BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

)
MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

9. 6. NIP 13. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. Hand Phone 19. Satuan Kerja 12.BIODATA 1. Telepon Rumah 18. (Irwan Setyanto) . 4. 15. 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl. Tempat & Tanggal Lahir 11. Email : Pangkalan Bun. Alamat Rumah 17. No. 7. 3.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. Nama Orang Tua Perempuan d.com …………………. 5. 2. Nama Orang Tua Laki-Laki b. ……………………… Yang Membuat. 8. Pangkat/Gol. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. Status Orang Tua a. Jabatan 14. Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3.

Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1. 3. …………………. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. (Irwan Setyanto) . ……………………… Yang Membuat. 7. 4.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Up. 5. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 6. 2. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.S2. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl.S3).

7. maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………… Yang Membuat. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 2. 4. 6. (Irwan Setyanto) . Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. 5.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. …………………. 3. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7. 6. 3. …………………. 4. (Irwan Setyanto) . 2. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar.SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No. ……………………… Yang Membuat. 5.

Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. ……………………… Yang Membuat. maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima. 3. 5.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. …………………. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 7. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan. 4. 6. (Irwan Setyanto) . 2. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful