STATUS PASIEN
I. IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama : An. M. Renaldi Umur :13 tahun Berat Badan : 33 kg Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : ISLAM Alamat : Jl. Suci Rt 014, Susukan. Ciracas Jakarta Timur Masuk RS : 01 Mei 2012 pukul 22:40 WIB
II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien pada tanggal 05 Mei 2012.
OS datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan mencret sudah 4 kali sejak
kemarin, dan mengalami demam sejak 4 hari yang lalu tetapi sudah turun karena
sebelumnya telah berobat ke klinik dan mendapat obat penurun demam. OS juga mengeluhkan muntah sudah 2 kali, nafsu makan menurun, serta batuk dan pilek, mimisan, gusi berdarah dan bintik-bintik kemerahan di kulit disangkal. Sehari setelah dirawat di RS OS mengeluh nyeri pada ulu hati hingga hari ke 4, saat ini OS sudah dirawat selama 5 hari, demam sudah tidak ada sejak pasien dirawat, nafsu makan mulai menigkat, mual muntah negatif, BAB 1x padat berwarna coklat
Cacingan
Diare
Penyakit Ginjal
12 tahun
Kejang
Penyakit Darah
8 tahun
Kecelakaan
Radang Paru
Morbili Operasi
Tuberkulosis Bronchitis
8 bulan
III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 05 Mei 2012 di RSUD Pasar Rebo, Pukul 11.00 WIB.
Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Frekuensi napas : Sakit ringan : Compos mentis
Suhu Kepala
: 36,5 0C :Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/Telinga : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-) Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-) Mulut : Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak meradang, tidak merah dan bengkak (-) Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (-), sianosis (-) Lidah : Bercak- bercak putih pada lidah (-), tremor (-) Tenggorokan : Tonsil T1- T1 tenang, faring hiperemis (-) Leher : Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak teraba membesar
Toraks Jantung Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat Palpasi :Ictus cordis teraba di sela iga ke 5, linea mid clavikula sinistra. Perkusi :Batas jantung normal Auskultasi :Bunyi jantung 1 & 2 reguler, bising (-) Paru Inspeksi :Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) Palpasi :Vokal Fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua hemitoraks Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki (-/-)wheezing (- /-).
Abdomen datar Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor baik Tympani di seluruh regio abdomen Bising usus (+) normal Akral hangat, oedem (-) Rash Konvalesen pada ke dua ekstremitas bawah (+), petechie (-) pada kedua lengan, pucat (-) cyanosis (-)
Pukul
22.59
04.00
16.00
04.00
16.00
23.30
07.30
Hb
(13-16g/dl) Ht (40-48%)
17.2
15.4
15.8
15
13.9
13.8
14.3
51
44
46
43
41
40
39
Leukosit (5.00010.000/UI)
2.810
1.880
3.160
4.290
4.500
4.360
4.290
Pasien seorang anak laki-laki berumur 13 tahun datang dengan keluhan mencret sejak sehari yang lalu sebanyak 4 kali, sebelumnya OS juga mengalami demam sejak 4 hari yang lalu dan sempat berobat ke klinik sehingga demam turun. OS juga muntah 2 kali sejak kemarin dan batuk pilek. Nafsu makan OS juga berkurang sejak demam. Mimisan, gusi berdarah dan kemerahan pada kulit disangkal Saat ini OS sudah dirawat selama 5 hari, OS mengeluh nyeri ulu hati sejak hari pertama di rawat hingga hari ke 4. Saat ini demam sudah tidak ada sejak hari pertama OS dirawat, nyeri ulu hati tidak ada, mual muntah negatif, nafsu makan mulai meningkat, BAB 1x bewarna coklat tidak encer, BAK hingga 1 liter kuning, dan batuh masih ada tanpa pilek.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Laju napas Terdapat nyeri ulu hati.
V. RESUME
: : : :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Ht Leukosit Trombosit : 14.3 g/dl : 39 % : 4.290 /Ul : 114.000 /Ul
VI. DIAGNOSA KERJA Demam Berdarah Dengue grade I VII. DIAGNOSA BANDING Chikungunya VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
IX. PENATALAKSANAAN - IVFD Ringer Asering 3cc/kgBB/jam - Gelofusine 7cc/kgBB/jam - Curvit syr 2 x Cth - Imboost force 3 x Cth - Inhalasi Ventolin dan NaCl 0.9% 2 x / hari - Diit lunak - Pemeriksaan darah rutin tiap 12 jam X. PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad fungtionam : Bonam Ad sanationam : Bonam
XI. FOLLOW UP
Pemeriksaan 02 Mei 2012
Demam (-) Mual (+) Batuk Pilek (+) Nyeri ulu hati (+) Nafsu makan kurang Belum BAB
04 Mei 2012
Demam (-) Mual (-) Batuk (+) Pilek (-) Nyeri ulu hati (+) Nafsu makan baik BAB 1x warna coklat, padat Di kedua tungkai kanan-kiri ada merah-merah tidak gatal
05 Mei 2012
Demam (-) Mual (-) Batuk (+) Pilek (-) Nyeri ulu hati (-) Nafsu makan baik BAB 1x warna coklat,padat Di kedua tungkai kanan-kiri ada merah-merah
Keluhan
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Kepala Mata Leher Paru Jantung Abdomen Extremitas
Sakit Sedang Compos mentis TD=120/80 mmHg Nadi = 86x /menit RR = 24 x /menit Suhu = 36,7 C Normocephali CA -/- , SI -/ KGB membesar Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) Datar, Supel BU(+)N, NT(+) di Epigastrium Akral hangat Sianosis (-) Ptekie (-)
Sakit Sedang Compos mentis TD=110/70mmHg Nadi =90 x /menit RR = 24 x /menit Suhu = 36,5 C Normocephali CA -/- , SI -/ KGB membesar Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) Datar, Supel BU(+)N, NT(+) di Epigastrium Akral hangat Sianosis (-) Ptekie (-)
Sakit Ringan Compos mentis TD = 120/80 mmHg Nadi = 88 x /menit RR = 20 x /menit Suhu = 35,9 C Normocephali CA -/- , SI -/ KGB membesar Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) Datar, Supel BU(+)N, NT(+) di Epigastrium Akral hangat Sianosis (-) Ptekie (-) Ruam Konvalensens (+) di kedua tungkai
Sakit Ringan Compos mentis TD = 120/80 mmHg Nadi = 88 x /menit RR = 24 x /menit Suhu = 35,7 C Normocephali CA -/- , SI -/ KGB membesar Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) Datar, Supel BU(+)N, NT(-) Akral hangat Sianosis (-) Ptekie (-) Ruam Konvalensens (+) di kedua tungkai
Diagnosa
DBD grade I Hari ke 6 IVFD RA 150 cc/jam Gelofusine 500 cc/2 jam Curvit syr 2 x Cth Imboost force 3 x Cth Inhalasi V+NaCl 0.9% Diit lunak
DBD grade I Hari ke 7 IVFD RA 150 cc/jam Gelofusine 500 cc/2 jam Curvit syr 2 x Cth Imboost force 3 x Cth Inhalasi V+NaCl 0.9% Diit lunak
DBD grade I Hari ke 8 IVFD RA 150 cc/jam Curvit syr 2 x Cth Imboost force 3 x Cth Inhalasi V+NaCl 0.9% Diit lunak
Pengobatan
ANALISA KASUS
Diagnosis Klinis : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain ( Petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena. Pembesaran hati Syok yang ditandai oleh nadi lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari, dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis di sekitar mulut. Laboratorium Trombositopenia (<100.000/UI) Hemokonsentrasi (nilai hematokrit >20%)
Dua gejala klinis dan 1 gejala laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD
Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue Derajat I : Adanya demam tanpa perdarahan, manifestasi perdarahan hanya berupa torniket tes positif Derajat II : Gejala demam diikuti dengan perdarahan spontan, biasanya berupa perdarahan di bawah kulit dan atau berupa perdarahan lainnya. Derajat III : Adanya kegagalan sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah, penyempitan tekanan nadi (< 20 mmHg), atau hipotensi, dengan disertai akral dingin dan gelisah Derajat IV : Adanya syok yang berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah yang tidak terukur
Berdasarkan kriteria WHO untuk mendiagnosis dan menentukan derajat penyakit infeksi DBD maka kasus ini termasuk dalam Demam Berdarah Dengue Derajat I karena pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditemukan adanya : Demam akut (demam 4 hari) Nyeri tekan di epigastrium Adanya penurunan trombosit < 100.000/ul (trombositopenia) Adanya hemokonsentrasi
Prognosis pasien pada kasus ini adalah baik sebab demam yang terjadi tidak menimbulkan perdarahan yang masif, dan hemokonsentrasi yang terjadi tidak terlalu berat, sehingga pasien tidak sampai jatuh ke keadaan syok.
Definisi Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabakan oleh empat serotipe virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya renjatan (sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan kematian.
Etiologi Demam berdarah dengue disebabkan virus dengue termasuk group arbovirus dan sekarang dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN4.
Patogenesis
Manifestasi Klinis
Demam Dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut : Peningkatan suhu mendadak, kadang-kadang disertai mengigil nyeri kepala muka kemerahan (flushed face) nyeri retro-orbital fotofobia mialgia/atralgia anoreksia konstipasi nyeri perut nyeri tenggorok ruam kulit manifestasi perdarahan
Laboratorium : leukopenia jumlah trombosit umumnya normal tapi dapat dijumpai trombositopenia faktor pembekuan normal dan pemeriksaan serologi dengue positif
Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi : Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut : Uji bendung positif (Petekie, ekimosis, atau purpuraPerdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan di tempat lain, Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/uL) Terdapat minimal satu dari tanda-tanda plasma leakage (keocoran plasma) sebagai berikut :
Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda kebocoran plama seperti : efusi pleura, ascites, hipoproteinemia atau hiponatremia
Sindroma Syok Dengue (SSD) Seluruh kriteria diatas untuk DBD Disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah Perubahan metabolik Kelainan koagulasi Pemeriksaan Fungsi hati Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan serologis
Diagnosis Banding
Pada awal perjalanan penyakit diagnosis mencakup infeksi bakteri, virus atau infeksi protozoa seperti demam dengue, campak, influenza, demam chikungunya, leptospirosis dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan DBD dengan penyakit lain.
DBD harus dibedakan pada demam chikungunya. Pada demam chikungunya biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Demam chikungunya memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Pada demam chikungunya tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok.
Komplikasi
Ensefalopati dengue Kejang Gagal ginjal akut Udem paru Kerusakan hepar
Tatalaksana
Ada kedaruratan tanda syok muntah terus-menerus kejang kesadaran menurun muntah darah berak hitam
Tersangka DBD demam tinggi, mendadak terus-menerus <7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah & lesu
Rawat jalan Rawat inap minum banyak 1,5-2 liter/hr parasetamol kontrol tiap hari sampai demam turun periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali Perhatian untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, nyeri perut, berak hitam, bak kurang Lab. Hb & Ht naik, Trombosit turun Segera bawa ke rumah sakit
nilai tanda klinis, periksa trombosit & Ht bila demam menetap setelah hari sakit ke-3
Gejala Klinis: demam 2-7 hari uji tourniquet positif atau perdarahan spontan Laboratorium: Hematokrit tidak meningkat trombositopeni (ringan)
Pasien masih dapat minum Beri minum sebanyak 1-2 liter/hari atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air bening, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit. Bila suhu >380C beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif
Pasang infus NaCl 0,9%: dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
Infus ganti ringer laktat (RL) (tetesan disesuaikan) Perbaikan klinis dan laboratoris
Pulang (kriteria pulang) - tidak demam selama 24 jam tanpa antiprelik - nafsu makan membaik - secara klinis tampak perbaikan - Ht stabil - tiga hari setelah syok teratasi - jumlah trombosit > 50.000/ml - tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
DBD derajat I dengan peningkatan HT 20% Ht normal Cairan awal RL / RA / NaCl 0,9% atau RLD5 / NaCl 0,9% + D5, 6-7 ml / kgBB / jam
Perbaikan tidak gelisah nadi kuat tekanan darah stabil diuresis cukup (12 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan) Tetesan dikurangi
Tidak ada perbaikan gelisah distres pernapasan frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi/naik diuresis kurang/tidak ada
Tetesan dinaikkan
5 ml/kgBB/jam Perbaikan
10-15 ml/kgBB/jam
Tanda vital tidak stabil Sesuaikan tetesan Distres pernafasan Ht naik Tek. Nadi 20 mmHg Ht turun
3 ml/kgBB/jam
IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup Koloid 20-30 ml/kgBB Transfusi darah segar 10 ml/kgBB
Perbaikan
1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 l/menit) Oksigenasi 2. Penggantian volume (cairan kristaloid isononis) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer laktat/NaC. 0,9% 0,9% Ringer laktat/NaC. 20 ml/kgBB secepatnya (bolus(bolus dalam 30 menit) 20 ml/kgBB secepatnya dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit,apakah syok teratasi? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balans selama pemberian cairan intravena Syok tidak teratasi Syok teratasi Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak napas/sianosis Ekstremitas hangat Diuresis cukup 2 ml/kgBB/jam Kesadaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernapasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstreminitas dingin Periksa kadar gula darah
1. Lanjutkan cairan 20 ml/kgBB/jam 2. Tambahkan koloid/plasma Dekstran/FPP 10-20 (max30) ml/kgBB/jam 3. Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam
Evaluasi ketat Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, trombosit Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x pemeriksaan Tetesan 3 ml/kgBB/jam Syok teratasi
Syok belum teratasi Ht turun Transfusi darah segar 10 ml/kgBB diulang sesuai kebutuhan Ht tetap tinggi/naik
Koloid 20 ml/kgBB
DAFTAR PUSTAKA
Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2010 World Health Organization. Demam Berdarah Dengue. Diagnosis, Pencegahan dan Pengendalian. Jakarta : EGC.1997. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Bakti Husada. 2005. Soegijanto, S. Demam Berdarah Dengue. Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003. Surabaya : Airlangga University Press. 2004. Soegijanto, S. Ilmu penyakit Anak Diagnosis & Penatalaksanaan. Jakarta : Salemba Medika. 2002. Behrman, Kliegemen, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition. Saunders. 2004. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Jakarta :2000 Shepherd SM. Dengue Fever. eMedicine. 2009. Available from: http://imedicine.com/DisplayTopic.asp?bookid=6&topic=528, accessed on 06 May. Hagop A Isnar. Dengue. eMedicine. 2008. Available from: http://imedicine.com/DisplayTopic.asp?bookid=10&topic=559, accessed on 06 May. Anonym. Demam Berdarah. Available from: http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=53, accessed on 06 May.