PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan : Soekarno Hatta Telp. (0374) 43561 Bima

LEMBAR PENGESAHAN

Menyetujui
Kepala UPT Dinas Dikpora

Pengelola PAUD Al-Asrin

Kecamatan Woha,

SAHRUDDIN, A.Ma.Pd

DARMIN, A.Ma
NIP. 19720610 199203 1 005

Mengetahui,
Kepala Dinas Dikpora
Kab. Bima

Drs. A. ZUBAIR H.AR, M.Si

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19640327 199202 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI AL-ASRIN
Alamat : Desa Naru Tente Kecamatan Woha Kabupaten Bima
Nomor

: 01/125.6/PAUD/2011

Lampiran

: 1 (Satu) Eks

Perihal

: Mohon Ijin Operasional

Assalamualaikum War. Wab.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah resmi berdirinya Pendidikan Anak Usia dini (PAUD)
Al-Asrin Desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima sebagai wadah Pembina
bagi anak pra usia Sekolah, maka dimohon dengan hormat kiranya berkenan
memberikan ijin Operasional sebagai Legalitas Formal Pelayanan Pendidikan
dimaksud, sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pengisian Data Kepala Sekolah
2. Perhitungan Tanggal 26 Juni 2011
3. Daftar nama-nama Siswa Pendidikan Anak Usia Dini Al-Asrin
4. Daftar nama-nama Guru Pembina/Tenaga Edukatif PAUD

Naru, 5 Desember 2011

Ka. Al-Asrin,

DARMIN, A.Ma

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN WOHA
KANTOR DESA NARU
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : ..

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima
menerangkan bahwa :

Nama PAUD

AL-ASRIN

Pengelola

Darmin, A.Ma

Alamat Pengelola

Dusun Kalate Desa Naru Kec. Woha Kab. Bima

Menerangkan bahwa PAUD Al-Asrin tersebut diatas benar-benar berdomisili di Dusun Kalate
Desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Barat

Jalan Raya

Sebelah Timur

Sungai

Sebelah Utara

Rumah Rudi

Sebelah Selatan

Rumah Hj. Maani

Demikian surat keterangan berdomisili ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naru, 5 Desember 2011

Kepala Desa Naru

AGUS SURIANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANAAN TEKNI KECAMATAN WOHA
Alamat : Jalan Lintas Tente Bima Kec. Woha Kab. Bima
SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Menindaklanjuti Surat Keterangan dari Kepala desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima
Nomor
, tanggal
Desember 2011, maka dengan ini kami menerangkan
kepada :
Nama Lembaga
Alamat

: Al-Asrin
: Dusun kalate Desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Barat

Jalan Raya

Sebelah Timur

Sungai

Sebelah Utara

Rumah Rudi

Sebelah Selatan

Rumah Hj. Maani

Bahwa lembaga yang namanya tersebut diatas, benar-benar berdiri sejak tanggal 26 Juni 2011
dan masih/tetap aktif sampai dengan sekarang sehingga kami tidak berkeberatan dan dapat
direkomendasikan untuk dibuatkan/diterbitkan izin operasionalnya.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebebnar-benarnya untuk dipergunakan
semestinya.
Tente, 5 Desember 2011
Kepala UPT Dinas Dikpora Kecamatan Woha,

SAHRUDDIN, A.Ma.Pd
NIP. 19720610 199203 1 005

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

(PAUD)
Sekretariat : Dusun Kalate Desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (Satu) Gabung
: Proposal Permohonan Dana Penguatan/Pengembangan
PAUD Tahun 2011
Kepada
Yth.

Bapak Bupati Bima

di
Raba-Bima

Dengan Hormat, Dalam rangka meningkatkan mutu dan layanan pendidikan nonformal
khususnya bagi anak-anak Usia Dini Sekolah PAUD Al-Asrin di Dusun kalate Desa Naru
Kecamatan Woha Kabupaten Bima, maka dengan ini kami mengajukan proposal permohonan
danan bantuan penguatan/pengembangan PAUD tahun 2011.
Bersama ini kami lampirkan bahan-bahan kelengkapan administrasi dan legalitas yang
mendukung sebagai bahan pertimbangan.
Demikian proposal permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Naru, 5 Desember 2011

Pengurus PAUD Al-Asrin
Dusun Kalate Desa Naru Kec. Woha

DARMIN, A.Ma

ANGGARAN BIAYA
Sebagai pendukung pelaksanaan kegiatan program penguatan/pengembangan PAUD Al-Asrin
yang diselenggarakan di Dusun Kalate Desa Naru Kecamatan Woha Kabupaten Bima Tahun
2011, kami mengusulkan bantuan dari Pemerintah Kabupaten Bima sebesar
Rp. 25.150.000
(Dua Puluh Lima Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Dengan rincian dana sebagai berikut :
No

Komponen

Satuan

Vol

Total
Harga (Rp)

20

Harga
Satuan
(Rp)
60.000

Pembelian buku-buku
literatus tentang PAUD
Pengembangan
Penyelenggaraan
Program Pembelajaran
Biaya Penyusunan
Program Kerja
Mingguan, Bulanan dan
Tahunan
Pengadaan Ape :
Ape Luar
1. Ayunan
2. Prosotan
Ape Dalam
Bongkar Pasang
Pengadaan Sarana Proses
Pembelajaran :
Bahan habis pakai
ATK
Pelatihan Magang
Tenaga Pendidik
a. Biaya magang 2
orang tutor selama 2
hari
b.
Transport Tutor dan
Pengelola :
a.Tutor 7 x 12 x Rp.
200.000
b.Transportasi Pengelola
12 bulan x Rp.
1.000.000

EX1
Kali

500.000

500.000

Unit
Unit

3
2

950.000
2.500.000

2.850.000
500.000

Pasang

20

60.000

1.200.000

Paket
Paket

2
3

300.000
200.000

600.000
600.000

OH

200.000

800.000

OB

60

200.000

800.000

OB

12

1.000.000

1.200.000

Jumlah Total

1.200.000

25.150.00

Naru, 5 Desember 2011

Kepala PAUD Al-Asrin,

DARMIN, A.Ma

Ket

PENUTUP

Anak Usia Dini merupakan pemegang estafet meneruskan perjuangan bangsa agar dapat
menjalankan fungsinya sebagai pemegang tongkat estafet, maka anak usia dini perlu
diperhatikan pertumbuhan dan perkembangannya baik fisik maupun jiwanya agar dapat tumbuh
dan berkembang sesuai tahap tumbuh kembang anak.
Demikian proposal ini kami ajukan sebagai bahan acuan teknik persiapan/perencanaan
pelaksanaan dan evaluasi, semoga tergabungnya kerja sama yang sinergis demi mewujudkan
dan mensukseskan program yang dimaksud.

Naru, 5 Desember 2011

Kepala PAUD Al-Asrin,

DARMIN, A.Ma

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PENYELENGGARAAN
PROGRAM PENGUATAN/PENGEMBANGAN
LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
( PAUD )

OLEH

LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

AL-ASRIN
SEKRETARIAT : DUSUN KALATE DESA NARU
KECAMATAN WOHA
KABUPATEN BIMA

PROFIL LEMBAGA

1. Nama Lembaga

PAUD AL-ASRIN

2. Alamat Lengkap

Desa Naru-Tente Ke. Woha Kab. bima

3. No. Telp. Lembaga

081 237 208 209

4. Nama Ketua

Darmin, A.Ma

5. Nama Bank

BPD Cabang Bima

6. No. Rekening Bank

005.22.02853.10-5

PAUD AL-ASRI

02.372.506.2-912.000

(Masih berlaku)
7. Pemegang Rekening Bank
(Rekening Lembaga)
8. NPWP

Naru-Tente, 5 Desember 2011

Pengelola

DARMIN, A.Ma

KEMENTERIAN SOSIAL RI
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
PANTI SOSIAL MARSUDI PUTRA PARAMITA MATARAM
Jl. TGH. Saleh Hambali Bengkel Labuapi No. 339 Telp. (0370) 636681 KodePos 83361
INSTRUMEN PENDAFTARAN DAN SELEKSI
CALON PENERIMA MANFAAT PSMP PARAMITA MATARAM
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN FISIK
1. Anak/ Remaja Laki-laki
2. Pernah melakukan pelanggaran norma sosial dan norma hukum baik sudah diproses
secara hukum maupun tidak.
3. Usia 14 tahun s/d dibawah 18 tahun (pada bulan januari 2012)
4. Sehat jasmani dan rohani dan tidak mengidap penyakit menular yang dibuktikan dengan
keterangan Dokter.
5. Foto Copy STTB 2 lembar disertai STTb asli/ terakhir.
6. Mampu membaca dan menulis
7. Tidak bersaudara kandung dengan sesama calon Penerima Manfaat yang ikut seleksi.
8. Pas Photo warna terbaru ukuran 3x4 : Empat lembar (latar merah)
9. Surat pernyataan orang tua/ wali bahwa calon Penerima Manfaat belum pernah kawin
yang diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah setempat (formulir sudah disiapkan).
10. Surat Pernyataan orang tua/ wali dan calon Penerima Manfaat tentang kesanggupan
untuk mengikuti seluruh program pelayanan dan rehabilitasi di Panti, yang diketahui oleh
Kepala Desa/ Lurah setempat (formulir sudah disiapkan).
11. Untuk pemerataan lokasi Desa asal calon Penerima Manfaat diutamakan Desa/ Dusun
yang belum pernah mendapat bimbingan Penerima Manfaat di PSMP Paramita Mataram.

Mataram, 13 Desember 2011

Tarmuji, S.Sos, M.M

NIP. 196005121 98203 1 003

KEMENTERIAN SOSIAL RI
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

PANTI SOSIAL MARSUDI PUTRA PARAMITA MATARAM

Jl. TGH. Saleh Hambali Bengkel Labuapi No. 339 Telp. (0370) 636681 KodePos 83361
FORMULI PEBDAFTARN BAGI CALON PENERIMA MANFAAT
A.

B.

C.

Identitas Calon Penerima Manfaat

1. Nama

: .............................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir

: .............................................................................................

3. Agama

: .............................................................................................

4. Pendidikan Terakhir

: .............................................................................................

5. Alamat

: .............................................................................................
a. Dusun

: ...............................................................

b.Desa/ Kel

: ...............................................................

c. Jalan

: ...............................................................

d.Kecamatan

: ...............................................................

e. Kab/ Kota

: ...............................................................

Identitas Orang Tua

1. Nama

: .............................................................................................

2. Umur

: .............................................................................................

3. Pekerjaan

: .............................................................................................

4. Penghasilan per Bulan

: .............................................................................................

5. Alamat

: .............................................................................................

6. No. Telepon

: .............................................................................................
a. Dusun

: ...............................................................

b.Desa/ Kel

: ...............................................................

c. Jalan

: ...............................................................

d.Kecamatan

: ...............................................................

e. Kab/ Kota

: ...............................................................

Jenis Kenakalan yang dilakukan :

1. Mencuri
2. Berjudi
3. Berkelahi
4. Melawan Orang Tua
5. Membuat Keributan
6. Minum Minuman Keras
7. Pelanggaran Susila ( Sksual )
8. Bolos Sekolah
9. Suka Berbohong

Mataram, .
Pendaftar,

Nama Calon Penerima Manfaat

SURAT KETERANGAN
NOMOR : MMMMMMMMMMMMMM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ................................................................................................

Jabatan

: ................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: ................................................................................................

Tempat dan tanggal Lahir

: ................................................................................................

Agama

: ................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: ................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................

Bahwa anak tersebut diatas benar-benar penyandang masalah berupa :

a.

Mencuri

b.

Berjudi

c.

Berkelahi

d.

Melawan Orang Tua

e.

Membuat Keributan

f.

Minum Minuman Keras

g.

Pelanggaran Susila ( Sksual )

h.

Bolos Sekolah

i.

Suka Berbohong
( Lingkarilah lebih dari satu pada huruf, a, b, c dan e sesuai dengan permasalahan ) yang dapat
menganggu ketentraman dan ketertiban dalam keluarga dan masyarakat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya guna menjadi bahan
pertimbangan untuk mendapatkan pelayanan pembinaan baik fisik, social dan ketrampilan di
PSMP Paramita Mataram.

Mataram, .
Kepala Desa

KEMENTERIAN SOSIAL RI
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
PANTI SOSIAL MARSUDI PUTRA PARAMITA MATARAM
Jl. TGH. Saleh Hambali Bengkel Labuapi No. 339 Telp. (0370) 636681 KodePos 83361
SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA MANFAAT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Tempat dan tanggal Lahir

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Pendidikan Terakhir

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia melaksanakan seluruh kegiatan bimbingan dan pelatihan di PSMP Paramita
Mataram sesuai yang telah ditetapkan bersama, maksimal 1 Tahun.
2. Bersedia mematuhi semua peraturan baik yang tertulis maupun yang tidak tertulis, yang
berlaku di PSMP Paramita Mataram.
3. Taat dan patuh kepada Pengasuh, Pembina, Instruktur dan Karyawan PSMP Paramita
Mataram.
4. Bersedia kerjama dengan semua pihak yang membantu dalam menyelesaikan masalah/
keterangan yang menyangkut identitas diri Penerima Manfaat.
5. Bersedia menjaga disiplin dan tata tertib serta menjunjung nama baik PSMP Paramita
Matarm kemana pun dan dimana pun saya berada.
6. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di PSMP "Paramita" Mataram
serta bersedia menerima sanksi apabila saya melakukan pelanggaran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Mataram,
Orang Tua/ Wali

Calon Penerima Manfaat

Mengetahui,
Kepala PSMP "Paramita" Mataram

Tarmuji, S.Sos, M.M

NIP. 196005121 98203 1 003

SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................

Umur

: .........................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: .........................................................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami memberi ijin kepada anak/ adik/ keponakan kami yang
bernama :

untuk mengikuti proses pembinaan di Panti

Sosial Marsuadi Putra Paramita Mataram selama 1 ( satu ) periode (01 Januari s/d 31
Desember 2012).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mataram, ..
Orang Tua/ Wali

( * ) Coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN SOSIAL RI
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
PANTI SOSIAL MARSUDI PUTRA PARAMITA MATARAM
Jl. TGH. Saleh Hambali Bengkel Labuapi No. 339 Telp. (0370) 636681 KodePos 83361
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang Tua/ Wali : .........................................................................................................
Alamat

: .........................................................................................................

Umur

: .........................................................................................................

Agama

: .........................................................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................................................

Adalah Bapak/ Ibu/ Wali dari :

Nama Klien

: .........................................................................................................

Umur

: .........................................................................................................

Pendidikan

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyetujui anak/adik/keponakan* Saya untuk mengikuti proses pembinaan di Pantia
Sosial Marsuadi Putra Paramita Mataram.
2. Bersedia bekerja sama dengan panti dalam rangka proses pembinaan bagi anak Kami
dalam bentuk :
3. Bersedia mengunjungi anak kami dalam waktu tertentu secara teratur dan tidak akan
menyuruh/meminta anak Kami pulang apabila tidak begitu penting sehingga akan
mengganggu proses pembinaan.
4. Bersedia menanggung setengah dari biaya pengobatan apabila anak Kami
dirawat/dioperasi karena sakit dan telah dirawat pihak rumah sakit.
5. Mengganti kerugian atas barang-barang yang hilang/rusak akibat perbuatan anak Kami.
6. Bersedia menerima kembali swaktu-waktu setelah proses pembinaan selesai dan atau
bila anak Kami tidak sanggup mentaati peraturan.
7. Apabila dalam proses terjadi sesuatu terhadap anak Kami yang berada diluar jangkauan
kemampuan lembaga/panti kami tidak akan menuntut berupa apapun.
Demikian permohonan Saya untuk dijadikan perhatian dan terima kasih.
Mataram, ..
Kepala Desa Naru

Orang Tua/Wali

Mengetahui :
Kepala

Tarmuji, S.Sos, M.M

NIP. 196005121 98203 1 003

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua/ Wali dari calon Penerima Manfaat
PSMP "Paramita" Mataram Tahun 2012
Nama

: .........................................................................................................

Umur

: .........................................................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak kami :

Nama

: .........................................................................................................

Umur/Tgl lahir

: .........................................................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................
Sampai saat surat pernyataan ini dibuat memang belum menikah ( Masih bujang ).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat bergunan

sebagaimana mestinya.
Mataram, ..
Mengetahui

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dusun

Orang Tua/Wali

( ..)

( )

Mengetahui :
Kepala Desa Naru

KONDISI DAN SUMBER-SUMBER YANG TERSEDIA

DI DESA CALON PENERIMA MANFAAT (DIISI OLEH PERANGKAT DESA)
1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.

Nama Desa/ Kelurahan

: .............................................................................................
Kecamatan
: .............................................................................................
Kabupaten
: .............................................................................................
Jumlah Penduduk
: .............................................................................................
a. Laki-laki
: .............................................................................................
b. Perempuan
: .............................................................................................
Pendidikan
: .............................................................................................
a. Tidak Tamat SD
: .............................................................................................
b. Tamat SD
: .............................................................................................
c. SLTP
: .............................................................................................
d. SLTA
: .............................................................................................
e. Akademi
: .............................................................................................
f. Perguruan Tinggi
: .............................................................................................
Mata Pencaharian Penduduk
: .............................................................................................
a. Petani
: .............................................................................................
b. Pedagang
: .............................................................................................
c. Buruh Tani
: .............................................................................................
d. ABRI
: .............................................................................................
e. Swasta
: .............................................................................................
f. Lain-lain
: .............................................................................................
Sumber-sumber yang tersedia :
a. Penerangan listrik
: (ada/ sebagian masih belum ada/ belum ada)
b. Kondisi jalan ke desa
: (aspal/ sebagian masih belum aspal/ belum aspal)
c. Transportasi ke desa
: (angkutan umum/ ojek/ jalan setapak)
d. Mobil
: . buah
e. Sepeda Motor
: . buah
f. Sepeda
: . buah
g. Radio
: . buah
h. Televisi
: . buah
i. Bengkel Mobil
: . buah
j. Bengkel Motor
: . buah
k. Bengkel Las
: . buah
l. Penjahit
: . buah
m. Lain-lain
; . buah
Jumlah calon Penerima Manfaat desa . Yang didaftar ke PSMP
"Paramita" Mataram ada sejumlah orang/ anak.
Apabila calon Penerima Manfaat diterima dan dapat mengikuti bimbingan dan pelatihan di
PSMP "Paramita" Mataram sampai selesai dan mendapatkan sertifikasi, apakah Bapak dapat
merujukkan/ anak pada bidang pekerjaan yang ada di wilayah desa anda ?
Berikan penjelasan

Mataram, .
Kepala Desa