LEMBAR ISIAN

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BAGI HIBAH PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYA TAHUN USULAN 2012

Untuk Melakukan Pengisian Data Usulan PPM, Pilih Salah Satu SKIM Di Bawah Ini :
IPTEKS BAGI MASYARAKAT IPTEKS BAGI KEWIRAUSAHAAN IPTEKS BAGI PRODUK EKSPOR IPTEKS BAGI INOVASI DAN KREATIVITAS KAMPUS IPTEKS BAGI WILAYAH IPTEKS BAGI WILAYAH CSR

R ISIAN

MASYARAKAT BAGI PENGUSUL IAN KEPADA MASYARAKAT 2012

gisian Data Usulan PPM, SKIM Di Bawah Ini :

MASYARAKAT

KEWIRAUSAHAAN

PRODUK EKSPOR

AN KREATIVITAS KAMPUS

AGI WILAYAH WILAYAH CSR

LEMBAR ISIAN USUL IPTEKS BAGI MASYARAKAT

KODE SKIM

IbM

Judul IbM

IbM DEWAN PENDIDIKAN SEKOLAH GERAKAN DIDIKAN SUBUH DI NAGARI SULIT AIR

1. Mitra Program : IBM

Dewan Pendidikan Sekolah

2. Ketua Tim Pengusul a. Nama

M. ZAINAL ARIF

Gelar Depan : b. Pendidikan Terakhir c. NIDN : :

Drs S2 (S1/S2/S3) 1020115701

Gelar Belakang : MA

d. Jenis Kelamin e Jabatan f. Jurusan g. Perguruan Tinggi

: : : :

(L/P) Golongan : 3a Fakultas : Ekonomi (3a/3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e)

Asisten Ahli Manajemen

Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi El Hakim Kota : Solok Kode Perguruan Tinggi :

h. Biang Keahlian i. Alamat Kantor

: :

Manajemen Jl. Raya Dt. Tumanggung No. 4 Sulit Air, Kec. X Koto Diatas, Kab. Solok, Sumatera Barat

Telpon : (0755) 390101 Faks : (0755) 390101 E-mail : j. Alamat Rumah : Jorong Koto Tuo Sulit Air, Kec. X Koto Diatas, Kab. Solok, Sumatera Barat

Telpon : 081374770842 Faks : E-mail : zainalarifm@yahoo.co.id 3. Anggota Tim Pengusul a. Jumlah Anggota b. Nama Anggota I Gelar Depan Bidang Keahlian : : : : Manajemen Dosen 1 orang Gelar Belakang : SE, MM HADERAH

NIDN c. Nama Anggota II

: :

1003057601

Gelar Depan

Gelar Belakang :

Bidang Keahlian NIDN Nama Anggota III

: : :

Gelar Depan Bidang Keahlian

: :

Gelar Belakang :

NIDN Nama Anggota IV

: :

Gelar Depan

Gelar Belakang :

Bidang Keahlian

NIDN d. Mahasiswa yang terlibat

: 5 Orang

4. Lokasi Kegiatan/Mitra a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) b. Kabupaten/Kota c. Propinsi : : : Nagari Sulit Air Solok Sumatera Barat

d. Jarak PT ke lokasi mitra (km) 5. Luaran yang dihasilkan (Outcome)

: :

3 km Laporan

6. Sasaran

Kelompok Masyarakat

7. Jangka waktu pelaksanaan 8. Biaya total 9. Biaya Kegiatan

: : :

1 Tahun Rp. 50,000,000 Biaya diajukan ke Sumber Lain

Biaya Tahun ke - 1 10. Data Dekan

Biaya diajukan ke Dikti 50,000,000

a.

Nama Lengkap Dekan

Ainun Ziah, SE, MM

NIDN. Dekan

1010096901

11. Data Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat

a.

Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM NIDN. Ketua

: :

Juarsa Badri, SE, MM 1023086901

E-mail

Telpon

Faks Alamat

: :

12. Data Pengisian

Kota

Solok

Tanggal

29 Mei 2012

Contoh : 4 Februari 2012

LEMBAR ISIAN USUL IPTEKS BAGI KEWIRAUSAHAAN

KODE SKIM

IbK

Judul

1. Ketua Tim Pengusul a. Nama Lengkap

Gelar Depan : b. Pendidikan Terakhir c. Jenis Kelamin d. NIDN : : : (S1/S2/S3) (L/P)

Gelar Belakang :

e. Jabatan f. Jurusan g. Bidang Ilmu h. Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi

: : : : Kota : Kode Perguruan Tinggi :

Golongan : Fakultas : Program Studi :

(3a/3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e)

i. Alamat Kantor

Telpon : Faks : E-mail : j. Alamat Rumah :

Telpon : Faks : E-mail : 3. Anggota Tim Pengusul a. Dosen b. Praktisi c. Teknisi/Programmer d. Nama Anggota I Gelar Depan Bidang Keahlian : : : : : : Gelar Belakang : orang orang orang

NIDN

e. Nama Anggota II Gelar Depan

: : Gelar Belakang :

Bidang Keahlian NIDN

: :

f. Nama Anggota III

Gelar Depan Bidang Keahlian

: :

Gelar Belakang :

NIDN

g. Nama Anggota IV

Gelar Depan

Gelar Belakang :

Bidang Keahlian

NIDN

4. Peserta a. Mahasiswa PKMK b. Mahasiswa yang merintis usaha baru 5. Luaran yang dihasilkan (Outcome) : : : orang orang

6. Sasaran

7. Biaya Kegiatan

: Biaya diajukan ke Dikti Biaya Tahun ke - 1 Biaya Tahun ke - 2 Biaya Tahun ke - 3 Total (terisi otomatis) : : : : : Tahun ( 3 Tahun) Biaya diajukan ke Perguruan Tinggi Biaya diajukan ke Sumber Lain

8. Tahun Pelaksanaan

9. Data Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat

a.

Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM NIDN. Ketua

: :

E-mail

Telpon

Faks Alamat

: :

10. Data Pengisian

Kota

Tanggal

Contoh : 4 Februari 2012

LEMBAR ISIAN USUL IPTEKS BAGI PRODUK EKSPOR

KODE SKIM

IbPE

Judul

1. Ketua Tim Pengusul a. Nama Lengkap

Gelar Depan : b. Pendidikan Terakhir c. NIDN : : (S1/S2/S3)

Gelar Belakang :

d. Jenis Kelamin e. Jabatan f. Fakultas g. Bidang Ilmu h. Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi

: : : : :

(L/P) Golongan : Jurusan : (3a/3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e)

Kota : Kode Perguruan Tinggi :

i. Alamat Kantor

Telpon : Faks : E-mail : j. Alamat Rumah :

Telpon : Faks : E-mail : 3. Anggota Tim Pengusul Kegiatan Nama Anggota I Gelar Depan Bidang Keahlian : : : : Gelar Belakang : orang

NIDN

Nama Anggota II Gelar Depan

: : Gelar Belakang :

Bidang Keahlian NIDN

: :

Nama Anggota III

Gelar Depan Bidang Keahlian

: :

Gelar Belakang :

NIDN

Nama Anggota IV

Gelar Depan

Gelar Belakang :

Bidang Keahlian

NIDN

4. Usaha Kecil Menengah UKM - 1 a. b. c. d. e. Nama Perusahaan Jarak PT ke Lokasi (km) Alamat Lengkap Perusahaan Status Usaha* Jenis Usaha* UKM - 2 UKM - 3

5. Luaran yang dihasilkan (Outcome)

6. Sasaran

7. Biaya Kegiatan

Biaya diajukan ke Dikti Biaya Tahun ke -1 : Biaya Tahun ke -2 : Biaya Tahun ke -3 : Total (terisi otomatis) 8. Jangka Waktu Pelaksanaan : : Tahun Rp Rp Rp -

Biaya diajukan ke Pemda

Biaya diajukan ke UKM

9. Data Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat

a.

Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM NIDN. Ketua

: :

E-mail

Telpon

Faks Alamat

: :

10. Data Pengisian

Kota

Tanggal

Contoh : 4 Februari 2012

LEMBAR ISIAN USUL IPTEKS BAGI INOVASI DAN KREATIVITAS KAMPUS

KODE SKIM

IbIKK

1. Judul

2. Unit Lembaga Pengusul Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi

: Kota : Kode Perguruan :

3. Ketua Tim Pengusul a. Nama Lengkap

: Gelar Depan : Gelar Belakang : (S1/S2/S3) (L/P)

b. Pendidikan Terakhir c. Jenis Kelamin d. NIDN e. Pangkat f. Jabatan g. Jurusan

: : : : : :

Golongan :

(3a/3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e)

Fakultas : Program Studi :

h. Bidang Ilmu i. Alamat Kantor

: :

Telpon : Faks : E-mail : j. Alamat Rumah :

Telpon : Faks : E-mail : 4. Jumlah anggota Tim Pengusul Nama Anggota I Gelar Depan Bidang Keahlian : : : : Gelar Belakang : orang

NIDN

Nama Anggota I Gelar Depan

: : Gelar Belakang :

Bidang Keahlian NIDN

: :

Nama Anggota III

Gelar Depan Bidang Keahlian

: :

Gelar Belakang :

NIDN

Nama Anggota IV

Gelar Depan

Gelar Belakang :

Bidang Keahlian

NIDN

5. Luaran yang dihasilkan (Outcome)

6. Sasaran

7. Biaya Kegiatan

: Biaya diajukan ke Dikti Biaya Tahun ke - 1 Biaya Tahun ke - 2 Biaya Tahun ke - 3 Total (terisi otomatis ) : : : : : Tahun Biaya diajukan ke Perguruan Tinggi Biaya diajukan ke Kredit Usaha Biaya diajukan ke Sumber Lain

( 3 Tahun)

8. Jangka Waktu Pelaksanaan

9. Data Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat

a.

Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM NIDN. Ketua

: :

E-mail

Telpon

Faks

Alamat

10. Data Pengisian

Kota

Tanggal

Contoh : 4 Februari 2012

LEMBAR ISIAN USUL IPTEKS BAGI WILAYAH

KODE SKIM

IbW

Judul

1. Perguruan Tinggi Pengusul a. LPM/LPPM PT A Nama : Alamat : Faks : b. LPM/LPPM PT B Nama : Alamat : Faks : 2. Ketua Tim Pengusul a. Nama : Telp on E-mail : : Telp on E-mail : :

Gelar Depan : b. Pendidikan Terakhir c. NIDN : : (S1/S2/S3)

Gelar Belakang :

d. Jenis Kelamin e. Jabatan f. Jurusan g. Perguruan Tinggi

: : : :

(L/P) Golongan : Fakultas : (3a/3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e)

Kota : Kode Perguruan Tinggi : h. Biang Keahlian i. Alamat Kantor : :

Telpon : Faks : E-mail : j. Alamat Rumah :

Telpon : Faks : E-mail : 3. Anggota Tim Pengusul a. Perguruan Tinggi (A) b. Perguruan Tinggi (B) c. Staf Pemda d. Staf Lembaga Lain : : : : Dosen Dosen orang orang orang, orang, Mhs Mhs orang orang

e. Nama Anggota I Gelar Depan Bidang Keahlian

: : : Gelar Belakang :

NIDN

f. Nama Anggota II Gelar Depan

: : Gelar Belakang :

Bidang Keahlian NIDN

: :

g. Nama Anggota III

Gelar Depan Bidang Keahlian

: :

Gelar Belakang :

NIDN h. Nama Anggota IV

: :

Gelar Depan

Gelar Belakang :

Bidang Keahlian

NIDN

i. Mahasiswa yang terlibat

Orang

4. Luaran yang dihasilkan (Outcome)

5. Sasaran

6. Lokasi Pelaksanaan IbW a. Nama Wilayah (Desa/Kecamatan) b. Kabupaten/Kota c. Propinsi : : :

d. Jarak PT ke Lokasi Mitra (km) 7. Jangka waktu pelaksanaan

: : 3 Tahun Tahun I : Bulan

8. Biaya Total 3 Tahun 9. Biaya Kegiatan

Rp. Biaya diajukan ke Pemda Biaya diajukan ke Sumber Lain

Biaya diajukan ke DIKTI Biaya Tahun ke - 1 Biaya Tahun ke - 2 Biaya Tahun ke - 3 Total (terisi otomatis) : : : :

10. Data Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Pengusul

a.

Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM NIDN. Ketua

: :

E-mail Telpon

: :

Faks Alamat

: :

11. Data Pengisian Kota :

Tanggal

Contoh : 4 Februari 2012

LEMBAR ISIAN USUL IPTEKS BAGI WILAYAH CSR

KODE SKIM

IbW-CSR
Judul :

1. Perguruan Tinggi Pengusul a. LPM/LPPM PT A Nama : Alamat : Faks : b. LPM/LPPM PT B Nama : Alamat : Faks : 2. Ketua Tim Pengusul a. Nama : Gelar Depan : b. Pendidikan Terakhir c. NIDN d. Jenis Kelamin e. Jabatan f. Jurusan g. Perguruan Tinggi : : : : : : Kota : Kode Perguruan Tinggi : h. Bidang Keahlian i. Alamat Kantor : : Telpon : Faks : E-mail : j. Alamat Rumah : Telpon : Faks : E-mail : 3. Anggota Tim Pengusul a. Perguruan Tinggi (A) b. Perguruan Tinggi (B) c. Staf CSR d. Staf Pemda e. Staf Lembaga Lain f. Nama Anggota I Gelar Depan Bidang Keahlian NIDN g. Nama Anggota II Gelar Depan Bidang Keahlian NIDN : : : : : : : : : : : : : Gelar Belakang : Gelar Belakang : Dosen Dosen orang orang orang orang, orang, Mhs Mhs orang orang (L/P) Golongan : Fakultas : (3a/3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e) (S1/S2/S3) Gelar Belakang : Telp on E-mail : : Telp on E-mail : :

h. Nama Anggota III Gelar Depan Bidang Keahlian NIDN i. Nama Anggota IV Gelar Depan Bidang Keahlian NIDN j. Mahasiswa yang terlibat 4. Luaran yang dihasilkan (Outcome)

: : : : : : : : Orang : Gelar Belakang : Gelar Belakang :

5. Sasaran

6. Lokasi Pelaksanaan IbW CSR atau IbW PEMDA CSR a. Nama Wilayah (Desa/Kecamatan) b. Kabupaten/Kota c. Propinsi d. Jarak PT ke Lokasi CSR (km) 7. Jangka waktu pelaksanaan : : : : : 3 Tahun Tahun I : 8. Biaya Total 3 Tahun (terisi otomatis) 9. Biaya Kegiatan Biaya diajukan ke DIKTI Biaya Tahun ke - 1 Biaya Tahun ke - 2 Biaya Tahun ke - 3 Total (terisi otomatis) : : : : Biaya diajukan CSR Biaya diajukan ke Pemda Biaya diajukan ke Sumber Lain : Rp. Bulan -

10. Data Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Pengusul a. Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM NIDN. Ketua E-mail Telpon Faks Alamat b. Nama CSR Penanggung Jawab : : : : : : :

E-mail Telpon Faks Alamat 11. Data Pengisian Kota Tanggal

: : : : : : Contoh : 4 Februari 2012

3b/3c/3d/4a/4b/4c/4d/4e)

Biaya diajukan ke Sumber Lain

Kode Skim

Tahun Usul

Kode PT

Nama Lengkap Skim

Nama Pelaksana Gelar Depan (jgn disingkat)

Gelar Belakang

pendidikan terakhir (S1/S2/S3)

IbM

2012 0

IPTEKS Bagi Masyarakat

M. ZAINAL ARIF

Drs

MA

S2

IbK

2012 0

IPTEKS Bagi Kewirausahaan

IbPE

2012 0

IbIKK

2012 0

IPTEKS Bagi Produk Ekspor IPTEKS Bagi Inovasi dan Kreativitas Kampus

IbW

2012 0

IPTEKS Bagi Wilayah

IbWCSR

2012

IPTEKS Bagi 0 Wilayah CSR

NIP

Perguruan Tinggi

Kota Perguruan Tinggi

Fakultas

Jurusan

Program Studi

Bidang Ilmu

Golongan (III/a;III/b;III/c; III/d;IV/a;IV/b; IV/c;IV/d;IV/e)

9 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi El Hakim Solok

10

11

12

13

14

15

1020115701

Ekonomi

Manajemen

Manajemen

3a

Jabatan

Pangkat (Khusus IbIKK)

Jenis Kelamin Alamat Rumah Telp. Rumah (L/P)

Faksimile Rumah

Email Rumah Alamat Kantor

16

17

18

Asisten Ahli

Jorong19 Koto Tuo Sulit Air, Kec. X Koto Diatas, Kab. Solok,

20

21

081374770842 0

23 Jl. Raya Dt. Tumanggung No. 4 Sulit Air, zainalarifm@ya Kec. X Koto hoo.co.id Diatas, Kab.

22

Telp. Kantor

Faksimile Kantor

Email Kantor

Judul Pengabdian yg diusulkan Tahun ini

Jumlah Anggota Pelaksana (dosen) (Khusus IbM, IbK, IbPE, IbIKK) 28

Jumlah Mahasiswa yang Terlibat (Khusus IbM)

Jumlah Jumlah Anggota Anggota Pelaksana Pelaksana (teknisi/progra (praktisi) mmer) (Khusus IbK) (Khusus IbK)

24

25

26

(0755) 390101 (0755) 390101 0

27 IbM DEWAN PENDIDIKAN SEKOLAH GERAKAN DIDIKAN 1

29

30

31

00

Jumlah Mahasiswa PKMK (Khusus IbK)

Jumlah Mahasiswa yang Merintis Usaha Baru (Khusus IbK)

Nama Anggota 1

Gelar Depan Anggota 1

Gelar Belakang Anggota 1

Bidang Keahlian Anggota 1

NIP Anggota 1

Nama Anggota 2

32

33

34

35

36

37

38

39

HADERAH

SE, MM

Manajemen

1003057601

Gelar Depan Anggota 2

Gelar Belakang Anggota 2

Bidang Keahlian Anggota 2

NIP Anggota 2

Nama Anggota 3

Gelar Depan Anggota 3

Gelar Belakang Anggota 3

Bidang Keahlian Anggota 3

40

41

42

43

44

45

46

47

NIP Anggota 3

Nama Anggota 4

Gelar Depan Anggota 4

Gelar Belakang Anggota 4

Bidang Keahlian Anggota 4

NIP Anggota 4

Mitra (khusus IbM)

Lokasi Kegiatan/Mitra (Desa Kecamatan) (Khusus IbM, IbW,IBW CSR/PEMDA CSR) 55

48

49

50

51

52

53

54 Dewan Pendidikan Sekolah

Nagari Sulit Air

Lokasi Lokasi Lokasi Kegiatan/Mitra Kegiatan/Mitra Kegiatan/Mitra (Jarak PT ke (Kabupaten (Propinsi) Luaran yang Lokasi Mitra Kota) (Khusu (Khusus IbM, dihasilkan (km)) (Khusus IbM, IbW,IBW IbW,IBW (Outcome) IbM, IbW,IBW CSR/PEMDA CSR/PEMDA CSR/PEMDA CSR) CSR) CSR) 56 57 58 59

Sasaran

Jangka Waktu Jangka Waktu Pelaksanaan (Program Pelaksanaan tahunan dlm bulan & Tahun I Program multi tahun (bulan) dlm tahun) (khusus IbW)

60

61

62

Solok

Sumatera Barat

3 km

Laporan

Kelompok Masyarakat

1 Tahun

Biaya Usul ke Dikti Biaya Usul ke Dikti Biaya Usul ke Dikti Tahun I Tahun II Tahun III

Biaya Usul Total Ke Dikti

Biaya Usul CSR Tahun I

Biaya Usul CSR Tahun II

63

64

65

66

67

68

50,000,000

Biaya Usul CSR Tahun III

Biaya Usul Total CSR

Biaya Usul Perguruan Tinggi Tahun I (khusus IbK, IbIKK)

Biaya Usul Perguruan Tinggi Tahun II (khusus IbK, IbIKK)

Biaya Usul Perguruan Tinggi Tahun III (khusus IbK, IbIKK)

Biaya Usul Total Perguruan Tinggi (khusus IbK, IbIKK)

69

70

71

72

73

74

Biaya Usul (sumber Lain) Tahun I (khusus IbM, IbK, IbIKK, IbW, IbW CSR)

Biaya Usul (sumber Lain) Tahun II (khusus IbK, IbIKK, IbW,IbW CSR)

Biaya Usul (sumber Lain) Tahun III (khusus IbK, IbIKK, IbW,IbW CSR)

Biaya Usul Total (sumber Lain) (khusus IbK, IbIKK, IbW,IbW CSR)

Biaya Usul ke PEMDA Tahun I (Khusus IbPE, IbW,IbW CSR)

Biaya Usul ke PEMDA Tahun II (Khusus IbW, IbW CSR,IbPE)

75

76

77

78

79

80

Biaya Usul ke PEMDA Tahun III (Khusus IbW, IbW CSR, IbPE)

Biaya Usul Total Ke PEMDA (Khusus IbPE, IbW,IbW CSR)

Biaya Usul Ke UKM Tahun I (Khusus IbPE)

Biaya Usul Ke UKM Tahun II (Khusus IbPE)

Biaya Usul Ke UKM Tahun IIII (Khusus IbPE)

Biaya Usul Total Ke UKM (Khusus IbPE)

81

82

83

84

85

86

Biaya Usul Ke Kredit Usaha Tahun I (Khusus IbIKK)

Biaya Usul Ke Kredit Usaha Tahun II (Khusus IbIKK)

Biaya Usul Ke Kredit Usaha Tahun III (Khusus IbIKK)

Biaya Usul Total Ke Kredit Usaha(Khusus IbIKK)

Biaya Usul Total Tahun I (IbPE, IbM)

Biaya Usul Total Pelaksanaan (Khusus IbW, IbPE, IbM)

87

88

89

90

91

92

50,000,000

Nama Perguruan Alamat Perguruan Telpon Perguruan Faks Perguruan Tinggi Pengusul Tinggi Pengusul Tinggi Pengusul Tinggi Pengusul (LPM/LPPM PT A) (LPM/LPPM PT A) (LPM/LPPM PT A) (LPM/LPPM PT A) (Khusus IbW) (Khusus IbW) (Khusus IbW) (Khusus IbW)

Email Perguruan Tinggi Pengusul (LPM/LPPM PT A) (Khusus IbW)

Nama Perguruan Tinggi Pengusul (LPM/LPPM PT B) (Khusus IbW)

93

94

95

96

97

98

Alamat Perguruan Telpon Perguruan Faks Perguruan Email Perguruan Tinggi Pengusul Tinggi Pengusul Tinggi Pengusul Tinggi Pengusul (LPM/LPPM PT B) (LPM/LPPM PT B) (LPM/LPPM PT B) (LPM/LPPM PT B) (Khusus IbW) (Khusus IbW) (Khusus IbW) (Khusus IbW)

Jumlah Anggota Pengusul Perguruan Tinggi (A) (Dosen) (Khusus IbW)

Jumlah Anggota Pengusul Perguruan Tinggi (A) (Mahasiswa) (Khusus IbW)

99

100

101

102

103

104

Jumlah Anggota Pengusul Perguruan Tinggi (B) (Dosen) (Khusus IbW)

Jumlah Anggota Pengusul Perguruan Tinggi (B) (Mahasiswa) (Khusus IbW)

Jumlah Anggota Pengusul Staf CSR (Khusus IbW CSR)

Jumlah Anggota Pengusul Staf Pemda (Khusus IbW)

Jumlah Anggota Pengusul Staf Lembaga Lain (Khusus IbW)

UKM - 1 UKM - 1 (Jarak (Nama PT ke Lokasi Perusahaan) (km)) (Khusu (Khusu IbPE) IbPE)

105

106

107

108

109

110

111

UKM - 1 UKM - 1 (Jenis UKM - 1 (Status Usaha) Usaha) (Alamat) (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) (Khusu IbPE)

UKM - 2 UKM - 2 (Jarak UKM - 2 UKM - 2 (Jenis UKM - 2 (Nama PT ke Lokasi (Status Usaha) Usaha) (Alamat) Perusahaan) (km)) (Khusu (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) IbPE)

112

113

114

115

116

117

118

119

UKM - 3 UKM - 3 (Jarak UKM - 3 UKM - 3 (Jenis UKM - 3 (Nama PT ke Lokasi (Status Usaha) Usaha) (Alamat) Perusahaan) (km)) (Khusu (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) (Khusu IbPE) IbPE)

Nama Lengkap Ketua LPM/LPPM

NIP Ketua LPM/LPPM

Faks LPM/LPPM

120

121

122

123

124

125

126

127

Juarsa Badri, SE, MM

1023086901

E-mail LPM/LPPM

Telpon LPM/LPPM

Alamat LPM/LPPM

Nama CSR Penanggung Jawab

Faks CSR

E-mail CSR

Telpon CSR

Alamat CSR

128

129

130

131

132

133

134

135

Nama Lengkap Dekan

Nip Dekan

Kota

Tanggal Pengisian

136

137

138

139

Ainun Ziah, SE, MM 1010096901

Solok

29 Mei 2012