Anda di halaman 1dari 3

Pas Photo

PROPOTENZIA

FORMULIR DATA CALON PEGAWAI


Tanggal : ________________________________ No Test : ________________________________ Kota yang dilamar : ________________________

I. IDENTITAS DIRI
Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir No. Identitas Diri (KTP/SIM) Usia saat ini Pendidikan terakhir Agama Alamat sesuai KTP / KK Nomor Telp Rumah dan HP Nomor Telp yg dapat dihubungi dalam keadaan darurat Alamat e mail Tinggi badan ..Cm Berat badan ..Kg ..........................tahun ........................bulan

II. DATA KELUARGA

Status *)

Belum Menikah

Sudah Menikah

Janda/Duda

Susunan Keluarga Inti (Istri, anak)


Hubungan Istri Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3 Nama L/P Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Susunan Keluarga Anda ( Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk Anda ) Nama Ayah Ibu Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5
*) Beri tanda X pada kolom yang sesuai

L/P

Usia

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

III. RIWAYAT PENDIDIKAN


1. Pendidikan Formal Nama Sekolah SLTP SLTA Rata rata UN = IPK = DIPLOMA ( D I /D II ) IPK = IPK = 2. Pendidikan Informal ( Kursus dan Pelatihan ) No 1 2 3 4 5 Jenis Kursus/ Pelatihan Tempat Tahun Predikat/ Kualifikasi Dibiayai Oleh Jurusan Tempat ..s/d Keterangan

IV. RIWAYAT PEKERJAAN ( Bagi yang pernah bekerja )


No 1 2 3 4 Nama Perusahaan Jabatan Tahun Gaji Keterangan

V. KETRAMPILAN KHUSUS, MINAT DAN HOBI (Komputer, Bahasa Asing, Olah Raga dan Seni)
No. 1 2 3 4 5 6 Jenis Ketrampilan/Minat/Hobby BAIK CUKUP KURANG

VI. PERNYATAAN
1 2 3 4 5 Apakah saudara bersedia ditempatkan di kantor kantor Bank Indonesia di seluruh Indonesia Apakah saat ini saudara sedang terikat dalam ikatan dinas dengan suatu instansi tertentu Apakah saudara saat ini mempunyai saudara kandung dan atau Istri yang sedang bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai di Bank Indonesia Apakah saudara saat ini sedang mengikuti pendidikan di Universitas Apakah saudara pernah terkena hukuman pidana atau terlibat tindakan kriminal atau pernah menggunakan Narkoba Bersedia Tidak Tidak Tidak Tidak

JAWABAN *) Tidak bersedia Ya Ya Ya Ya

*) Coret jawaban yang tidak sesuai

Demikian Riwayat Hidup ini saya isi dengan jujur dan sesuai dengan kenyataan yang ada dan apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka saya bersedia menerima sanksi dari pihak Bank Indonesia.

....................., ........... Juni 2012

_________________________ Tanda tangan dan Nama Jelas