SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing Nama Umur Pekerjaan Alamat : RUSBAD : 44 Tahun : Swasta : Ds. Pasangan RT 03/01 Kecamatan Talang Kabupaten Tegal

Disebut sebagai pihak ke I (Satu) sebagai Ayah Korban yang bernama M. LUTFI pembonceng sepeda motor Yamaha No Pol B 6405 UTN yang bernama MASLIKHA

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: SOBIRIN : 43 Tahun : Swasta : Ds. Pasangan RT 03/01 Kecamatan Talang Kabupaten Tegal

Disebut sebagai pihak ke II (Dua) sebagai Ayah Pengendara sepeda motor Yamaha No Pol B 6405 UTN.

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Selasa Tanggal 15 Mei 2012 pukul 22.00 WIB di Jalan Raya II Slawi Harjosari Kecamatan Adiwerna Kabupaten Tegal. Sepeda Motor No Pol B 6405 UTN yang berjalan dari arah selatan ke utara jatuh, akibat kejadian, pengendara sepeda motor luka ringan, rawat jalan dan yang membonceng bernama M. LUTFI meninggal dunia. Atas kejadian tersebut, kedua belah pihak sepakat diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak menuntut baik dengan hukum pidana, maupun hukum perdata, maupun tuntutan lainnya, dengan catatan : 1. Pihak ke II (Dua) membiayai pemakaman kepada Pihak I (Satu) sebesar Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah) 2. Kedua belah pihak tidak akan saling menuntut, baik hukum pidana maupun hukum perdata. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ada yang menuntut sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku. Pasangan, 14 Juni 2012

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful