P. 1
Format Bantuan Siswa Pendidikan

Format Bantuan Siswa Pendidikan

|Views: 252|Likes:
Dipublikasikan oleh Irwan Setyanto

More info:

Published by: Irwan Setyanto on Jun 11, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/26/2015

pdf

text

original

BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR

)
MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

9. 15. Email : Pangkalan Bun. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. Nama Orang Tua Laki-Laki b. Hand Phone 19.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3. Telepon Rumah 18. 7. Tempat & Tanggal Lahir 11. 3.BIODATA 1. 2.com …………………. Pangkat/Gol. 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail. 4. Nama Orang Tua Perempuan d. Jabatan 14. Satuan Kerja 12. 5. Alamat Rumah 17. Status Orang Tua a. 6. 8. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. NIP 13. No. ……………………… Yang Membuat. (Irwan Setyanto) .

………………….SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012.S3). Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 4. dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah. Up. ……………………… Yang Membuat.S2. (Irwan Setyanto) . 7. 3. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 6. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. 5. 2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

5. 2. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. ………………….SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 6. 3. (Irwan Setyanto) . untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. 7. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. ……………………… Yang Membuat. 4. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang.

(Irwan Setyanto) . …………………. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar. 4. 6. ……………………… Yang Membuat. maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. 5. 2. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl.SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. 3. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7.

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 2. ……………………… Yang Membuat. maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. Virgo V : 0857 5266 6646 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012. …………………. 3.SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 6. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. 4. 5. (Irwan Setyanto) . Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. 7. maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->