3. ……………………… Yang Membuat.

…………………. maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. ……………………… Yang Membuat. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No. 4. 2. 6. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl. (Irwan Setyanto) . 3. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan.SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 5. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar.

maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 7. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan. 5. maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima. 3.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. (Irwan Setyanto) . Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 6. …………………. 2. 4. ……………………… Yang Membuat. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.