Anda di halaman 1dari 18

REFLEKSI KASUS BEDAH THORAX

Anglea Mistralina Asa Ibrahin ZA Astika Cahya N Fajar Agung Prayogo Medha Paramitajati Winda Wahyuni

IDENTITAS
Nama : Bp. S Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Sedayu, Bantul Pendidikan : Pekerjaan : Tgl masuk RS :

ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri dada kiri RPS : 2 MSMRS os mulai mengeluh batuk (+), dahak putih (+), darah (-), sesak nafas (-), keringat malam (-), BAB dbn, BAK dbn, makan minum dbn. 5 HSMRS pasien batuk (+), dahak putih (+), demam (-), dada kiri nyeri untuk nafas dalam, sesak (-), keringat malam (+), nyeri ulu hati RSS, mendapat terapi Renadinac, tramadol 50 mg, cefadroxil 2 x 500, codein 2 x . HMRS nyeri dada kiri meningkat terutama saat bernafas, demam (-), BB turun (-), makan minum dbn.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang, CM.

VS : TD : 140/80 mmhg
RR : 28 x/m N : 88 x/m T : afebris Kepala : CA -/- , SI -/Leher : JVP

Thorax Pulmo : I : simetris +/+, Ketinggalan gerak -/-, retraksi -/ P : simetris +/+, Ketinggalan gerak -/-, retraksi -/-, fremitus taktil P: A: Cardio : I : Ictus cordis tak tampak P : Ictus cordis teraba d SIC V LMCS P : Cardiomegaly (-) A : S1 2 murni, reguler, bising (-)

Abdomen I : Dinding dada/Dinding perut , massa (-), fenektasi (-) A : Bising Usus (+) N P : Tympani P : Nyeri tekan (-), massa (-), Hepar/Lien tidak teraba. Ektremitas : edema kuat, WPK < 2 s.
-

akral hangat , Nadi

DIAGNOSIS KERJA
Pleuro pneumoni Efusi Pleura Sinistra Diagnosi Banding

PENATALAKSANAAN
O2 : 3 l/menit Infus Nacl 0,9% 20tpm Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam Amboxol 3 x 1 RO thorax Cek DR, KD, AGD, PTT, APTT, GDS, kultur sensitivitas darah.

RO THORAX

KESAN :
Efusi pleura sinistra dengan kemungkinan adanya lesi massa, Besar cor tidak bisa dinilai.

DARAH RUTIN
Tgl 11/6/2011
Hb : 10,6 AL : 29,31 RBC : 3,60 Hct : 34,7 AT : 574.000 MCV : 96,4 MCH :29,6 MCHC : 30,7

Pemasangan WSD

Kesan :
Efusi pleura sinistra dengan rim enhancement pada post kontras sangat mungkin emphyema Efusi pleura dekstra minimal Pneumonia dengan bronkiektasis pulmo sinistra lobus posterior segemn anterior. Konfigurasi cor normal Infiltrat pulmo dektra lobus inferior laterobasal dan posterobasal. Ujung WSD pada hemithorax sinistra setinggi kosta VII sinistra aspek posterior.

Kesan Efusi pleura sinistra Besar cor tidak valid dinilai Ujung distal wsd di proyeksi paravertebra sinistra setinggi sic VII, aspek posterior