I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan : : : : : : : : : Ny.

C 52 tahun Perempuan Kec Jati Barang Kab Indramayu Islam Menikah IRT 23 April 2012 28 April 2012

II. ANAMNESIS (auto dan allo anamnesis) A. Keluhan Utama : sesak nafas B. Keluhan Tambahan : Batuk, lemas, cepat lelah, berdebar-debar, bengkak di kaki, perut membesar, mual, cepat kenyang, nyeri kepala, berat badan menurun. C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun pada tanggal 23 April 2012 dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas tersebut dirasakan kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan dirasakan semakin memberat. Sesak nafasnya bersifat hilang timbul dan biasanya dirasakan pada malam hari dan keluhan semakin memberat pada saat pasien beraktivitas seperti berjalan jauh dan menaiki tanjakan. Akibat sesak nafas tersebut pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti ke kamar mandi, mencuci, dan memasak. Sesak nafas tersebut agak berkurang apabila pasien beristirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk dengan menggunakan 2-3 batal. Pasien juga mengeluhkan sering sesak disertai batuk, batuk bersifat kering, tidak disertai dengan dahak dan darah. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak nafas, batuk dan berkeringat. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan timbulnya tidak dipengaruhi oleh udara dingin, asap, debu, bulu binatang ataupun makanan tertentu. Keluhan sesak ini juga disertai dengan rasa berdebar-debar. Debardebar ini dirasakan terus menerus dan berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak di kedua tungkai dan perut. Keluhan bengkak ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu bersamaan dengan sesaknya tersebut. Apabila ditekan, bengkaknya lama kembali lagi. Pasien mengaku sejak 1 minggu yang lalu sering nyeri dada. Nyeri dada ini seperti tertindih benda berat yang berlangsung selama 30 menit. Nyeri 1

dirasakan menjalar ke lengan kiri dan pungung disertai dengan kesemutan. Nyeri dada ini timbul bila beraktivitas fisik. Nyeri dada juga disertai pengeluaran keringat yang banyak. Pasien mengeluh cepat merasa lelah, bila bangun dari duduk pasien merasa badanya lemas, pandangan berkunang-kunang. Pasien merasakan nyeri di ulu hatinya sejak 4 hari ini, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, namun nyerinya tidak menjalar ke bagian lain. Pasien juga merasa perutnya sebah atau selalu penuh sehingga walaupun makanannya hanya sedikit yang masuk namun terasa sangat kenyang. Pasien merasa mual tetapi tidak muntah. Nafsu makannya menurun sejak 4 hari ini. Pasien juga mengeluhkan perutnya membesar dan terasa berat bila pasien berdiri pasien merasa seolah-olah banyak air dalam perutnya. Pasien mengeluh dalam 1 minggu ini kedua kakinya bengkak, terasa lebih besar dan lebih berat dari biasanya. Apabila ditekan akan cekung ke dalam dan kembali ke sedia kala dalam waktu yang lama. Bengkak terdapat pada kedua kaki, sehingga pasien sulit untuk berjalan dan bekerja, tapi tidak terdapat bengkak di tangan maupun di wajah. Pasien mengaku dalam 1 minggu ini sering sakit kepala, leher terasa kaku dan pegal-pegal yang dirasakan terutama pada pagi hari. Pasien juga mengaku rajin ke puskesmas untuk memeriksakan sakit kepalanya. Pasien tidak pernah mengeluh sering makan, sering haus dan sering kencing. Pasien juga tidak pernah mngeluh terdapat benjolan keras dan padat di bawah kulit terutama di bawah siku, jari-jari, punggung dan kepala. Pasien tidak pernah mengeluhkan terdapat bercak-bercak kemerahan di kulit yang menonjol pada bagian tepi dan tengahnya berwarna pucat di badan, tangan serta kaki. Pasien juga tidak mengeluh adanya gerakan-gerakan dari bagian tubuh yang tidak terkendali dan kelemahan otot.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa diakui, pasien pernah dirawat dengan keluhan serupa pada bulan Januari di RSUD Arjawinagun. Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui, sejak 5 tahun lalu dan tidak terkontrol. 2

Riwayat penyakit ginjal tidak ada Riwayat penyakit kuning tidak ada Riwayat penyakit diabetes tidak ada Riwayat minum obat-obatan dalam jangka lama tidak ada Riwayat asma tidak ada Riwayat TBC tidak ada Riwayat rematik ada sejak 1 tahun yang lalu tapi jarang kontrol Riwayat gangguan perdarahan tidak ada E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi, jantung, gula, ginjal, dan sesak nafas. F. Riwayat Pemakaian Obat Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama G. Riwayat Alergi Pasien tidak punya riwayat alergi pada makanan maupun obat-obatan III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Status gizi Berat badan IMT Vital sign : TD N S RR = 100/70 mmHg = 72 X / menit, reguler dan lemah = 36,1C = 28 X / menit, reguler 3 : Compos Mentis : Baik : 52 kg : 20,32 Kg/m2

Tampak sakit : sedang Tinggi badan : 157cm

Status Generalis 1. Pemeriksaan kepala Paru Inspeksi Palpasi : normochest, dinding dada simetris, gerakan nafas paru kiri : vokal fremitus melemah pada basal (+/-) 4 tertinggal, retraksi suprasternal (+) Bentuk kepala : Normocephal, simetris Rambut : Warna hitam, tidak mudah rontok Palpebra : Edema (-/-), Ptosis (-/-) Konjungtiva : Anemis (+/+) Sklera : Ikterik (-/-) Otore (-/-) Deformitas (-/-) Nyeri tekan (-/-) Nafas cuping hidung (-/-) Deformitas (-/-) Bibir sianosis (-) Bibir pucat (-) Bibir kering (+) Lidah kotor (-) Tepi hiperemis (-) Tremor (-) Ikterik (-) Tonsil : DBN Trakhea : Deviasi trakea (-) Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : S + 2 cm H2O

2. Pemeriksaan Mata

3. Pemeriksaan Telinga

4. Pemeriksaan Hidung

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

6. Pemeriksaan Pemeriksaan Leher

7. Pemeriksaan Dada

Perkusi

: lobus superior kanan : sonor ; kiri : sonor lobus medial kanan : sonor ; kiri : sonor lobus inferior kanan : redup ; kiri : sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah halus (+/+) di daerah basal pulmo dekstra dan sinistra, wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi (LAAS) : Kuat angkat (-) Perkusi : : Batas jantung kanan atas SIC II Linea parasternalis Dextra : Batas jantung kiri atas SIC III linea parasternalis sinistra : Batas jantung kanan bawah SIC IV Linea parasternalis dextra :Batas jantung kiri bawah SIC V 2 Linea axilaris anterior sinistra Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (+) Inspeksi Palpasi : Tampak buncit : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrika dekstra, undulasi (+) : Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal : Lien tak teraba : Ballotemen (-) Perkusi : Timpani (+), shifting dullnes (+) 8. Pemeriksaan Abdomen Auskultasi : Bising usus (+) melemah : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V di Linea Axilaris Anterior Sinistra

9. Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior : Akral hangat, edema (-/-) : Akral hangat, pitting edema (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium darah tanggal 24 April 2012 5

Hasil Leukosit Limfosit Monosit Granulosit Limfosit % Monosit % Granulosit % Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit MPV PCT PDW 7.9 1.8 0.5 5.6 22.6 6.4 71.0 4.70 7.9 28.6 60.9 16.8 27.6 17.9 285 8.7 0.248 16.8

Unit 103 / ml 103 / ml 103 / ml 103 / ml % % % 106 / ml g / dl % mm3 rg g / dl % 103 / ml mm3 % %

Nilai Normal 4.0-12.0 1.0-5.0 0.1-1.0 2.0-8.0 25.0-50.0 2.0-10.0 50.0-80.0 4.00-6.20 11.0-17.0 35.0-55.0 80.0-100.0 26.0-34.0 31.0-35.5 10.0-16.0 150-400 7.0-11.0 0.200-0.500 10.0-18.0

Gambaran Darah Tepi Eritrosit : Hipokrom Mikrositer Target Cell Ovalosit Burr Cell Leukosit : Jumlah normal 6

Tidak ditemukan sel muda Trombosit : Jumlah normal Retikulosit : 1,9% Fungsi Ginjal dan Fungsi Hati No Pemeriksaan Kimia klinik Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Uric Acid Fungsi Hati Protein Total Albumin Globulin SGOT SGPT Elektrolit Natrium Kalium Klorida Hasil Nilai Normal

1 2 3 4 5 6 7 8

12.7 0.60 4.34 7.20 3.47 3.70 23 15 149 3.4 116

10.0 50. 0 0.6 1.38 3.34 7.00 7.0 9.0 3.5 5.5 1.5 3.0 0 0.38 0 41 136-145 3.5-5.1 97-111

LED

: 110 mm/jam

Gol darah : A Ro Thorax cor membesar ke lateral kanan dan kiri dengan apeks terangkat diatas diafragma, sinus dan diafragma kiri normal,diafragma kanan meninggi pulmo ; hili normal,corakan paru bertambah, kranialisasi(-), tampak groundglass appearance pada kedua lapang paru Kesan : pembesaran Jantung dengan susp edema interstitialis Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali

USG ABDOMEN

Kesan :hepatomegali dengan tanda-tanda bendungan ( cardialiver) berupa pelebaran vena hepatika,pelebaran vena cava inferior, penebalan dinding kantung empedu,asites dan efusi pleura kanan IV. RESUME Pasien perempuan datang denga keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan Dyspnea of effort, Orthopnea, Paroxismal Nocturnal Dyspnea, Batuk kering ,Edema ekstremitas inferior,Asites dan Nausea Status Generalis : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : gerakan nafas paru kiri tertinggal, retraksi suprasternal (+) : vokal fremitus melemah pada basal (+/+) : lobus superior kanan : sonor ; kiri : sonor lobus medial kanan : sonor ; kiri : sonor lobus inferior kanan : redup ; kiri : sonor Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah halus (+/+) di daerah basal pulmo dekstra dan sinistra, wheezing (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi (LAAS) : Kuat angkat (-) Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II Linea parasternalis dextra : Batas jantung kiri atas SIC III linea parasternalis sinistra : Batas jantung kanan bawah SIC IV Linea parasternalis dextra : Batas jantung kiri bawah SIC V linea axilaris anterior sinistra Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (+) Inspeksi Palpasi : Tampak membuncit : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrika dekstra, undulasi (+) : Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal 8 Pemeriksaan Abdomen Auskultasi : Bising usus (+) melemah : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V di Linea Axilaris Anterior Sinistra

: Ballotemen (-) Perkusi : Timpani (+), shifting dullnes (+)

Laboratorium Hb Ht Lymp % MCV MCH MCHC RDW Globulin Ro Thorax Kesan : pembesaran Jantung dengan susp edema interstitialis Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali USG ABDOMEN Kesan :hepatomegali dengan tanda-tanda bendungan ( cardialiver) berupa pelebaran vena hepatika,pelebaran vena cava inferior, penebalan dinding kantung empedu,asites dan efusi pleura kanan 5. DIAGNOSIS KERJA diagnosa klinis diagnosa anatomi diagnosa etiologi : CHF e.c HHD : LVH + RVH. : hipertensi = 7,9 = 20,6 = 22,6 = 60,9 = 16,8 = 27,6 = 17,9 = 3.70

diagnosa kapasitas fungsional : NYHA grade III

DIAGNOSIS BANDING Gagal jantung congestif e.c infark miokard 6. ANJURAN PEMERIKSAAN 9

 EKG Echocardiografi 7. TERAPI Farmakologis: O2 2-4 liter per menit Infus RL 10 gtt/menit Farsix 3 x 1 tab Digoksin 1x1 tab 0,25 mg Spirinolakton 3x1 tab 100 mg ISDN 3x1 tab 10 mg Biosanbe 3x1 tab Bisolvon 1 amp/8jam Cefoperazon 1gr/ 12 jam Transfusi PRC Non farmakologis : PROGNOSIS 1.1 Prognosis - Quo ad vitam - Quo ad functionam - Quo ad sanationam A. FOLLOW UP
Tanggal 24 April 2012 Pemeriksaan S/ napas terasa sesak, mual, nyeri ulu hati, batuk kering, kepala pusing O/ T: 140/90 mmHg P: 100x/m R: 32x/m S:36,8 C Mata: CA (+/+) SI (-/-) Leher: pembesaran KGB (-) Fargoksin 1x1 tab 0,25 mg
o

batasi aktivitas fisik (tirah baring) bedrest posisi duduk diet rendah garam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Terapi

Infus RL 20 tts/mnt Farsix 3x1 tab

10

Paru-paru: ves (+/+) rh (+/+) wh (-/-) Jantung: BJ I-II reg ,m (-), g (+) Abdomen : datar, simetris, BU(+), NTE (+) asites (+) Ekstremitas: Akral hangat, pitting edema (+/+)

Stomacer 2x1 amp/12 jam Spironolakton 100mg 3x1 tab

ISDN 3x1 tab 10 mg Biosanbe 3x1 tab Cefoperazon 1 gr/12 jam

25 April 2012

S/ napas terasa sesak, mual, nyeri ulu hati, batuk kering, kepala pusing O/ T: 130/80 mmHg P: 100x/m R: 26x/m S:36,8 oC Mata: CA (+/+) SI (-/-) Leher: pembesaran KGB (-) Paru-paru: ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-) Jantung: BJ I-II reg ,m (-), g (+) Abdomen : datar, simetris, BU(+), NTE (+) asites (+) Ekstremitas: Akral hangat, pitting edema (+/+) S/ sesak nafas berkurang,batuk kering O/ T: 120/80 mmHg P: 92x/m R: 24x/m S:36,5 oC Mata: CA (-/-) SI (-/-) Leher: pembesaran KGB (-) Paru-paru: ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-) Jantung: BJ I-II reg ,m (-), g (-) Abdomen : datar, simetris, BU(+), NTE (+) asites minimal Ekstremitas: Akral hangat, edema (+/+) S/ batuk kering O/ T: 110/80 mmHg P: 92x/m R: 24x/m S:36,8 oC Mata: CA (-/-) SI (-/-) Leher: pembesaran KGB (-) Paru-paru: ves (+/+) rh (-/-) wh (-/-) Jantung: BJ I-II reg ,m (-), g (+) Abdomen : datar, simetris, BU(+), NTE (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (+/+)

Terapi tetap

26 April 2012

27 April 2012

Terapi lanjut

11

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Analisa Kasus Pasien ini didiagnosis Gagal Jantung Kongestif : 1. Anamnesis : Dyspnea deffort, orthopneu, fatigue, batuk berdahak, dan edema. 2. Pemeriksaan Fisik JVP meningkat, ronki basah kasar, shifting dullness, pitting edema pretibial. 3. Pemeriksaan Penunjang Kardiomegali dengan edema paru, dan cardiacliver Kriteria diagnosis gagal jantung kongestif (Framingham), minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor : Kriteria Mayor - Paroxysmal nocturnal dyspneu - Distensi vena leher - Peningkatan tekanan vena jugularis - Ronki paru - Kardiomegali - Edema paru akut - Gallop S3 - Refluks hepatojuguler Pada pasien ini ditemukan 3 kriteria mayor dan 2 kriteria minor, yaitu : peningkatan tekanan vena jugularis, ronki paru, kardiomegali, edema pretibial, dan dyspnea defffort. Pasien ini termasuk dalam gagal jantung kongestif dengan functional capacity III karena sudah merasakan sesak napas ketika melakukan aktivitas ringan sehari-harinya, sehingga ia tidak dapat melakukan aktivitas berat apapun. Kriteria Minor - Edema ekstrimitas - Batuk malam hari - Dyspnea deffort - Hepatomegali - Efusi pleura - Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal - Takikardia (>120 x/menit)

12

2.2 Gagal Jantung Kongestif 2.2.1 Definisi Gagal jantung kongestif merupakan sindrom klinis yang kompleks akibat kelainan fungsi atau struktural jantung yang mengganggu kemampuan jantung untuk berfungsi sebagai pompa.1 2.2.2 Etiologi Penyebab gagal jantung dapat diklasifikasikan dalam enam kategori utama :5 1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard, dapat disebabkan oleh hilangnya miosit (infark miokard), kontraksi yang tidak terkoordinasi (left bundle branch block), kurangnya kontraktilitas (kardiomiopati). 2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi). 3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup. 4. Kegagalan yang disebabkan oleh abnormalitas ritme kardiak (takikardia). 5. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau efusi perikard (tamponade). 6. Kelainan kongenital jantung. 2.2.3 Patofisiologi Gagal jantung dapat dilihat sebagai suatu kelainan yang progresif, dapat terjadi dari kumpulan suatu kejadian dengan hasil akhir kerusakan fungsi miosit jantung atau gangguan kemampuan kontraksi miokard. Beberapa mekanisme kompensatorik diaktifkan untuk mengatasi turunnya fungsi jantung sebagai pompa, di antaranya sistem adrenergik, reninangiotensin, ataupun sitokin. Dalam jangka waktu pendek mekanisme ini dapat mengembalikan fungsi kardiovaskuler dalam batas normal, menghasilkan pasien asimptomatik. Meskipun demikian, jika tidak terdeteksi dan ditanggulangi, seiring berjalannya waktu akan menyebabkan kerusakan ventrikel dengan suatu keadaan remodeling dan timbullah gagal jantung yang simptomatik.5

13

Remodelling 2.2.4 Pendekatan Diagnosis Kriteria Framingham : diagnosis ditegakkan bila terdapat paling sedikit ada satu kriteria mayor dan dua kriteria minor :1,2,3,4 Kriteria Mayor - Paroxysmal nocturnal dyspneu - Distensi vena leher - Peningkatan tekanan vena jugularis - Ronki paru - Kardiomegali - Edema paru akut - Gallop S3 - Refluks hepatojuguler Mayor atau minor Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan. 2.2.5 Klasifikasi New York Heart Assosiation (NYHA) membuat klasifikasi fungsional gagal jantung kongestif dalam 4 kelas : 3,4 14 Kriteria Minor - Edema ekstrimitas - Batuk malam hari - Dyspnea deffort - Hepatomegali - Efusi pleura - Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal - Takikardia (>120 x/menit)

Kelas I Kelas II Kelas III

Bila pasien melakukan aktivitas berat dengan keluhan. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. baring.

Kelas IV Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan harus tirah

2.2.6 Pemeriksaan Penunjang2 Foto rontgen dada : pembesaran jantung, distensi vena pulmonalis dan redistribusinya ke apeks paru (opasifikasi hilus paru bisa sampai ke apeks), peningkatan tekanan vaskular, kadang-kadang ditemukan efusi pleura. Elektrokardiografi (EKG) : membantu menunjukkan etiologi gagal jantung (infark, iskemia, hipertrofi, dll). Ekokardiografi : dapat menilai dengan cepat dengan informasi yang rinci tentang fungsi dan struktur jantung, katup, dan perikard. 2.2.7 Penatalaksanaan Pendekatan terapi pada gagal jantung dapat berupa saran umum, tanpa obat-obatan; pemakaian obat-obatan; pemakaian alat, dan tindakan bedah.1 2.2.6.1 Penatalaksanaan Umum, Tanpa Obat-obatan 1) 2) 3) alkohol. 4) tiba-tiba. 5) 6) 7) Mengurangi berat badan pada pasien obesitas Hentikan kebiasaan merokok. Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas, Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air, dan kebiasaan mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan. seksual, serta rehabilitasi.

dan humiditas memerlukan perhatian khusus. 15

8)

Konseling mengenai obat, baik efek samping, maupun

menghindari obat-obatan tertentu seperti NSAID, antiaritmia kelas I, verapamil, diltiazem, dihidropiridin efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid. 2.2.6.2 Pemakaian Obat-obatan 1) Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) 2) Diuretik 3) Penyekat beta (-blocker) 4) Antagonis reseptor aldesteron 5) Antagonis reseptor angiotensin 6) Glikosida jantung 7) Vasodilator agents (nitrat/hidralazin) 8) Nesiritid, merupakan peptid natriuretic tipe B 9) Obat inotropik positif, dobutamin, milrinon, enoksimon 10) Calsium sensitizer, levosimendan 11) Antikoagulan 12) Antiaritmia 13) Oksigen 2.2.6.3 Pemakaian Alat dan Tindakan Bedah 1) Revaskulerisasi (perkutan, bedah) 2) Operasi katup 3) Aneurismektomi 4) Kardiomioplasti 5) External cardio support 6) Alat pacu jantung 7) Implantable cardioverter defibrillators (ICD) 8) Heart transplantation, artificial heart 9) Hemodialisis, Ultrafiltrasi 2.2.7 Prognosis Tergantung kelas fungsionalnya.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Pangabean,Marulam. Gagal Jantung: dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. Hal 1503-1520 2. Beutler E, Lichtman MA, coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, Williams WJ. Approach to the patient. In: Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, Kipps TJ, editor. Williams hematology. 6th edition. New York: McGraw Hill. .3. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonal. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauchi AS et.al, eds. Harrisons principles of internal medicine 16 ed, 2003. 4.. Francis, GS, Gassler, JP, Sonnenblick, EH. Pathophysiology and diagnosis of heart failure. In The Heart. Fuster V, Alexander, RW., ORourke, AR. 10th edition. Volume 1. Mc. Graw Hill. P.655. 5. Gibbsons, RJ., Antman, EA., Alpert, J.S., et al. Guidelines for the evalution and management of chronic heart failure in the adult. ACC/AHA Practice guidelines Full text. American college of cardiology and the American heart association, Inc. 2001. 6. Joint National Committe. The 7th Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). 7. PAPDI, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006. 8. Rilantoro L, Baraas F, Karo Karo S, Roebiono P. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001 hal 157-203

17