P. 1
Askep Dani Kala IV

Askep Dani Kala IV

|Views: 113|Likes:
Dipublikasikan oleh Mohamed Irfan

More info:

Published by: Mohamed Irfan on Jun 13, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/06/2013

pdf

text

original

I.

PENGKAJIAN
isteri (klien) Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku / Bangsa Alamat : Ny.S : 21 Tahun : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Jawa : Ngawi Suami Tn. H 22 Tahun Islam SMU Wiraswasta Jawa Ngawi

II. KELUHAN UTAMA Saat MRS Saat Pengkajian : Perut klien terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 15-12-2011 : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan merasa risi karena perdarahan pervagina, terdapat 1 pembalut penuh.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 15-12-2011 WIB klien mengatakan perutnya kenceng - kenceng dan nyeri pervagina, keluar blood slym sedikit, kemudian klien langsung di bawa ke bidan.Pada tanggal 16-12-2011 WIB melahirkan dengan normal anak perempuan dengan berat 2800 gram dan panjang 50 cm, hidup dan plasenta lengkap. Saat pengkajian klien masih berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 1 pembalut dengan penuh darah sampai tembus pada pakaian luar, dan klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan risi karena adanya perdararahan di sekitar vagina. Hasil TTV : TD : 120 / 80 mmHg ,S :36,2 o C, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusar.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ibu menyatakan selama hamil muda ibu merasakan mual dan muntah namun saat hamil tua tidak merasakan mual dan muntah lagi dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis dan tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dan proses persalinan lancar

........... c.. dan penyakit menular seperti TBC... Jenis Anak perem puan H/ M H BB/PB Lahir 2800 gr 50 cm Riwayat Post partum Dalam proses persalinan kala IV Ket Penolong Bidan Jenis Partus spontan Ibu dan bayi sehat d. Riwayat kehamilan dan persalinan.. Kehamilan No Umur 1 Persalinan Tempat . Pola Menstruasi Menarche Siklus Banyak Masalah HPHT HPL : 14 tahun : Teratur setiap bulan (28 hari) : 3x ganti /1 softek penuh : Haid pertama perut terasa sakit : .Tanggal persalinan : 16-12-2011 Tipe persalinan Masalah Jenis kelamin anak Plasenta : Partus spontan : -----: perempuan : Lengkap .... Riwayat Perkawinan Usia kawin Perkawinan Lama menikah Jumlah anak : 19 tahun : 1x : 1 tahun : 1 b..... Riwayat Persalinan saat ini . hepatitis dan AIDS...... DM (diabetes melitus)....V..RIWAYAT OBSTETRI a....... : .. VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada keturunan kembar (gemeli) dan tidak punya penyakit seperti hipertensi.

Saat menghadapi persalinan ini : klien merasa takut karena menjalani persalinan pertama 3. Pola nilai dan kepercayaan (Agama) : Klien percaya bahwa yang di alaminya merupakan kehendak Allah SWT dan klien dapat selamat setelah menjalani persalinan 9. 4. Anak yang diharapkan : klien dan suami berharap anaknya lahir dengan selamat 2. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah : Keluarga merasa tenang dan berharap klien serta anaknya dapat segera pulang 5. Rencana KB yang akan datang : Belum pernah ::::: Belum punya rencana VII. Harapan klien tentang pelayanan keperawatan / kesehatan : Klien mengatakan berharap pelayanannya lebih ditingkatkan lagi 7. Masalah selama menjadi aseptor f. Riwayat Keluarga Berencana a. RIWAYAT PSIKOLOGI 1. Kapan berhenti d. Pengkajian konsep diri  Ideal diri  Harga diri  Identitas diri Klien sebagai Ibu rumah tangga : : Klien berharap ingin segera pulang : Klien tidak merasa rendah diri karena harus menjalani proses persalinani .e. Tujuan KB c. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah : Klien merasa senang karena anak dan dirinya selamat dari proses persalinan dan berharap segera merawat bayi karena masih diruang bayi. Pola interaksi dan komunikasi : Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa indonesia 8. Tanggapan klien tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini Klien mengatakan cukup baik pelayanan keperawatan yang diberikan 6. Tipe kontrasepsi b. Alasan selama menjadi aseptor e.

warna kuning - Klien BAK 5-6 x sehari bau khas amoniak. Aktifitas - Klien menjalankan aktifitas sehari-hari sebagai ibu - Klien setelah melahirkan sudah bisa bergerak tetapi hanya sebatas ditempat rumah tangga. buah komposisi sayur. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI Pola a. warna padat lunak. Personal hygiene - Klien mandi 2x/hari - Setelah mandi persalinan dengan klien di keramas 3x/minggu.gosok gigi dan ganti baju e. sayur. kadang buah - Klien minum air putih ± 6 gelas/hari - Klien minum air putih ± 67 gelas /hari kadang minum teh 2x/hari b. Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS - Klien dengan makan 3x sehari nasi. lauk pauk. - Klien makan 3x sehari porsi RS habis dengan komposisi nasi. warna kuning jernih di bantu oleh keluarga menggunakan pispot dengan kuning jernih c. konsistensi - Klien belum BAB sudah 2 hari Klien BAK 4 x sehari bau khas amoniak. Istirahat tidur - Klien tidur malam 6-7 jam pulas dan tidak pernah tidur siang - Klien tidur malam 4-7 jam tidak pulas dan karena sering nyeri terbangun pada perut d. lauk pauk.VIII. gosok gigi 2x/hari dan ganti baju 2x/hari sibin. pagi bersihbersih dan masak tidur karena perutnya masih nyeri Ket : hasil ini didapat dari pengkajian pada pasien . Eliminasi - Klien BAB 2x/hari bau khas feses.

lidah bersih. : Muka terlihat segar. tidak ada nyeri tekan. e. Mulut : Bibir agak kemerahan.tidak ada lesi dikulit kepala. gigi utuh dan bersih. c. terdapat garis putih (linea alba). Reflek patella (+) . ASI keluar sedikit. rambut bersih. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : perut tampak besar. : Konjungtiva merah muda. putting susu kotor. Keadaan klien Kesadaran TTV: TD S N RR : composmentis : 120/80 mmHg : 362C : 80 x/menit : 20 x/menit : TB : 150 cm BB : 39 kg Status Gizi intra partum b. : Tidak ada odema . keluar air susu sedikit Palpasi : Mamae tegang dan terasa keras karena air susu baru keluar sedikit. Pemeriksaan Kepala Rambut Muka Mata : Rambut hitam.putting susu menonjol. garis hitam pada atas perut sampai pusar (linea nigra) Palpasi Perkusi : tidak ada nyeri tekan.IX. kelenjar limfe dan vena jugularis dan tidak ada lesi d. Pemeriksaan ekstremitas Atas Bawah : Tidak ada odema. tidak ada varises. PEMERIKSAAN FISIK a. tidak ada varises. sklera putih. fungsi penglihatan baik. reflek pupil baik. TFU 2 jari di atas pusar karena belum BAB : Suara timpani Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit f. Pemeriksaan payudara Inspeksi : Bentuk pembesarannya sesuai ibu setelah melahirkan.

ada luka jahitan diperineum. TFU 1 jari dibawah pusat TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C Rr : 20x/menit N : 80x/menit Diagnosa keperawatan : 1. turgor kulit baik. M Umur : 20 tahun No 1. Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia rubra. Anus : Tidak ada hemoroid. : Memakai pembalut. takut bergerak perut mulas karena proses DO : mimik ibu terlihat menahan involusi uterus rasa sakit dan tangannya memegang perut. gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus 2. Data Problem Etiologi 2 jam post partum DS : Ibu mengatakan perut terasa Gangguan rasa nyaman. imobilisasi berhubungan dengan post partum . terdapat lokea h. nyeri. Pemeriksaan integument Warna kulit putih dan bersih. ada jahitan diperineum. ANALISA DATA Nama : Ny.g.

.Bina 1.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. saraf pusat. Memperlancar hubungan dalam tindakan saling percaya keperawatan antara klien dan perawat 2. 4.Anjurkan dan ketegangan pada latih pasien luka perineum.Anjurkan ibu cukup membuat untuk istirahat fikiran tenang. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus  TTV: TD:120/80 mmHg N :80x/menit S :36. mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. Keluhan nyeri terkontrol f.Anjurkan pasien untuk 5. Adanya peningkatan suhu 2. Melatih ibu secara teratur. S Umur : 21 th No DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. TTV kembali normal b. proses involusi uteri. 6.Kaji kontraksi uterus. Mengurangi 7.Observasi tubuh TTV 3. Pasien menunjukan peningkatan aktifitas e. Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.Kaji tingkat pada kerja sistem nyeri pasien. Mengidentifikasi membasahi penyimpangan perineum dan kemajuan dengan air berdasarkan hangat sebelum involusi uteri. Reg : Ruang : RASIONAL TUJUAN/KH Proses involusi berlangsung secara fisiologis. yang cukup Hal ini berpengaruh 4. Istirahat yang 3. Ibu merasa nyaman c. Kriteria hasil : a. berkemih. cara merawat payudara 7. vital sign dalam batas normal d. Payudara lembek g. Tidak ada bendungan asi INTERVENSI 1. 5.2°C No. 6.

S : 36. REG: Umur : 21 th Ruang : TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN 26-12-2011 1.menganjurkan membasahi perineum sebelum berkemih R : Mengurangi ketegangan pada luka perineum.menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup R : Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang. S No. 6.melatih pasien merawat payudara secara teratur R : Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.20c 3.kaji tingkat nyeri pasien R : Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.memberi salam terapeutik kepada klien dengan mengucap salam 10. Hal ini berpengaruh pada kerja sistem saraf pusat. 5.kaji kontraksi uterus pasien R : Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.00 WIB R : menjawab salam dengan ramah 2. 4. N :80x/menit.melakukan observasi TTV R : TD :120/80mmHg. 7. TT .CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny.

S : Ibu tenaganya sudah kembali. 28-02-2011 12. S : Ibu mengatakan sudah merasa nyaman O : Ibu kelihatan lebih tenang.EVALUASI Nama : Ny. sudah bisa duduk dan berjalan sedikit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 4. S Umur : 21 th NO TGL/JAM 1. REG: Ruang : EVALUASI S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat O : TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C N : 80x/menit Rr : 20x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 2. S : Ibu merasa keadaan lebih baik. ibu sudah mau makan dan minum O : Ibu kelihatan berseri-seri A : Masalah teratasi sebagian P:T T . nyeri perut berkurang O : Pendarahan pervagina sedikit.00 WIB No. tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->