P. 1
kuesioner _ cheklist

kuesioner _ cheklist

|Views: 236|Likes:
Dipublikasikan oleh Opyn Mananta

More info:

Published by: Opyn Mananta on Jun 13, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/02/2015

pdf

text

original

KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun

2011 I. IDENTITAS LOKASI
1 2 3 Puskesmas Kecamatan: Tipe Puskesmas : : : _______________________________________ _______________________________________ 1. Perawatan 2. Non Perawatan (pilih salah satu) 1 2 3 -

Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara:

: ........./........../..................... :

II. IDENTITAS RESPONDEN
4 5 6 7 8 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain, selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ ........ Th 1. Laki - Laki 2. Perempuan 2.Ada, Sebutkan………………………… 4 5 6 7 8

: 1.Tidak ada :

1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 9 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. b. c. d. e. f. g. Tahun 9 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan

III. SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 10
Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan)

10

1 = Puskesmas pembantu 2 = unit pelayanan kesehatan lain 3 = puskesmas sendiri/pusk. lain 4 = Hasil Penyelidikan Epidemiologi 5 = Rumah Sakit 11 6 = Dinas Kesehatan

Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi)

1 = Ya

2 = Tidak

11

PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 12 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 13 2 = Tidak 12

Pemantauan situasi DBD per RW/Dusun setiap tahun (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 13

14

Pemantauan situasi DD, DBD, SSD mingguan menurut desa/kelurahan (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 14

15

Penentuan stratifikasi desa/kelurahan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 15

16

Penentuan musim penularan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 16

17

Penentuan kecenderungan situasi DBD 1 = Ya 2 = Tidak 17

File : 100225466.xls.ms_office

halaman 1

Laporan Kejadian Luar Biasa ( W1 ) 1 = Ya < 24 jam 20 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 19.lain. 24. PENEGAKAN DIAGNOSIS 27 DD * 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan 28 DBD* 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi 6 = Tidak di lakukan * Jawaban boleh lebih dari 1 28 27 29 SSD * 29 VI.a 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 24. Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) 1 = Ya < 24 jam 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 19.b 23. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 21.a 23. rutin setiap bulan 22 2 = Ya. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 21. Laporan KD/RS-DBD b.1). 2 = Ya. sebutkan …………………………………………………………… 22 IV.b Laporan Mingguan (W2-DBD) 1 = Ya. tidak rutin setiap minggu 3 = Tidak 20 21 Laporan Bulanan a. Laporan W1 24 Peralatan Komputer a. Hardware b. Laporan DP-DBD c. 24.a b. Apakah dilaporkan ke Dinkes Kab < 24 jam ? (Observasi Arsip Laporan W1) 1 = Ya < 24 jam 19 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak (Observasi arsip laporan) 18 Laporan yang dilaporkan < 24 jam a.b.c 23. rutin setiap minggu 2 = Ya.ms_office halaman 2 .b Feed Back laporan dari Dinkes kabupaten 1 = Ya.e a.Tidak rutin setiap 3 bulan.a b.2). rutin setiap bulan 2 = Ya. Brainware 25 26 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 2 = Tidak 24. Laporan K-DBD d. Laporan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya.b.c 25 26 V. 3 = Tidak ada 4 = Lain .d 23. Microsoft office 2). Software 1). Laporan bulanan penderita DBD/DD/SSD dan program pemberantasan (K-DBD) 1 = Ya. rutin setiap 3 bulan. SARANA DAN PRASARANA 23 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 23. Laporan W2-DBD e. DATA DBD (3 tahun terakhir) 2009 30 31 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011 File : 100225466.PELAPORAN 18 Bila terjadi KLB.xls. Arc-View c.

..... SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 10 Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan) 10 1 = Puskesmas 2 = RS sendiri 3 = RS / UPK lain 11 Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi) 1 = Ya 2 = Tidak 11 PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 12 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 2 = Tidak 12 File : 100225466...Ada./. f. e.KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun 2011 I. IDENTITAS LOKASI 1 2 3 Rumah Sakit Alamat Tipe RS : : : _______________________________________ _______________________________________ 1.. d. selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ . Sebutkan………………………… 4 5 6 7 8 : 1. c..xls../.. Swasta (pilih salah satu) 1 2 3 - Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara: : . IDENTITAS RESPONDEN 4 5 6 7 8 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain..... : II..... Th 1.... Perempuan 2. Laki ....ms_office halaman 3 . Tahun 9 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan III. b..Tidak ada : 1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 9 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a. Pemerintah 2......Laki 2...... g.........

6 = Tidak di lakukan * Jawaban boleh lebih dari 1 21 20 22 SSD * 22 VI. 3 = Tidak ada 4 = Lain . DATA DBD (3 tahun terakhir) 2009 21 23 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011 File : 100225466. 17. Laporan DP-DBD 17 Peralatan Komputer a. Microsoft office 2).PELAPORAN 13 Laporan yang dilaporkan < 24 jam (Observasi arsip laporan) a.xls. rutin setiap bulan 2 = Ya.b Laporan bulanan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya.b a. ……………………………. Arc-View c. Software 1). Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) 1 = Ya < 24 jam 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 13.b. sebutkan …………………………………………………………… 15 IV.2). PENEGAKAN DIAGNOSIS 20 DD * 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi. SARANA DAN PRASARANA 16 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 16. 6 = Tidak di lakukan 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi. Hardware 1 = Ya 2 = Tidak 17. rutin setiap 3 bulan. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 14 15 Feed Back laporan dari Dinkes kabupaten 1 = Ya. Laporan KD/RS-DBD b.a b.ms_office halaman 4 .b.lain. …………………………….c 18 19 V. 6 = Tidak di lakukan 21 DBD* 1 = Gejala 2 = Uji Tourniquet 3 = Trombosit 4 = Hematokrit 5 = Serologi.1).Tidak rutin setiap 3 bulan. ……………………………. Tembusan Laporan Pemberitahuan tersangka DBD/DD/SSD (KD/RS-DBD) ke Puskesmas setempat 1 = Ya < 24 jam 14 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 13.a 16. 2 = Ya. Brainware 18 19 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 17. 17.a b.

e............. IDENTITAS RESPONDEN 3 4 5 6 7 Nama Responden Usia Jenis Kelamin Jabatan lain...KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH Tahun 2011 I.... : - - II.xls..Laki 2.. d.. Th 1.... IDENTITAS LOKASI 1 2 Dinas Kesehatan Alamat : : _______________________________________ _______________________________________ 1 2 Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) Nama pewawancara: : . SISTEM SURVEILANS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) PENGUMPULAN DAN PENCATATAN DATA 9 Sumber data surveilans DBD (jawaban boleh lebih dari 1 dan Lakukan observasi arsip laporan) 9 1 = Puskesmas 2 = unit pelayanan kesehatan lain 3 = RS 4 = Hasil Penyelidikan Epidemiologi 5 = Kabupaten lain 10 Apakah ada Buku Catatan Harian Penderita DBD? (lakukan Observasi) 1 = Ya 2 = Tidak 10 PENGOLAHAN DAN PENYAJIAN DATA 11 Apakah data DBD di olah? 1 = Ya 12 2 = Tidak 11 Distribusi penderita DBD per desa/kelurahan setiap tahun (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 12 13 Pemantauan situasi DD. g...ms_office halaman 5 .... selain petugas surveilans Pendidikan Responden : : : _______________________________________ .. SSD mingguan menurut kecamatan (Observasi hasil pengolahan/penyajian data) 1 = Ya 2 = Tidak 13 14 Penentuan stratifikasi kecamatan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 14 15 Penentuan musim penularan DBD 1 = Ya 2 = Tidak 15 16 Penentuan kecenderungan situasi DBD 1 = Ya 2 = Tidak 16 17 Distribusi penderita dan kematian DBD menurut jenis kelamin.. b. Tahun 8 Penyelenggara 5 = Tamat DIII Non Kesehatan 6 = Tamat DIII Kesehatan 8 = Tamat S1 Kesehatan 9 = Tamat S2 Non Kesehatan III...... f. c. Sebutkan………………………… 3 4 5 6 7 : 1.. DBD. kelompok umur dan tahun 1 = Ya 2 = Tidak 17 File : 100225466..Ada./../.. Laki .. Perempuan 2.....Tidak ada : 1 = Tamat SLTA Non Kesehatan 2 = Tamat SLTA Kesehatan 3 = Tamat D1 Non Kesehatan 4 = Tamat D1 Kesehatan 7 = Tamat S1 Non Kesehatan 10 = Tamat S2 Kesehatan 8 Pelatihan surveilans yang pernah di ikuti : Nama Pelatihan a.

a b.c 21.c 23 24 VI.a 21..PELAPORAN 18 Bila terjadi KLB. 22. Laporan K-DBD d. Apakah dilaporkan ke Dinkes Prov.d 21. 22.lain.e a. < 24 jam ? (Observasi Arsip Laporan W1) 1 = Ya < 24 jam 19 2 = Ya > 24 jam 3 = Tidak 18 Laporan Mingguan (W2-DBD) 1 = Ya. 3 = Tidak ada 4 = Lain .ms_office halaman 6 . Laporan data perorangan penderita DBD/DD/SSD dan penanggulangan (DP-DBD) 1 = Ya. Hardware b. Software 1). rutin setiap minggu 2 = Ya. rutin setiap 3 bulan. 2 = Ya. rutin setiap bulan 2 = Ya. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 20. Arc-View c. tidak rutin setiap minggu 3 = Tidak 19 20 Laporan Bulanan a. DATA DBD (3 tahun terakhir) 2009 25 26 Jumlah kasus DBD Jumlah kematian akibat DBD : : 2010 2011 File : 100225466. Laporan DP-DBD c.Tidak rutin setiap 3 bulan.xls. Laporan W1 22 Peralatan Komputer a.b. 22.2). Laporan W2-DBD e.1).b Feed Back laporan dari Dinkes Provinsi 1 = Ya.b 21. rutin setiap bulan 21 2 = Ya. tidak rutin setiap bulan 3 = Tidak 20. Laporan KD/RS-DBD b. Microsoft office 2). Brainware 23 24 Kendaraan operasional Dana Operasional 1 = Ya 2 = Tidak 22. Laporan bulanan penderita DBD/DD/SSD dan program pemberantasan (K-DBD) 1 = Ya.a 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ada 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 3 = ………………………………. SARANA DAN PRASARANA 21 Ketersediaan format laporan 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 21. sebutkan …………………………………………………………… 21 IV.b.

. SIMPLICITY 1. penyakit dan masalah kesehatan yang baru diidentifikasikan. Jabatan : ………………………………………. dan variasi-variasi dari sumber pelaporan) tanpa disertai peningkatan yang berarti akan kebutuhan biaya. perubahan definisi kasus. tenaga dan waktu? Jelaskan 3... Apakah System surveilans ini dapat menyesuaikan diri dengan perubahan informasi yang dibutuhkan atau situasi pelaksanaan (misalnya. Apakah anda atau pihak-pihak lain yang telah memanfaatkan data dalam mengambil keputusan dan tindakan dari system surveilans DBD? Jelaskan.PANDUAN WANWANCARA Nama : ………………………………………. Apakah sistem surveilans ini memiliki kesederhaan dalam hal struktur dan kemudahan pengoperasiannya? Jelaskan FLEKSIBILITY 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->