BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

)
MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Pangkat/Gol. No.BIODATA 1. 3. ……………………… Yang Membuat. Hand Phone 19. Status Orang Tua a. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. Tempat & Tanggal Lahir 11. Nama Orang Tua Laki-Laki b. 4. 7. Telepon Rumah 18. 5. 9.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. (Irwan Setyanto) . 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl. 15. NIP 13. Nama Orang Tua Perempuan d. Alamat Rumah 17. 2. Jabatan 14. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3. Satuan Kerja 12. 8.com …………………. 6. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail. Email : Pangkalan Bun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 4. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. Up. 6. …………………. 2. 3.S2. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 7. (Irwan Setyanto) . dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah.S3). maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. ……………………… Yang Membuat. 5.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 3. (Irwan Setyanto) . ……………………… Yang Membuat. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. …………………. 2. 6.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang. 7. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. 5.

SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar. 6. 2. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. 3. …………………. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7. 5. ……………………… Yang Membuat. (Irwan Setyanto) . 4. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No.

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 7. (Irwan Setyanto) . Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 6.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. 3. 4. …………………. 5. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. ……………………… Yang Membuat. maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful