Lampiran VI

: Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : 892.1/1743/SJ
Tanggal: 8 Mei 2012

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2012

Pas photo
Berwarna
3X4

No. Tes : .............................. (ditulis petugas).

I.

ASAL DAERAH

a.

Provinsi :

..............................................................................................................................

b.

Kabupaten/Kota :

..............................................................................................................................

II. IDENTITAS PESERTA

a.

Nama Lengkap

..............................................................................................................................

b.

Tempat/Tgl Lahir

..............................................................................................................................

c.
d.

Jenis Kelamin
Agama

: LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
:

..............................................................................................................................

e.

Tinggi Badan

..............................................................................................................................

f.

No Telp & Hp

..............................................................................................................................

g.

Alamat Domisili :

..............................................................................................................................

III. PENDIDIKAN
a.

Jenis Sekolah
Nama Sekolah

b.

: (SMA/MA)*
:

..............................................................................................................................

Tahun lulus

..............................................................................................................................

Ranking :

..............................................................................................................................

Nilai rata-rata STTB/

..............................................................................................................................

IJAZAH

c.

Jurusan

..............................................................................................................................

IV. ORANG TUA

a.

Nama Ayah

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

b.

Nama Ibu

..............................................................................................................................
Pekerjaan
: ..............................................................................................................................

c. Alamat orang tua

: ..............................................................................................................................
................................. , ................................................

2012

Calon Praja IPDN

Panitia BKD Prov. Jatim 2012

(.......................................)
*) Coret yang tidak sesuai

Lampiran XV :
Surat Menteri Dalam
Negeri
Nomor : 892.1/1743/SJ
Tanggal : 8 Mei 2012

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA

...............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

...............................................................................................................

NO. KTP

...............................................................................................................

JENIS KELAMIN

...............................................................................................................

AGAMA

...............................................................................................................

ALAMAT

...............................................................................................................

NO. TELPON

...............................................................................................................

MENYATAKAN BAHWA, SAYA SANGGUP DAN BERSEDIA :

1. MENGIKUTI

PROSES

PENDIDIKAN

DI

KAMPUS

INSTITUT

PEMERINTAHAN DALAM NEGERI (IPDN) PUSAT ATAU DAERAH.

2. MENGEMBALIKAN SELURUH BIAYA SELAMA PENDIDIKAN YANG
TELAH

DIKELUARKAN

MENGUNDURKAN

DIRI,

PEMERINTAH,
DIBERHENTIKAN

DIKARENAKAN
DENGAN

HORMAT

MAUPUN TIDAK HORMAT DAN ATAU MELENGGAR PERATURAN

PENDIDIKAN.
DEMIKIAN

SURAT

PERNYATAAN

INI

SAYA

BUAT

DENGAN

SESUNGGUHNYA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

..........................................., ...................................

2012
MENGETAHUI,
ORANG TUA/WALI

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Panitia BKD Prov. Jatim 2012

(
)

Lampiran XIV :
Surat Menteri Dalam
Negeri
Nomor : 892.1/1743/SJ
Tanggal : 8 Mei 2012

SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA

...............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

...............................................................................................................

NO. KTP

...............................................................................................................

JENIS KELAMIN

...............................................................................................................

AGAMA

...............................................................................................................

ALAMAT

...............................................................................................................

NO. TELPON

...............................................................................................................

MENYATAKAN BAHWA :
1. SAMPAI SAAT INI SAYA BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN, DAN
ATAU HAMIL/MELAHIRKAN.
2. SAYA SANGGUP TIDAK MENIKAH/KAWIN SELAMA MENGIKUTI
PENDIDIKAN

TINGGI

KEPAMONGPRAJAAN

DI

KAMPUS

INSTITUT

PEMERINTAHAN DALAM NEGERI (IPDN).

DEMIKIAN

SURAT

PERNYATAAN

INI

SAYA

BUAT

DENGAN

SESUNGGUHNYA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

..........................................., ....................................
..........

2012

MENGETAHUI,
Panitia BKD Prov. Jatim 2012

ORANG TUA/WALI

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(
)

DISAHKAN OLEH :
KEPALA DESA / LURAH ..................................................

NIP.

Lampiran XVI :
Surat Menteri Dalam
Negeri
Nomor : 892.1/1743/SJ
Tanggal : 8 Mei 2012

SURAT PERNYATAAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA

...............................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

...............................................................................................................

NO. KTP

...............................................................................................................

JENIS KELAMIN

...............................................................................................................

AGAMA

...............................................................................................................

ALAMAT

...............................................................................................................

NO. TELPON

...............................................................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

APABILA DIKEMUDIAN HARI DALAM PROSES PENDIDIKAN SEBAGAI PRAJA
IPDN, ANTARA LAIN :
1. MELAKUKAN TINDAKAN KRIMINAL ;
2. MENGKONSUMSI MAUPUN MENJUAL BELIKAN NARKOBA ;
3. MELAKUKAN PERKELAHIAN, PEMUKULAN DAN PENGEROYOKAN ;
DAN
Panitia BKD Prov. Jatim 2012

4. MELAKUKAN TINDAKAN ASUSILA.

BERDAMPAK

HUKUM

ATAU

TIDAK,

AKAN

BERSEDIA

DIBERHENTIKAN SEBAGAI PRAJA IPDN TANPA MENUNTUT DIMUKA

PENGADILAN MELALUI PTUN.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA
DAN PENUH KESADARAN TANPA ADANYA PAKSAAN DARI SIAPAPUN.
..........................................., ....................................
..........

2012

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN,

(
)
MENGETAHUI,
KETUA RT ......................

(
)

ORANG TUA/WALI

Panitia BKD Prov. Jatim 2012