Anda di halaman 1dari 14

PERSENTASI KASUS

SKIZOFRENIA TIPE RESIDUAL DENGAN EXTRAPIRAMIDAL SINDROM

Pembimbing : Dr. Pramudya, Sp.KJ Dr. Agus Susanto, Sp.KJ Dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

Disusun oleh : Artrikha Rahma FK TRISAKTI 030.06.038 0920221168

Deasy Fatimah Aulia FK UPN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO JAKARTA Periode 14 Mei -16 Juni 2012

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : Tn. Juliyanto : Laki-Laki : 29 Tahun : Islam : Belum menikah : SMK : TNI AL / KLK / KOLINLAMIL : TD KRI TelukMading 538 : Selasa, 22 Mei 2012

II. ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu pasien) pada tanggal 23Mei 2012 dan 25 Mei 2012

A. KELUHAN UTAMA Pasien datang ke Poli Jiwa RSAL diantar oleh Bintara kesehatan Kolinlamil dengan keluhan badan terasa lemas dan lunglai sejak 1hari SMRS. Dari Alloanamnesis, pasien dibawa ke Poli Jiwa RSAL karenabadan menjadi kaku-kaku, jalan kaku seperti robot.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Autoanamnesis pada Rabu, 23Mei 2012 jam 07.00 WIB Pasien datang ke Poli Jiwa RSAL diantar oleh Bintara kesehatan

Kolinlamil dengan keluhan lemas dan lunglai sejak 1 hari SMRS. Keluhan juga disertai pusing, menggigil dan tremor namum keluhan lain seperti batuk pilek,mual muntah disangkal. Dari alloanamnesis, didapatkan badan pasien menjadi kaku-kaku, jalan kaku seperti robot sebelum masuk RS. Lalu pasien dipindah rawat ke ruang Bengkalis.

Pasien mengaku pernah dirawat di Bangsal Bengkalis RSAL karena keluhan yang sama sebanyak 3 kali pada tahun 2011 dan terakhir pada bulan April 2012. Setelah hari perawatan kedua, pasien merasa masih lemas lunglai dan terasa pusing. Pasien mengaku melakukan aktifitas dengan berjalan-jalan dan berlari-lari kecil untuk berolahraga, serta posisi tangan pasien mengaku nyaman dengan posisi seperti ingin berlari. Saat wawancara dilakukan, pandangan pasien lurus kedepan pasien lebih banyak diam dan hanya menjawab pertanyaan satu-dua kata lalu kembali diam, terkadang beberapa pertanyaan disertai keluarnya keringat yang berlebihan Beberapa pertanyaan dijawab dengan tidak tahu dan lupa. Tampak kondisi kaku pasien sudah berkurang, posisi tangan tetap dipertahankan tetapi ketika dimanipulasi terdapat tahanan ringan dan dapat kembali ke posisi awal. Pasien mengaku setelah pulang perawatan sebelumnya tinggal di mess ditemani ibunya yang di kontrakan di Priok. Selama di mess, pasien mengaku dapat bekerja seperti biasa. Pasien mengaku rutin meminum obat selama sakit tetapi, saat liburan panjang minggu lalu, obat pasien habis sehingga tidak meminumnya. Pasien juga menyangkal adanya suara-suara dan hal-hal aneh yang hanyadia sendiri rasakan disaat sepi. Keyakinan terhadap sesuatu hal yang tidak lazim jugadisangkal. Pasien mengaku memiliki hobi bermain sepak bola, namun belakangan sudah tidakdilakukan karena menurut pasien tidak ada teman yang bisadiajak main. Pasien mengaku belum menikah dan sedang tidak punya pacar, pasien memiliki pacar terakhir setelah lulus SMK. Saat ditanya lebih lanjut pasien hanya terdiam disertai keluarnya keringat yang berlebihan.

Alloanamnesispada Rabu, 23 Mei 2012 jam 07.40 WIB Ibu pasien mengatakan, pasien di bawa ke poli jiwa RSAL karena, badan pasien menjadi kaku dan berjalan kaku seperti robot. Ibu pasien mengatakan menemani pasien dengan tinggal dikontrakan dekat mess, ibu pasien mengatakan selama ini pasien rutin meminum obat tetapi kehabisan obat saat libur panjang
2

tanggal 19 Mei 2012. Obat yang dikonsumsi oleh pasien ada 3 macam yaitu tablet berwarna kuning diminum 3 kali sehari, berwarna putih diminum 3 kali sehari dan tablet berwarna orange diminum 3 kali sehari. Ibu pasien mengatakan, ini merupakan perawatan yang keempat pasien dan pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien adalah anak yang baik dan penurut sejak kecil serta selalu berprestasi. Hubungan antara keluarga juga baik, memiliki teman yang banyak saat bersekolah. Saat berada di Mabes TNI pasien juga tidak pernah memiliki masalah dengan teman-temannya. Saat

ditanya mengenai teman wanita yang pernah dekat, ibu pasien mengatakan anaknya sempat memiliki hubungan dengan wanita saat lulus SMK dan berencana menikah tetapi tidak jadi dikarenakan, pasien belum siap ketika itu. Setelah itu, pasien belum memiliki teman wanita lagi.

Autoanamnesis pada Jumat, 25 Mei 2012 jam 8.00 WIB Pada hari perawatan ketiga, pasien tampak keluhan kaku sudah berkurang sedang duduk merokok dan saat diwawancara pasien merasa keluhan lemas lunglainya sudah mendingan, pusing dan menggigil sudah berkurang. Pasien mengatakan selama diperawatan mengisi waktu dengan beraktifitas seperti berolahraga, membantu mengepel. Selama wawancara, pasien tampak lebih kooperatif dengan pemeriksa, sudah ada kontak mata saat wawancara dan menjawab pertanyaan dari pemeriksa, tidak lagi dengan lupa ataupun tidak tahu. Pasien menyangkal adanya suara-suara dan hal-hal aneh yang

hanyadiasendiri rasakan disaat sepi. Keyakinan terhadap sesuatu hal yang tidak lazim jugadisangkal. Pasien mengatakan ingin segera sembuh sehingga bisa kembali bekerja lagi. Pasien saat ini tinggal di mess, sementara tidak diikutkan berlayar karena sakitnya, dan selama di mess beraktifitas seperti biasa, sering bersih-bersih, rajin solat 5 waktu dan memiliki teman serta tidak ada masalah dengan temannya. Selama di mess rutin minum obat, karena pasien mengaku diawasi oleh ditkes. Ada 3 macam obat yaitu tablet berwarna kuning diminum 3 kali sehari, berwarna putih diminum 3 kali sehari dan tablet berwarna orange diminum 3 kali sehari. Pasien mengatakan sejak SD-SMK selalu berprestasi menjadi juara 1, saat SMK juga berprestasi dengan barang hasil produksi mesinnya dikirim ke

Surabaya. Lulus SMK tahun 2002 kemudian tes masuk angkatan laut dan lulus, tahun 2003 menjadi pendidikan dan tahun 2004 dilantik menjadi anggota dan ditugaskan di Mabes TNI. Pasien mengaku pacaran terakhir pada tahun 2006 selama 1 tahun, sudah berencana menikah, pasien sudah mempersiapkan rumah yang sudah dicicilnya selama 5 tahun dan motor tetapi, pasien mengaku ditinggal nikah karena, orang tua wanita menjodohkannya dengan orang lain. Setelah itu pasien mengaku sedih hampir selama 1 tahun dan sampai saat ini belum memiliki teman wanita lagi. Pasien mengaku sudah dirawat sebanyak 4 kali, sakit yang pertama dengan keluhan lemas lunglai, pasien mengatakan hal tersebut terjadi saat itu kapal difumigasi dan pasien merasa keracunan sehingga menjadi lemas dan lunglai. Saat masuk RS yang kedua pasien mengatakan keluhan lemas lunglainya kambuh kembali, sakit yang ketiga juga mengaku karena lemas dan lunglai. Pasien masih menyangkal telah membakar PDH dan mengamuk di mess, begitu juga keluhan lain.

Alloanamnesis pada Jumat, 25 Mei 2012 jam 8.45 WIB Ibu pasien mengatakan keluhan pasien sudah berkurang dan dapat beraktifitas dan lebih tenang. Tetapi ketika pemeriksa menanyakan menganai riwayat masuknya pasien sebelumnya, mengenai pernah mengamuk dengan membakar baju PDH dan sepatunya dimess, saat ibu pasien ingin bercerita pasien mendengar dan langsung menghampiri dengan wajah terlihat marah dan mengambil baju PDH nya dikamar untuk menunjukkan kepada pemeriksa.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengaku pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya seperti gejala tifus, sehingga pasien dirawat di Bangsal Bengkalis RSAL. Dari riwayat penyakit dahulu, pasien pertama kali dirawat pada tanggal 9 Mei 2011 27 Mei 2011 dimana data dari alloanamnesis pengantar saat itu adalah perilaku aneh, pasien suka ngomong sendiri, lebih suka menyendiri seperti ngilmu tidak kuat dan kesurupan 1 hari SMRS. Dapat bekerja seperti biasa, namun tidak menguasi bidangnya. Saat itu didiagnosis Psikosis akut dan diberi terapi Haloperidol 3x5

mg per oral,Chlropromazine 1x100 mg (malam) per oral,juga THP 3x2 mg per oral. Pasien pulang rawat atas persetujuan dokter, namun pasien mengaku tidak sering control untuk mengambil obat kembali, karena keluhan meriang tidak dirasakan lagi. Pada tanggal 4 Oktober 2011, pasien kembali dirawat di Bengkalis karena tidak masuk kerja sekitar 1 bulan, merasa lemas dan lunglai untuk bekerja dan merasa sudah dipensiunkan. Dari alloanamnesis saat itu pasien tidak bergaul dengan orang lain, tidak ada inisiatif dalam melakukan pekerjaan mudah lupadan sering sakit kepala. Saat itu didiagnosa dengan Schizofrenia simpleks, dan diberikan terapi Haloperidol tablet 2x5 mg per oral, juga THP 3x2 mg per oral. Pasien dipulangkan atas izin dokter, namun kembali tidak sering control dan minum obat . Pada tanggal 26 April 11 Mei 2012, pasien kembali dirawat di Bengkalis karena mengaku lemas dan lunglai 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari alloanamnesis pasien dibawa ke IGD RSAL karena telah mengamuk, membakar baju PDH serta sepatunya semalam sebelum masuk rumah sakit. Saat itu didiagnosis skizofrenia tipe residual dan diberikanterapi Risperidone 2x2 mg.

2. Riwayat Gangguan Medik Pasien pernah mengalami kecelakaan motor pada tahun 2004, tapi tidak sampai dirawat dan merasa tetap sehat setelah itu. Pada Oktober 2011, pasien pernah mengeluh sakit kepala terus menerus semenjak 1 tahun, namun pada pemeriksaan neurologi saat itu, tidak ditemukan kelainan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan minuman beralkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Menurut pasien selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat.Pasien lahir normal,dan tidak ada cacat bawaan.

2. Masa kanak awal Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien normal seperti anak lainnya. 3. Masa kanak pertengahan Sejak SD tidak pernah tinggal kelas,termasuk siswa berprestasi, supel, suka bergaul, dan punya banyak teman. 4. Masa kanak akhir Pasien bersekolah dengan baik, prestasi di sekolah baik selalu juara 1, punya banyak teman. 5. Riwayat dewasa Pendidikan terakhir adalah SMK bagian mesin, lalu pasien mencoba

penerimaan anggota TNI AL dan mengikuti pendidikan pada tahun 2003 gelombang pertama, dan sejak saat itu menjadi anggota TNI AL sampai saat ini. Pasien pernah ditugaskan di MABES AL dari tahun 2004-2009, dan pada tahun 2009 hingga sekarang bertugas di KOLINLAMIL. Pasien mengatakan sejak di KOLINLAMIL sering berlayar,namun lupa pernah kemana saja.Pasien belum menikah dan sedang tidak punya pacar, wanita terakhir yang dekat adalah sewaktu pasien selesai SMK.

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, ayah ibu pasien adalah seorang petani yang berdomisili di Magetan dan dalam kondisi sehat.Kakak pasien, laki-laki yang sudah menikah dan memiliki satu anak laki-laki (3 Tahun) seorang tentara Angkatan Laut yang bertugas di Medan. Orangtuadari ayah pasien, kakek pasien sudah meninggal, nenek dalam keadaan sehat. Orangtua dari Ibu pasien, nenek pasien sudah meninggal dan kakek pasien masih sehat, semuanya berdomisili di Magetan.Menurut pasien, tidak ada anggota keluarganya yang sedang sakit dan memiliki gangguan jiwa.

Keterangan : : perempuan : laki-laki : meninggal dunia

: pasien

F. SITUASI SEKARANG Pasien adalah seorang anggota TNI AL belum menikah dan tinggal di Mess KOLINLAMIL, menurut pasien hubungan dengan teman-teman dan lingkungannya baik.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA Pasien sadar dirinya sedang dirawat di RSAL Bangsal Bengkalis, namun menurut pasien itu dikarenakan sakit lemas dan lunglai yang dideritanya sedang kambuh kembali.

III.

STATUS MENTALIS Diperiksa hari Kamis 23 Mei 2012 dan Jumat, 25 Mei 2012.

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang pria berusia 29 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan usia, mata dan kulit sawo matang, rambut pendek. Secara umum tampak rapi dan bersih. Tinggi dan berat badan ideal. 2. Kesadaran Kuantitatif : Composmentis

Kualitatif

: Berubah, karena adanya hendaya daya nilai realita

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tanggal 23 Mei 2012 Selama wawancara sikap pasien kurang kooperatif dan beberapa kali terlihat kurang fokus dengan pertanyaan dari pemeriksa, dan hanya menjawab tidak tahu dan lupa pada beberapa pertanyaan tanpa penjelasan lebih lanjut. Pandangan lurus kedepan, sesekali menengok kepemeriksa. Diluar waktu wawancara, pasien selalu terlihat sering berjalan dan berlari-lari kecil dan sempat terlihat sedang mengepel lantai ruang perawatan.

Tanggal 25 Mei 2012 Pasien tampak lebih kooperatif dengan pasien, sudah ada kontak mata saat wawancara dan menjawab pertanyaan dari pemeriksa yang sebelumnya hanya menjawab tidak tahu dan lupa.

4. Pembicaraan Pasien hanya bicara sesuai dengan pertanyaan pemeriksa dan tidak berlebihan, artikulasi agak kurang jelas terutama saat hari perawatan pertama dan tampak ada air liur yang keluar selama berwawancara, intonasi berirama.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif.

B. KEADAAN AFEKTIF 1. Afek 2. Ekspresi : Hypothymic : Tumpul

3. Keserasian : Serasi 4. Empati : Tidak dapat di empati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) 1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan a. Taraf Pendidikan Formal : SMK bagian mesin

b. Taraf Pengetahuan c. Taraf Kecerdasan pemeriksa

: Pasien dapat menyebutkan 5 Presiden Indonesia :Pasien dapat mengerjakan soal matematika dari

2. Daya Konsentrasi Selama wawancara pasien duduk tenang terlihat kurang fokus dengan pertanyaan dari pemeriksa dari awal sampai akhir wawancara. Tetapi saat wawancara pada hari perawatan ketiga, pasien tampak lebih fokus dengan pertanyaan dari pemeriksa.

3. Orientasi Waktu Tempat Orang : Pasien mengetahui hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan. : Pasien mengetahui keberadaannya dirawat di rumah sakit. : Pasien mengetahui siapa saja yang mengantarnya.

4. Daya Ingat a. Jangka Panjang b. Jangka Pendek saat sarapan. c. Segera :Pasien dapat menyebutkan beberapa angka yang disebutkan : Pasien ingat nama sekolah SD-SMK. : Pasien dapat mengingat apa yang dimakannya

pemeriksa segera setelah pemeriksa. : Pasien mengerti arti peribahasa sedia payung

5. Pikiran Abstrak sebelum hujan

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Tidakada : Tidak ada : Tidak ada : Tidakada

E. PROSES BERPIKIR 1. Arus Berpikir a. Produktifitas : :Hanya menjawab pertanyaan yang singkat dan tidak rumit

dari semua pertanyaan yang diajukan, jika ditanya lebih detail mengenai sesuatu selalu menjawab tidak tahu atau lupa. b. Kontinuitas : Blocking .

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran : a. Preokupasi b. Gangguan pikiran : Tidakada. : Tidakada.

F. PENGENDALIAN IMPULS Pasien tidak dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai. Terlihat pada saat diwawancarai kadang pasien terdiam, menjawab dengan lupa dan tidak tahu.

G. DAYA NILAI 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai : Sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara : Kapabilitas penilaian situasi pasien cukup baik saat ditanya

bagaimana cara bersikap untuk menghadapi suatu masalah. 3. Daya Realita : Daya nilai realita pasien terganggu, bahwa pasien tidak

menyadari ia dirawat di rumah sakit akibat adanya gangguan pada jiwanya.

H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien menyadari dirinya sedang sakit tetapi, pasien hanya merasakan hanya sakit pada badannya tetapi pikiran dan perasaannya dalam keadaan sehat dan ketika ditanya apa yang ingin dilakukan selepas dari perawatan, pasien menjawab ingin cepat sembuh dan dapat kembali bekerja kembali seperti dulu.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

10

IV.

PEMERIKSAAN FISIK INTERNA Pemeriksaandilakukantanggal 23Mei 2012, di Pav bengkalis RSAL pukul 14.00. Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak ada pelebaran vena. Auskultasi Palpasi : Bising usus (+) kesan normal : Perut supel, tidak terdapat nyeri tekan pada perut kiri atas.Hepar tidak teraba pembesaran, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan minimal. Lien tidak teraba membesar. Tidak teraba adanya massa. Nyeri tekan (-) epigastrium. Perkusi Ekstremitas : Timpani. : Tidak terdapat edema tungkai :Tampak sakit ringan :Compos mentis : 120/80 mmHg : 84 x/menit, regular, isi cukup : 20 x/menit, thorakoabdominal : 36,50C : Konjungtiva tidak anemis : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-) :Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

NEUROLOGI Tidak dilakukanpemeriksaan .

PEMERIKSAANPENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan

11

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Karakteristik sindrom Pada pasien terdapat: Psikomotor : tampak marah saat ditanya mengenai perilaku membakar baju PDH dan sepatunya dimess. Gejala negatif : avolition, afek tumpul. Gejala Ekstra Pyramidal Sindrome : afek tumpul, wajah seperti topeng, berjalan kaku seperti robot, disartia dan adanya hipersalivasi. B. Disfungsi social dan pendidikan Pada pasien terdapat hendaya pada fungsi social/pekerjaan. C. Durasi Pasien pernah didiagnosis psikotik akut dan schizophrenia sejak 1 tahun yang lalu. (Riwayat gejala psikotik> 6 Bulan yang lalu ). Saat ini dalam fase residual. D. Bukan merupakan gangguan mood atau skizoafektif Pada pasien, episode gangguan mood belum dapat disingkirkan, karena selain mood yang hypothimicdisertai afek yang serasi, pasien menyangkal gejaladari episode depresi. E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-zat tertentu ataupun oleh suatu kondisi medis umum. F. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasif.

VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : SchizofreniaTipe Residual : Tidak terdapat diagnosis

Aksis III : Extrapiramidal Sindrom Aksis IV : Belum ada diagnosis Aksis V : GAF 70-61

VII.

DAFTAR PROBLEMATIKA Problema Organobiologik : Extrapiramidal Sindrom

12

Problema Psikologik/Perilaku

: Adanya riwayat perilaku kacau disertai gejala negative pada pasien, namun mood yang hypotimic dan serasi masih memerlukan observasi dan data untuk menegakan adanya episode gangguan mood pada pasien.

Problema Keluarga

: Menurut pasien tidak ada.

VIII. PROGNOSIS Dubia Ad Malam

IX. 1.

RENCANA TERAPI Psikofarmakologi Diphenhidramine 2 ml IM Risperidone 2 x 2 mg Trihexylphenidil 2 x 2 mg

2.

Psikoterapi Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, gejala penyakit, penyebab, proses pengobatan serta resiko kekambuhan. Psikoterapi fleksibel yang merupakan pendekatan yang luas dan

menyeluruh, terdiri dari penerapan berbagai macam strategi pendekatan :suportif, direktif, edukatif, investigative, maupun yang berorientasipada insight.

X.

SARAN Minum obat secara teratur Jika gejala kambuh setelah keluar dari Rumah Sakit, sebaiknya segera kembali untuk diberikan pengobatan. Memberi informasi kepada keluarga pasien, untuk ada yang mengawasi keteraturan pasien meminum obat. Kontrol teratur ke poli Jiwa

13