Ortodoncia y ciruga ortogntica del paciente con clase II dolicofacial: cambio de plano oclusal

ltima actualizacin 13/02/2010@15:37:29 GMT+1 Durante un tiempo se consider la rotacin antihoraria mandibular por medio de osteotomas un procedimiento no predecible con un alto indice de recidiva y mordidas abiertas postoperatorias. Los cambios en el diseo de las osteotomas y la aparicin de osteosntesis rgida permiten la rotacin antihoraria del plano oclusal resultando en una optimizacin importante de la esttica y la funcin. Presentamos un caso de tratamiento de ortodoncia y ciruga ortogntica en una paciente con importante sintomatologa articular, clase II y patrn dolicofacial severo tratada con ciruga bimaxilar con cambio de plano oclusal. Caso clnico La paciente, de 21 aos de edad, acudi a consulta presentando tratamiento ortodncico realizado en otra consulta y no contenta con la evolucin. Diagnstico 1. Anlisis extraoral: Incompetencia labial. Contraccin de la musculatura perioral en sellado. - Eversin del labio inferior. Adecuada exposicin de incisivos en sonrisa. Esttica de la sonrisa alterada por la marcada torsin positiva de los caninos superiores (especialmente el izquierdo) y la ligera torsin negativa de los premolares, que en conjunto proporcionan una sensacin de arcada superior estrecha. Perfil convexo. Mentn retrogntico. Proquelia superior. Marcado ngulo mentolabial. 2. Anlisis radiogrfico: 2.1. Ortopantomografa: Denticin permanente. Alteracin morfolgica en ambos cndilos, siendo adems el izquierdo marcadamente menor en tamao. Imagen radiolcida en ambas races y la zona de la furca del 46. Ausencia de: 38, 48. 2.2. Telerradiografa lateral de crneo y trazado cefalomtrico: Dolicofacial severo. Clase II sea causa mandibular. Biprotrusin dentaria. 3. Anlisis intraoral: Mordida abierta: 0,5 mm. Resalte: 6 mm.

 Lado derecho: Clase II molar y canina. Lado izquierdo: Clase I molar y clase II canina. Desviacin de lnea media inferior 0,5 mm hacia la derecha. Discrepancia seo-dentaria inferior: -2,5 mm. Desgastes dentarios en los sectores posteriores. Biotipo periodontal fino. Recesin gingival en el 34. 4. Anlisis de modelos montados en articulador: Prematuridad en 28-37. Severo empeoramiento del problema vertical y sagital. ESTUDIO INICIAL

Plan de tratamiento Al presentar la paciente una alteracin morfolgica de ambos cndilos, el menor tamao del cndilo izquierdo respecto del derecho y la marcada diferencia entre la mxima intercuspidacin y la relacin cntrica, se decidi comenzar colocando una frula con objeto de obtener una posicin condilar estable y poner de relieve la verdadera magnitud del problema vertical y sagital, a fin de poder realizar un diagnstico del problema tridimensional de la paciente habiendo descartado la compensacin articular. Se avis a la paciente de que la posicin condilar obtenida tras su uso no siempre es reversible y que abocara casi con total seguridad, a un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga ortogntica. Tras el uso de la frula se constat la rotacin posterior mandibular con el

consiguiente incremento de la dimensin vertical inferior, resalte, clase II y mordida abierta; as como una mayor incompetencia labial y retrusin mandibular. Como se realiza de manera rutinaria en cualquier caso a la hora de plantear un plan de tratamiento, se establecieron objetivos de tratamiento para las distintas reas que iban a afectarse con el mismo, que sirvieran como marco de referencia para la comunicacin con el paciente y entre distintos profesionales, adems de como elemento crtico para la evaluacin de los resultados obtenidos. Dichos objetivos fueron: 1. Esttica facial. 2. Esttica dental. 3. Oclusin funcional. 4. Salud periodontal. 5. Estabilidad. 6. Satisfaccin del paciente. En base a ello y buscando quedar lo ms cerca posible del grado mximo de cumplimiento en cada una de las citadas reas, se le present a la paciente una nica opcin de tratamiento (ortodoncia combinada con ciruga ortogntica) debido a su estado articular, a la magnitud de los movimientos dentarios que sera necesario realizar para cumplir los objetivos a nivel de oclusin funcional y al posible empeoramiento de la condicin periodontal al forzar los dientes respecto al hueso alveolar, en caso de haber intentado una compensacin dentoalveolar al problema seo, y la plausible mejora en la esttica facial. OCLUSIN DESPUS DE LA FRULA

Tratamiento de ortodoncia combinado con ciruga ortogntica Ortodoncia Durante la fase de planificacin de tratamiento, se decidi que las articulaciones tmporomandibulares de la paciente constituan un importante factor limitante a la hora de plantear la ortodoncia prequirgica a realizar, estimndose que un menor tiempo de tratamiento asociado a menor desplazamiento dentario, podran suponer una disminucin potencial del riesgo de reabsorcin condilar. Con ello se asuma, por parte del equipo multidisciplinar, la limitacin inherente a una incompleta descompensacin de la protrusin dentaria. Una vez finalizada la ortodoncia prequirrgica, se estabiliz de nuevo la posicin articular buscando asimismo evitar errores en la planificacin quirrgica final. Estudio preoperatorio

OCLUSIN PREQUIRRGICA POST FRULA

Ciruga Bajo anestesia general se realiz osteotoma Lefort-1 multisegmentada entre incisivos laterales y caninos; se realiz expansin maxilar de 6 mm a nivel molar y de 3 mm a nivel canino. La segmentacin permiti controlar el torque del segmento anterior impactndose 4 mm en su porcin anterior avanzndose el maxilar 3 mm. El tabique nasal se recort 5 mm para evitar interferencias. Dichos movimientos generaron una importante mordida abierta que fue cerrada por medio de la osteotoma sagital mandibular realizndose un importante despegamiento del fragmento distal y fijacin rgida con miniplacas y tornillos de posicin bicorticales. Una vez comprobada la oclusin se colocaron dos elsticos de clase II. El fragmento anterior del maxilar se dej sin fijacin y se coloc un alambre de traccin esqueltica en la espina nasal anterior. Los msculos del labio superior y de estructuras perinasales fueron reconstruidos realizndose un cierre en v-y y cincha alar. Finalmente la ciruga finaliz con una

genioplastia de avance de 5 mm y reduccin vertical de 3 mm. La paciente fue extubada en quirfano y dada de alta hospitalaria a las 24 horas con dos elsticos suaves de clase II y otro esqueltico del fragmento incisal maxilar al mentn. Ortodoncia postquirrgica: En la etapa de ortodoncia postquirrgica se termin de asentar la oclusin. ESTUDIO FINAL

El presente caso pone de manifiesto la importancia en ortodoncia del diagnstico de la existencia de compensacin articular e intensidad de la misma, dada la eventual fuente de errores que podran surgir de no ser tenida en cuenta en el diagnstico, planificacin y ejecucin del tratamiento al alterar las relaciones espaciales entre las bases seas mandibular y maxilar con sus respectivas arcadas y afectar por ello al plan de tratamiento de las distintas alternativas planteables. A su vez, se destaca la importancia de un adecuado y cuidadoso manejo ortodncicoquirrgico de los problemas esquelticos derivados de una importante reabsorcin condilar, para la obtencin de una una adecuada esttica facial y dental, una correcta oclusin funcional, manteniendo la salud periodontal. RETENCIN

Comparativa prequirrgico/situacin final

Conclusiones El tratamiento de las compensaciones articulares previo al tratamiento de ortodoncia y ciruga permite desenmascarar la deformidad oclusal y facial en su totalidad y realizar as una correcta planificacin. La ciruga bimaxilar con cambio de plano oclusal en pacientes dolicofaciales supone una mejora esttica considerable y una mejora en el patrn respiratorio en este subgrupo de pacientes tan complicado.