PRESENTASI KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKU

Pembimbing Penyaji : dr. Mikael Bharja Sp.KJ : Satyadharma Michael Winata 2010-061-022 Marcella Aprilia L 2010-061-150

Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2012

I. Identitas Pasien Nama Tempat Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Tingkat Pendidikan Terakhir Kebangsaan Suku Agama Status Perkawinan Status Dalam Keluarga : Tn. Gunawan : 1962 : 50 tahun : Laki-laki : KS. Tubun : SD : Indonesia : : Islam : Duda (cerai) : Anak ketiga dari tiga bersaudara : Jumlah saudara laki-laki satu orang. satu orang saudara laki-laki meninggal waktu kecil, Status dan Jenis Pekerjaan : tidak bekerja Ayah Ibu Tingkat Pendidikan Orangtua : Ayah Ibu : Toko listrik : Ibu Rumah Tangga : :

I. II. RIWAYAT PSIKIATRIK 1. Autoanamnesis: 30 April 2012, Di Rumah Sakit Jiwa dan Saraf Darmasakti. 2. Alloanamnesis: dr. Yuli selaku dokter yang merawat

Auto Anamnesis Pasien pertama kali menggunakan putau pada umur 11 tahun karena dibohongi bahwa obat tersebut dapat menghilangkan sakit kepala oleh tetangganya. Di sekitar rumah pasien banyak pengguna maupun bandar. Pada awalnya putaw dipakai dengan cara diminum sebanyak 1 paket (0,1 gr). Setelah mencoba putaw, ternyata pasien merasa nikmat dan meneruskan memakai putau setiap hari. Saat itu 8 paket berharga Rp. 10.000,-. Di sekolah, pasien dan teman-temannya juga menggunakan putaw untuk bersenang-senang. Di rumah, saudara kandung penderita (kakak tertua) juga menggunakan putaw dengan cara yang sama. Pasien meneruskan pemakaian putaw hingga tahun 1999 (pasien berusia 19 tahun) karena pasien dimasukkan ke pesantren oleh orang tua. Selama di pesantren pasien bersih dari putaw, namun kehendak untuk mengkonsumsi putaw tidak pernah hilang. Pada tahun 2001, begitu keluar dari pesantren, pasien mulai meminum alkohol, namun belum meneruskan pemakaian putaw. Minum-minum dilakukan bersama temanteman dengan mencampur vodka dan bir, jumlah yang diminum 10 gelas sehari, bila sedang ingin mabuk, pasien akan minum sampai mabuk. Pasien tidak mengalami kesulitan keuangan karena saat minum-minum dilakukan dengan mengumpulkan uang bersama teman-temannya. Pasien juga terkadang meminum inex 1 pil, bila ingin begadang, tapi frekuensinya hanya 1 kali sebulan. Pada tahun 2001, pasien menikah untuk pertama kalinya, dan pernikahan tersebut membuahkan 1 orang anak pada tahun 2002. Setelah menikah, pasien tetap minum alkohol, namun tidak mengkonsumsi putaw. Pada tahun 2004, pasien mengalami masalah dengan istrinya. Pasien dengan istri pasien berpisah karena istri tidak ingin ikut pasien merantau ke Jakarta. Masalah ini membuat pasien stress dan mengkonsumsi putaw diselingi alkohol. Setelah mengkonsumsi pasien tidak dapat berhenti, karena bila berhenti, pasien akan mengalami nyeri pada seluruh tubuh, mual, muntah, BAB cair, dan lemas. Saat itu, pasien menggunakan 2 3 paket per hari (0,4 gr). Pada tahun 2007 pasien tertangkap polisi saat razia lalu lintas. Saat itu

pasien baru mengkonsumsi putaw dan mengendarai motor. Saat diberhentikan pada razia lalu lintas, pasien secara tidak sadar menyerahkan dompetnya yang berisi paket putaw yang baru dibeli pada polisi. Pasien kemudian ditangkap dan mendekam di penjara selama 2 tahun. Dalam penjara, pasien masih tetap dapat mendapatkan putaw dari transaksi di penjara. Namun akhirnya berhenti karena kehabisan uang. Pasien berhenti dari putaw hingga tahun 2009, kemudian pasien keluar penjara dan menikah lagi dengan istri kedua. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien stress kembali karena istri pasien hamil anggur dan harus dioperasi. Stress yang dialami pasien ialah karena pasien mengkhawatirkan keselamatan istri dari operasi dan kegagalan menimang anak. Karena stress tersebut, pasien tidak mampu lagi menahan keinginan yang kuat untuk mengkonsumsi putaw lagi. Akhirnya pasien mengkonsumsi putau dengan dosis - 1 gram. Setelah konsumsi pertama, pasien juga tidak dapat berhenti lagi karena bila berhenti, pasien akan mengalami gejala sakaw (withdrawal). Karena itu, pasien memakai putaw secara rutin. Selang 1 bulan, pasien tertangkap menggunakan putaw oleh istri, kemudian dibawa berobat ke RSJ Grogol untuk mendapat terapi kodein. Lama kelamaan, kodein tidak cukup untuk mengatasi gejala sakaw. Kemudian tiga belas hari lalu, pasien dibawa untuk dirawat di Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta. Alasan pasien dibawa adalah karena pasien ingin berubah karena telah lelah menjalani hidup sebagai pemakai putaw dan kesepakatan yang telah dibuat dengan istri pasien untuk berhenti memakai putaw. Di RSKO, pasien kemudian minta diterapi dengan suboxone. Terapi dijalani dengan baik selama di RSKO, namun pasien belum pulang karena ibu pasien belum dapat menerima pasien dalam rumah.

Riwayat Pemakaian Zat Psikoaktif

No. 1. 2. 3. Jenis Zat Sejak umur Cara Penggunaan Frekuensi pemakaian dan kuantitas 4. 1 tahun terakhir masih pakai ? 5. I bulan terakhir masih pakai? Ya Ya Ya Ya Alkohol Tembakau 11 th Hisap 24 btg per hr Opioid 11 th Iv 0.1 gr/h Ganja 17 th hisap Sesekali/ tidak rutin Kokain Amfetamin Halusinogen Hipnotik 17 hisap sesekali -

No. 6

Jenis Zat Bila satu bulan terakhir masih pakai, berapa hari yang lalu?

Alkohol -

Tembakau Hari saat diperiksa

Opioid 3 hari yang lalu

Ganja -

Kokain -

Amfetamin Halusinogen Hipnotik -

7.

Alasan pertama kali memakai

pergaulan (diajak teman)

dibohongi (diajak teman) Senangsenang, sosialisasi

Pengganti putaw

Pengganti putaw

8.

Alasan biasa memakai

Tidak tahan dengan sugesti

Tidak tahan dengan sugesti

9.

Alasan tidak menggunakan lagi

Lebih enak menggunak an putaw

Lebih enak menggunak an putaw

Riwayat Kehidupan Seksual Tidak pernah melakukan seks diluar pernikahan

Riwayat Menggunakan Jarum Suntik Menggunakan jarum suntik sejak tahun 1995 dan riwayat bertukar jarum suntik +.

Riwayat Berhubungan Dengan Hukum Pasien pernah tertangkap pada tahun 2010 saat sedang menggunakan di lapangan dekat rumah. Pasien masuk tahanan selama 10 bulan.

Riwayat Penyakit Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Zat Psikoaktif Aborsi Abses Bronkhitis Cedera kepala Hepatitis B Hepatitis C HIV/AIDS Impotensi + Perdarahan otak Pneumonia Sarkoma Celulitis -

Aborsi Endokarditis Fraktur Gangguan menstruasi Gastritis Gegar otak

+ -

Hepatitis B Kanker hati Kanker paru Kencing nanah Luka tusuk Muntah darah

Perdarahan otak Sepsis Sifilis Sirosis hepatis Stroke TBC paru

Stressos Psikososial Masalah dengan : 3. Orang tua :

Hubungan dengan ibu kurang baik :

4. Saudara

Hubungan dengan kakak serta adiknya baik. Paling dekat dengan kakak kedua

5. Istri Hubungan dengan istri baik : :

6. Teman

Banyak teman pasien merupakan pemakai dan pengedar zat psikoaktif sehingga sering mempengaruhi pasien untuk kembali menggunakan zat psikoaktif.

7. Pekerjaan

Pasien sedang bekerja sebagai tukang ojek. :

8. Keuangan Penghasilan mandiri,.

Riwayat Gangguan Psikiatrik Insomnia Depresi + Fobia Panik -

Insomnia Anxietas Skizofrenia

+ -

Fobia ADHD PTSD

Hasil Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi badan Berat badan Bentuk badan Kepala dan wajah Sistem Kardiovaskular

: Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 84x/menit : 20x/menit : 36,8 oC : 178 cm : 50 kg : Atletis : Konjungtiva ananemis dan sklera anikterik

Inspeksi Palpasi Perkusi 1. Batas kanan 2. Batas kiri 3. Batas atas

: Ictus kordis tidak terlihat : Ictus kordis teraba di linea midclavicularis sinistra setingi ICS V

: Linea sternalis kanan ICS IV : Linea midclavicularis kiri ICS V : ICS III Linea midclavicula sinistra : Bunyi jantung I dan II Normal ; Murmur - ; Gallop -

Auskultasi

Sistem Respiratorius

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikular di kedua lapangan paru ; Wheezing - ; Ronkhi -

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi Palpasi

: Datar : Supel. Nyeri tekan/nyeri tekan lepas : Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen

Sistem Urogenital

BAK Nyeri berkemih

: Normal :-

Kulit Kelainan khusus

: tidak ditemukan needle track dan tatoo : tidak ada

Hasil Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan :Sikap & perilaku baik, cara berpakaian rapi, tampak tenang Perilaku dan aktivitas psikomotor Sikap terhadap pemeriksa Pembicaraan : Baik : Kooperatif dan ramah : Spontan : Tidak ada gangguan berbahasa Mood Afek Keserasian Gangguan persepsi

: Euthym : Euthym : Serasi dan perasaan pasien dapat dirasakan

Halusinasi Ilusi

::-

Arus pikiran

Produktivitas Kontinuitas

: Cukup : Tidak terganggu

Isi pikiran

Preokupasi pikiran

:-

Waham Usaha bunuh diri

::-

Sensorium, kognitif Kesadaran Orientasi

: Compos mentis

waktu tempat orang situasi

: Baik : Baik : Baik : Baik

Daya ingat

Recent memory Immediate memory Remote memory

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik (derajat VI) : Baik : Dapat dipercaya

Konsentrasi, perhatian Pikiran abstrak Pengendalian impuls Insight Judgement Taraf dapat dipercaya

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 25-05-11: Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit SGOT SGPT GDS HBsAg Anti HCV :13,2 gr/dL (12,5-16) : 41% : 5900 /L (5000-10.000) : 226rb/ L (150-400) : 4,11 jt/ L (4,5-5,5) : 24 U/L (<38) : 17 U/L (<41) : 90 : (-) : (+)

Hasil Pemeriksaan Urinalisis Opiat (+)

Hasil Evaluasi Sosial -

Riwayat Perawatan/Pengobatan/Rehabilitasi Sebelumnya Pernah menjalani detoksifikasi Pernah menjalani rawat jalan Pernah menjalani rawat inap Pernah menjalani detoksifikasi cepat Pernah menjalani rehabilitasi Apakah pernah menjalani program rumatan 1. Metadone :: 10 kali :::: 6 kali

2. Bufenorfin : 3. Naltrekson : 4. Codein : Tanggal 2 Februari 2011 di RSJ Grogol, dengan dosis 120 mg/hari.

Resume Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang atas kemauan sendiri dalam keadaan withdrawal opiat dan ingin mengikuti terapi detoksifikasi dengan suboxone. Riwayat penggunaan zat

Ineks, Alkohol: belum sempat digunakan lagi Putaw, 1 g/hr per oral. Rokok, 20 batang /hr. Masih mengkonsumsi rokok selama di RSKO.

Efek Positif:

Pikiran menjadi lebih tenang. Mudah tidur.

Negatif:

Hubungan dengan keluarga menjadi buruk

Usaha mengatasi ketergantungan

Memulai terapi detoksifikasi dengan kodein di RSJ Grogol Melanjutkan terapi detoksifikasi di RSKO dengan Suboxone dengan dosis 1 x 4 mg

Riwayat penyakit: Pemeriksaan fisik

Tidak terdapat needle track dan jaringan parut di tubuh pasien. Lain-lain dalam batas normal

Diagnosis Axis I : F11.21 Gangguan mental & perilaku akibat penggunaan opioid dgn sindrom ketergantungan, kini abstinent tetapi dalam lingkungan terlindungi. Axis II Axis III Axis IV Axis V : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah dengan primary support group (keluarga) dan ekonomi : 90 81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa).

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : Dubia ad malam

Penatalaksanaan -Luften 25 mg x 1 p.o.

Saran Pemeriksaan -