POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Usia : Tn. Kusaeri : 60 tahun DATA BASE Identitas: Tn.

Kusaeri, 60 tahun Keluhan Utama: lumpuh Anamnesis: RPS: Nyeri pada pergelangan kaki kiri sudah 2 minggu, juga terasa panas dan tebal. Badan lemas sejak 2 hari ini. CLUE AND CUE Tn. Madari, 69 thn Sering minum air dan sering BAK, makan juga banyak Hiperglikemi PROBLEM LIST 1. Hiperglikemi INITIAL DX 1.1 DM tipe II DIAGNOSIS PLANNING THERAPY MONITORING EDUCATION Non KU Edukasi kepada pharmacology : pasien ttg Vital sign Bed rest diagnosis Keluhan px penyakit, Diit GDA penyebab, DL terapi, dan Pharmacology : RFT prognosis RCI 3x4IU

Mual + sejak 3 hari ini, muntah BAB dbn BB tetap

2. Tn. Madari, 69 thn

Sering minum air dan sering BAK, makan juga banyak

Hiperglikemi + selulitis

Nyeri

Pandangan kabur -/RPD: HT dan DM disangkal

pergelangan kiri. Hiperglikemi Lekositosis

pada kaki

2.1 DM tipe II dgn neuropathy diabetic

RA loading 500cc 2000 cc/24 jam Metamizole 3x1 Ranitidine 2x1 Ceftriaxon2x1

BPH opx 2010 RPK: Pemeriksaan Fisik: KU : lemah

Kesadaran: CM GCS: 456 Vital sign

Tn. Madari, 69 thn Hiperglikemi RFT:

3. Hiperglikemi + gangguan fungsi ren

3.1 DM tipe II dgn nefropathy diabetic

UL GFR Kaptopril

T: 115/78 mmHg N: 84 x/menit

Kepala: simetris, sianosis -, sesak

S: 36,70C RR: 20x/menit

SC 1,7 mg/dl Urea 230 mg/dl Uric mg/dl acid 8,2

Leher: JVP dbn Mata: PBI, RC +/+, anemi -, ikterik Hidung dbn Telinga dbn Mulut dbn Thorax: simetris + retraksi C: S1S2 tunggal, murmur P: ves +/+, rh -/-, wh -/flat, BU + N, supel, nyeri tekan -, H/L ttb, timpani, shifting dullness -

Abdomen:

 Ektremitas:

HKM, anemis -, ikterik -, edem Edem, calor, nyeri pada pedis kiri Pemeriksaan Laboratorium: DL: Diffcount 0/0/84/6/10 Hct 43,2% Hb 15,7 mg/dl LED 93/98 Lekosit 20.400 Trombosit 723.000 LFT: SGOT 15 U/L SGPT 12 U/L RFT: SC 1,7 mg/dl Urea 230 mg/dl Uric acid 8,2 mg/dl GDA: 498 Lemak: Cholesterol 141 mg/dl Tg 146 mg/dl