Anda di halaman 1dari 6
SYARAT PERMOHONAN PENGESAHAN PERATURAN PERUSAHAAN (PP) 1, Surat Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan (pp) 2. Surat Pernyataan Saran Pertimbangan dar: wakil Pekerja/Buruh di Perusahaan bermaterai cukup (asli) 3. Surat Pernyataan belum ada Serikat Pekerja/Serikat Buruh di Perusahaan bermaterai cukup (asli) 4, Daftar Cabang (asli) ($) Surat Keputusan (SK) Sebelumnya. 6. Naskah Peraturan Perusahaan yang akan disahkan dengan di bubuhi tanda tangan asli pimpinan Perusahaan ( 3 rangkap ) ()Naskah PP sebelumnya §- Qamestes Xtarae Aerakhis ), DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PENGESAHAAN PERATURAN PERUSAHAAN(DI KOP SURAT PERUSAHAAN) Jakarta, No Kepada Yth, Perihal Permohanan Bapak Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial Pengesahaan Peraturan Perusahaan up. Direktur Persyaratan Kerje Depnakertas R.1 di Jakarta Sesuai dengan UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan. Bersama dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahaan Peraturan sebanyak 3 (tiga) eksemplar yaitu : 1. Nama Perusahgan 2. Alamat Perusahaan 3. No. Telepon 4, Jens) Bilaney Usaha Status Perusahaan 6. Surat Keputusan izin Usaha 7. Nams-nama Seriket Pekeria Gf penusehaan (apabile ade) 8. Nomor Keposertaan Jamsostel 9. Jumiah Pekerjs Pusat 10. Jumlah Pekerja di Cabang Konsep Peraturan Perusahaan Tanggel beriakunya Peraturan Perusahaan yang baru 13. Upah Pekerja Bulanan Haren 14. Status Hubungan Kerja a. Untuk Waktu Tertentu . Untuk Waktu Tidak Tertentu Dilampirkan ( diisi sesuai KLUL ) PT. Cy, Firma, Perusahaan Perscorengan, Badan Uscha Negara/Perserof PMA, PMDN, Join Venture ( coret yang tidak perlu ) Nomor Tanggal 5 + Laki-laki Wanita Penne OB Laké-takd enectee OFBNG Wanita : Baruf Pembaharuan yang ke... kali (sebutkan) (corer yang tidak periu) Minimum RP. ncurses Maximum RP. enn : Minimum Maximum fetes orang Fran FRM) 1 Nama-name eabang /lokasi perusahean masing-masing beserta alamat, jenis usaha dan jumiah pekera, 2 Konsep peraturan Perusaheen yang akan di sahkan (3 eksernplar) 3. Peraturan Perusahaan yang lama/terakhir beserta Surat Keputusannya. 4 Surat usul Perbaikan/percobaan yang akan diadakan denganmemberi pejelasan-penjelasannya bagi peraturan Perusahaan yang aken di perbaharul. 2 Surat persetujuen dari pimpinan Seriket Pekerja yang menyatakan belum siap/mampu meningkatkan menjadi perjaniian Kerja Bersama (PKB) jika sudah ada Serikat Pekerja. 6. Foto copy tands keanggotaan dan foto copy pembayaran terakhir JAMSOSTEK ura sputusan Izin Usaha 7. Nama-nama Serikat Pekerja i perusahaan (apabila ade) 8 Nomor Kepesertaan Jamsostek = 3, Jummlah Pekerja Pusat + Lakelaki sere FENG Wenite oT orang 20, Jumlah Pekerja di Cabang LAR HAR) angernenie FE Wanita 2 orang 11, Konsep Peraturan Perusahaan = Baru Pembaharuan yang ke ...-.-.. Kali (sebutken) (coret yang tidak perlu) 12. Tanggal bevlakunya Peraturan Perusahaan yang beru 13, Upah Pekerja Bulanan SMinimurt | Rpy nnn Maximum RP. renin Harian Minimum | RP. eee Maximum RR. een 14. Status Hubungan Kerja 2. Untuk Waktu Tertents eee b. Untuk Waktu Tidek Tertentu orang none OFBNG Nemacnama cobang /lokesi perusahaan masing-masing beserta alamat, jenls usaha dan jumiah pekerja. 2 Konsep peraturan Peruschaen yang akan di sahkan (3 eksempler) 3 Peraturan Perusahaan yeng lama/terakhir beserta Surat Kepulusannya. 4. Surat ueul Perbaikan/percabaan yeng akan diadakan denganmembesi pejelasen-penjelasannye baa peraturan Perusahaan yang akan di perbahanut 5. Surat persetujuen dant pimpinan Serikat Pekesia yang menyetakan belum slap/mampu meningkatian ‘menjadi perianiian Kerja Bersama (PKB) jike sudah ada Sevikat Pekeria, 6 Foto copy tanda keanggotaan den foto copy pembayaran terakhir JAMSOSTEK. Pimpinan Perusahaan cap key ee Ccatatan: Scigp berks pecaluran perusshsan diparef eisetiaplarbarye olan manayemen Gop Se DAFTAR CABANG/WILAYAH OPERASI PERUSAHAAN (DI KOP SURAT PERUSAHAAN! Nama PERUSAHAAN ALAMAT KANTOR PUSAT NOMOR TELEPON | no | WILAYAH CABANG: (Bis! lengkap dengan noma Prins) ALAMAT. JUMLAH TENAGA KERJA Laki-taki Wenita Di Stempel Perusahaan ( DIATAS KOP SURAT PERUSAHAAN ) ‘SURAT PERNYATAAN Dengan ini kami yang bertanda tangen dibawah ini menyatakan sebagai berikut : 1. Perusahaan telah menyampalkan naskah rancangan Peraturan Perusahaan PTs ne dengan surat tanggal No. _.. Kepada Serikat Pekerja/Serikat Burch dan atau walal pekerje/burun dan setap unit Kerja di perusahaan. 2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah rancangan Peraturan Perusahaan tanggal ss sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan-undengan ketenagakerjaan. 3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah memperhatikan saran dan pertimbangan Serikat Pekerja/Serikat Buruh den atau wakil pekerja/buruh dan tidak lebih rendah dari pereturan perusahaan lama. Demikian peryataan ini dibuat dengan sasungguhnya, PIHAK-PIHAK YANG MENYATAKAN Jakarta, ces oOo ‘Walkil Pekerja/Buruh = Pengusaha UNIT/DIVIST TANDATANGAN | 1 SP/SB*) PE a : a eal Stempel Ean. (Nama Pengusaha) 5 5. 6 ae 2. oe ls . 2S [s Cou Keterengan + Agabile di Perussheen belum terbentuk SP/S8, maka yang memberikan saran dan pertimbangen adalah wakil pekerja/buruh dari unit/divisi - _Apabila di Perusahaan telah terbentuk SP/SB, maka yang memberikan saran dan pertimbangan adalah SP/SB ( DIATAS KOP SURATT PERUSAHAAN ) SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di Bawah ini = Nama + (Direktur) Alamat : Jabatan : Dengan ini menyataken bahwa sampai saat ini di perusahaan kami PT... terbentuk Serikat Pekerje/Buruh. Jakarta, ee Soca Materei Rp.6000 Direktur vee Belulh