BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

)
MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Tempat & Tanggal Lahir 11. 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl. Jabatan 14. Telepon Rumah 18. NIP 13. 7.com …………………. 9. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. Hand Phone 19. No. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail. Alamat Rumah 17. Email : Pangkalan Bun. 8. 3. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. Status Orang Tua a. Nama Orang Tua Laki-Laki b. ……………………… Yang Membuat. Pangkat/Gol. Nama Orang Tua Perempuan d. 4. 5. 2. Satuan Kerja 12.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. 15. Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3. (Irwan Setyanto) .BIODATA 1. 6.

Up.S2. 4. ……………………… Yang Membuat. dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah. 3. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1. 2. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. 6. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. (Irwan Setyanto) .SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 7. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.S3). …………………. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. 5.

(Irwan Setyanto) . 6. …………………. ……………………… Yang Membuat. 4. 2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 3.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang. 7. 5. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl. 6. 4. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………… Yang Membuat.SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar. 3. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan. 5. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7. 2. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No. (Irwan Setyanto) . …………………. maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

5. ……………………… Yang Membuat. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. 3. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. …………………. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. 6.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima. 7. (Irwan Setyanto) . 2. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful