P. 1
Asuhan Keperawatan Masalah Nyeri

Asuhan Keperawatan Masalah Nyeri

|Views: 223|Likes:
Dipublikasikan oleh BAyu Muhammad Ikhrom

More info:

Published by: BAyu Muhammad Ikhrom on Jun 12, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/14/2015

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan klien o Klien mengatakan nyeri  P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri  Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat  R : Regio : Daerah perjalan nyeri  S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri  T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik
  

Tanda-tanda vital Perilaku Expresi wajah

: Tekanan darah, nadi, pernafasan : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif. R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994) 1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan 1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan . memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck.R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan. I : Kaji tingkat nyeri R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya 1. 1. 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress 1. lokasi dan lamanya R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan. misalnya Hipertensi R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai 1. 1993). I : Ciptakan lingkungan yang nyaman R : Memberikan ketenangan pada pasien 1. 1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan 1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas. I : Kolaborasi dengan tim medis R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri 1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

Tanggal MRS PENGKAJIAN : 24 Juli 2010 : jam 12.1. I.30 WIB jam 11. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik R : Untuk mengurangi rasa nyeri KRITERIA EVALUASI Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :     Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri BAB III TINJAUAN KASUS 1.30 WIB Tanggal pengkajian 26 Juli 2010 . I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi R : Untuk mengurangi rasa nyeri 1. I : Kaji tingkat nyeri R : Untuk mengetahui tingkat nyeri 1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien 1.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Marital Suku Bangsa Alamat Pekerjaan : Tn. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan 1.1. ”K” : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia / Jawa : Betek Mojoagung : Swasta 1. ”K” : 45 tahun : Perempuan : Islam : Istri : Swasta 1. Riwayat Kesehatan Sekarang . Data Subyektif 1. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan : Ny. Riwayat Kesehatan 1.

kurangnya istirahat Q : Tersayat R S : Kepala : Berat (8-9) . menurun dan menahun. skala nyeri menurut Maxwell 3.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang. nyeri pasien bertambah. 1. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah. Riwayat kesehatan sekarang P : Banyaknya aktivitas. TTV TD : 130/90 mmHg N D RR : 82 x/menit : 36.5 oC : 24 x/menit 1. K/U : Lemah Kesadaran : Composmentis 1. sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan. Riwayat Kesehatan yang Lalu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular. Data Obyektif 1. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga. 1. sakitnya seperti di tusuk-tusuk. 1.

tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 1. Dada Inspeksi Palpasi : Simetris. Abdomen Inspeksi : Tidak ada benjolan. Mulut Inspeksi : Bibir kering. sklera merah 1. tidak ada lesi (luka) . Hidung Inspeksi : Simetris. conjungtiva pucat. tidak ada sekret. Telinga Inspeksi : Simetris.T : Lama nyeri 3 hari 1. tidak ada polip 1. mulut bau dan tidak ada gigi palsu 1. Leher Inspeksi : Tidak ada odema. Pemeriksaan fisik (Head to too) 1. pernafasan vesikuler normal (24 x/menit) Perkusi : Suara dada sonar 1. ada nyeri tekan bagian tengah Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi. tidak ada benjolan : Tidak ada oedema. tidak ada alat bantu pendengaran 1. tidak ada gangguan pendengaran. tidak ada serumen. Mata Inspeksi : Simetris. tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan 1. gigi agak kotor. rambut hitam. mata gawong. Kepala Inspeksi : Bentuk simetris.

tapi tidak begitu tinggi . terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit) Ekstremitas Bawah Inspeksi : Simetris. Ekstremitas Ekstremitas Atas Inspeksi : Simetris. Dapat mengangkat. turgor kulit normal 1. tidak ada odema. abdomen lunak. bersih 1. ada nyeri tekan : ± ympani 1.Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit) Palpasi Perkusi : Turgor kulit. BKA : Bawah Kanan BKI : Bawah Kiri 1. Tidak dapat mengangkat sama sekali 2. tidak ada odema. tidak ada kelumpuhan Perkusi : Reflek patella (+/+) Kekuatan Otot AKAAKI 5 5 5 5 BKA BKI Keterangan : AKA : Atas Kanan. kering. AKI : Atas Kiri. Integumen Inspeksi Palpasi : Warna sawo matang. kurang bersih : Tidak ada odema. Genetalia Inspeksi : Tidak terpasang kateter.

pantangan. Pola aktifitas dan latihan Di rumah Di rumah sakit AKTIVITAS skor skor 0 1234 0 1 2 3 4 Mandi Ö Ö Berpakaian Ö Ö Berdandan Ö Ö Mobilisasi ditempat tidur Ö Ö Pindah Ö Ö Merapikan tempat tidur Ö Ö Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : bergantung dan tidak mampu 1. tetapi tidak dapat menahan beban 4. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan  Pemakai rokok / tembakau Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok  Pemakai alkohol Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang  Pola makan yang di sukai. Pola istirahat dan tidur . dapat menahan beban harus di sanggah 5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada 1. Dapat mengangkat. dan tidak di sukai pasien 1. Dapat mengangkat.3.

lauk. dengan kualitas tidur cukup nyenyak. dengan kualitas tidur cukup nyenyak Malam + 6-7 jam.Di rumah : Siang + 2 jam. agak keruh dan bau khas BAB : 3 x/hari. lembek dan bau khas Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas) BAB : 3 x/hari (warna kuning. sayur. gosok gigi 2 x/hari. karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan. Personal Hygiene Di rumah : Mandi 2 x/hari. Pola nutrisi Di rumah : Makan 3 x/hari. daging) Minum 6 – 7 gelas/hari air putih 1. hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas. keramas 1 x/3 hari. kualitas tidur berkurang dari pada di rumah 1. warna kuning. ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari Di rumah sakit : Belum pernah mandi. sayur) Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih) Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus. ganti pakaian 1 x/hari . sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu. Pola eliminasi Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari. warna kuning. lembek dan bau khas) 1. porsi sedang (nasi. Di rumah sakit : Tidak tentu.

10.4.5 – 5.Billirubin T .Trombosit LED KIMIA KLINIK .116 .260.150.000 .300 /cmm .Eritrosit .7.Glukosa sewaktu .000 .34.11.93 .Hemoglobin Leukosit .4. Keadaan Spiritual Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh 1.1.5 / P : 4 -5 jt/ul NILAI NORMAL HEMATOLOGI CELL DYN .466.Billrubin D .4 – 17.7 g/dl .< 0.000 / cmm .4 .0.0 mg/dl .0 – 20 /jam .000 – 350.0.700 – 10.0.3 – 1.29/53 .8 . Keadaan Sosial dan Budaya Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik 1.< 140 mg/dl .37 .Hematokrit . Keadaan Psikososial Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang 1. Data Penunjang  Hasil Laboratorium HASIL .000 - .37 – 48 % L : 4.25 ng/dl .

SGOT . II.< 38 u/l .16.5 .Positif .2 mg/dl .Urea .10 – 50 mg/dl .Anti HBS (RPHA) .29 .Asam urat IMUNOLOGI .Kreatinin serum .Negatif  Terapi pengobatan Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit) Ranitidin Acran Hepa Q Cefotaximo Myamit 2 x 1 (1 ampul) 3 x 1 (1 ampul) 3 x sehari 3 x 1 (1 ampul) 3 x 1 tablet/oral - 1.HBS Ag (RPHA) .5.37 .40 u/l L < 1.68 .17 .3.0 mg/dl .5.6 – 7.SGPT .1. P < 1.. ANALISIS DATA Data Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do : kesadaran composmentis Etiologi Pembesaran hepar yang mendesak organ lain Masalah Gangguan rasa nyaman ”nyeri” .

3 oC RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut : mukosa bibir kering Terpasang infus Rl di tangan kanan Pola nutrisi Makan : ± 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari Hasil laboratorium Hemoglobin 10. ”K” PERENCANAAN Dx Keperawatan TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA Gangguan rasa nyaman Setelah di lakukan tindakan 1. III. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik Pasien lebih tenang . Nama RENCANA KEPERAWATAN : Tn. HE (health “nyeri” ditandai dengan 3 x 24 jam diharapkan education) gangguan rasa nyaman Dx : pasien megatakan nyeri (nyeri) dapat berkurang .4 1.lakukan pendekatan dengan kriteria pada perut bawah bagian dengan pasien dan - RASIONAL 1.K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S : 37.

meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif 1.Abdomen kembung keadaan umum .5 oC .Ada nyeri tekan pada perut skala nyeri 1 bagian kanan bawah (maxwell) .Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien . pemberian obat yang tepat . Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien . . Nama IMPLEMENTASI : Tn.mengetahui perkembangan setiap harinya .Memposisikan pasien senyaman mungkin .Sklera kuning pasien dalam perutnya dengan air keadaan tenang hangat .Skala nyeri 3 maxwell . Menjaga kebersihan tubuh pasien 3.Memberi kenyamanan bagi pasien .jelaskan tentang ekspresi wajah penyakit yang diderita . ”K” .Wajah pasien menyeringai pasien tenang tidak meringis pasien kesakitan 1.Ajarkan pasien untuk untuk beristirahat latihan dengan teknik distraksi 1.kanan Do : K/U lemah pasien mengatakan nyerinya berkurang keluarganya dengan penjelasan perawat 1. Observasi pasien .Kuku kuning . Tindakan mandiri . IV.Skala nyeri diharapkan dapat mengurangi rasa 1.Mengetahui seberapa nyeri yang dialami 1.Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit S : 37.Observasi TTV 1.Ajarkan keluarga pasien dikompres . kolaborasi dengan nyeri yang tim medis dialami pasien 2.Perut bagian kanan sedikit pasien membaik membesar .

30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N S : 75 x/menit : 36.45 4 15. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif 14. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit 5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat 6.40 3 RR : 24 x/menit Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien Membantu pasien dalam kebersihan badan. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat 4. pasien merasa tenang dan kooperatif Infus Rl 7 tetes/menit Cefotaxime 3×1 gr tablet oral Caprob Tomit 2×1 ampul/IV drip 2×1 ampul/IV drip .15 6 Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis Ranitidin Acran 1×1 gr(Inj. sapa.) 1 ampul 15.00 5 15. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif 2. mulut.Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan Tanggal Jam No Action 26 Juli 2010 14. sentuh) 14.) 1 ampul 1×1 gr(Inj. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat 7.5 oC Respon 1.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum. rambut dan kuku 14.30 7 3.

30 4 RR : 24 x/menit Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering 09. “K” CATATAN PERKEMBANGAN No Tanggal Dx keperawatan 1 26-07. pasien kooperatif dan tetapi tim medis yaitu merasa nyaman Acran 1×1 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup 09. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. V. pasien dan keluarga kooperatif 2.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S 08.Tanggal Jam No Action 27 Juli 2010 07. pasien merasa nyaman dan rileks 4.30 6 6. Nama : Tn.00 5 3.15 3 08.Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” S Perkembangan : pasien mengatakan nyeri pada perut O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg .00 2 Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S N : 37 oC : 82 x/menit Respon 1. pasien bersedia diperika dan kooperatif 08. pasien kooperatif 1.

Mengkaji skala nyeri .Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” RR : 22 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .N : 79 x/menit RR : 24 x/menit S : 36.Acran 3×1 gr .Ranitidin 2×1 gram (1 inj) S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36 oC 2 27-07.Observasi TTV .Observasi TTV .Mengkaji skala nyeri .Laksankan program pengobatan .5 oC Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .

Laksankan program pengobatan .terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering S : pasien mengatakan nyeri berkurang.Ranitidin 2×1 gram (injk) .Deksal 2×1 gram (injk) S : pasien mengatakan nyeri berkurang.Ranitidin 3×1 gram (1 inj) .Observasi TTV .Mengkaji skala nyeri .Laksankan pengobatan .Acran 3×1 gram (injk) .Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” .Gangguan rasa nyaman 2010 “nyeri” N : 80 x/menit RR : 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan . nafsu makan bertambah sedikit O : K/U membaik 4 29-07. nafsu makan bertambah sedikit O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC 3 28-07.Acran 3×1 gr ..

VI. EVALUASI No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi 1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4.Mengkaji status nyeri .Acran 3×1 gram (injk) .Observasi TTV . 5. 6 Tanda-Tanda Vital .Ranitidin 2×1 gram (injk) 1.Laksankan pengobatan .Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 78 x/menit S : 37 oC RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan .

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi TD : 130/90 mmHg S N RR : 37 oC : 80 x/menit : 24 x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan pasien pulang .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->