Anda di halaman 1dari 126

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori Umum 2.1.1 Kebidanan Tinjauan teori mengenai Kebidanan disebut dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 369/MENKES/SK/III/2007, yaitu: 1. Pelayanan Kebidanan (Midwifery Service) Pelayanan kebidanan adalah bagian integral dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan oleh bidan yang telah terdaftar (teregister) yang dapat dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau rujukan. 2. Praktik Kebidanan Praktik Kebidanan adalah implementasi dari ilmu kebidanan oleh bidan yang bersifat otonom, kepada perempuan, keluarga dan komunitasnya, didasari etika dan kode etik bidan. 3. Manajemen Asuhan Kebidanan Manajemen Asuhan Kebidanan adalah pendekatan dan kerangka pikir yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengumpulan data, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. 4. Asuhan Kebidanan Asuhan kebidanan adalah proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan Adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan/masalah dalam bidang kesehatan ibu masa hamil, masa persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta keluarga berencana.

5. Ruang Lingkup Pelayanan Kebidanan Pelayanan kebidanan berfokus pada upaya pencegahan, promosi kesehatan, pertolongan persalinan normal, deteksi komplikasi pada ibu dan anak, melaksanakan tindakan asuhan sesuai dengan kewenangan atau bantuan lain jika diperlukan, serta melaksanakan tindakan kegawat daruratan. Bidan mempunyai tugas penting dalam konseling dan pendidikan kesehatan, tidak hanya kepada perempuan, tetapi juga kepada keluarga dan masyarakat. Kegiatan ini harus mencakup pendidikan antenatal dan persiapan menjadi orang tua serta dapat meluas pada kesehatan perempuan, kesehatan seksual atau kesehatan reproduksi dan asuhan anak. Bidan dapat praktik diberbagai tatanan pelayanan, termasuk di rumah, masyarakat, Rumah Sakit, klinik atau unit kesehatan lainnya.

2.1.2 Wewenang Bidan Wewenang bidan dalam memberi asuhan kebidanan diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik izin dan Indonesia Nomor penyelenggaraan

HK.02.02/MENKES/149/2010 tentang

praktik bidan BAB III yaitu tentang penyelenggaraan praktik dan wewenang bidan dalam pelayanan kebidanan diatur pada pasal 8 sampai pasal 11. Pasal 8 Bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan pelayanan meliputi: a. Pelayanan kebidanan; b. Pelayanan reproduksi perempuan; dan c. Pelayanan kesehatan masyarakat. Pasal 9 1. Pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf a ditujukan kepada ibu dan bayi.

2. Pelayanan kebidanan kepada ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas dan masa menyusui. 3. Pelayanan kebidanan pada bayi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan pada bayi baru lahir normal sampai usia 28 (dua puluh delapan) hari. Pasal 10 1. Pelayanan kebidanan kepada ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (2) meliputi: a. Penyuluhan dan konseling b. Pemeriksaan fisik c. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal d. Pertolongan persalinan normal e. Pelayanan ibu nifas normal 2. Pelayanan kebidanan kepada bayi sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (3) meliputi: a. Pemeriksaan bayi baru lahir b. Perawatan tali pusat c. Perawatan bayi d. Resusitasi pada bayi baru lahir e. Pemberian imunisasi bayi dalam rangka menjalankan tugas pemerintah; dan f. Pemberian penyuluhan Pasal 11 Bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 huruf a berwenang untuk: a. Memberikan imunisasi dalam rangka menjalankan tugas pemerintah b. Bimbingan senam hamil c. Episiotomi d. Penjahitan luka episiotomi

e. Kompresi bimanual dalam rangka kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan; f. Pencegahan anemi g. Inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu eksklusif h. Resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia i. Penanganan hipotermi pada bayi baru lahir dan segera merujuk; j. Pemberian minum dengan sonde/pipet k. Pemberian obat bebas, uterotonika untuk postpartum dan manajemen aktif kala III; l. Pemberian surat keterangan kelahiran m. Pemberian surat keterangan hamil untuk keperluan cuti melahirkan

2.2 Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan 2.2.1 Manajemen Kebidanan A. Pengertian Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagian metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan, keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk mengambil suatu keputusan yang terfokus pada klien. (Salmah et al, 2006) Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. (Hidayat, 2009)

B. Prinsip Proses Manajemen Kebidanan Manajemen kebidanan merupakan pola pikir bidan dalam melaksanakan asuhan kepada klien yang menggunakan pendekatan pemecahan masalah yang sistematis dan rasional, sehingga seluruh aktivitas atau tindakan yang diberikan oleh bidan kepada klien akan efektif. (Salmah et al, 2006)

Untuk memperoleh asuhan yang sistematis dan rasional maka diperlukan prinsip dalam proses manajemen kebidanan, adapun prinsip proses manajemen kebidanan adalah : 1. Secara sistematis mengumpulkan dan memperbaharui data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif terhadap kesehatan setiap klien, termasuk

mengumpulkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. 2. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosa berdasarkan interpretasi data dasar. 3. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap asuhan kebidanan dalam menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan asuhan

kebidanan bersama klien. 4. Memberi informasi dan support sehingga klien dapat membuat keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatannya. 5. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien. 6. Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana individu. 7. Melakukan konsultasi, perencanaan dan melaksanakan

manajemen dengan kolaborasi dan merujuk klien untuk mendapatkan asuhan selanjutnya. 8. Merencanakan manajemen terhadap komplikasi tertentu, dalam situasi darurat dan bila ada penyimpangan dari keadaan normal. 9. Melakukan evaluasi bersama klien terhadap pencapaian asuhan kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan. (Hidayat, 2009)

10

C. Langkah-Langkah Manajemen Kebidanan Sistematika proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah, yaitu : a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan data dasar Langkah pertama adalah pengumpulan data dasar yaitu menghimpun informasi yang tepat tentang klien atau orang yang meminta asuhan. Data atau informasi yang tepat adalah data yang relevan dengan situasi yang sedang ditinjau atau data yang mempunyai pengaruh dan berhubungan dengan situasi yang sedang ditinjau. Data secara garis besar diklasifikasikan menjadi data subjektif dan data objektif. Teknik pengumpulan data ada tiga, yaitu : 1) Observasi, 2) Wawancara, 3) Pemeriksaan. Observasi adalah pengumpulan data melalui indera : penglihatan (perilaku, tanda fisik, kecacatan, ekspresi wajah), pendengaran (bunyi batuk, buyi nafas, bunyi jantung), penciuman (bau nafas, bau luka), perabaan (suhu badan, nadi) Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara data yang ditanyakan diarahkan ke data yang relevan. Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrumen atau alat pengukur, tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama dan kuantitas. Misalnya tinggi badan dengan meteran, berat badan dengan timbangan, tekanan darah dengan tensi meter dan suhu dengan termometer. Pada pengumpulan data subjektif bidan harus

mengembangkan hubungan antar personal yang efektif dengan klien atau yang diwawancarai. Sedangkan pada waktu

pengumpulan data objektif bidan harus mengamati ekspresi dan perilaku klien, mengamati perubahan atau kelainan fisik, menggunakan teknik pemeriksaan yang tepat dan benar serta

11

melakukan pemeriksaan yang terarah dan berkaitan dengan keluhan pasien. b. Langkah II (kedua) : Interpretasi data dasar Pada langkah kedua ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian dari data subjektif dan data objektif. Masalah juga sering menyertai diagnosis. (Salmah et al, 2006) Masalah atau diagnosa adalah suatu pernyataan dari masalah pasien atau klien yang nyata atau potensial dan membutuhkan tindakan. Dalam pengertian lain masalah atau diagnosis adalah pernyataan yang menggambarkan masalah spesifik yang berkaitan dengan keadaan kesehatan seseorang dan didasarkan pada penilaian asuhan kebidanan yang bercorak negatif. (Hidayat, 2009) Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Standar nomenklatur diagnosa kebidanan adalah : 1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi. 2. Bethubungan langsung dengan praktik kebidanan. 3. Memiliki ciri khas kebidanan. 4. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan. 5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan. Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan

pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosa.

12

Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah yang didapatkan dengan melakukan analisa data. Masalah yang sering menyertai diagnosa dapat muncul walaupun dalam standar nomenklatur kebidanan tidak terdapat diagnosa dari masalah tersebut sehingga dalam hal ini kebutuhanpun muncul, contoh : Diagnosa : G1P0A0 inpartu kala I fase aktif Masalah : Kegelisahan menghadapi persalinan Kebutuhan : Dukungan psikologis, asuhan sayang ibu Kegelisahan menghadapi persalinan tidak ada dalam standar nomenklatur diagnosa kebidanan, tetapi hal ini akan menimbulkan masalah lain jika tidak ditanggulangi, sehingga membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk mengurangi kegelisahan tersebut. c. Langkah III (ketiga) : Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial Langkah ketiga merupakan lankah identifikasi masalah atau masalah potensial berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah teridentifikasi. Dalam langkah ini

dibutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ini bidan diharapkan waspada agar masalah potensial tidak benar-benar terjadi. d. Langkah IV (keempat) : Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera. Pada langkah keempat dilakukan penetapan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien atau masalah dan masalah potensial yang ditemukan. Langkah keempat ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi, manajemen bukan hanya

13

asuhan primer periodik (satu waktu saat klien diidentifikasi) saja, tetapi juga selama wanita atau klien tersebut bersama bidan terusmenerus, mkisalnya saat asuhan prenatal hingga persalinan dan postnatal bahkan asuhan bayi baru lahir dan keluarga berencana. Beberapa data mungkin baru diidentifikasi pada suatu situasi yang gawat sehingga bidan harus bertindak segera untuk kepentingan dan keselamatan jiwa ibu atau anak seperti pada kasus perdarahan kala tiga, perdarahan postpartum, distosia bahu atau nilai apgar rendah Pada kasus tertentu tindakan segera

dilakukan dengan cara kolaborasi atau konsultasi dengan dokter atau tim kesehatan lain, seperti dokter spesialis kandungan, ahli gizi, dokter spesialis anak dan sebagainya. Dari penjelasan ini dapat ditarik kesimpulan bahwa bidan dapat melakukan tindakan segera secara mandiri atauberifat kolaborasi dan rujukan. e. Langkah V (kelima) : Melaksanakan asuhan yang komprehensif atau menyeluruh. Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan bardasarkan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap diliengkapi. Suatu rencana asuhan harus disetujui olen bidan dan klien agar pelaksanaannya efektif, karena pada akhirnya klienlah yang akan melaksanakan rencana itu atau tidak. Oleh karena itu tugas dalam langkah ini adalah membuat dan mendiskusikan rencana serta penegasan akan persetujuan rencana oleh klien. Semua keputusan yang dibuat dalam merencakan suatu asuhan yang komprehensif harus merefleksikan alasan yang benar, berlandaskan pengetahuan, teori yang berkaitan dan up to date klien. serta divalidasikan dengan asumsi apa yang diinginkan

14

Agar perencanaan terarah maka dibuat pola pikir dengan langkah sebagi berikut : tentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan (berisi sasaran atau target) dan hasil yang akan dicapai, selanjutnya tentukan rencana tindakan sesuai dengan masalah dan diagnosa serta tujuan yang akan dicapai. f. Langkah VI (keenam) : Melaksanakan perencanaan Langkah keenam merupakan penatalaksanaan rencana asuhan yang telah disusun pada langkah kelima. Pada langkah keenam ini, rencana asuhan menyeluruh dilaksanakan secara efisien dan aman. Penatalaksanaan ini bisa seluruhnya dilakukan oleh bidan atau sebagian oleh klien atau tim kesehatan lainnya. Walaupun dalam pelaksanaan rencana asuhan bidan tidak bekerja sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya. g. Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi Langkah ketujuh merupakan langkah evaluasi

keefektifan asuhan yang sudah diberikan meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan dapat mengatasi diagnosa serta masalah yang telah diidentifikasi atau belum. Suatu rencana asuhan dapat dikatakan efektif jika dalam pelaksanaannya memang benar efektif. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif, sedangkan lain belum. Mengingat proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan tersebut.

15

2.2.2 DOKUMENTASI KEBIDANAN A. Pengertian Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 Dokumentasi kebidanan adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di fasilitas Kesehatan. Dokumentasi menurut Ellen Thomas adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan yang mencatat tentang hasil pemeriksaan prosedur, pengobatan pada pasien dan pendidikan kepada pasien, serta respons pasien terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan. (Salmah, 2006) Dokumentasi kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan serta kalangan bidan sendiri. (Hidayat, 2008)

B. Fungsi Dokumentasi Kebidanan Menurut Hidayat (2008) dokumentasi kebidanan memiliki fungsi : 1. Aspek administrasi : dokumentasi kebidanan berisi tetntang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek medis : dokumentasi disunakan sebagai dasar

merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 3. Aspek hukum : dokumentasi digunakan untuk jaminan kepastian hukum.

16

4.

Aspek keuangan : dokumentasi digunakan sebagai dasar perincian biaya atau keuangan.

5.

Aspek penelitian : dokumentasi digunakan sebagai data dan pengembangan ilmu pengetahuan melelui studi dokumentasi.

6.

Aspek pendidikan : dokumentasi digunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.

7.

Aspek dokumentasi : berisi sumber informasi sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan kesehatan.

8.

Aspek jaminan mutu : dokumentasi dapat digunakan untuk meningkatkan mutu asuhan kebidanan.

9.

Aspek akreditasi : dokumentasi digunakan untuk memantau kualitas layanan kebidanan.

10. Aspek statistik : infomasi statistik dokumentasi dapat digunakan untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana. 11. Aspek komunikasi : sebagai alat komunikasi dokumentasi dapat mewujudkan pemberian asuhan kebidanan yang terkoordinasi.

C. Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan Syarat-syarat dokumentasi kebidanan adalah : 1. Kesederhanaan : menggunakan kata-kata sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti dan menghindari istilah-istilah yang sulit dipahami. 2. Keakuratan : data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang diperoleh. 3. Kesabaran : luangkan waktu untuk memeriksa kebenaran data pasien yang telah atau sedang diperiksa. 4. Ketepatan: diperlukan ketelitian dan penggunaan penilaian gambaran klinis, hasil laboratorium, pemeriksaan tambahan, perubahan rencana tindakan dan observasi. Setiap kesalah dikoreksi dan ditandatangani oleh pihak-pihak berwenang.

17

5.

Kelengkapan : semua kegiatan hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan dicatat sesuai data yang didapat.

6.

Kejelasan dan keobjektifan : data kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis serta mencantumkan nama, nomor register dan waktu. Prinsip-prinsip dokumentasi kebidanan :

1.

Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.

2. 3. 4.

Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data. Tulis dengan jelas dan rapi. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.

5.

Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.

6. 7. 8. 9.

Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital. Catat nama pasien di setiap halaman. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/ AIDS.

10. Hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat. 11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. 12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. 13. Catat informasi secara lengkap tentang obat-obat yang diberikan. 14. Catat keadaan alergi obat atau makanan. 15. Catat daerah tempat-tempat pemberian injeksi atau suntikan. 16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.

18

D. Teknik Pendokumentasian Teknik pendokumentasian merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Terdapat dua jenis teknik pendokumentasian, yaitu : 1. Narative Narative adalah teknik pendokumentasian dengan cara mencatat perkembangan pasien dari mulai pemeriksaan hingga asuhan yang diberikan secara kronologis. 2. Flowsheet Flowsheet adalah teknik pendokumentasian dalam bentuk checklist dan biasanya disajikan dalam bentuk grafik. Dalam kebidanan teknik ini digunakan dalam partograf.

E. Metode Pendokumentasian Sebagai dokumen yang mencatat semua pelayanan klien, dokumentasi kebidanan dibuat dengan menggunakan metode SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED dan SOAP. 1. SOAPIER, terdiri dari data subjektif dan data objektif, analisis atau assasement, planning atau penatalaksanaan, intervensi atau pelaksanaan, evaluasi dan revisi. 2. SOAPIE, terdiri dari data subjektif dan data objektif, analisis atau assasement, planning atau penatalaksanaan, intervensi atau pelaksanaan dan evaluasi. 3. SOAPIED, terdiri dari data subjektif dan data objektif, analisis atau assasement, planning atau penatalaksanaan, intervensi atau pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi sebagai ringkasan dari semua catatan. 4. SOAP SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis terdiri dari data subjektif dan data objektif, assasement atau analisi dan penatalaksanaan.

19

a. Data Subjektif : perkembangan keadaan didasarkan dari sudut pandang pasien yang dapat disampaikan langsung olaeh klien maupun keluarga. b. Data objektif : perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya. Memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. c. Analisa atau assasement : diagnosa yang ditegakkan

berdasarkan analisa yang dari data subjektif dan data objektif. d. Pnatalaksanaan : tindakan dan asuhan yang diberikan kepada pasien disertai dengan evaluasi keberhasilan. Tabel 2-1 Nomenklatur Kebidanan 1. Kehamilan Normal 27. Presentasi Muka 2. Partus Normal 3. Syok 4. DJJ tidak normal 5. Abortus 6. Solusio Plasenta 7. Akut Plelonefritis 8. Amnionitis 9. Anemia Berat 10. Apendiksitis 11. Atonia Uteri 12. Infeksi Mammae 13. Pembengkakan Mamae 14. Presentasi Bokong 28. Persalinan Semu 29. Kematian Janin 30. Hemorargik Antepartum 31. Hemorargik Postpartum 32. Gagal Jantung 33. Inertia Uteri 34. Infeksi Luka 35. Invertio Uteri 36. Bayi Besar 37. Malaria Berat Dengan Komplikasi 38. Malaria Ringan tanpa Komplikasi 50. Peritonitis 51. Placenta Previa 52. Pneumonia 53. Pre-Eklampsia Ringan/Berat 54.Hipertensi Karena Kehamilan 55. Ketuban Pecah Dini 56.Partus Prematurus 57. Prolapsus Tali Pusat 58. Partus Fase Laten Lama 59. Partus Kala II Lama 60. Sisa Plasenta 61. Retensio Plasenta

15. Asma Bronchiale 39. Mekonium 16. Presentasi Dagu 40. Meningitis

20

17. Disproporsi Sevalo Pelvik

41. Metritis 42. Migrain

62. Ruptura Uteri 63. Bekas Luka Uteri 64. Presentase Bahu

18.Hipertensi Kronik 43. Kehamilan Mola 19. Koagulopati

44. Kehamilan Ganda 65. Distosia Bahu 66. Robekan Serviks dan Vagina 67. Tetanus 68. Letak Lintang 69. pembengkakan Mamae 70. Ensefalitis

20. Presentasi Ganda 45. Partus Macet 21. Cystitis 22. Eklampsia 46. Posisi Occiput Posterior

23Kehamilan Ektopik 47. Posisi Occiput 24. Ensephalitis 25. Epilepsi 26. Hidramnion Melintang 48. Kista Ovarium 49. Abses Pelvix

(WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank [2000] I M P A C (Intergrated Management of Pregnancy And Chilbirth)

2.3 Tinjauan Teori Kasus 2.3.1 Kehamilan A. Pengertian Kehamilan merupakan suatu proses pembuahan dalam rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara alami,

menghasilkan janin yang tumbuh dalam rahim ibu. (Saroha, 2009) Kehamilan adalah masa dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. (Saifudin, 2006) Kehamilan normal adalah lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari (43 minggu). Kehamilan 40 minggu ini disebut kehamilan matur (cukup bulan), bila kehamilan lebih dari 43 minggu disebut postmatur (lebih bulan). Kehamilan antara 28 sampai 36 minggu disebut kehamilan prematur. (Prawirohardjo, 2008)

21

Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama sampai usia 3 bulan, triwulan kedua dari bulan ke empat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan. (Hanifa, 2006) Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Kehamilan dibagi dalam 3 Trimester yaitu: 1. Trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke-12 (12 minggu). 2. Trimester ke dua pada minggu ke-13 hingga ke-27 (15 minggu). 3. Trimester ke tiga pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minngu) (Varney, 2006). Jadi, kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari proses ovulasi, konsepsi atau pembuahan, pembentukan serta pertumbuhan janin dalam rahim dan berakhir pada proses persalinan, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir.

B. Fisiologis Kehamilan Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi) dan nidasi (implantasi) hasil konsepsi. (Prawirohardjo, 2008) 1. Pembuahan (Konsepsi) Pada saat ovulasi, ovum dilepas oleh ovarium dan disapu oleh mikrofolamen-mikrofolamen fimbria infundibulum tuba ke arah ostium tuba abdominalis kemudian disalurkan terus ke arah medial. Pada saat koitus, jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan sekitar porsio, akan tetapi hanya beberapa ratus ribu spermatozoa yang dapat terus ke kavum uteri dan tuba,

22

serta hanya beberapa ratus yang dapat sampai ke bagian ampula tuba dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang siap dibuahi. Fertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa ke dalam kavum, fusi spermatozoa dan ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozoa yang dapat melakukan penetrasi ke dalam membran sel ovum. Penetrasi sperma membuat nukleus ovum yang masih dalam keadaan metafase melakukan proses pembelahan

selanjutnya (meiosis kedua) yaitu anafase dan telofase sehingga materi genetik menjadi haploid pada kutub atau polar. Pronukleus sperma juga memiliki jumlah kromosom yang haploid sehingga dapat bersatu dengan pronukleus ovum. Bersatunya pronukleus ovum dan sperma mengakibatkan pembentukan zigot. Zigot yang terbentuk terus melakukan pembelahan, sampai akhirnya di hari ketiga setelah konsepsi zigot dalam stadium morula. 2. Nidasi (Implantasi) Pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista (blastocyst), yaitu suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner cell berkembang menjadi janin dan trofoblas berkembang menjadi plasenta. Trofoblas sangat menentukan keberhasilan kehamilan terkait dengan keberhasilan nidasi (implantasi), produksi hormon kehamilan, proteksi imunitas janin, peningkatan aliran darah maternal pada janin dan kelahiran bayi. Trofoblas yang mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jaringan menemukan endometrium dalam masa

23

sekresi dengan sel-sel desidua. Nidasi diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium. Trofoblas memiliki kemampuan invasi yang kuat dan endometrium mengatur invasi trofoblas dengan menyekresikan faktor-faktor yang aktif yaitu inhibitor cytokines dan protease. Keberhasilan nidasi adalah hasil keseimbangan proses antara trofoblas dan endometrium. Setelah nidasi berhasil, hasil konsepsi bertumbuh dan berkembang di dalam endometrium. Embrio tumbuh menjadi tiga unsur lapisan yaitu sel-sel ektoderm, mesoderm dan endoderm, pada masa ini juga tali pusat dan ruang amnion terbentuk. 3. Plasentasi Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plesenta serta pembentukan membran korion. Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Plasentasi berlangsung hingga 12-18 minggu setelah fertilisasi. Pada proses ini juga dibentuk pengaturan pemisahan darah ibu dan janin oleh dinding pembuluh darah janin dan korion.

C. Diagnosis Kehamilan Banyak tanda dan gejala kehamilan tidak spesifik, namun kemunculannya pada wanita usia reproduksi tanpa bukti adanya penyakit mengindikasikan perlunya tes kehamilan, khususnya bila muncul beberapa tanda dan gejala. (Kriebs, 2010) 1. Tanda dan Gejala a. Tanda dugaan hamil (Presumptif) 1) Berhentinya menstruasi secara tiba-tiba (amenore). 2) Mual muntah (nausea dan vomiting) berkala dan terusmenerus, biasanya sering terjadi pada pagi hari yang disebut morning sickness.

24

3) Peningkatan suhu basal tubuh yang menetap tanpa disertai infeksi. 4) Peningkatan salivasi. 5) Payudara dan puting membesar, tegang, kesemutan dan ada nyeri tekan. 6) Muncul tuberkel Montgomery Nodul pada payudara. 7) Terdapat produksi kolostrum. 8) Kehilangan selera makan (anoreksia). 9) Perubahan pigmentasi (linea negra, kloasma), terbentuk striae, vascular spider. 10) Mudah lelah (fatique) dan sering pingsan (sinkop). 11) Sering berkemih. 12) Perubahan warna vulva dan mukosa vagina menjadi agak biru atau ungu, termasuk pada porsio serviks (Tanda Chadwick). b. Tanda kemungkinan hamil 1) Tes kehamilan positif. 2) Abdomen membesar. 3) Uterus membesar, berubah bentuk. 4) Terpalpasi janin. 5) Teraba ballotment teraba pada kehamilan 16-20 minggu. 6) Terasa gerak janin. 7) Tanda Hegar yaitu melebarnya daerah pelunakan di istmus SBR (Segmen Bawah Rahim), menyebabkan cekungan bila dilakukan pemeriksaan bimanual, seakan-akan kedua jari dari kedua tangan dapat saling bersatu. Terjadi pada kehamilan 6-8 minggu. 8) Tanda Goodle yaitu serviks menjadi lunak dan cyanosis disebabkan pertambahan vascularisasi jaringan serviks. Mulai timbul pada kehamilan 4 minggu.

25

9) Tanda Piscaseck yaitu perubahan asimetris pada bentuk uterus hamil didaerah fundus dimana terjadi implantasi tampak lebih menonjol disebabkan oleh hyperemi setempat karena hormonal. 10) Kontraksi Braxton hiks yaitu kontraksi uterus ringan, ireguler ringan, tidak sakit, semakin meningkat frekuensinya pada TM III. (Kriebs, 2010) c. Tanda pasti hamil 1) Terdengar adanya DJJ, biasanya dengan fetoscope terdengar pada usia kehamilan 18-20 minggu, normal frekwensinya 120-160 x/menit. Dengan dopler terdengar pada umur 8-10 minggu. Sedangkan jika menggunakan USG terdengar pada usia kehamilan 6-8 minggu. Dapat terdengar dan tercatat dalam feto-elektro kardiogram yang memberi gambar frekwensi DJJ. 2) Terasa adanya bagian-bagian janin serta gerakan janin yang semakin bertambah seiring menuanya usia

kehamilan. 3) Terlihat gambaran janin dengan menggunakan

Ultrasonografi (USG) dan tampak kerangka janin dalam Foto Rontgen. (Kriebs, 2010) 2. Tes Kehamilan Tes kehamilan hormonal didasarkanpada produksi human chorionicgonadotropin (hCG), yang terdapat di dalam plasma darah ibu setelah implantasi terjadi, 6 hingga 12 hari setelah ovulasi. (Kriebs, 2010) a. Tes Urine Begitu terjadi implantasi dan hCG ada di dalam plasma darah ibu, hCG pun dieksresikan ke dalam urine. Tes

26

kehamilan kemungkinan positif jika konsentrasi hCG dalam urine sekurang-kurangnya 25 mIU. Hal ini biasanya terjadi ketika tidak menstruasi atau 12 hingga 14 hari setelah konsepsi. b. Beta-hCG serum Beta-hCG dalam darah dapat terdeteksi ketika kadarnya mencapai 5 mIU, yaitu 7-12 hari setelah konsepsi (dalam satu hari implantasi). Setelah implantasi, kadar hCG meningkat berkali lipat dan kurang lebih menjadi sua kali lipat setiap dua hari hingga mencapai puncak pada kehamilan minggu ke-8 sampai minggu ke-10 sejak HPMT (hari pertama menstruasi terakhir). Kadar hCG kemudian menurun sangat cepat antara minggu ke-12 dan minggu ke-16. Untuk tes serial perlu dua kali pengukuran kadar hCG, dengan selang waktu kurang lebih 48 jam. (Kriebs, 2010)

D. Adaptasi Fisiologis pada Kehamilan 1. Perubahan Fisiologis pada Sistem Reproduksi a. Uterus Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus. Berat uterus normal kurang lebih 30 gram, pada akhir kehamilan (40 mg) berat uterus menjadi 1000 gram, dengan panjang kurang lebih 20 cm dan dinding kurang lebih 2,5 cm. Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak gepeng. Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat dan pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur.

27

Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui, antara lain untuk membuat diagnosis apakah wanita tersebut hamil fisiologi, atau hamil ganda atau menderita penyakit seperti mola hidatidosa dan sebagainya. b. Serviks uteri Servik uteri pada kehamilan juga mengalami

perubahan, karena hormon estrogen. Kelenjar-kelenjar servik akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita hamil mengeluh

mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan fisiologis. c. Vagina dan vulva Vagina dan vulva akibat hormon estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah agak kebiru-biruan (livide) yang disebut tanda Chadwick. Pembuluh-pembuluh darah alat genitalia interna akan membesar, hal ini dikarenakan oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genitalia meningkat. d. Ovarium Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta pada kehamilan kira-kira kehamilan 16 minggu. korpus luteum graviditas berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk. Mikropus luteum ini

mengeluarkan hormon esterogen dan progesteron. 2. Perubahan pada Sistem Kardiovaskuler a. Jantung Meningkatnya beban kerja karena pembesaran uterus menyebabkan otot jantung mengalami hipertrofi. Selama

28

hamil kecepatan darah meningkat (jumlah darah yang dialirkan oleh jantung dalam setiap denyutnya) sebagai hasil dari peningkatan curah jantung. Denyut jantung meningkat dengan cepat setelah usia kehamilan 4 minggu, dari 15 denyut per menit menjadi 70-85 per menit, aliran darah meningkat dari 64 ml menjadi 71 ml. Dari hasil penelitian Robson et al menunjukan bahwa curah jantung akan meningkat 40% pada usia kehamilan 12 minggu dan 50% pada usia 34 minggu (Peningkatan yang terjadi bergantung pada setiap individu). Walaupun curah jantung meningkat pada wanita hamil tetapi tekanan darah belum tentu, hal ini dipengaruhi adanya peningkatan hormon progesteron yang menyebabkan otot polos berelaksasi dan berdilatsi juga meningkatkan produksi vasodilator

prostaglandin. (Salmah et al, 2006) b. Darah 1) Aliran dan volume darah Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25% dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu. Diikuti dengan cardiac autput yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Sirkulasi volume darah yang tinggi diperlukan untuk : a) Persediaan aliran darah ekstra untuk plasenta di khorio desidua. b) Menyuplai kebutuhan metabolisme ekstra janin. c) Persediaan untuk perfusi ekstra dari ginjal atau organ lain. d) Sebagai pengimbangan dari arteri yang meningkat dan kapasitas vena. e) Sebagai kompensasi terhadap hilangnya darah pada saat transportasi. (Salmah et al, 2006)

29

Pada kehamilan konsentrasi hemoglobin relatif menurun karena adanya hemodilusi. Hal ini ditunjang dengan penelitian Okesteel et al yang menunjukan bahwa konsentrasi hemoglobin berkisar 8,6-9,5 gr/dl, sedangkan kadar minimum hemoglobin rata-rata dalam kehamilan adalah 11-12 gr/dl. 2) Faktor pembekuan darah Sistem pembekuan darah dan fibrinogen

mengalami akselerasi yang besar pada saat kehamilan. Hal ini mengarah pada waktu koagulasi dari 12 ke 8 menit. Hal ini merupakan kemungkinan persiapan untuk

mencegah hemoragi pada pelepasan plasenta, tetapi merupakan resiko tinggi terjadinya trombosis, emboli dan adanya komplikasi deseminasi koagulasi intravaskuler. 3. Perubahan pada Sistem Respirasi Saat uterus bertambah besar pada awal kehamilan, diagfragma membesar 4 cmdan kerangka tulang dada menjadi lebih ke atas karena adanya penekanan usus yang disebabkan uterus membesar. Kapasitas paru-paru berkurang 5% karena elevasi diagfragma. Hal ini lebih dari jumlah penggantian, tetapi 40% dari volume tidal dan peningkatan sebanyak 20% dari volume residual (jumlah udara di paru setelah ekspirasi maksimum). Secara bersamaan hal ini mengarah pada peningkatan ventilasi alveolar antara 5 sampai 8 liter/ menit, yaitu empat kali lebih besar dari penggunaan oksigen. (Salamah et al, 2006) 4. Perubahan pada Sistem Urinaria Karena pengarush turunnya kepala bayi pada hamil tua terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering kencing. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh . Terjadinya haemodilusi menyebabakan metabolisme air makin

30

lancar sehingga pembentukan

air seni pun akan bertambah

.Filtrasi pada glomelurus bertambah sekitar 60% -70%. 5. Perubahan pada Traktus Digestivus Lambung, usus dan apendiks akan bergeser ke arah lateral seiring dengan membesarnya uterus. Pada kehamilan sering ditemukan ketidaknyamanan sperti mual dan konstipasi, mual disebabkan oleh penurunan asam hidroklorid pada lambung dan penurunan motilitas otot polos pada usus, sedangkan konstipasi disebabkan oleh penurunan motilitas usus besar. Gusi akan menjadi lebih hiperemis dan lunak sehingga dengan trauma sedikit akan mudah berdarah. Hemorrhoid juga merupakan suatu hal yang sering tejadi sebagai akibat konstipasi dan peningkatan tekanan vena pada bagian bawah karena pembesaran uterus. Secara anatomik dan morfologi hati tidak mengalami perubahan selama kehamilan, secara fungsi hati kadar alkalin fosfatase akan meningkat hampir dua kali lipat, sedangkan serum aspartat transamin, alani transamin, albumin juga bilirubin aka menurun. (Prawirohardjo, 2008) 6. Perubahan pada Metabolisme Pada wanita basal metabolik rate (BMR) meninggi sistem endokrin juga meninggi, dan tampak lebih jelas kelenjar gondoknya. BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya di temukan pada triwulan terakhir. Kalori yang di butuhkan untuk itu di peroleh terutama dari pembakaran hidrat arang, khususnya sesudah kehamilan 20 minggu keatas. Akan tetapi bila dibutuhkan, pergunakanlah lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kaloridalam kegiatan sehari-hari. 7. Berat Badan Ibu Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara,

31

volume darah dan cairan ekstraselular. Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan bergizi baik dianjurkan menambah berat badan per-minggu 0,4 kg, sementara pada perempuan bergizi kurang dan lebih dianjurkan menambah berat badan per-minggu masing-masing sebesar 0,5 kg dan 0,3 kg. Tabel 2-2 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks massa tubuh Kategori Rendah Normal Tinggi Obes Gemeli IMT <19,8 19,8-26,0 26,0-29,0 >29,0 Rekomendasi (kg) 12,5-18 11,5-16 7,0-11,5 6,0-7,0 16-20,5

1) Wanita dewasa muda dan wanita kulit hitam harus berupaya mencapai kenaikan berat badan maksimum. 2) Wanita berbadan pendek (<157) harus berupaya mencapai kenaikan berat badan minimum. 3) IMT = BB sebelum hamil/ TB meter2 (Kriebs, 2010) 8. Perubahan Muskuloskeletal Lordosis yang progesif akan menjadi bentuk umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebuta akan mengakibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan. (Prawirohardjo, 2008)

32

9.

Perubahan Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan kadang-kadang juga mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Pada wajah dan leher juga sering terdapat bercak akibat hiperpigmentasi kulit yang disebut cholasma atau melasma gravidaru. Pada areola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang penyebab pastinya belum diketahui. Estrogen dan progesteron diketahui mempunyai peran dalam melanogenesis dan diduga menjadi faktor pendorongnya. Hal ini mengakibatkan setelah persalinan pigmentasi yang berlebihan akan hilang atau jauh berkurang karena penurunan kadar estrogen dan progesteron juga. (Prawirohardjo, 2008)

10. Perubahan Payudara Payudara akan membesar dan tegang akibat hormon somatommotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Esterogen menyababkan pertumbuhan tubula laktiferus dan duktus juga menyebabkan penyimpanan lemak. Progesteron menyebabkan tumbuhnya lobus, alveoli labih

tervaskularisasi dan mampu bersekresi. (Salmah et al, 2006) Somatommatropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin dan laktoglobulin. Dengan demikian, mammae dipersiapkan untuk laktasi,

khususnya pada akhir kehamilan menjelang persalinan.

33

11. Perubahan pada Sistem Endokrin a. Hormon Plasenta Sekresi hormon plasenta dan HCG dari plasenta janin mengubah endokrin secara langsung. Peningkatan kadar estrogen menyebabkan produksi globulin meningkat dan menekan produksi tiroksin, kortikosteroid dan steroid, akibatnya plasma yang mengandung hormon ini akan meningkat jumlahnya. b. Kelenjar Hipofisis Berat kelenjar hipofisis meningkat 30-50%, sekresi prolaktin, hormon adrenokortikotropik, hormon tirotropik dan melanocyt stimulating hormone meningkat. Produksi hormon perangsang folikel dan luteinizing hormon dihambat oleh estrogen dan progesteron plasenta. Tabel 2-3 Fisiologis masalah umum selama hamil Ketidaknyamanan Trimester I Perubahan payudara, rasa Hipertrofi kelenjar hipervaskularisasi, Memakai bra yang menyangga payudara. Merawat payudara dengan air hangat dan menyangga agar payudara tidak lembab Fisiologi Intervensi

nyeri, lembek dan pigmentasi ukuran rasa geli payudara dan puting serta areola bertambah yang semuanya akibat hormonal. Sering kencing Gangguan fungsi kandung kemih akibat perubahan vasikuler yang

Upayakan kencing teratur, latihan senam kegel, kurangi minum sebelum tidur agar

34

berhubungan dengan hormonal. Volume kandung kemih mengecil akibat terdorong rahim serta presentasi janin. Rasa letih, lesu dan lemah Pengaruh peningkatan hormon progesteron, estrogen dan HCG Mual dan muntah Adanya pengaruh hormonal HCG

tidak mengganggu istirahat.

Istirahat cukup dan diet seimbang.

Jaga agar tidak terlalu lapar dan kekenyangan. Tidak merokok, bangun pagi makan makanan kering (biskuit) Makan sedikit-sedikit dalam porsi kecil tetapi sering.

Hipersalivasi

Peningkatan estrogen sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat

Kumur dengan obat kumur, mengunyah permen, diet seimbang konsumsi sayur dan buah.

Keputihan

Serviks terangsang oleh hormon sehingga menebal, hiperaktif dan

Jaga kebersihan daerah vagina, ganti pakaian dalam. Jika gatal, berbau,

35

mengeluarkan banyak lendir Trimester II Pigmentasi bertambah Pengaruh hormon menyebabkan hiperpigmentasi Sembelit Gerakan saluran melambat oleh progesteron mengakibatkan peningkatan absorpsi air, usus tertekan oleh uterus. Varises tungkai dan hemoroid Predisposisi herediter, dinding otot polos vena melebar akibat hormonal. Pembesaran uterus dan gravitasi sehingga menekan vena-vena. Kesemutan pada ujung jari Trimester III Sesak nafas Diagfragma terdorong ke atas Penekanan pada pleksus brakhialis

perubahan warna lendir segera perikasa.

Biasanya sembuh sendiri selama laktasi atau puerperium. Minum air 8 gelas/hari. Buang air besar teratur.

Hindari : Kegemukan Duduk/ berdiri terlalu lama Sembelit

Latihan fisik ringan Istirahat dengan kaki lebih tinggi

Atur sikap tubuh yang baik

Mengatur posisi badan, misal saat tidur menggunakan bantal lebih dari satu

36

Insomnia dan rasa cemas

Gerakan janin Kram otot Sering BAK Penyesuaian hormonal

Relaksasi Masase perut Atur pola istirahat

Kontraksi Braxton Hick

Kontraksi uterus persiapan persalinan

Istirahat Lakukan teknik relaksasi Langkah untuk peringanannya adalah posisi tubuh yang baik, gerak tubuh yang tepat saat mengangkat, memakai sepatu bertumit rendah dan memakai korset penopang perut

Sakit pinggang pada bagian belakang

Karena pergeseran dari titik gaya berat akibat uterus yang membesar

(Salmah, 2006)

E. Adaptasi Psikologis pada Kehamilan Menurut Varney (2007) penyesuaian psikologis pada ibu hamil terjadi pada : 1. Trimester pertama Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuain yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. 2. Trimester kedua Trimester kedua sering dikenal sebagi periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil.

37

3. Trimester ketiga Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Bulan terakhir

kehamilan biasanya terasa bahagia bercampur takut karena kelahiran semakin dekat. Kecemasan akan apa yang akan terjadi pada saat melahirkan,apakah bayi akan lahir sehat dan memikirkan tugas baru sebagai ibu. Jangan mendengarkan/pikirkan cerita-cerita kuno atau mitos,konsultasi dengan dokter atau bidan. Peran dan keterampilan bidan dalam dukungan

psikologis yaitu memberikan dukungan emosional, informasi dan saran, mendeteksi gangguan psikologis mengurasi kesetresan.

F. Tanda Bahaya Kehamilan 1. 2. 3. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan sama sekali. Sakit kepala yang berlebihan, menetap dan tidak hilang. Perubahan visual secara tiba-tiba pandangan kabur atau berkunang-kunang. 4. 5. Perdarahan pervaginam. Janin tidak bergerak seperti biasanya (berkurang atau tidak terasa sama sekali). 6. 7. 8. 9. Nyeri bagian abdomen atau bagian ulu hati tiba-tiba dan hebat. Demam menggigil. Ketuban pecah sebelum waktunya melahirkan. Oedema pada muka, lengan dan kaki.

10. Sesak nafas. (Asuhan Kebidanan, 2010)

38

G. Antenatal Care (ANC) 1. Definisi Asuhan Antenatal (Antenatal Care) meliputi pengawasan terhadap kehamilan untuk mendapatkan informasi mengenai kesehatan umum ibu.Sedangkan Asuhan Prenatal (Prenatal Care) meliputi pengawasan janin dalam rahim yang dapat ditentukan dengan pemeriksaan khusus. Tapi dalam praktek, kedua istilah di atas dipakai tanpa beda. Dalam arti lebih luas, pengawasan antenatal berarti mempersiapkan pasangan baru meningkat jadi orang tua yang efektif, meningkatkan pengertian bahwa

keluargaadalah bagian dari masyarakat, mencari faktor sosial budaya yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang dan kesehatan umum ibu hamil, dan meningkatkan dan keluarga pengertian berencana tentang untuk

merencanakan

keluarga

meningkatkan kesejahteraan keluarga. (Manuaba, 2008) Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan. (Prawirohardjo, 2008) 2. Tujuan a. Tujuan umum antenatal care Melakukan pemeriksaan dan pengawasan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas serta persiapan memberikan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar setelah kehamilan berakhir. b. Tujuan khusus antenatal care menurut Saifuddin, adalah : a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan

kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisikm mental dan sosial ibu serta bayi.

39

c. Menggali secara dini adanya ketidaknormalan atau penyimpangan dan komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu mendapatkan bayinya dengan trauma seminimal mungkin.Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan mendukung pemberian ASI eksklusif. e. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbang secara normal. 3. Manfaat Manfaat pemeriksaan kehamilan adalah mengetahui berbagai resiko dan komplikasi yang ditemukan selama kehamilan sehingga bidan atau tenaga kesehatan lainnya dapat mengambil tindakan yang diperlukan dan merujuknya utuk penatalaksanaan selanjutnya. (Standar Pelayanan Kebidanan) 4. Kebijakan Program Bila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat. Namun, bila kehamilan normal jadwal asuhan cukup empat kali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjungan antenatal ini diberi kode huruf K yang merupakan singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3 dan K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal pada usia kehamilan di atas 36 minggu. (Prawirohardjo, 2008) Menurut Abdul Bari Saifudin, kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut :

40

kehamilan trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjuungan, kehamilan trimester kedua (14-28 minggu) satu kali kunjungan dan kehamilan trimester ketiga (28-36 minggu dan sesudah minggu ke-36) dua kali kunjungan. a. Jadwal kunjungan antenatal : 1) Pemeriksaan pertama Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid 2) Pemeriksaan ulang a) Setiap bulan sampai umur kehamilan 6-7 bulan. b) Setiap 2 minggu sampai kehamilan berumur 8 bulan. c) Setiap 1 minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai terjadi persalinan. 3) Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan-keluhan tertentu. Tabel 2-4 Antenatal yang ideal menurut Saifuddin Kunjungan Waktu Trimester pertama Sebelum minggu ke-14 Informasi penting Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dengan ibu hamil. Mendeteksi masalah dan menanganinya. Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan. Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi. Mendororng perilaku yang sehat

41

(gizi, latihan, kebersihan dan istirahat). Trimester kedua Sebelum minggu ke-28 Sama seperti di atas, ditambah kewaspadaan khusus menganai preeklampsia (tanya ibu tentang gejal-gejala preeklampsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria). Trimester ketiga Antara minggu 28-36 Sama seperti di atas, ditambah palapsi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda. Trimester ketiga Setelah minggu ke-36 Sama seperti di atas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondidi lainyang memerlukan kelahiran di rumah sakit. (Saifudin, 2006) b. Pelayanan atau Asuhan Standar Minimal Penatalaksanaan Antenatal dalam penerapan operasionalnya dikenal standar 10T yang terdiri atas: 1) Timbang berat badan Kecukupan gizi ibu hamil dan pertumbuhan kandungannya dapat diukur berdasarkan kenaikan berat badannya, antara 6,5 sampai 15 kg selama hamil. Akan tetapi kenaikan berat badan tidak boleh lebih dari kg perminggu. (Kriebs, 2010)

42

2) Tentukan status gizi Status gizi seorang ibu hamil dilihat dari nilai IMT dan ukuran LILA (Lingkar Lengan Atas). Kategori status gizi menurut LILA : a) Status gizi kurang jika LILA <23,5 cm b) Status gizi normal jika LILA 23,5 cm-25cm c) Status gizi lebih jika LILA >25 cm 3) Ukur Tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk mengetahui perbandingan nilai dasar sebelum masa kehamilan, tekanan darah yang fungsi adekuat plasenta, diperlukan selainitu untuk untuk

mempertahnkan

mendeteksi kemungkinan tekanan darah yang disebabkan kehamilan (Salmah, 2006) 4) Ukur Tinggi fundus uteri Mengukur tinggi fundus uteri tujuannya adalah untuk mengetahui usia kehamilan, bagian janin yang ada di fundus, bagian terendah dari janin dan taksiran berat janin. Pengukuran tinggi fundus uteri merupakan salah satu dari manuver palpasi menurut Loepold. Tabel 2-5 Hubungan tuanya kehamilan, besar uterus, tinggi fundus uteri Usia Kehamilan (dalam minggu) 12 16 20 24 28-30 Tinggi Fundus Uteri Setinggi simfisis pubis Pertengahan simfisis-umbilikus 1-2 jari di bawah umbilikus 1-2 jari di atas umbilikus Sepertiga bagian antara umbilikus dan

43

prosesus xifoideus (tiga jari di atas umbilikus) Dua pertiga bagian antara umbilikus dan 32 prosesus xifoideus (3-4 jari di bawah prosesus xifoideus) 36-38 40 (Kriebs, 2010) 5) Tentukan presentasi janin Presentasi palpasi Leopold III. 6) Pemberian imunisasi TT lengkap Tujuan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) kepada ibu hamil adalah memberikan kekebalan terhadap penyakit tetanus terhadap ibu dan janin yang dikandungnya, sehingga pada saat melahirkan ibu dan bayi terhindar dari penyakit tetanus. (Mandriwati, 2008), maka sebelum diberikan imunisasi TT perlu ada peninjauan ulang status TT sebelumnya. Pada ibu hamil diberikan imunisasi Tetanus Toxoid secara lengkap, karena diharapkan dapat menurunkan angka kematian bayi akibat tetanus janin ditentukan dengan manuver Satu jari di bawah prosesus xifoideus Dua sampai tiga jari di bawah prosesus xifoideus jika terjadi lightening

neonatorum. (Saifuddin, 2006) Tabel 2-6 Jadwal pemberian imunisasi Tetanus Toxoid Antigen Interval(selang waktu minimal) Pada kunjungan antenatal pertama 4 minggu setelah TT 1 3 tahun Lama perlindungan % perlindungan 80

TT 1 TT 2

44

TT 3 TT 4 TT 5

1-6 bulan setelah TT 2 1 tahun setelah TT 3 1 tahun setelah TT 4 (Depkes RI, 2009)

5 tahun 10 tahun 25 tahun/seumur hidup

95 95 99

Imunisasi TT pada ibu hamil sebaiknya diberikan sebelum kehamilan 8 bulan untuk mendapatkan

perlindungan yang optimal. (BKKBN) 7) Pemberian Tablet zat besi, minimum 10 tablet selama kehamilan. Pemeberian tablet zat besi tujuannya untuk mencegah anemia pada wanita hamil, tablet Fe diberikan sesegera mungkin setelah rasa mual hilang. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg. Tablet Fe diminum 1x1 tablet perhari dan sebaiknya tidak diminum dengan air teh atau kopi, karena akan mengganggu penyerapan. (Saifuddin, 2006) 8) Tes laboratorium khusus (PMS) dan rutin (HB, protein dan glukosa urine). Tes terhadap penyakit menular tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya penularan terhadap bayi baru lahir maka dilakukan test laboratorium. Pemeriksaan urine untuk mendeteksi glukosa, protein dan albumine dan pemeriksaan darah menggunakan Hb sahli dilakukan saat kunjungan pertama kali dan diulang saat trimester III. (Bobak, 2005) 9) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. Temu wicara dengan pasien, tujuannya adalah untuk mendapatkan data subyektif secara lengkap, serta untuk menggali lebih dalam kebututhan dari pasein, sehingga Asuhan Kebidanan dapat diberikan secara tepat.

45

Klasifikasi anemia pada ibu hamil menurut WHO : a) Ringan sekali Hb 10,00 gr% -13,00 gr% b) Ringan Hb 8,00 gr% -9,90 gr% c) Sedang Hb 6,00 gr% -7,90 gr% d) Berat Hb < 6,00 gr% (Handayani, 2008) 10) Tata laksana khusus Tata laksana kasus merupakan interpensi asuhan kebidanan yang diberikan terhadap klien yang kemudian dievaluasi sejauh mana keberhasilan asuhan kebidanan yang diberikan tersebut. (Depkes RI, 2009)

H. Pemeriksaan Kehamilan 1. Anamnesa Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien yang merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini bidan atau perawat mengajak klien atau keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. (Suryani, 2006) Anamnesa yang dilakukan pada pemeriksaan

kehamilan adalah sebagai berikut : a. Anamnesa identitas isteri dan suami : nama, umur, suku/ bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat dan sebagainya. b. Anamnesa umum : 1) Keluhan utama : keluhan yang dirasakan klien yang menjadi alasan kunjungannya. 2) Riwayat menstruasi : manarche, siklus, sifat, banyaknya dan lamanya menstruasi, keluhan selama menstruasi, haid terakhir (HT), jika diketahui hari pertama dari haid terakhir

46

maka dapat diperoleh haril taksiran persalinan dengan menggunakan rumus Neagele : HTP = hari + 7, bulan -3, tahun + 1 Penentuan bulan HTP : - bulan HPHT Januari-Maret +9 - bulan HPHT April-Desember -3 3) Riwayat Obstetrik : tentang kehamilan, persalinan,

keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola yang pernah dialami sebelumnya. 4) Riwayat Sosial : pengkajian respon keluarga terhadap kehamilan ini dan status pernikahan. 5) Riwayat Kesehatan : karena selama hamil ibu dan janin dipengaruhi oleh kondisi kesehatan atau kondisi kesehatan dapat dipengaruhi oleh kehamilan, maka perlu dikaji agar dapat mencegah komplikasi serius baik pada janin maupun ibu. Riwayat kesehatan itu meliputi : a) Riwayat kesehatan ibu meliputi jantung, ginjal hepatitis, hipertensi, diabetes, aasma, TBC paru, epilepsi, infeksi dan alergi. b) Riwayat kesehatan keluarga : penyakit menurun (asma, jantung, hipertensi, epilepsi, diabetes) dan penyakit menular (hepatittis, TBC paru). 6) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari : nutrisi, hidrasi, eliminasi, istirahat. 7) Psikologis : keadaan penerimaan klien terhadap kehamilan. 8) Program Komplikasi diinginkan, Perencanaan Persalinan tempat dan Pencegahan yang

(P4K) meliputi penolong

persalinan yang

persalinan

diinginkan,

pendamping persalinan yang diinginkan, pendonor darah dan transportasi persalinan.

47

Tujuan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) : a) Meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan dan kesehatan ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas dan bayi baru lahir. b) Peningkatan peran aktiv keluarga dan masyarakat. c) Merencanakan persalinan yang aman dan persiapan menghadapi komplikasi dan tanda bahaya kebidanan dan bayi baru lahir bagi ibu sehingga melahirkan bayi yang sehat. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan menyeluruh pada klien dari kepala hingga kaki yang dikenal dengan istilah head to toe, yaitu mulai dari keadaan umum, kesadaran, tingkat emosional, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan), berat badan, tinggi badan, LILA, rambut (jenis rambut, warna rambut, rontok atau tidak), mata (kelopak mata: adanya oedema atau tidak, konjungtiva pucat atau tidak, sklera ikterik atau tidak), mulut dan gigi (kebersiahan, adanya karies atau tidak), dada (jantung ada kelainan bunyi atau tidak, paru-paru), payudara (pembesaran, putting susu: menonjol atau tidak, simetris atau tidak, ada benjolan atau tidak, pengeluarannya, ada rasa nyeri atau tidak), ekstrimitas atas dan bawah (ada oedema atau tidak, refleks baik atau tidak), abdomen serta vulva dan vagina. Sedangkan untuk pemeriksaan abdomen atau kebidanan dilakukan empat teknik pemeriksaan yaitu inpeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. a. Inpeksi Inpeksi merupakan pemeriksaan dengan melihat pembesaran abdomen, perubahan warna kulit akibat

hiperpigmentasi, ada atau tidaknya jaringan parut yang

48

menunjukkan adanya pembedahan obstetrik atau abdominal terdahulu. (Salmah, 2006) b. Perkusi Perkusi merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan ketukan tangan, teknik pemeriksaan ini tidak begitu banyak artinya, kecuali bila ada sesuatu indikasi. c. Palpasi Palpasi dilakukan merupakan meraba, teknik palpasi pemeriksaan bimanual yang adalah

dengan

pemeriksaan menggunakan kedua tangan untuk meraba. (Kamus kedokteran) Palpasi adalah metode pemeriksaan dimana penguji (tenaga kesehatan) merasakan ukuran, kekuatan atau letak sesuatu dari bagian thoraks, tubuh, biasanya digunakan pada

pemeriksaan

payudara,

abdomen,

pemeriksaan

oedema dan palpasi urat nadi. (Salmah, 2006) Palpasi abdominal dilakukan dengan posisi klien berbaring dan pemeriksa berdiri di sebelah kanan klien. Palpasi abdominal bertujuan untuk mengetahui : 1) besar dan konsistensi janin, 2) bagian-bagian janin, letak, presentasi, 3) gerakan janin, 4) kontraksi rahim Braxton-Hicks dan his. Cara palpasi abdominal untuk kebidanan ada

bermacam-macam yaitu manuver Leopold dengan variasi, manuver Knebel, manuver Budin dan manuver Ahlfeld, diantara semua manuver, manuver Leopold adalah yang sering digunakan karena merupakan penyatuan dari semua variasi.

49

Manuver palpasi menurut Leopold : 1) Leopold I: a) Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil. b) Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus. c) Konsistensi uterus. Variasi menurut Knebel d) Menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan di fundus dan tangan lain di atas simfisis. 2) Leopold II a) Menentukan batas samping rahim kanan-kiri. b) Menentukan letak punggung janin. c) Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin. Variasi menurut Budin : Menentukan letak punggung dengan satu tangan menekan di fundus. 3) Leopold III a) Menentukan bagian terbawah janin. b) Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau masih goyang. Variasi menurut Ahlfeld : Menentukan letak punggung dengan pinggir tangan kiri di letakkan tegak di tengah perut. 4) Leopold IV a) Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu hamil. b) Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah masuk pintu atas panggul. Cara untuk menentukan tuanya kehamilan dan berat badan janin dari hasil palpasi abdomen : 1) Menentukan tuanya kehamilan a) Menurut Spiegelberg : dengan jalan mengukur tinggi fundus uteri dari simfisis, maka diperoleh : 22 28 mg : 24-25 cm di atas simfisis 28 mg : 26,7 cm di atas simfisis

50

30 mg 32 mg 34 mg 36 mg 38 mg 40 mg

: 29,5 30 cm di atas simfisis : 29,5 30 cm di atas simfisis : 31 cm di atas simfisis : 32 cm di atas simfisis : 33 cm di atas simfisis : 37,7 cm di atas simfisis

b) Menurut Mc Donald adalah modifikasi Spiegelberg, yaitu jarak fundus simfisis dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam bulan. c) Menurut Ahlfield : ukuran kepala-bokong = 0,5 panjang anak sebenarnya. Bila diukur jarak kepalabokong janin adalah 20 cm, maka tua kehamilan adalah 8 bulan. 2) Menentukan ukuran janin dan taksiran berat janin Rumus Johnson Toshack : TBBJ = (MD 11/12/13) X 155 10% Ket : TBBJ = Taksiran Berat Badan Janin dalam gram. MD = TFU Mac Donald dalam cm. Kepala belum H III Kepala di H III Kepala lewat di H III d. Auskultasi Auskultasi adalah metode pemeriksaan dengan : (MD 13) : (MD 12) : (MD 11)

mendengarkan bunti yang timbul dalam tubuh seseorang. (Kamus kedokteran) Auskultasi pada pemeriksaan kehamilan digunakan untuk memeriksa detak jantung janin (DJJ), biasanya menggunakan stetoskop monoral (stetoskop obstetrik).

Auskiultasi hendaknya dilakukan di punctum maksimum (tempat bising/ suara paling keras terdengar). Punctum maksimum pada auskultasi DJJ adalah di bagian punggung

51

atas janin, bila presentasi janin kepala maka punctum 2-3 jari di bawah pusat(kanan atau kiri), apabila sungsang punctum maksimum bayi 2-3 jari di atas pusat (kanan atau kiri) dan bila melintang punctum di atas atau di bawah pusat sesuai posisi punggung. (Kriebs, 2010) Pada auskultasi yang dapat kita dengarkan adalah : 1) Dari janin: a) DJJ pada bulan ke 4-5. b) Bising tali pusat c) gerakan dan tendangan janin. 2) Dari ibu: a) Bising rahim (uterine souffle). b) Bising aorta. c) Peristaltic usus. 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam

kehamilan adalah laboratorium (PMS, Hb, glukosa dan protein urine) dan USG atau foto rontgen.

I. KEPUTUSAN

MENTERI

KESEHATAN

NOMOR

369/

MENKES/SK/III/2007 Keputusan menteri kesehatan yang mengatur kompetensi bidan yakni kompetensi ke-3, bidan memberikan asuhan antenatal bermutu tinggi untuk kesehatan selama kehamilan yang meliputi : deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu. Pengetahuan dasar 1) Anatomi dan fdisiologi tubuh manusia. 2) Siklus menstruasi dan proses konsepsi. 3) Tumbuh kembang janin dan faktor-faktor yang

mempengaruhinya. 4) Tanda-tanda dan gejala kehamilan.

52

5) Mendiagnosis kehamilan. 6) Perkembangan normal kehamilan. 7) Komponen riwayat kesehatan. 8) Komponen pemeriksaan fisik yang terfokus selama antenatal. 9) Menentukan umur kehamilan dari riwayat menstruasi,

pambesaran dan/ atau tinggi fundus uteri. 10) Mengenal tanda dan gejala anemia ringan dan berat, hyperemesis gravidarum, kehamilan ektopik terganggu, abortis imminen, molla hydatidosa dan komplikasinya, dan kehamilan ganda, kelainan letak serta pre-eklamsia. 11) Nilai normal dari pemeriksaan laboratorium seperti

haemoglobin dalam darah, tes gula, protein, aceton dan bakteri dalam urine. 12) Perkembangan normal dari kehamilan : perubahan bentuk fisik, ketidaknyamanan yang lazim, pertumbuhan fundus uteri yang diharapkan. 13) Perubahan psikologis yang normal dalam kehamilan dan dampak kehamilan terhadap keluarga. 14) Penyuluhan dalam kehamilan ; perubahan fisik, perawatan buah dada, ketidaknyamanan, kebersihan, seksualitas, nutrisi,

pekerjaan dan aktivitas (senam hamil). 15) Kebutuhan nutrisi bagi wanita hamil dan janin. 16) Penatalaksanaan immunisasi pada wanita hamil. 17) Pertumbuhan dan perkembangan janin. 18) Persiapan persalinan, kelahiran dan menjadi orang tua. 19) Persiapan keadaan dan rumah/ keluarga untuk menyambut kelahiran bayi. 20) Tanda-tanda dimulainya persalinan. 21) Promosi, dan dukungan pada ibu menyusukan. 22) Teknik relaksasi dan strategi meringankan nyeri pada persiapan dalam kelahiran.

53

23) Mendokumentasikan temuan dan asuhan yang diberikan. 24) Mengurangi ketidaknyamanan selama masa kehamilan. 25) Penggunaann obat-obat tradisonal ramuan yang aman untuk mengurangi ketidaknyamanan selama kehamilan. 26) Akibat yang ditimbulkan dari merokok, penggunaan alkohol, dan obat terlarang bagi wanita hamil dan janin. 27) Akibat yang ditimbulkan/ ditularkan oleh binatang tertentu terhadap kehamilan, misalnya toxoplasmosis. 28) Tanda dan gejala dari komplikasi kehamilan yang mengancam jiwa, seperti pre-eklamsia, perdarahan pervaginam, kelahiran prematur, anemia berat. 29) Kesejahteraan janin termasuk DJJ dan pola aktivitas janin. 30) Resusitasi kardiopulmonari. Pengetahuan tambahan 1) Tanda, gejala dan indikasi rujukan pada komplikasi tertetu dalam asma, infeksi HIV, penyakit menular seksual (PMS), diabetes, postmatur/ serotinus. 2) Akibat dari penyakit akut dan kronis yang disebut di atas bagi kehamilan dan janinnya. Keterampilan dasar 1) Mengumpulkan data riwayat kesehatan dan kehamilan serta menganalisanya pada setiap kunjungan/ pemeriksaan ibu hamil. 2) Melaksanakan pemeriksaan fisik umum secara sistematis dan lengkap. 3) Melakukan pemeriksaan abdomen secara lengkap termasuk pengukuran tinggi fundus uteri/ posisi/ presentasi dan penurunan janin. 4) Melakukan penilaian pelvik, termasuk ukuran dan struktur tulang panggul.

54

5) Menilai keadaan janin selama kehamilan termasuk detak jantung janin dengan menggunakan fetoskop (Pinard) dan gerakan janin dengan palpasi uterus. 6) Menghitung persalinan. 7) Mengkaji status nutrisi ibu hamil dan hubungannya dengan pertumbuhan janin. 8) Mengkaji kenaikan berat badan ibu dan hubungannya dengan komplikasi kehamilan. 9) Memberikan penyuluhan pada klien/ keluarga mengenai tandatanda bahaya dan serta bagaimana menghubungi bidan. 10) Melakukan penetalaksanaan kehamilan dengan hyperemesis gravidarum tingkat I, abortus imminen dan pre-eklamsia ringan. 11) Menjelaskan dan mendemonstrasikan cara mengurangi usia kehamilan dan menentukan perkiraan

ketidaknyamanan yang lazim terjadi pada kehamilan. 12) Memberikan immunisasi pada ibu hamil. 13) Mengidentifikasi penyimpangan kehamilan normal dan

melakukan penanganan yang tepat termasuk merujuk ke fasilitas pelayanan yang tepat dari : a) Kekurangan gizi. b) Pertumbuhan janin yang tidak adekuat : SGA & LGA. c) Pre-eklamsia berat dan hipertensi. d) Perdarahan per-vaginam. e) Kehamilan ganda pada janin kehamilan aterm. f) Kelainan letak pada janin kehamilan aterm. g) Kematian janin. h) Adanya edema yang signifikan, sakit kepala yang hebat, gangguan pandangan, nyeri epigastrum yang disebabkan tekanan darah tinggi. i) Ketuban pecah sebelum waktu. j) Persangkaan polyhidramnion.

55

k) Diabetes mellitus. l) Kelainan kongenital pada janin. m) Hasil laboratorium yang tidak normal. n) Persangkaan polyhidramnion, kelainan janin. o) Infeksi pada ibu hamil seperti : PMS, vaginitis, infeksi saluran perkemihan dan saluran nafas. 14) Memberikan bimbingan dan persiapan untuk persalinan, kelahiran dan menjadi orang tua. 15) Memberikan bimbingan dan penyuluhan mengenai perilaku kesehatan selama hamil, seperti nutrisi, latihan (senam), keamanan dan berhenti merokok. 16) Penggunaan secara aman, jamu/obat-obat tradisional yang tersedia. Keterampilan tambahan 1) Menggunakan doppler untuk memantau DJJ. 2) Memberikan pengobatan dan/ atau kolaborasi terhadap

penyimpangan dari keadaan normal dengan menggunakan standar lokal dan sumber daya yang tersedia. 3) Melaksanakan kemampuan LSS dalam manajemen pasca abortus.

2.3.2 PERSALINAN A. Pengertian Persalinan spontan adalah persalinan yang berjalan dengan kekuatan sendiri (spontan dalam bentuk belakang kepala, aterm dan hidup). Persalinan ini menunjukkan bahwa power, passage, dan passanger telah bekerjasama (Manuaba, 2008) Persalinan normal adalah dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu, persalinan di anggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah usia kehamilan 37 minggu) tanpa di sertai adanya penyulit. Persalinan di

56

mulai inpartu sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plsenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (APN, 2008) Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (Gulardi, 2008) Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks serta janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. (Saifuddin, 2006) Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimluai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks dan diakhiri dengan pelahiran plasenta. (Varney, 2007) Inpartu adalah suatu keadaan dimana wanita telah memasuki proses persalinan ditandai dengan kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks diakhiri dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Jadi, persalinan normal adalah rangkaian proses

pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta dan ketuban) yang terjadi pada usia kehamilan 37-42 minggu (aterm), lahir spontan dengan tenaga ibu, presentasi belakang kepala yang berlangsung kurang lebih 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.

57

B. Macam-Macam Persalinan 1. Persalinan spontan yaitu bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. 2. Persalinan buatan yaitu bila persalinan dengan buatan tenaga dari luar, contoh secsio sesaria, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep. 3. Persalinan anjuran yaitu bila persalinan diakhiri atas advis dokter karena ada suatu indikasi medis. (Bahan Ajar ASKEB II Persalinan, 2010)

C. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan faktor-faktor hormonal, struktur rahim, pengaruh tekana pada saraf dan nutrisi. (Wiknjosastro, 2005) 1. Teori Penurunan Hormon Kira-kira 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. 2. Teori Plasenta Menjadi Tua Plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan

pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. 3. Teori Distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang

menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu uteri-plasenta.

58

4. Teori Iritasi Mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikale (Fleksus Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. 5. Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan : a. Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus

frankenhauser. b. Amniotomi : pemecahan ketuban. c. Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.

D. Tanda Mulainya Persalinan Menurut Varney tanda dalam persalinan antara lain meliputi : 1. Lightening/settling/dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada primigravida. 2. Perut kelihatan lebih melebar. 3. Perasaan sering/susah kencing, karena kandung kemih tertekan oleh bagian terendah janin. 4. Rasa sakit perut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut False Labor pains. 5. Serviks menjadi lembek milai mendatar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur darah (Blood show) (Kriebs, 2010)

E. Faktor-Faktor Persalinan Menurut (Saifuddin 2006) terdapat lima faktor yang yang mendukung proses kemajuan persalinan, yaitu : 1. Power (Kekuatan His dan Mengedan), yaitu kontraksi dan relaksasi otot uterus yang bergerak dari fundus ke korpus sampai

59

dengan ke serviks secara tidak sadar. Yang mempengaruhi kemjuan persalinan adalah frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi. Kontraksi yang baik adalah kontraksi yang adekuat dengan frekuensi dan kekuatan yang semakin lama semakin bertambah. 2. Passanger (Janin dan Plasenta), yaitu : a. Ukuran kepala b. Posisi janin c. Presentasi janin 3. Passage (Jalan Lahir), yaitu : a. Jalan lahir keras yaitu tulang panggul (os coxae, os sacrum/promotorium dan os cogccygis). b. Jalan lahir lunak, yang berperan dalam persalinan adalah segmen bawah rahim, serviks uteri dan vagina, juga otot-otot, jaringan ikat dan ligament yang menyokong alat urogenital. 4. Psyche (Mental dan Psycologis), yaitu : a. Fisik ibu, emosi, dan intelektual. b. Riwayat atau Pengalaman Persalinan. c. Prilaku adaptasi. d. Dukungan keluarga. 5. Provider (Penolong) a. Memiliki kesiapan moril. b. Keterampilan dalam menolong persalinan. c. Kesiapan alat untuk memberikan pertolongan dan mengatasi kegawat daruratan.

F. Mekanisme Persalinan Setelah adanya tanda persalinan diterusken dengan

mekanisme persalinan sebagai proses pengeluaran janin diantaranya: 1. Turunnya Kepala (Engagement) Sebetulnya janin mengalami penurunan terus-menerus

60

dalam jalan lahir sejak kehamilan trimester III, antara lain masuknya bagian terbesar kepala janin ke dalam Pintu Atas Panggul (PAP) yang pada primigravida terjadi pada usia kehamilan 36 minggu dan pada multigravida 38 minggu. 2. Fleksi Pada permulaan persalinan kepala janin biasanya berada dalam sikap fleksi. Dengan adanya his atau tahanan dari dasar panggul yang makin besar, maka kepala janin akan makin turun dan semakin fleksi sehingga dagu janin menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah, keadaan ini dinamakan fleksi maksimal. 3. Putaran Palsi Dalam (Rotasi Interna) Makin turunnya kepala janin dalam jalan lahir, kepala janin akan berputar sedemikian rupa sehingga diameter terpanjang rongga panggul atau diameter antero posteror kepala janin akan bersesuaian dengan diameter terkecil tranversal (oblik) Pintu Atas Panggul, dan selanjutnya dengan diameter terkecil antero posterior Pintu Bawah Panggul. Hal ini dimungkinkan karena pada kepala jainin terjadi gerakan spiral atau seperti skrup sewaktu turun dalam jalan lahir. Bahu tidak berputar bersama-sama dengan kepala, sehingga sumbu panjang bahu dengan sumbu panjang kepala akan membentuk sudut 450. Keadaan demikian disebut putaran paksi dalam dan ubun-ubun kecil berada di bawah symfisis. 4. Ekstensi Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada Pintu Bawah Panggul mengarah ke depan dan ke atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Lahir berturut-turut oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut dan dagu.

61

5. Putaran Paksi Luar (Rotasi eksterna) Setelah ekstensi kemudian diikuti dengan putaran paksi luar yang pada hakikatnya kepala janin menyesuaikan kembali dengan sumbu panjang bahu, sehingga sumbu panjang bahu dengan sumbu panjang kepala janin berada dalam satu garis lurus. Bahu masuk PAP dengan posisi antero posterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang. 6. Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah symfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu belakang menyusul dan selanjutnya seluruh tubuh bayi lahir searah dengan paksi jalan lahir.

G. Tahapan Persalinan Persalinan memiliki tahapan yang berurutan, tahapan dalam persalinan disebut dengan istilah Kala. Kala atau tahapan persalinan terdiri atas empat kala, yaitu : 1. Kala I Kala I persalinan didefinisikan sebagai permulaan kontraksi persalinan sejati yang ditandai oleh perubahan serviks yang progresif dan diakhiri denganpembukaanlengkap. Hal ini dianggap sebagai tahap pembukaan serviks. Kala I ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show). (Varney, 2007) Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. (Prawirohardjo, 2008) Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam dua fase, yaitu: a. Fase laten : dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan

62

serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung di bawah 8 jam. b. Fase aktif : frekuensi dan lama kontraksi umumnya meningkat, serviks membuka dari 4 sampai 10 cm dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Pada fase aktif dibagi dalam tiga fase, yaitu: 1) Fase akselerasi, dalam 2 jam pembukaan menjadi 4 cm. 2) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. 3) Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam dari pembukaan 9 cm menjadi lengkap. Tabel 2-7 Pemantauan Kala I Parameter Frekuensi pada fase laten Tekanan darah Suhu badan Nadi Denyut jantung janin Kontraksi Pembukaan serviks Penurunan (Saifuddin, 2006) 2. Kala II Kala II persalinan dimulai dengan dilatasi lengkap serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi. Tahap ini dikenal dengan ekspulsi. (Varney, 2007) Gejala Utama kala II, yaitu : a. His semakin kuat dengan interval 2 sampai 3 menit dengan
63

Frekuensi pada fase aktif Setiap 4 jam Setiap 2 jam Setiap 30-60 menit Setiap 30 menit

Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 30-60 menit Setiap 1 jam

Setiap 1 jam Setiap 4 jam

Setiap 30 menit Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

durasi 50 100 detik. b. Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. c. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya fleksus franhauser. d. Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi : 1) Kepala membuka jalan lahir. 2) Subocciput bertindak sebagai hipomoklion berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung, muka dan kepala seluruhnya. e. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putaran paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung, dan bebaskan jalan nafas. f. Setelah putaran paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi di tolong dengan jalan : 1) Kepala di pegang pada occiput dan di bawah dagu, ditarik cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan dan cunam keatas untuk melahirkan bahu belakang. 2) Setelah kedua bahu lahir, dilakukan sangga susur untuk melahirkan seluruh badan bayi. g. Lamanya kala II untuk primigravida 1,5 sampai 2 jam dan multigravida 30 menit. (Prawirohardjo, 2008) 3. Kala III Kala III adalah kala yang dimulai saat proses kelahiran bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Proses ini dikenal dengan kala persalinan plasenta. (Varney, 2007) Biasanya plesenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. (Prawirohardjo, 2008)

64

Kala III dimulai saat adanya tanda pelepasan plasenta, yaitu : a. Uterus globuler, perubahan bentuk dan tingginya fundus uteri, uterus teraba lebih bulat penuh, tinggi fundus biasanya stinggi pusat. b. Tali pusat memanjang, tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld). c. Adanya semburan darah mendadak dan singkat, darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental poling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungannya maka darah tersembur keluar dan tepi plasenta yang terlepas. Proses pelepasan plasenta dilakukan dengan manajemen aktif kala III, yaitu : a. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM. b. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) setiap uterus berkontraksi. c. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir. Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk

menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu persalinan kala tiga dan mengurangi kehilangan darah dibanding dengan penatalaksanaan fisiologis. Keuntungan manajemen aktif kala III adalah mengurangi jumlah kehilangan darah dan mengurangi kejadian retensio plasenta. (Gulardi, 2008) 4. Kala IV Kala IV adalah pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Kala IV harus diobservasi

65

dengan ketat karena bahaya perdarahan post partum primer terjadi pada 24 jam pertama. Observasi yang dilakukan adalah memeriksa kesadaran penderita, dilakukan pemeriksaan tandatanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan, mengecek apakah ada kontraksi uterus, adakah perdarahan yang disebabkan robekan jalan lahir serta memeriksa kandung kemih. Segera bayi diberikan kepada ibunya untuk mencegah hipotermi dan segera dapat memulai pemberian ASI Ekslusif, keluarga diikut sertakan untuk melakukan massase. Setelah itu dilakukan Observasi selama 2 jam.

H. Lima Benang Merah Persalinan 1. Pengambilan Keputusan Klinik Setiap asuhan yang diberikan dapat diambil kesimpulan berupa disgnosa, diagnosa menentukan keputusan klinik yang akan diambil oleh seorang bidan dalam asuhannya. Langkah utama dalam proses pengambilan keputusan klinik : a. Pengumpulan data utama dan relevan b. Menginterpretasikan data dan mengidentifikasi masalah. c. Membuat diagnosa atau menentukan masalah. d. Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah. e. Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi. f. Melaksanakan asuhan atau intervensi terpilih. g. Memantau dan mengevaluasi efektifitas asuhan atau intervensi. 2. Asuhan Sayang Ibu dan Bayi Asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Prinsip asuhan sayang ibu adalah dengan mengikut sertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. (APN, 2008)

66

Asuhan sayang ibu dalam proses persalinan meliputi: a. Panggil ibu sesuai namanya, hargai dan perlakukan ibu sesuai martabatnya. b. Jelaskan semua asuhan dan perawatan kepada ibu sebelum memulai asuhan tersebut. c. Jelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya. d. Anjurkan untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir. e. Dengarkan dan tanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu. f. Berikan dukungan, besarkan hatinya dan tentramkan hati ibu beserta anggota-anggota keluarganya. g. Anjurkan ibu untuk ditemani suami atau anggota keluarga yang lain selama persalinan dan kelahiran bayinya. h. Ajarkan suami dan anggota-anggota keluarga mengenai caracara bagaimana mereka dapat memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya. i. Secara konsisten lakukan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik. j. Hargai privasi ibu. k. Anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi. l. Anjurkan ibu untuk minum dan makan-makanan ringan sepanjang ia menginginkannya. m. Hargai dan perbolehkan praktik-praktik tradisional yang tidak merugikan kesehatan ibu. n. Hindari tindakan berlebihan dan mungkin membayakan seperti episiotomi, pencukuran dan klisma. o. Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin. p. Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah bayi lahir. q. Siapkan rencana rujukan (bila perlu).

67

r. Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik dan bahan-bahan, perlengkapan dan obat-obatan yang diperlukan. Siap untuk melakukan resusitasi bayi baru lahir pada setiap kelahiran bayi. (APN, 2008) 3. Pencegahan Infeksi Pencegahan infeksi adalah pedoman yang ditetapkan untuk mencegah penyebaran berbagai penyakit yang ditularkan melalui cairan tubuh atau darah di lingkungan rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya. a. Prinsip-prinsip pencegahan infeksi 1) Setiap orang harus dianggap dapat menularkan penyakit. 2) Setiap orang harus dianggap beresiko terkena infeksi. 3) Permukaan tempat periksa yang tersentuh cairan tubuh atau darah dianggap terkontaminasi. 4) Bila permukaan peralatan tidak diketahui diproses atau tidak harus dianggap terkontaminasi. 5) Resiko infeksi tidak bisa dihilangkan secara total, tetapi dapat dikurangi hingga sekecil mungkin. b. Pedoman pencegahan infeksi 1) Cuci tangan 2) Memakai sarung tangan 3) Memakai perlengkapan pelindung diri 4) Menggunakan asepsis atau teknik aseptik 5) Memproses alat bekas pakai 6) Menangani peralatan tajam dengan aman 7) Menjaga kebersihan dan kerapihan lingkungan serta pembuangan sampah secara benar

68

Gambar 2-1 Bagan Pemrosesan Alat Bekas Pakai

Otoklaf 120 C 30 dibungkus 20 tidak dibungkus

170 C 60 menit

Perebusan Panci Tertutup 20

Rendam 20

4. Dokumentasi atau Pencatatan Dokumentasi harus selalu dilakukan dalam setiap memberi asuhan atau tindakan karena dokumentasi merupakan bukti tertulis dan alat perlindungan diri bidan dalam hukum. 5. Rujukan Rencana rujukan didiskusikan dengan keluarga, hal-hal yang wajib ada dalam proses rujukan adalah bidan, alat, keluarga, surat rujukan, obat yang telah diberikan, kendaraan merujuk, uang dan calon pendonor darah. (Bahan Ajar ASKEB II [Persalinan], Murni Ningsih, 2010)

I. Asuhan Persalinan Normal Pertolongan persalinan normal memiliki standar operasional prosedur yang terdapat dalam 58 langkah asuhan persalinan normal (APN), adapun 58 langkah dalam asuhan persalinan normal adalah sebagai berikut (APN, 2008) : 1. Mengenali gejala dan tanda kala dua
69

Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua, yaitu: a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina c. Perineum tampak menonjol d. Vulva dan sfingter ani membuka 2. Menyiapkan pertolongan persalinan a. Pastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat obatan esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia : tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. 1) Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi 2) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai didalam partus set b. Pakai celemek plastik. c. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. d. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam. e. Masukan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang akan memakai sarung tangan DTT dan steril pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik). 3. 4. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.

70

5.

Jika introitus vagina dan perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.

6.

Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.

7.

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 %).

8.

Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

9.

Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

10. Periksa denyut jantung janin setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160 x /menit). a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal. b. Mendokumentasikan hasil hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil hasil penilaian serta asuhan lainnya pada parograf 11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman pelaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada. b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

71

12. Minta keluarga menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). 13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran. a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai. c. Bantu ibu mencari posisi yang nyaman sesuai keinginannya (kecuali posisi berdiri terlentang dalam waktu yang lama). d. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. e. Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat untuk ibu. f. Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum). g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (pada primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (pada multigravida). 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Letakkan handuk bersih ( untuk mengeringkan bayi ) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 16. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu. 17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

72

19. Setelah tampak kepala

bayi dengan diameter 5 6 cm

membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan dengan dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal. 20. Periksa adanya kemungkinan lilitan tali pusat dan ambil

tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. b. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. c. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut. 21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal, hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala, dan bahu. Gunakan tangan atas untuk menulusuri dan memegang lengan siku dan siku sebelah atas. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masingmasing mata kaki dengan ibu jari dan jarijari lainnya). 25. Lakukan penilaian (selintas) a) apakah bayi cukup bulan? b) apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium? c) apakah bayi menangis kuat atau bernafas tanpa kesulitan?

73

d) apakah bayi bergerak aktif? Bila salah satu jawaban adalah tidak lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir. Bila semua jawaban Ya, lanjut ke langkah 26. 26. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut. 27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal), Namun jika ada bayi kedua, pimpin persalinan seperti sebelumnya dan lahirkan bayi kedua. 28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (Intra Muscular) di satu pertiga paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 30. Setelah 2 menit pasca persalinan jepit tali pusat dengan klem kira kira 3 cm dari pusat bayi. Dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat. a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkar kembali benang tersebut dan

mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. c. Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan. 32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi

74

menempel di dada/ perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu. 33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. 34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 10 cm di depan vulva. 35. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi, tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso kranial) secara hati hati (untuk mencegah inversio uteri) jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas. Jika uterus tidak berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu. 37. Lakukan penegangan dan dorso kranial hingga plasenta

terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial). a. Jika tali pusat betambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 510 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat maka lakukan : 1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM. 2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. 3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. 4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.

75

5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual. 38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT / steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. 40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput lengkap dan utuh. Masukan plasenta kedalam kantung plastik atau tempat khusus. 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan yang aktif, segera lakukan penjahitan. 42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10 15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.

76

b. Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 44. Setelah satu jam lakukan penimbangan, pengukuran bayi, beri tetes mata antibioatik profilaksis dan vitamin K1 1mg intramuscular dipaha kiri antero lateral. 45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterior lateral. a. Letakkan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu waktu bisa disusukan. b. Letakan kembali bayi pada dada ibu bila belum berhasil menyusu dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusui. 46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. a. 2 3 kali 15 menit pertama pasca persalinan. b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan. c. Setiap 20 30 menit pada jam kedua pasca persalinan. d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksa atonia uteri. 47. Anjurkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40 60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5C 37,5C). 51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

77

52. Buang bahan bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberi ASI, anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 56. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% balikan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda tanda vital dan asuhan kala IV.

J. Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi, yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum vagina, servik dan robekan uterus. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan yang bersifat arteril atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam atau spekulum. Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan. Jika perlukaan hanya mengenai bagian luar (superfisial) saja atau jika perlukaan tersebut tidak

mengeluarkan darah, biasanya tidak perlu dijahit. Hanya perlukaan

78

yang lebih dalam dimana jaringannya tidak bisa didekatkan dengan baik atau perlukaan yang aktif mengeluarkan darah memerlukan suatu penjahitan. Tujuan dari pejahitan perlukaan perineum adalah : 1. Untuk mendekatkan jaringan-jaringan agar proses penyembuhan bisa terjadi, proses penyembuhan itu sendiri bukanlah hasil dari penjahitan tersebut tetapi hasil dari pertumbuhan jaringan. 2. Untuk menghentikan perdarahan. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan, yaitu : Derajat I : laserasi di mukosa vagina, komisura posterior, kulit Perineum. Derajat II : laserasi di mukosa vagina, komisura posterior, kulit dan otot perineum. Derajat III : laserasi di mukosa vagina, komisura posterior, kulit dan otot perineum, otot sphingter ani. Derajat IV : laserasi di mukosa vagina, komisura posterior, kulit dan otot perineum, otot sphingter ani, dinding depan rectum. Gambar 2-2 Derajat lasererasi Perineum

79

K. Partograf 1. Pengertian Partograf adalah alat untuk memantau kemajuan kala I persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. (APN, 2007) Partograf adalahalat yang dipakai untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan kesejahteraan janin. (Pedoman diagnosa dan terapi obstetri dan ginekologi RSHS) Partograf adalah alat bantu untuk membuat keputusan klinik, memantau, mengevaluasi dan melaksanakan persalinan dan kewajiban untuk menggunakan secara rutin pada saat persalinan. (Depkes) Partograf dipakai untuk memantau dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam pelaksanaannya. Partograf dibuat untuk setiap ibu bersalin, tanpa menghiraukan persalinan tersebut normal atau dengan komlikasi. (Saifuddin) 2. Pengguaan Partograf Fungsi pada partograf adalah jika digunakan secara tepat dari konsisten maka partograf akan membantu menolong persalinan untuk: a. Mencatat kemajuan persalinan. b. Mencatat kondisi ibu dan janinnya. c. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran. d. Menggunakan informasi yang tercatat untuk secara dini mengidentifikasi adanya penyulit. e. Menggunakan informasi yang ada untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu. (Hanifa, 2008) Sedangkan menurut bagian obstetri dan ginekologi RSHS partograf membantu petugas kesehatan mengambil

80

keputusan secara cepat dalam penetalaksanaan persalinan. Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakan persalinan itu normal atau dengan penyulit, kecuali pada ibu yang pada saat masuk rumah sakit diputuskan untuk seksio sesarea. 3. Pengisian Partograf Pengisian partograf dilakukan dengan cara : a. Pencatatan selama Fase Laten Kala I Persalinan Pada fase laten pencatatan tidak dilakukan dalam partograf, walaupun demikian selama fase laten asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus tetap dicatat. Hal ini dapat dilakukan secara terpisah, baik di catatan kemajuan persalinan maupun di Kartu Menuju Sehat (KMS) Ibu Hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intervensi juga harus dicatatkan. Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu : 1) Denyut jantung janin : setiap 30 menit. 2) Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap 30 menit. 3) Nadi : setiap 30 menit. 4) Pembukaan serviks : setiap 4 jam. 5) Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam. 6) Tekanan darah dan temperature tubuh : setiap 4 jam. 7) urin, aseton dan protein : setiap 2 4 jam. b. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan Halaman depan partograf menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu : 1) Informasi tentang ibu

81

a) Nama, umur b) Gravida, para, abortus (keguguran) c) Nomor catatan medik/nomer puskesmas. d) Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu) e) Waktu pecahnya selaput ketuban 2) Kondisi janin a) DJJ b) Warna dan adanya air ketuban c) Penyusupan (molase) kepala janin 3) Kemajuan persalinan a. Pembukaan serviks b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin c. Garis waspada dan garis bertindak 4) Jam dan waktu a) Waktunya mulai fase aktif persalinan b) Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian 5) Kontraksi Uterus 2. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit 3. Lama kontraksi (dalam detik) 6) Obat-obatan dan cairan yang diberikan a) Oksitosin b) Obat-obatan lainnya dan cairan IV yg diberikan 7) Kondisi ibu a) Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh b) Urin(volume,aseton atau protein) (JNPK-KR, 2007) 4. Mencatat temuan pada partograf Adapun temuan-temuan yang harus dicatat adalah : a. Informasi Tentang Ibu

82

Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai : jam atau pukul pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang pada fase laten. Catat waktu pecahnya selaput ketuban. b. Kondisi Janin Bagan atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung janin ( DJJ ), air ketuban dan penyusupan kepala janin. 1) Denyut jantung janin Nilai dan catat DJJ setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak di bagian atas partograf menunjukan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukan DJJ. Kemudian hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas bersambung. 2) Warna dan adanya air ketuban Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat semua temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ. Gunakan lambang-lambang berikut ini : U J : : Selaput ketuban masih utuh (belum pecah). Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih M : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur Mekonium. D : Selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah. K : Selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi (kering).

83

3) Penyusupan (Molase) Tulang Kepala janin. Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupannya atau tumpang tindih antara tulang kepala semakin menunjukan risiko disporposi kepala panggul (CPD). Ketidakmampuan untuk berakomodasi atau

disporposi ditunjukan melalui derajat penyusupan atau tumpang tindih (molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disporposi kepala panggul maka penting untuk tetap memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan. Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala janin. Catat temuan yang ada dikotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut ini : 0 : Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi. 1 : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan. 2 : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih 3 : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan. (JNPKKR, 2007) 4) Kemajuan persalinan Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan. Angka 0-10 yang tertera di kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks. Nilai setiap angka sesuai dengan besarnya dilatasi serviks dalam satuan sentimeter dan menempati lajur dan kotak tersendiri.

84

Perubahan nilai atau perpindahan lajur satu ke lajur yang lain menunjukan penambahan dilatasi serviks sebesar 1 cm. Pada lajur dan kotak yang mencatat penurunan bagian terbawah janin tercantum angka 1-5 yang sesaui dengan metode perlimaan. Setiap kotak segi empat atau kubus menunjukan waktu 30 menit untuk pencatatan waktu pemeriksaan, DJJ, kontraksi uterus dan frekuensi nadi ibu. a) Pembukaan Serviks Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda X harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks. Perhatikan : (1) Pilih angka pada tepi kiri luar kolom pembukaan serviks yang sesuai dengan besarnya pembukaan serviks pada fase aktif persalinan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan dalam. (2) Untuk pemeriksaan pertama pada fase aktif

persalinan, temuan (pembukaan serviks dari hasil pemeriksaan dalam harus dicantumkan pada garis waspada). Pilih angka yang sesuai dengan bukaan serviks (hasil periksa dalam) dan cantumkan tanda X pada ordinat atau titik silang garis dilatasi serviks dan garis waspada. (3) Hubungkan tanda X dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus). b) Penurunan bagian terbawah janin Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan kepala (perlimaan) yang menunjukan seberapa jauh bagian terendah bagian janin telah memasuki rongga panggul.

85

Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm. Berikan tanda O yang ditulis pada garis waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika hasil palpasi kepala diatas simfisis pubis adalah 4/5 maka tuliskan tanda O di garis angka 4. Hubungkan tanda O dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus. 5) Garis waspada dan garis bertindak Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit .Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan (JNPK-KR, 2007) 6) Kontraksi uterus Di bawah lajur waktu partograf, terdapat lima kotak dengan tulisan kontraksi per 10 menit di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan cara mengisi kotak kontraksi yang tersedia

86

dan disesuaikan dengan angka yang mencerminkan temuan dari hasil pemeriksaan kontraksi. (JNPK-KR, 2007)

L. KEPUTUSAN

MENTERI

KESEHATAN

NOMOR

369/

MENKES/SK/III/2007 Keputusan menteri kesehatan yang mengatur kompetensi bidan yakni kompetensi ke-8, bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komprehensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat. Pengetahuan dasar 1) Fisiologi persalinan. 2) Anatomi tengkorak janin, diameter yang penting dan penunjuk. 3) Aspek psikologis dan kultural pada persalinan dan kelahiran. 4) Indikator tanda-tanda mulai persalinan. 5) Kemajuan persalinan normal dan penggunaan partograf atau alat serupa. 6) Penilaian kesejahteraan janin dalam masa persalinan. 7) Penilaian kesejahteraan ibu dalam masa persalinan. 8) Proses penurunan janin melalui pelvik selama persalinan dan kelahiran. 9) Pengelolaan dan penatalaksanaan persalinan dengan kehamilan normal dan ganda. 10) Pemberian kenyamanan dalam persalinan, seperti : kehadiran keluarga/ pendamping, pengaturan posisi, hidrasi, dukungan moril, pengurangan nyeri tanpa obat. 11) Transisi bayi baru lahir terhadap kehidupan luar uterus. 12) Pemenuhan kebutuhan fisik bayi baru lahir meliputi pernafasan, kehangatan dan memberikan ASI/ PASI. 13) Pentingnya pemenuhan kebutuhan emosional bayi baru lahir, jika memungkinkan antara lain kontak kulit langsung, kontak mata antara bayi dan ibunya bila dimungkinkan.

87

14) Mendukung dan meningkatkan pemberian ASI ekslusif. 15) Manajemen fisiologi kala III. 16) Memberikan suntikan intramuskular meliputi ; uterotonika, antibiotika dan sedativa. 17) Indikasi tindakan kedaruratan kebidanan seperti : distosia bahu, asfiksia neonatal, retensio plasenta, perdarahan karena atonia uteri dan mengatasi renjatan. 18) Indikasi tindakan operatif pada persalinan misalnya gawat janin, CPD. 19) Indikator komplikasi persalinan : perdarahan, partus macet, kelainan presentasi, eklamsia, kelelahan ibu, gawat janin, infeksi, ketuban pecah dini tanpa infeksi, distosia karena inersia uteri primer, post term dan pre termserta tali pusat menumbung. 20) Prinsip manajemen kala III secara fisiologi. 21) Prinsip manajemen aktif kala III. Pengetahuan tambahan 1) Penatalaksanaan persalinan dengan malpresentasi. 2) Pemberian suntikan anestesi lokal. 3) Akselerasi dan induksi persalinan. Keterampilan dasar 1) Mengumpulkan data yang terfokus pada riwayat kebidanan dan tanda-tanda vital ibu pada peraslinan sekarang. 2) Melaksanakan pemeriksaan fisik yang terfokus. 3) Melakukan pemeriksaan abdomen secara lengkap untuk posisi dan penurunan janin. 4) Mencatat waktu danmengkaji kontraksi uterus (lama, kekuatan dan frekuensi). 5) Melakukan pemeriksaan panggul (pemeriksaan dalam) secara lengkap dan akurat meliputi pembukaan, penurunan bagian terendah, prsentasi, posisi keadaan ketuban, dan proporsi panggul dengan bayi.

88

6) Melakukan

pemantauan

kemajuan

persalinan

dengan

menggunakan partograf. 7) Memberikan dukungan psikologis bagi wanita dan keluarganya. 8) Memberikan cairan dan nutrisi dan kenyamanan yang kuat selama persalinan. 9) Mengidentifikasi secara dini kemungkinan pola persalinan abnormal dan kegawat daruratan dengan intervensi yang sesuai dan atau melakukan rujukan dengan teapat waktu. 10) Melakukan amniotomi pada pembukaan serviks lebih dari 4 cm sesaui dengan indikasi. 11) Menolong kelahiran bayi dengan lilitan tali pusat. 12) Melakukan episiotomi dan penjahitan , jika di perlukan. 13) Melaksanakan manajement fisiologi kala III. 14) Melaksanakan manajement aktif kala III. 15) Memberikan suntikan intra muskuler meliputi uterotonika, antibiotika dan sedative. 16) Memasang infus, mengambil darah untuk pemeriksaan

hemoglobin (HB) dan hematokrit (HT). 17) Menahan uterus dengan mencegah terjadinya inversio uteri dalam kala III. 18) Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya. 19) Memperkirakan jumlah kehilangan darah yang kealur pada peralinan dengan benar. 20) Memeriksa robekan vagina, serviks dan perineum. 21) Menjahit robekan vagina dan perineum tingkat II. 22) Memberikan pertolonga npersalinan abnormal: letak sungsang, partus macet kepala didasar panggul, ketuban pecah dini tanpa infeksi, post term dan preterm. 23) Melakukan pengeluran plasenta secara manual. 24) Mengelola perdarahan post partum.

89

25) Memindahkan ibu untuk tindakan tambahan/ kegawat daruratan dengan waktu sesuai indikasi. 26) Membrikan lingkungan yang aman dan meningkatkan

hubungan/ ikatan tali kasih ibu dan bayi baru lahir. 27) Memfasilitasi ibu untuk sesegera mungkin dan mendukung ASI eklusif. 28) Mendokumentaiskan temuan-temuan yang penting dan intevensi yang dilakukan. Keterampilan tambahan 1) Menolong kealahiran presentsi muka dengan penempatan dan gerakan tangan yang tepat. 2) Memberikan suntikan anastesi local jika diperlukan. 3) Melakukan ektraski forcep rendah dan vacum kija diperlukan seseuai kewenangan. 4) Mengidentifikasi dan mengelola malpresentrasi, distosia bahu, gawat janin dan kematian janin dalam kandungan (IUFD) dengan tepat. 5) Mengidentifikasi dan mengelola tali pusat menumbung. 6) Mengidentifikasi dan menjahit robekan serviks. 7) Membuat resep atau memberikan obat-obatan untuk mengurangi nyeri jika diperlukan sesuai kewenangan. 8) Memberikan oksitosin dengan tepat untuk induksi dan akselerasi pesalinan dan penanganan perdarahan post partum.

2.3.3 NIFAS A. Pengertian Masa nifas berasal dari bahasa latin yaitu puerperium, berdasarkan etiologi puerperium berasal dari kata puer yang artinya bayi dan partus yang artinya melahirkan, dengan demikian puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. (Bahiyatun, 2009)

90

Masa nifas disebut juga masa post partum atau puerperium adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan yang mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan. (Suherni dkk, 2009) Masa nifas atau puerperium dimulai sejak satu jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan enam minggu (42 hari) setelah itu. (Hadijono, 2008) Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir keyika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Prawirohardjo, 2007)

B. Tujuan Asuhan Masa Nifas Tujuan dari perawatan dan asuhan masa nifas adalah : 1. Memulihkan kesehatan umum klien. a. Memfasilitasi penyediaan makanan sesuai kebutuhan. b. Mengatasi anemia. c. Mencegah infeksi dengan memerhatikan kebersihan dan sterilisasi. d. Mengembalikan kesehatan umum dengan pergerakan otot untuk memperlancar peredaran darah. 2. Mempertahankan kesehatan psikologis. 3. Mencegah infeksi dan komplikasi. 4. Memperlancar pembentukan air susu ibu (ASI) 5. Mengajarkan ibu untuk melaksanakan perawatan mandiri smpai masa nifas selesai dan memelihara bayi dengan baik, sehingga bayi dapat mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal. (Bahiyatun, 2009)

91

Sedangkan menurut Suherni dkk, tujuan asuhan masa nifas adalah : 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik. 2. Melaksanakan skrining secara komprehensif, deteksi dini, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu berkaitan dengan gizi, menyusui, pemberian imunisasi pada bayinya, perawatan bayi sehat dan keluarga berencana. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

C. Peran dan Tanggung Jawab Bidan Peran dan tanggung jawab bidan dalam masa nifas adalah memberi perawatan dan dukungan sesuai kebutuhan ibu, yaitu melalui kemitraan (partnership) dengan ibu. Selain itu, dengan cara : 1. Mengkaji kebutuhan asuhan kebidanan pada ibu nifas. 2. Menentukan diagnosa dan kebutuhan asuhan kebidanan pada masa nifas. 3. Menyusun rencana asuhan kebidanan berdasarkan prioritas masalah. 4. Melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan rencana. 5. Mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah diberikan bersama klien. 6. Membuat rencana tindak lanjut asuhan kebidanan bersama klien. (Bahiyatun, 2009)

D. Kebijakan Program Nasional Masa Nifas Pemerintah melalui Departemen Kesehatan telah

memberikan kebijakan dalam asuhan masa nifas dengan tujuan untuk mendeteksi dini komplikasi pada ibu nifas dan pemantauan

92

pemeriksaan terhadap ibu nifas dengan melakukan kunjungan nifas minimal sebanyak 3 kali dengan ketentuan waktu sebagai berikut : 1. Kunjungan nifas pertama pada masa 6 jam sampai dengan 3 hari setelah persalinan. 2. Kunjungan nifas kedua dalam waktu 2 minggu setelah persalinan yaitu dari hari ke-4 sampai hari ke-28. 3. Kunjungan nifas ketiga dalam waktu 6 minggu setelah persalinan yaitu dari hari ke-29 sampai hari ke-42. Pelayanan asuhan kebidanan yang diberikan adalah : 1. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. 2. Pemeriksaan tinggi fundus uteri (involusi uterus) 3. Pemeriksaan lokhia dan pengeluaran per-vaginam lainnya. 4. Pemeriksaan payudara dan anjuran ASI ekslusif 6 bulan. 5. Pemberian kapsul Vitamin A 200.000 IU sebanyak dua kali, pertama segera setelah melahirkan, kedua diberikan setelah 24 jampemberian kapsul VitaminA pertama. 6. Pelayanan KB pasca salin. (Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak, 2009) Tabel 2-8 Waktu dan tujuan kunjungan nifas Kunjungan I Waktu Tujuan

6 jam-3 hari a. Mencegah perdarahan masa nifas akibat atonia uteri. b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan rujuk jika

perdarahan berlanjut. c. Memberi konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga mengenai cara mencegah perdarahan masa nifas akibat atonia uteri.

93

d. Pemberian ASI awal. e. Memberi bagaimana supervisi teknik kepada ibu

melakukan

hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. f. Menjaga bayi agar tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi. Bila ada bidan atau petugas lain yang

membantu melahirkan, maka bidan atau petugas itu harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama. II 4 hari-28 hari a. Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal. b. Evaluasi adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. c. Memastikan ibu cukup makan,

minum dan istirahat. d. Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tanda-tanda adanya penyulit. e. Memberikan mengenai konseling pada ibu

hal-hal

yang berkaitan

dengan asuhan pada bayi. III 29 hari-42 hari a. Menanyakan penyulit-penyulit yang ada b. Memberikan konseling untuk KB secara dini (Suherni, 2009)

94

E. Tahapan Masa Nifas Tahapan masa nifas (post partum/ puerperium) terdiri dari 3 priode, yaitu : 1. puerperium dini : masa kepulihan, yakni saat-saat ibu

diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan, lamanya kira-kira 40 hari (6 minggu). 2. Puerperium intermedial : masa kepulihan menyeluruh dari organorgan genitalia, kira-kira antara 6-8 minggu. 3. Remote puerperium : waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. (Suherni, 2009)

F. Perubahan Fisiologi Masa Nifas 1. Perubahan sisten reproduksi a. Uterus Terjadi kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi lahir. Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (plasenta site) sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus mengalami nekrosis dan lepas. Tabel 2-9 Tinggi Fundus dan ukuran uterus menurut masa Involusi Involusi Bobot Diameter Uterus Uterus Serviks TFU

Akhir persalinan 600 gr 12,5 cm 7 hari (1 minggu) 450 gr 7,5 cm

Lembut Sepusat 2 cm Pertengahan pusat-simfisis

14 hari(2minggu) 200 gr 42 hari(6minggu) 60 gr (Prawirohardjo, 2008)

5,0 cm

1 cm

Tidak teraba Normal

2,5 cm Menyempit

95

Ukuran uterus mengecil kembali setelah 2 hari pasca persalinan, sekitar setinggi umbilikus, setelah 2 minggu masuk panggul, 4 minggu tidak teraba dan pada minggu ke-8 kembali ke keadaan normal. Jika sampai 2 minggu postpartum, uterus belum masuk panggul dapat disurigai adanya subinvolusi. Subinvolusi ini dapat disebabkan oleh infeksi atau perdarahan lanjut (late postpartum haemorrhage). Gambar 2-3 Involusi Uterus

Disamping proses mengecilnya uterus, dari cavum uteri keluar cairan sekret yang berubah seiring berubahnya waktu pemulihan, cairan itu disebut lochia. Ada beberapa jenis lochia yaitu : 1) lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.

96

2) lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lender, terjadi pada hari ke 3-7 pasca persalinan. 3) lochia serosa : berwarna kuning dan cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca persalinan. 4) lochia alba :cairan putih yang terjadi pada hari setelah 2 minggu. 5) lochia purulenta : terjadi karena adanya infeksi, keluar cairan seperti nanah yang berbau busuk. 6) Lochiostotis : lochia yang tidak lancar keluarnya. (Suherni, 2009) b. Vagina Pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae (lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan) kembali. c. Perineum Terjadi robekan perineum pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum biasa terjadi pada garis tengah dan dapat bertambah besar apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia suboksipito bregmatika. Bila terjadi perlukaan perineum atau dilakukan episiotomi maka dilakukan penjahitan dan perawatan perineum yang baik. 2. Perubahan sistem pencernaan Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan, ini disebabkan karena makanan yang kurang berserat dan rasa takut ibu terhadap neyri luka perineum dan juga takut jahitan lepas. Buang air besar pada ibu postpartum harus dilakukan maksimal 34 hari setelah melahirkan.

97

3. Perubahan perkemihan Perubahan yang terjadi pada sistem perkemihan dalam masa nifas adalah : a. Distensi (distention adalah peregangan) berlebihan pada vesika urinasia adalah hal yang umum terjadi kerenan peningkatan kapasitas vesika urinaria, pembengkakan memar jaringan di sekitar eretra dan hilangnya sensasi terhadap tekanan meninggi. 1) Vesika urinaria yang penuh menggeser uterus dan dapat menyebabkan perdarahan postpartum, distensi vesika urinaria dapat disebabkan oleh retensio urine. 2) Pengosongan vesika urinaria yang adekuat umumnya kembali dalam 5-7 hari setelah terjadi pemulihan jaringan yang memar dan bengkak. b. Laju filtrasi glomerulus (GFR) tetap meninggi selama kurang lebih 7 hari postpartum. c. Ureter yang berdilatasi dan pelvis renal kembali kekeadaan sebelum hamil dalam 6-10 minggu setelah melahirkan. d. Diaforesis puerperalis (pembentukan keringat ibu nifas) dan diuresis (peningkatan pembentukan kemih) terjadi dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. (Suherni, 2009) 4. Perubahan sistem muskuloskeletal atau diastesis rectie abdominis a. Diastesis Setiap wanita nifas memiliki derajat diastesis yaitu keadaan tubuh yang mebuat jaringan-jaringan tubuh bereaksi secara luar biasa terhadap rangsangan-rangsangan luar tertentu, sehingga membuat orang lebih peka. Kemudian demikian juga adanya recti/ muskulus rektus yang terpisah dari abdomen. Seberapa diastesis terpisah ini tergantung dan beberapa faktor termasuk kondisi umum dan tonus otot.

98

Ambulasi

dini

dianjurkan

untuk

menghindari

komplikasi, meningkatkan involusi dan meningkatkan cara pandang emosional. Relaksasi dan peningkatan mobilitas artikulasi pelvik terjadi dalam 6 minggu setelah melahirkan. Motilitas (gerakan) dan tonus otot gastrointestinal kembali ke keadaan sebelum hamil dalm 2 minggu setelah melahirkan. Konstipasi terjadi umumnya selama periode

postpartum awal karena penurunan tonus otot uterus, rasa tidak nyaman pada perineum dan kecemasan. Hemoroid merupakan peristiwa lazim pada periode postpartum awal karena tekanan pada dasar panggul dan mengejan selama persalinan. b. Abdominis dan peritonium Akibat peritonium berkontraksi dan beretraksi pasca persalinan, peritonium yang membungkus sebagian besar uterus membentuk lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan.

Ligamentum dan rotundum sangat lebih kendor dari kondisi sebelum hamil. Butuh waktu cukup lama untuk kembali pulih ke keadaan semula. Pasca persalinan dinding perut menjadi menjadi longgar, disebabkan karena teregang begitu lamam. Namun demikian pada umumnya akan pulih dalam waktu 6 minggu. 5. Perubahan tanda-tanda vital a. Tekanan Darah Bila tekanan darah menjadi rendah menunjukkan adanya perdarahan postpartum. Sebaliknya bila tekanan darah menjadi tinggi merupakan petunjuk kemungkinan adanya preeklampsi postpartum.

99

b. Nadi Denyut nadi ibu akan melambat sampai sekitar 60 kali/ menit yakni pada waktu habis persalinan karena ibu dalam keadaan istirahat penuh. Ini terjadi utamanya pada minggu pertama post partum. Pada ibu yang nervus nadinya bisa cepat, kira-kira 110 kali per menit. Bisa juga terjadi gejala shock karena infeksi, khususnya bila disertai peningkatan suhu tubuh. c. Respirasi Pada umumnya respirasi lambat atau bahkan normal, karena ibu dalam keadaan pemulihan. Bila respirasi cepat pada mas nifat dapat menunjukan adanya infeksi. d. Suhu Badan Sekitar hari ke-4 setelah persalinan suhu ibu dapat naik antara 37,20C 37,50C, hal ini berhubungan dengan aktivitas payudara. Akan tetapi jika kenaikan mencapai 380C pada hari kedua sampai hari-hari berikutnya harus diwaspadai adanya infeksi masa nifas.

G. Adaptasi Psikologis Masa Nifas Perubahan peran seorang ibu memerlukan proses adaptasi yang harus dijalani. Tanggung jawab bertambah dengan hadirnya bayi sebagai anggota keluarga baru. Dorongan serta perhatian anggota keluarga lainnya merupakan dukungan positif untuk ibu. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-fase sebagai berikut : 1. Masa Taking In Yaitu pada saat 2-3 hari setelah bersalin, ibu yang baru ini bersifat pasif dan sangat tergaNtung, segala energinya difokuskan pada kekhawatiran tentang badannya, dia mungkin akan bercerita tentang pengalaman bersalinnya berulang-ulang.

100

2. Masa Taking On / Taking Hold Terjadi pada hari 2-4 setelah bersalin, ibu menjadi khawatir akan kemampuannya merawat bayi dan menerima tanggung jawab sebagai iobu yang semakin besar, ibu tersebut memfokuskan diri dalam mengambil kontrol akan fungsi tubuhnya sendiri. 3. Masa Letting Go Masa ini terjadi biasanya ibu sudah pulang dari tempat bersalin, dan melibatkan keluarga, ibu mengambil tanggung jawab dalam merawat bayinya, dia harus menyesuaikan dirinya dengan tuntutan ketergantungan, begitu pula berkurangnya otonomi dirinya, ketergantungannya, dan khususnya interaksi sosial, depresi post partum sering terjadi pada masa nifas. (Suherni, 2009)

H. Kebutuhan Dasar Masa Nifas 1. Gizi Makan dengan diit berimabang, cukup karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral. Tabel 2-10 Penambahan makanan pada wanita dewasa, hamil dan menyusui Zat makanan Kalori Protein Calsium Ferrum Vitamin A Thamin Roboflavin Wanita dewasa tidak hamil 2000 kalori 47 gram 0,6 gram 12 mg 4000 IU 0,7 mg 1,1 mg Wanita hamil 20 minggu terakhir 3000 kalori 20 gram 0,6 gram 5 mg 1000 IU 0,2 mg 0,2 mg Wanita menyusui 800 kalori 40 gram 0,6 gram 5 mg 2000 IU 0,5 mg 0,5 mg

101

Niacin Vitamin C Air (Kriebs, 2010)

12,2 mg 60 mg 2 liter

2 mg 30 mg 2 liter

5 mg 30 mg 3 liter

2. Kebersihan diri dan bayi a. Kebersihan diri 1) Menjaga seluruh tubuh. 2) Mengajarkan vulva hygiene. 3) Menyarankan mengganti pembalut setiap kali mandi, BAB/ BAK atau minimal dalam waktu 3 sampai 4 jam sekali. 4) Menyarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun sebelum menyentuh daerah kelamin. 5) Menganjurkan ibu untuk tidak terlalu sering menyentuh luka episiotomi atau laselerasi. 6) Pada ibu dengan seksio caesarea, menganjurkan menjaga luka gar tetap kering dan bersih. b. Kebersihan bayi 1) Memandikan bayi setelah 6 jam untuk mencegah hipotemi. 2) Memandikan bayi dua kali sehari, setiap pagi dan sore. 3) Mengganti pakaian bayi tiap habis mandi dan tiap kali basah atau kotor karena buang air kecil atau besar. 4) Menjaga bokong dan derah kelamin agar tetap bersih dan kering. 5) Menjaga tempat tidur bayi selalu bersih dan hangat, 6) Menjaga alat yang dipakai bayi selalu bersih. 3. Istirahat dan tidur Anjurkan ibu untuk : a. Istirahat cukup untuk mengurangi kelelahan. b. Tidur siang atau tidur saat bayi tidur. c. Kembali melaksanakan kegiatan atau pekerjaan secara perlahan-lahan.

102

d. Mengatur waktu kerja dan istirahat. Kurang istirahat pada ibu nifas dapat mengakibatkan : a. Mengurangi jumlah ASI. b. Memperlambat involusi, yang akhirnya dapat mengakibatkan perdarahan. c. Depresi. 4. Senam nifas Senam nifas adalah senam yang dilakukan sejak hari pertama melahirkan sampai hari kesepuluh yang dilakukan setiap hari dan bertahap untuk membantu mempercepat pemulihan keadaan ibu. Tujuan dilakukannya senam nifas pada ibu setelah melahirkan adalah : a. Membantu mempercepat pemulihan keadaan ibu. b. Mempercepat proses involusi dan pemulihan fungsi alat kandungan. c. Membantu memulihkan kekuatan dan kekencangan otot panggul, perut dan perineum terutama otot yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. d. Memperlancar pengeluaran lochea. e. Membantu mengurangi rasa sakit pada otot-otot setelah melahirkan. f. Merelaksasikan otot-otot yang menunjang proses kehamilan dan persalinan. g. Meminimalisasi timbulnya kelainan dan komplikasi nifas, misalnya emboli, trombosia dan sebagainya. Selain itu, senam nifas juga membentu memperbaiki sirkulasi darah, memperbaiki sikap tubuh dan punggung setelah melahirkan, memperbaiki tonus otot, pelvik dan peregangan otot abdomen, memperbaiki juga memperkuat otot panggul dan membantu ibu untuk lebih relaks dan segar pasca melahirkan.

103

5. Hubungan seks dan keluarga berencana a. Hubungan seks aman setelah darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jari ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. b. Keluarga berencana 1) Idealnya setelah melahirkan seorang wanita boleh hamil lagi minimal setelah dua tahun.pada dasarnya ibu tidak mengalami ovulasi selama menyusui ekslusif atau penuh selama 6 bulan dan ibu belum mendapatkan haid. 2) Jelaskan pada ibu berbagai macam metode kontrasepsi yang diperbolehkan selama menyusui meliputi cara penggunaan, efek samping, kelebihan dan kekurangan, indikasi dan kontraindikasi serta efektifitas. 6. Eliminasi a. Buang air kecil 1) Dalam enam jam ibu nifas harus sudah bisa buang air kecil secara spontan. 2) Urine dalam jumlah yang banyak akan diproduksi dalam waktu 12-36 jam setelah melahirkan. 3) Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam waktu 6 minggu. Selama 48 jam pertama nifas terjadi peningkatan diuresis karena sebagai akibat pengurangan volume darah ibu dan autolisis serabut otot uterus. b. Buang air besar 1) Buang air besar biasanya tertunda 2-3 hari, karena edema persalinan, diit cairan, obat-obatan analgetik dan rasa sakit perineum. 2) Bila lebih dari tiga hari belum buang air besar bisa diberikan obet laksantia.

104

3) Ambulasi dini dan teratur akan membantu dalam regulasi buang air besar. 4) Asupan cairan yang adekuat dan diit tinggi serat sangat dianjurkan. 7. Pemberian ASI atau proses laktasi a. Menyusui segera setelah lahir minimal 30 menit bayi telah disusukan. b. Ajarkan cara menyusui yang benar. c. Memberikan ASI secara penuh 6 bulan tanpa makanan dan minuman lain (ASI ekslusif) d. Menyusui tanpa dijadwal, sesuka bayi (on demand) e. Diluar menyusui jangan diberikan dot atau kempeng pada bayi, tapi berikan ASI dengan sendok. f. Penyapihan bertahap meningkatkan frekuensi makanan dan menurunkan frekuensi pemberian ASI. 8. Pengetahuan tanda bahaya nifas : Tanda bahaya nifas menurut Seherni dkk, adalah : a. Perdarahan hebat atau peningkatan perdarahan secara tiba-tiba yang tidak hilang dengan istirahat atau menyusui b. Pengeluaran cairan vaginal atau lokia dengan bau busuk yang menyengat. c. Nyeri panggul atau perut bagian bawah yang hebat dari kram uterus yang biasa. d. Sakit kepala yang terus-menerus, nyeri ulu hati atau masah penglihatan (pandangan kabur atau remang-remang). e. Payudara yang berubah menjadi merah, panas dan atau terasa sakit. f. Demam, muntah, rasa sakit waktu buang air kemih atau jika tidak merasa enak badan. g. Ketidakmampuan merawat diri sendiri atau bayi, depresi yang mempengaruhi aktivitas hidup sehari-sehari.

105

h. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama. i. Rasa sakit, merah, lunak dan atau pembengkakan dikaki. (Suherni, 2009) Sedangkan deteksi komplikasi pada masa nifas menurut Ari Sulistyawati adalah : a. Perdarahan pervaginam. b. Infeksi masa nifas. c. Sakit kepala, nyeri efigastrik, dan penglihatan kabur. d. Pembengkakan di wajah dan ektremitas. e. Demam, muntah, rasa sakit waktu berkemih. (Ari Sulistyawati, 2009)

I. Asuhan Masa Nifas 1. Pengkajian data fisik dan psikososial a. Riwayat kesehatan, dalam tahap ini hal yang perlu dikaji adalah : 1) Keluhan yang dirasakan saat ini.kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari seperti pola makan, buang air kecil atau buang air besar, istirahat dan mobilisasi. 2) Riwayat persalinan seperti komplikasi, laselerasi atau episiotomi. 3) Obat atau suplemen yang dikonsumsi ibu saat ini. 4) Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan persalinan dan kelahiran bayi seperti kekhawatiran tidak dapat mengurus bayi. 5) Kesulitan pemberian ASI dan rencana menyusui. 6) Dukungan suami dan keluarga. 7) Pengetahuan ibu tentang nifas. (Suherni, 2009)

106

b. Pemeriksaan fisik 1) Pemeriksaan fisik khusus pasca partum a) Payudara dan puting susu (tanpa memerhatikan metode pemberian makan). b) Abdomen (distasis, involusi uterus, kandung kemih). c) Perinaum (edema, peradangan, memar, hematoma, pemisahan luka, status jahitan, rabas infeksius, hemoroid). d) Locea (warna, jumlah, bau) e) Ekstremitas (edema, refleks, nyeri pada betis, panas, varises, tanda Homman) 2) Pemeriksaan fisik lain a) Tekanan darah b) Jantung c) Pernafasan d) Suhu e) Nyeri tekan sudut kostovertebralis. (Kriebs, 2010) 2. Merumuskan diagnosa atau masalah aktual atau masalah potensial Setelah memperoleh data adalah melakukan analisa data dan interpretasi sehingga didapatkan rumusan diagnosa.

Berdasakan data yang diperoleh dapat diambil kesimpulan apakah masa nifas klien normal atau ada masalah. (Suherni, 2009) 3. Penatalaksanaan Asuhan a. Program umum 1) Diet dan tingkat aktivitas 2) Penatalaksanaan kandung kemih jika tidak berkemih, termasuk kateterisasi 3) Penatalaksanaan perineum jika terdapat laselerasi atau episiotomi yang signifikan 4) Obat nyeri

107

5) Bantuan tidur 6) Laksatif 7) Vitamin dan zat besi 8) Vaksin rubela jika imunitas belum terbentuk 9) Imunoglobulin Rh jika ibu Rh negatif dan bayi Rh positif 10) Pemberian methergine serial atau infusi pitocin dengan kecepatan lambat jika kontraksi uterus tidak adekuat b. Pendidikan kesehatan 1) Perawatan diri, tingkat aktivitas 2) Peredaan ketidaknyamanan umum 3) Nutrisi 4) Perawatan payudara 5) Fungsi usus dan kandung kemih normal 6) Perawatan bayi 7) Pemberian makan bayi 8) Bantuan dalam menyusui 9) Depresi dan postpartum blues (Kriebs, 2010) 4. Evaluasi asuhan kebidanan Evaluasi dalam asuhan kebidanan diperlukan untuk mengetahui keberhasilan asuhan yang diberikan.

J. KEPUTUSAN

MENTERI

KESEHATAN

NOMOR

369/

MENKES/SK/III/2007 Keputusan menteri kesehatan yang mengatur kompetensi bidan yakni kompetensi ke-5, bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat. Pengetahuan dasar 1) Fisiologis nifas.

108

2) Proses involusi dan penyembuhan sesudah persalinan atau abortus. 3) Proses laktasi atau menyusui dan teknik menyusui yang benar serta penyimpangan yang lazim terjadi termasuk pembengkakan payudara, abses, mastitis, puting susu lecet, puting susu masuk. 4) Nutrisi ibu nifas, kebutuhan istirahat, aktivitas dan kebutuhan fisiologis lainnya seperti pengosongan kandung kemih. 5) Kebutuhan nutrisi bayi baru lahir. 6) Adaptasi psikologis ibu sesudah bersalin dan abortus. 7) Bonding and attachement orang tua dan bayi baru lahir untuk menciptakan hubungan positif. 8) Indikator subinvolusi; misalnya perdarahan yang terus menerus, infeksi. 9) Indikator masalah-masalah laktasi. 10) Tanda dan gejala yang mengancam kehidupan misalnya perdarahan pervaginam menerap, sisa plasenta, rejatan (syok) dan pre-eklamsia post partum. 11) Indikator pada komplikasi tertentu dalam periode post partum, seperti : anemia kronis, hematoma vulva, retensi urin dan incontinentia alvi. 12) Kebutuhan asuhan dan konseling selama dan sesudah abortus. 13) Tanda dan gejala komplikasi abortus. Keterampilan dasar 1) Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang terfokus, termasuk keterangan rinci tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran. 2) Melakukan pemeriksaan fisik terfokus pada ibu. 3) Pengkajian involusi uterus serta penyembuhan perlukaan atau luka jahitan. 4) Merumuskan diagnosis masa nifas. 5) Menyusun perencanaan.

109

6) Memulai dan mendukung pemberian ASI ekslusif. 7) Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu meliputi

perawatan diri sendiri, istirahat, nutrisi dan asuhan bayi baru lahir. 8) Mengidentifikasi hematoma vulva dan melaksanakan rujukan bilamana perlu. 9) Mengidentifikasi infeksi pada ibu, mengobati sesuai

kewenangan atau merujuk untuk tindakan yang sesuai. 10) Penatalaksanaan ibu post partum abnormal; sisa plasenta, renjatan dan infeksi ringan. 11) Melakukan konseling pada ibu tentang seksualitas dan KB pasca persalinan. 12) Melakukan konseling dan memberi dukungan untuk wanita pasca aborsi. 13) Melakukan kolaborasi atau rujukan pada komplikasi tertentu. 14) Memberikan antibiotika yang sesuai. 15) Mencatat dan mendokumentasikan temuan-temuan dan

intervensi yang dilakukan. Keterampilan tambahan Melakukan insisi pada hematoma vulva.

2.3.4 BAYI BARU LAHIR A. Bayi Baru Lahir Normal Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dan berat badannya 2500-4000 gram. Bayi baru lahir juga disebut dengan neonatus yang merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin. (Vivian, 2010) Neonatus adalah bayi baru lahir sampai usia empat minggu. (Kamus kedokteran)

110

Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran. Neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia satu bulan sesudah lahir. Neonatus dini adalah bayi berusia 0-7 hari sedangkan neonatus lanjut adalah bayi berusia 8-28 hari. (Muslihatun, 2010)

B. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir Normal Ciri-ciri bayi baru lahir normal menurut Vivian, 2010 adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lahir aterm antara 37-42 minggu. Berat badan 2.500-4.000 gram. Panjang badan 48-52 cm. Lingkar dada 30-38 cm. Lingkar kepala 33-35 cm. Lingkar lengan atas 11-12 cm. Frekuensi denyut jantung 120-160 kali per menit. Pernafasan 40-60 kali per menit. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup. 10. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna. 11. Kuku agak panjang dan lemas. 12. Nilai apgar diatas 7. 13. Gerak aktif. 14. Bayi lahir langsung menangis kuat. 15. Refleks rooting, sucking, morro dan grapsing sudah baik. 16. Genetalia : a. Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada skrotum dan penis yang berlubang. b. Pada perempuan kemetangan ditandai dengan vagina dan uretra berlubang serta adanya labia minora dan mayora.

111

17. Eliminasi baik yang ditandai dengan keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama dan berwarna hitam kecoklatan. Tabel 2-11 Nilai APGAR Tanda Appeareance color (warna kulit) Pulse rate (frekuensi nadi) Grimace (iritabilitas refleks) Activity (tonus otot) Respiration (pernapasan) (Kriebs, 2010) tidak ada Sedikit fleksi ekstremitas Lemah/ tidak teratur tidak ada meringis Nilai 0 Pucat, biru seluruh tubuh tidak ada Nilai 1 Badan merah, ekstremitas biru Nilai 2 Seluruh tubuh kemerahan > 100

< 100

Menangis keras Gerakan aktif menangis kuat

tidak ada

C. Adaptasi Bayi Baru Lahir terhadap Kehidupan di Luar Uterus Beberapa saat pertama kehidupan ekstrauterin adalah waktu yang paling dinamis dalam seluruh siklus kehidupan. Ketika lahir, bayi baru lahir mengalami perubahan dari ketergantungan penuh menjadi mandiri secara fisiologis sepanjang masa transisi (masa yang dimulai ketika bayi baru lahir hingga bulan pertama kehidupan). (Kriebs, 2010) Adaptasi neonatal (bayi batu lahir) adalah proses

penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar uterus. Kemampuan adaptasi fisiologis ini disebut juga homeostatis. Bila terdapat gangguan adaptasi maka bayi akan sakit. (Muslihatun, 2010)

112

Homeostatis adalah kemampuan mempertahankan fungsifungsi vital, bersifat dinamis, dipengaruhi oleh tahap pertumbuhan dan perkembangan, termasuk masa pertumbuhan dan perkembangan intrauterin. (Muslihatun, 2010) Tabel 2-12 Mekanisme Homeostatis atau adaptasi bayi baru lahir Sistem Respirasi/ sirkulasi Pernafasan volunter Alveoli Vaskularisasi paru Resistensi paru Intake oksigen Pengeluaran CO2 Sirkulasi paru Belum berfungsi Kolaps Belum aktif Tinggi Dari plasenta ibu Di plasenta Tidak berkembang Berfungsi Berkembang Aktif Rendah Dari paru bayi sendiri Di paru Berkembang banyak Intrauterin Ekstrauterin

Sirkulasi sistemik Resistensi perifer rendah Resistensi perifer tinggi Denyut jantung Saluran cerna Absorbsi nutrien Kolonisasi kuman Feses Enzim pencernaan (Muslihatun, 2010) 1. Pernafasan Rangsangan gerakan pernafasan pertama terjadi karena tekanan mekanik dari toraks sewaktu melalui jalan lahir (stimulasi mekanik), penurunan Pa O2 dan kenaikan Pa CO2 merangsang kemoreseptor yang terletak di sinus karotikus (Stimulasi kimiawi), rangsangan dingin di daerah muka dan perubahan suhu di dalam uterus (stimulasi sensorik) dan refleks deflasi hering breur. (Muslihatun, 2010) Belum aktif Belum Mekoneum Belum aktif Aktif Segera > hari ke-4, feses biasa Aktif Lebih cepat Lebih lambat

113

Gambar 2-4 Permulaan Pernafasan

(Kriebs, 2010) Tabel 2-13 Respons pernapasan normal dan abnormal Normal Frekuensi rata-rata 40 kali per menit Rentang : 30 hingga 60 kali per manit Pernafasan diagfragma dan abdomen Abnormal Retraksi interkosta, retraksi xifoid Bernafas melalui hidung Nafas cuping hidung Bunyi dengkuran saat ekspirasi (Kriebs, 2010) 2. Sirkulasi Pada masa fetus, peredaran darah dimulai dari plasenta melalui vena umbilikalis, lalu sebagian ke hati dan sebagian lainnya langsung ke serambi kiri jantung kemudian ke bilik kiri jantung. Dari bilik kiri darah dipompa melalui aorta ke seluruh

114

tubuh, sedangkan yang dari bilik kanan darah dipompa sebagian ke paru dan sebagian melalui duktus arteriosus ke aorta. Setelah bayi lahir, paru akan berkembang yang mengakibatkan tekanan arteriol dalam paru menurun yang diikuti dengan menurunnya tekanan pada jantung kanan. Kondisi ini menyebabkan tekanan jantung kiri lebih besar dibandingkan tekanan jantung kanan dan hal inilah yang membuat foramen ovale secara fungsional menutup. Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah kelahiran. Oleh karena tekanan dalam paru turun dan tekanan dalam aorta desenden naik, juga karena rangsangan biokimia yaitu PaO2 naikserta duktus arteriosus yang

berobliterasi. (Vivian, 2010) Gambar 2-5 Perubahan Sirkulasi

(Kriebs, 2010) 3. Termoregulasi Bayi baru lahir mudah stres karena perubahan suhu lingkungan. Bidan harus meminimalkan kehilangan panas pada bayi baru lahir yang masih basah.
115

Faktor-faktor yang mempercepat kehilangan panas pada bayi baru lahir : a. Daerah permukaan tubuh bayi yang luas. b. Tingkat insulasi lemak subkutan berbeda-beda. c. Derajat fleksi otot. (Kriebs, 2010) Bayi baru lahir kehilangan panas melalui empat mekanisme, yaitu : a. Evaporasi : kehilangan panas melalui proses penguapan tetgantung kepada kecepatan dan kelembapan udara

(perpindahan panas dengan cara merubah cairan menadi uap). Contoh bayi baru lahir kehilangan panas secara evaporasi adalah penguapan air ketuban sasaat setelah lahir atau penguapan air setelah bayi mandi. Cara mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir karena evaporasi adalah dengan mengeringkan tubuh bayi dengan seksama, menyelimuti bayi dengan kainatau selimut bersih, kering dan hangat, menutup bagian kepala, anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya, jangan segera menimbang atau memandikan bayinya serta menempatkan bayi di tempat hangat. b. Konveksi : panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitar yang sedang bergerak (jumlah panas yang hilang tergantung kepada kecepatan dan suhu udara). Contoh hilangnya panas tubuh bayi secara konveksi ialah membiarkan atau menempatkan bayi baru lahir dekat jendela atau di riang dengan kipas angin. c. Konduksi : panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang bersuhu lebih rendah dengan kontak langsung pada tubuh bayi (pemindahan panas dari tubuh bayi ke objek lain melalui kontak langsung). Contoh hilangnya panas tubuh bayi secara konduksi ialah menimbang bayi tanpa alas timbangan, tangan penolong yang dingin memegang bayi baru

116

lahir, menggunakan stetoskop dingin untuk pemeriksaan bayi baru lahir. d. Radiasi : panas dipancarkan dari tubuh bayi baru lahir, keluar tubuhnya ke lingkungan yang lebih dingin (pemindahan panas antara dua objek yang mempunyai suhu berbeda). Contoh bayi kehilangan panas secara radiasi ialah bayi di tempatkan di ruangan dengan air conditioner (AC) tanpa diberikan pemanas (radiant warmer), bayi baru lahir dibiarkan dalam keadaan telanjang, bayi diletakkan dekat benda yang dingin seperti tembok. Gambar 2-6 Sekuela kehilangan panas pada bayi baru lahir

(Kriebs, 2010)

117

4. Pengaturan glukosa Berikut adalah bayi baru lahir yang beresiko khusus mengalami hipoglikemia : a. Bayi baru lahir yang mengalami retriksi pertumbuhan intrauterin. b. Beyi lewat waktu. c. Bayi kurang bulan. d. Bayi yang mengalami gawat panas. e. Bayi dari ibu penyandang diabetes. Hipoglikemia diasrtikan sebagai kadar glukosa kurang dari 40-50 mg/ dl, ditentukan dengan tusukan tumit dan strip tes, dipastikan dengan mengulang sampel serum jika kadar glukosa kurang dari 45 mg/dl. Gejala hipoglikemia meliputi bayi yang gelisah, sianosis, apnea, tangisan lemah, letargi, lemas daan menolak makan. Metode intervensi dengan penggunaan ASI atau formula atau pemberian makan dini, penggunaan cadangan glikogen dan pembentukan glukosa dari sumber lain terutama lemak. Intervensi dilakukan jika kadar glukosa kurang dari 45 mg/dl dengan gejala atau kurang dari 35 mg/dl tanpa gejala. (Kriebs, 2010) 5. Perubahan darah Hemoglobin janin memiliki afinitas yang tinggi terhadap oksigen. Nilai hemoglobin dipengaruhi oleh waktu pengkleman tali pusat dan posisi bayi sesaat setelah pelahiran. Manfaat panundaan pengkleman tali pusat : a. Dapat meningkatkan volume darah sebesar 25-40%. b. Menyokong proses transisi fisiologis alami ke kehidupan ekstrauteru.

118

c. Memberi bolus dara teroksigenasi secara kontinu pada beberapa tarikan napas pertama. d. Meningkatkan perfusi kapiler paru melalui ekspansi volume. e. Kemajuan oksigenasi adekuat lebih cepat, yang menyebabkan penutupan struktur janin, seperti duktus arteriosus. Sedangkan kerugian penundaan pengkleman tali pusat akibat transfusi yang berlebihan dari plasenta ke bayi adalah : a. Gawat panas b. Polisemia c. Sindrom hiperviskositas d. Hiperbilirubinemia (Kriebs, 2010) Untuk menyokong transfusi fisiologis yang

berlangsung pada satu hingga tiga menit pertama kehidupan, bayi baru lahir ditempatkan di atas perut ibu dengan tali pusat masi utuh. Posisi ini memungkinkan darah mengalir dalam jumlah sedang ke bayi baru lahir tanpa ada kemungkinan bahaya akibat bolus darah yang kuat dan dalam jumlah besar. Setelah tiga menit, sebagian besar aliran darah dari tali pusat ke neonatus selesai. (Kriebs, 2010) 6. Periode Transisi Masa transisi adalah masa ketika bayi menstabilkan dan menyesuaikan diri dengan kemandirian ekstrauteri. Aktivitas pada periode ini mencerminkan respons simpatis terhadap stres yang timbul pada saat pelahiran (takipnea, takikardi) dan respons parasimpatis (adanya lendir, muntah, peristaltis).

119

Tabel 2-14 Tanda transisi normal Pengkajian Tonus Refleks mengisap Perilaku Bising usus Nadi Nilai normal Sebagian besar dalam keadaan fleksi Sempurna Terjaga diselingi dengan tidur Timbul setelah 30 menit 120 hingga 160 denyut per menit; bervariasi pada saat tidur atau menangis, antara 100 hingga 180 denyut per menit. Pernafasan 30 hingga 60 kali per menit; pernafasan diagfragma perut. Suhu Aksila 36,50-370C Kulit 360-36,50C Dextrostix Hematokrit (Kriebs, 2010) Lebih dari 45 mg% 65 hingga 70% disertai gerakan dinding

D. Kebijakan Program Pelayanan kesehatan neonatus adalah pelayanan kesehatan sesuai standar yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang kompeten kepada neonatus sedikitnya 3 kali, selama periode 0 sampai dengan 28 hari setelah lahir, baik di fasilitas kesehatan maupun melalui kunjungan rumah. Pelaksanaan pelayanan kesehatan neonatus : 1. Kunjungan neonatal ke-1 (KN 1) dilakukan pada kurun waktu 648 jam setelah lahir. 2. Kunjungan neonatal ke-2 (KN 2) dilakukan pada kurun waktu hari ke-3 sampai dengan hari ke-7 setelah lahir.

120

3. Kunjungan neonatal ke-3 (KN 3) dilakukan pada kurun waktu hari ke-8 sampai dengan hari ke-28 setelah lahir. (Pedoman, PWS-KIA, 2009) Kunjungan neonatal bertujuan untuk meningkatkan akses neinatus terhadap pelayanan kesehatan dasar, mengetahui sedini mungkin bila terdapat kelainan atau masalah kesehatan pada neonatus. Risiko terbesar kematian neonatus terjadi pada 24 jam pertama kehidupan, minggu pertama dan bulan pertama

kehidupannya. Sehingga jika bayi lahir di fasilitas kesehatan sangat dianjurkan untuk tetap tinggal di fasilitas kesehatan selama 24 jam pertama. Pelayanan kesehatan neonatal dasar dilakukan secara komprehensif dengan melakukan pemeriksaan dan perawatan bayi baru lahir dan pemeriksaan menggunakan pendekatan manajemen terpadu bayi muda (MTBM) untuk memastikan bayi dalam keadaan sehat, yang meliputi : 1. Pemeriksaan dan perawatan bayi baru lahir a. Perawatan tali pusat b. Melakukan ASI ekslusif c. Memastikan bayi telah diberi injeksi Vitamin K1 d. Memastikan bayi telah diberi salep mata antibiotik e. Pemberian imunisasi Hepatitis B-0 2. Pemeriksaan menggunakan pendekatan MTBM a. Pemeriksaan tanda bahaya seperti kemungkinan infeksi, bakteri, ikterus, diare, berat badan rendah dan masalah pemberian ASI. b. Pemberian imunisasi Hepatitis B-0 bila belum diberikan pada waktu perawatan bayi baru lahir. c. Konseling terhadap ibu dan keluarga untuk memberikan ASI ekslusif, pencegahan hipotermi dan melaksankan perawatan bayi baru lahir di rumah dengan menggunakan buku KIA.

121

d. Penanganan dan rujukan kasus bila diperlukan. (Pedoman PWS-KIA, 2009)

E. Asuhan Bayi Baru Lahir Normal Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahirnya. Pelaksanaan asuhan bayi baru lahir dilaksanakan dalam ruangan yang sama dengan ibunya atau rawat gabung (ibu dan bayi dirawat dalam satu kamar, bayi berada dalam jangkauan ibu selama 24 jam). Menurut panduan pelayanan kesehatan bayi baru lahir tahun 2010, asuhan bayi baru lahir meliputi : 1. 2. Pencegahan infeksi (PI) Penilaian awal untuk memutuskan resusitasi pada bayi Segera setelah bayi lahir lakukan penilaian awal pada bayi secara tepat (0-30 detik). Penilaian awal bayi baru lahir meliputi : a. Apakah bayi cukup bulan ? b. Apakah air ketuban tidak bercampur mekonium? c. Apakah bayi bernafas atau menangis? d. Apakah tonus otot bayi baik? Apabila salah satu jawaban tidak, segera lakukan resusitasi. Apabila semua jawaban ya lanjutkan ke asuhan bayi baru lahir normal. 3. Pemotongan dan perawatan tali pusat Tali pusat dipotong 3-4 cm dari dinding perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan klem. Langkah-langkah pemotongan tali pusat adalah sebagai berikut : a. Klem tali pusat dengan 2 buah klem, dengan jarak kira-kira 2-3 cm dari pangkal pusat bayi (beri jarak kira-kira 1 cm diantara dua klem).

122

b. Potong tali pusat diantara kedua klem sambil melindungi bayi dari gunting dengan tangan kiri. c. Pertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat. Ganti sarung tangan bila terlihat kotor. Potong tali pusat dengan gunting yang steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT). d. Periksa tali pusat setiap 15 menit. Apabila masih

terjadi perdarahan lakukan pengikatan ulang yang lebih ketat. Jangan mengoleskan salep apapun atau zat lain ketampuk tali pusat. e. Hindari pembungkusan tali pusat. Tapuk tali pusat yang tidak tertutup akan mengering dan puput lebih cepat dengan koplikasi yang lebih sedikit. 4. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Langkah IMD yang dilakukan pada persalinan normal (partus spontan) : a. Suami atau keluarga dianjurkan mendampingi ibu di kamar bersalin. b. Bayi lahir segera dikeringkan kecuali tangannya, tanpa menghilangkan vernix, kemudian tali pusat diikat. c. Bila bayi tidak memerlukan resusitasi, bayi ditengkurapkan di dada ibu dengan kulit bayi melekat pada ibu dan mata bayi setinggi puting susu ibu. Keduanya diselimuti dan bayi diberi topi. d. Ibu dianjurkan merangsang bayi dengan sentuhan dan biarkan bayi sendiri mencari puting susu ibu. e. Ibu didukung dan dibantu tenaga kesehatan mengenali perilaku bayi sebelum menyusu. f. Biarkan kulit bayi bersentuhan dengan kulit ibu minimal selama satu jam; bila menyusu awal terjadi sebelum 1 jam, biarkan bayi tetap di dada ibu sampai 1 jam.

123

g. Jika bayi belum mendapatkan puting susu ibu dalam 1 jam posisikan bayi lebih dekat dengan puting susu ibu dan biarkan kontak kulit bayi dengan kulit ibu selama 30 menit atau 1 jam berikutnya. 5. Pencegahan kehilangan panas melalui tunda mandi selama 6 jam, kontak kulit bayi dan ibu serta menyelimuti kepala dan tubuh bayi 6. Pencegahan perdarahan melalui penyuntikan vitamin K1 dosis tunggal di paha kiri Semua BBL harus diberi penyuntikan vitamin K1 (Phytomenadione) 1 mg intramuskuler di paha kiri, untuk mencegah perdarahan BBL akibat desiensi vitamin K yang dapat dialami oleh sebagian BBL. 7. Pemberian imunisasi Hepatitis B (HB 0) dosis tunggal di paha kanan Imunisasi Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah penyuntikan Vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan Hepatitis B melalui jalur ibu ke bayi yang dapat menimbulkan kerusakan hati. 8. Pencegahan infeksi mata melalui pemberian salep mata antibiotika dosis tunggal Salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan infeksi mata (Oxytetrasiklin 1%). 9. Pemeriksaan bayi baru lahir Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin kelainan pada bayi. Langkah langkah pemeriksaan bayi baru lahir : a. Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan bayi tenang (tidak menangis).

124

b. Pemeriksaan tidak harus berurutan, dahulukan menilai pernapasan dan tarikan dinding dada bawah, denyut jantung serta perut. c. Selalu mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sebelum dan sesudah memegang bayi. Tabel 2-15 Pemerikasaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan Lihat postur, tonus dan aktivitas Lihat kulit Keadaan normal 1. Posisi tungkai dan lengan eksi. 2. Bayi sehat akan bergerak aktif. Wajah, bibir dan selaput lendir, dada harus berwarna merah muda, tanpa adanya kemerahan atau bisul. Hitung pernapasan dan lihat tarikan dinding dada 1. Frekuensi napas normal 40-60 kali per menit.

bawah ketika bayi sedang 2. Tidak ada tarikan dinding dada tidak menangis. Hitung denyut jantung dengan meletakkan stetoskop di dada kiri setinggi apeks kordis. Lakukan pengukuran suhu Suhu normal adalah 36,50- 37,5 C ketiak dengan termometer Lihat dan raba bagian kepala 1. Bentuk kepala terkadang asimetris karena penyesuaian pada saat proses persalinan, umumnya hilang dalam 48 jam. 2. Ubun-ubun besar rata atau tidak membonjol, dapat sedikit bawah yang dalam Frekwensi denyut jantung normal 120-160 kali per menit.

125

membonjol saat bayi menangis. Lihat mata Tidak ada kotoran/sekret

Lihat bagian dalam mulut Bibir, gusi, langit-langit utuh dan tidak ada bagian yang terbelah. Masukkan satu jari yang menggunakan sarung tangan ke dalam mulut, raba langitlangit. Lihat dan raba perut. Lihat tali pusat Perut bayi datar, teraba lemas. Tidak ada perdarahan, pembengkakan, nanah, bau yang tidak enak pada tali pusat.atau kemerahan sekitar tali pusat. Lihat punggung dan raba tulang belakang Kulit terlihat utuh, tidak terdapat lubang dan benjolan pada tulang belakang. Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah Tidak terdapat sindaktili, polidaktili, siemenline, dan kelainan kaki (pes equino varus dan vagus). Lihat lubang anus 1. Hindari memasukkan alat 1. Terlihat lubang anus dan periksa atau jari dalam memeriksa anus 2. Tanyakan pada ibu apakah bayi sudah buang air besar Lihat dan raba alat kelamin 1. Bayi perempuan kadang terlihat luar Tanyakan pada ibu apakah cairan vagina berwarna putih atau kemerahan. apakah mekonium sudah keluar. 2. Biasanya mekonium keluar dalam 24 jam setelah lahir. Nilai kekuatan isap bayi. Bayi akan mengisap kuat jari pemeriksa.

bayi sudah buang air kecil. 2. Bayi laki-laki terdapat lubang uretra pada ujung penis. Teraba

126

testis di skrotum. 3. Pastikan bayi sudah buang air kecil dalam 24 jam setelah lahir. 4. Yakinkan tidak ada kelainan alat kelamin, misalnya hipospadia, rudimenter, kelamin ganda. Timbang bayi Timbang bayi dengan menggunakan selimut, hasil penimbangan dikurangi berat selimut 1. Berat lahir 2,5-4 kg. 2. Dalam minggu pertama, berat bayi mungkin turun dahulu (tidak melebihi 10% dalam waktu 3-7 hari) baru kemudian naik kembali. Mengukur panjang dan lingkar kepala bayi 1. Panjang lahir normal 48-52 cm. 2. Lingkar kepala normal 33-37cm

(Panduan pelayanan kesehatan bayi baru lahir tahun, 2010) Dalam pemeriksaan bayi baru lahir juga dilakukan pemeriksaan refleks pada bayi. Refleks pada bayi ada yang menetap atau permanent dan bersifat sementara. 1. Refleks Permanent a. Refleks urat achilas (kontraksi urat daging kompol, bila urat achilas dipukul) b. Refleks urat patelair (kontraksi urat daging kaki atas bila ada pukulan urat bawah lutut) c. Refleks pupil (mengecilnya pupil bila ada sinar) 2. Refleks sementara : menghilang setelah berumur 4-6 bulan a. Refleks Moro : reflek peluk atau reflek terkejut, bayi mengembangkan tangan kesamping lebar-lebar

melebarkan jari-jari lalu mengembalikan dengan tarikan cepat seakan-akan memeluk orang. b. Refleks Babinsky : bila ada rangsangan pada telapak kaki, ibu jari kaki bayi bergerak ke atas jari-jari lain membuka.

127

c. Refleks Tonick Neck : refleks otot leher, bayi akan mengangkat leher dan menoleh ke kanan atau ke kiri jika ditekankan posisi telungkup. d. Refleks Rooting : refleks yang timbul karena stimulasi taktil pada pipi dan daerah mulut anak mereaksi memutar kepala seakan-akan mencari putting susu. e. Refleks Sucking : refleks menghisap dan menelan, timbul bersama-sama dengan rangsangan pipi untuk menghisap putting susu dan menelan ASI. f. Refleks Grasping : refleks menggenggam, bila jari diletakkan pada telapak tangan bayi, maka bayi akan menutup telapak tangan untuk menggenggam. g. Refleks Stapping : refleks melangkah, jika bayi dibuat posisi berdiri maka akan ada gerakan spontan kaki melangkah ke depan walaupun belum bisa berjalan. 10. Pemberian ASI eksklusif Pedoman umum yang harus diikuti ibu saat menyusui menurut WHO/UNICEF, Breast Feeding Promotion and Support, mencakup : b. Mulai menyusui segera setelah lahir (dalam waktu satu jam) c. Jangan memberikan makanan dan minuman pada bayi selain ASI. d. Berikan ASI ekslusif selama 6 bulan pertama hidupnya dan baru diajurkan untuk memulai pemberian makanan

pendamping ASI setelah periode ekslusif tersebut. e. Berikan ASI sesering mungkin, minimal 2 jam sekali atau setiap bayi menginginkan. f. Posisi yang baik, aman dan nyaman bagi ibu maupun bayi; peluk dan pandanglah bayi saat menyusui; mulut bayi harus menempel semua pada areola payudara.

128

F. Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir Tanda bahaya bayi baru lahir sesuai yang terdapat dalam manajemen terpadu bayi muda, 2008 adalah : 1. 2. Tidak mau minum atau memuntahkan semua. Pernafasan : sulit (kurang dari 30 kali per menit) atau cepat (lebih dari 60 kali per menit). 3. Kehangatan : terlalu panas lebih dari 38 0 C atau terlalu dingin kurang dari 360C. 4. Warna kulit : kuning (terutama pada 24 jam), biru atau pucat, memar. 5. Pemberian ASI : hisapan lemah, mengantuk berlebihan, rewel, banyak muntah. 6. Infeksi : suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan (nanah), bau busuk, pernafasan sulit. 7. Tinja/kemih : tidak buang air besar dalam 3 hari, tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, ada lender atau darah pada tinja. 8. Aktivitas : menggigil, menangis yang tidak biasa, rewel, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, kejang halus, tidak bias tenang, menangis terus-menerus.

G. KEPUTUSAN

MENTERI

KESEHATAN

NOMOR

369/

MENKES/SK/III/2007 Keputusan menteri kesehatan yang mengatur kompetensi bidan yakni kompetensi ke-6, bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komprehensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan. Pengetahuan dasar 1) Adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan luar uterus. 2) Kebutuhan dasar bayi baru lahir; kebersihan jalan nafas, perawatan tali pusat, kehangatan, nutrisi, bonding and attachment

129

3) Indikator pengkajian bayi baru lahir misalnya nilai APGAR. 4) Penampilan dan perilakuk bayi baru lahir. 5) Tumbuh kembang yang normal pada bayi baru lahir sampai 1 bulan. 6) Memberikan imunisasi pada bayi. 7) Masalah yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal, seperti : caput, molding, Mongolian spot, hemangioma. 8) Komplikasi yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti : hypoglikemia, hypotermi, dehidrasi, diare dan infeksi, ikterus. 9) Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit pada bayi baru lahir sampai 1 bulan. 10) Keuntungan dan resiko immunisasi pada bayi. 11) Pertumbuhan dan perkembangan bayi prematur. 12) Komplikasi tertentu pada bayi baru lahir, seperti trauma intracranial, faktur clavikula, kematian mendadak, hematoma. Keterampilan dasar 1) Membersihkan jalan nafas dan memelihara kelancaran

pernafasan dan merawat tali pusat. 2) Menjaga kehangatan dan menghindari panas yang berlebihan. 3) Menilai segera bayi baru lahir seperti nilai APGAR. 4) Membersihkan badan bayi dan memberikan identitas. 5) Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada bayi baru lahir dan screening untuk menemukan adanya tanda kelainankelainan pada bayi baru lahir yang tidak memungkinkan untuk hidup. 6) Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui. 7) Memberikan immunisasi pada bayi. 8) Mengajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda bahaya dan kapan harus membawa bayi untuk minta pertolongan medik.

130

9) Melakukan tindakan pertolongan kegawat daruratan pada bayi baru lahir seperti : kesulitan bernapas/ asphyksia, hypotermia, hypoglikemia. 10) Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke fasilitas kegawatdaruratan apabila dimungkinkan. 11) Mendokumentasikan dilakukan. Keterampilan tambahan 1) Melakukan penilaian masa gestasi. 2) Mengajarkan pada orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal dan asuhannya. 3) Membantu orang tua dan keluarga untuk memperoleh sumber daya yang tersedia di masyarakat. 4) Memberi dukungan kepada orang tua selama masa berduka cita yang sebagai akibat bayi dengan cacat bawan, keguguran, atau kematian bayi. 5) Memberi dukungan kepada orang tua selama bayinya dalam perjalanan rujukan diakibatkan ke fasilitas perawatan temuan-temuan dan intervensi yang

kegawatdaruratan. 6) Memberi dukungan pada orang tua dengan kelahiran ganda.

131