BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

)
MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3. 9. 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl.com …………………. 7. Status Orang Tua a. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. 15. Nama Orang Tua Perempuan d. No. Nama Orang Tua Laki-Laki b. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail. 4. Hand Phone 19. (Irwan Setyanto) . 3. ……………………… Yang Membuat. Telepon Rumah 18. Satuan Kerja 12. Email : Pangkalan Bun. Alamat Rumah 17. 5.BIODATA 1. NIP 13. Pangkat/Gol. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. 2. Jabatan 14.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. 6. 8. Tempat & Tanggal Lahir 11.

Up. 4.S2. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 5. dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ……………………… Yang Membuat.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012.S3). (Irwan Setyanto) . …………………. 7. 2. 6. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 3.

7. maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. …………………. 5. ……………………… Yang Membuat. (Irwan Setyanto) . Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 2. 4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 6. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 3.

4. 3. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 5. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl.SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan. 2. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar. (Irwan Setyanto) . ……………………… Yang Membuat. maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. …………………. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7. 6.

……………………… Yang Membuat. …………………. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. (Irwan Setyanto) . 6. 4. 7. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima. 2. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan. 5. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. 3.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful