Anda di halaman 1dari 22

Makalah Pribadi Sistem REPRODUKSI

Perdarahan pada Kehamilan Muda

*Daniel France Risa Harahap *Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana email: danielfrans25@yahoo.com PENDAHULUAN Perdarahan pada kehamilan muda adalah salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan. Perdarahan dapat terjadi setiap usia kehamilan. Perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan 22 minggu disebut perdarahan Antepartum (PAP). Perdarahan pada kasus masih 7 minggu, maka masih disebut perdarahan pada kehamilan Muda. ANAMNESIS Anamnesis yang dilakukan adalah anamnesis kehamilan dengan indikasi asuhan antenatal, deteksi dini suatu kondisi patologik dalam kehamilan, merencanakan persalinan, persiapan penyelesaian kehamilan, dan kemajuan perkembangan kehamilan. Langkah Klinik: A. Menanyakan Identitas (nama, umur, status perkawinan, pekerjaan, alamat, dan tanggal masuk RS sebelumnya) B. Menanyakan Keluhan Utama C. Menanyakan Keluhan tambahan, yang menanyakan tentang: 1. Riwayat Perkawinan 2. Riwayat Haid (apakah nyeri), hari pertama haid terakhir 3. Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga (yang berkaitan dengan masalah kehamilan) 4. Kebiasaan (merokok, obat dan jamu, hewan peliharaan)

Perdarahan pada Kehamilan Muda

5. Riwayat Persalinan 6. Menentukan usia kehamilan menurut anamnesis haid dan buat taksiran persalinan. D. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu Apakah ada riwayat pemakaian kontrasepsi? Apakah pasien mengidap penyakit Diabetes Melitus? Apakah pasien mengidap penyakit hipertensi Kronis? Apakah pasien mengalami asma? Apakah pasien mengalami penyakit pada tiroid? Bagaimana dengan riwayat BAB dan BAK dari pasien?

E. Riwayat Penyakit Keluarga. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada kasus ini dapat dilakukan dengan Pemeriksaan Tanda Vital, pemeriksaan nadi, dan Pernafasan. Pemeriksaan fisik pada Perdarahan kehamilan muda bisa dilakukan dengan pemeriksaan fisik Gynecologi dengan inspekulo dan bimanual. Pemeriksaan Luar Inspekulo : Tonus Abdomen, palpasi uteri, massa? Nyeri tekan? Cairan bebas? : 1. Dinding vagina (N/ Peradangan/ Pembengkakan) 2. Lumen vagina (N/ fluor albus/ Darah dan bekuan) 3. Forniks (N/ Laserasi/ Cavum Douglas menonjol) 4. Serviks (N/ Livide/ Sekret/ Erosi) Bimanual : 1. Vagina (N/ Pembengkakan/ Nyeri/ Darah dan bekuan/ Kista) 2. forniks (N/ Teraba masa pelvic) 3. Serviks (Kenyal/Lunak/ Licin/ Nyeri Goyang/ Secret) 4. Korpus Uteri (Anteversio/ Retroversio/ Lunak/ Besar dan sesuai dengan kehamilan ..... minggu

Perdarahan pada Kehamilan Muda

5. Parametrium (Normal/ Massa padat/ Batas tegas/ Nyeri tekan/ Massa kistik) 6. Cavum Douglas (Menonjol?) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang pada Perdarahan kehamilan muda adalah dengan: o Pemeriksaan Darah Tepi Pada pemeriksaan darah tepi, yang paling penting pada pemeriksaan ini adalah mengetahui kadar Hb dan Hematokrit. Karena terjadi perdarahan, dapat juga dilakukan pemeriksaan waktu pembekuan, waktu perdarahan(BT), dan trombosit. o Human Chorionik Gonadotropin (HCG) -hCG diproduksi oleh sinsitiotrofoblas selama kehamilan, juga dibuat oleh jaringan trofoblastik jenis lain, termasuk yang berasal dari chorioadenoma destruens, choriocarcinoma, dan mola hidatidosa. Titer normal HCG adalah 20-30 mIU/ml. Pada penyakit mola hidatidosa dapat meningkat sampai >100.000 IU/ pada urin 24 jam atau sekitar >40.000 mIU/ml. o Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG trimester pertama ditujukan untuk menentukan lokasi kehamilan, usia gestasi, jumlah janin, penapisan cacat bawaan pertama, kelainan yang mungkin terjadi pada trimester pertama, dan patologi pelvik. Pemeriksaan USG transvaginal merupakan pilihan pertama pada pemeriksaan USG trimester pertama. Pemeriksaan sonografis pada embrio usia 7 minggu yaitu embrio tampak terpisah dari Yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk seperti huruf C denganb agian kepala tampak dominan. Pada saat ini dapat dilihat tonjolan bakal ekstremitas pada sisi lateral tubuh janin. CRL (Crown rump length) panjangnya sekitar 11-16 mm. Pada CRL 12 mm sudah dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin. Didaerah oksipital tampak struktur kistik yang disebut rhombensefalon. Vertebra juga mulai dapat dikenali sebagai dua garis echogenic yang berjalan sejajar dengan punggung janin. Selaput dan rongga amnion sudah tampakm umbilikus juga dapat dikenali. Pada mola hidatidosa akan terlihat gambaran seperti badai salju dan tidak terlihat janin (snow flake pattern)1 o Uji Sonde

Perdarahan pada Kehamilan Muda

: Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison)
o

Pemeriksaan Histopatologik.

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING 1. ETIOLOGI Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu). Dibawah ini yang merupakan etiologi dari abortus imminens(spontan): 1. Faktor genetik. Sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1 : 80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun. Selain itu abortus berulang biasa disebabkan oleh penyatuan dari 2 kromosom yang abnormal, dimana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus, maka kehamilan berikutnya juga berisiko abortus. 2. Kelainan kongenital uterus Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan dengan riwayat abortus, dimana ditemukan anomaly uterus pada 27% pasien. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah ABORTUS IMMINENS

Perdarahan pada Kehamilan Muda

septum uterus (40 - 80%), kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10 - 30%). Mioma uteri juga bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. Risiko kejadiannya 10 30% pada perempuan usia reproduksi. Selain itu Sindroma Asherman bias menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium. Risiko abortus antara 25 80%, bergantung pada berat ringannya gangguan.

3. Penyebab Infeksi Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus, diantaraya sebagai berikut. a. Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta. b. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup. c. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bias berlanjut kematian janin. d. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah yang bias mengganggu proses implantasi. 4. Faktor Hematologik Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan efek plesentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. Penelitian Tulpalla dan kawan-kawan menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan pada usia kehamilan 4 6 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan 8 11 minggu. Hiperhomosisteinemi, bisa congenital ataupun akuisita juga berhubungan dengan thrombosis dan penyakit vascular dini. Kondisi ini berhubungan dengan 21% abortus berulang. 5. Faktor Lingkungan

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Diperkirakan 1 10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus.

6. Faktor Hormonal Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik sistem pengaturan hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi terutama kadar progesterone. Perempuan diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama , risiko abortus meningkat signifikan. Diabetes jenis insulin-dependen dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya peluang 2 3 kali lipat mengalami abortus. Pada tahun 1929, allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologi korpus luteum, dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan risiko abortus. Sedangkan pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan 3 kali, didapatkan 17% kejadian defek fase luteal. Dan, 50% perempuan dengan histologi defek fase luteal punya gambaran progesterone yang normal. 2 EPIDEMIOLOGI Insiden aborsi dipengaruhi oleh umur ibu dan riwayat obstetriknya seperti kelahiran normal sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik. Frekuensi abortus diperkirakan sekitar 10-15% dari semua kehamilan. Namun, frekuensi angka kejadian sebenarnya dapat lebih tinggi lagi karena banyak kejadian yang tak dilaporkan, kecuali apabila terjadi komplikasi; juga karena abortus spontan hanya disertai gejala ringan, sehingga tidak memerlukan pertolongan medis dan kejadian ini hanya dianggap sebagai haid yang terlambat. Delapan puluh persen kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan 12 minggu. Hal ini banyak disebabkan oleh kelainan kromosom. Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60% dikarenakan abnormalitas kromosom. Disamping kelainan kromosom abortus spontan juga disebabkan oleh penggunaan obat dan faktor lingkungan seperti konsumsi kafein selama kehamilan.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

PATOFISIOLOGI Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti dengan adanya nekrosis jaringan yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap sebagai benda asing di dalam uterus, kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan, 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialis belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan 8-14 minggu villi korialis menembus desidua secara mendalam, sehingga umumnya placenta tidak dapat dikeluarkan dengan sempurna dan perdarahan lebih banyak. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu biasanya abortus didahului dengan ketuban pecah, diikuti dengan keluarnya hasil konsepsi, kemudian disusul dengan placenta. MANIFESTASI KLINIS Abortus imminens dianggap ketika terdapat darah keluar dari vagina berupa bercak darah atau perdarahan vaginal selama separuh masa kehamilan pertama. Biasanya aborsi imminens dijumpai bersamaan dengan rasa mulas sedikit atau juga sakit punggung. Perdarahan pervaginam yang dialami biasanya dianggap biasa atau dianggap siklus menstruasi yang biasa, namun perdarahan tetap/persisten berlangsung selama beberapa hari atau minggu.

Gambar 1. Ostium uteri yang masih tertutup. TATALAKSANA Jika perdarahan (pervaginam) sudah sampai menimbulkan gejala klinis syok, tindakan pertama ditujukan untuk perbaikan keadaan umum. Tindakan selanjutnya adalah untuk menghentikan sumber perdarahan. Tahap Pertama :

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Tujuan dari penanganan tahap pertama adalah, agar penderita tidak jatuh ke tingkat syok yang lebih berat, dan keadaan umumnya ditingkatkan menuju keadaan yang lebih balk. Dengan keadaan umum yang lebih baik (stabil), tindakan tahap ke dua umumnya akan berjalan dengan baik pula. Pada penanganan tahap pertama dilakukan berbagai kegiatan, berupa : a. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu badan). b. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu, sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal). c. Selama beberapa menit pertama, penderita dibaringkan dengan posisi Trendelenburg. d. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%, Ringer laktat). e. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). f. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus, Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2 darah arterial. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat, infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi. Yang terpenting penanganan dari abortus imminens adalah: Istirahat tirah baring, tujuannya agar aliran darah ke uterus lebih lancar dan berkurangnya rangsangan mekanik sehimgga perdarahan berhenti, dilarang untuk koitus selama 2 minggu . Pemberian sedatif dan analgesia-Asetaminofen juga bisa diberikan, dan tidak melakukan aktifitas fisik yang berlebihan. Pemberian progesteron IntraMuskular pada abortus sebagai tindakan preventif, namun belum diketahui pasti mekanismenya. PROGNOSIS Macam dan lamanya perdarahan menentukan prognosis kelangsungan kehamilan. Prognosisnya menjadi kurang baik bila perdarahan berlangsung lama, mules mules disertai dengan

Perdarahan pada Kehamilan Muda

perdarahan dan pembukaan serviks. Jika kehamilan terus berlanjut, maka sering diikuti dengan persalinan preterm, plasenta previa, dan IUGR.

KOMPLIKASI Komplikasi yang berbahaya pada abortus adalah : 1. Perdarahan masif Dapat diatasi dengan membersihkan uterus dari sisa sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah 2. Perforasi Perforasi uterus dapat terjadi terutama pada uterus dalam hiperetrofleksi . Jika ditemukan tanda tanda abdomen akut perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka operasi atau perlu dilakukan histerektomi. 3. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada abortus. Dapat menyebar ke miometrium, tuba, parametrium dan peritonium. Apabila terjadi peritonitis umum atau sepsis dapat disertai dengan terjadinya syok. Penanganan bisa diberikan antibiotik pilihan dan dilakukan laparotomi. 4. Syok Syok pada abortus biasanya bisa terjadi karena perdarahan ( syok hemoragik ) dan karena infeksi berat ( syok septik)

2.
DEFINISI

KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena

Perdarahan pada Kehamilan Muda

kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba dan kehamilan infundibulum tuba.

ETIOLOGI Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah : 1. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekeuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping akibat infeksi dan menyebabkan implantasi di tuba. c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit 2. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu 3. Faktor di luar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. Faktor lain :

Perdarahan pada Kehamilan Muda

a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau sebaliknya (kontralateral) dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur b) Fertilisasi in vitro c) Pemakaian kontrasepsi dan IUD. Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. d) Merokok. Kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh.

ECTOPIC PREGNANCY EPIDEMIOLOGI Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda kehamilan diresorbsi. Di RSCM pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan. Dalam kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan anatara 1 : 28 sampai 1 : 329 tiap kehamilan.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. PATOLOGI Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk rposes nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan dalam bentuk ini:

Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari. Abortus kedalam lumen tuba. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudocapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampularis, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplintasi pada isthmus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya, ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke

Perdarahan pada Kehamilan Muda

peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum itu. Jika janin hidup terus maka terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdatahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Perdarahan dapat berlangsung terus sehingga penderita akan cepat jatuh dalam keadaan anemia dan syok oleh karena hemorrhagia. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum Douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya memenuhi rongga abdomen. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi seluruhnya; bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi kantung amnion dan plasenta yang masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke bagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus. MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan kehamilan tuba mempunyai bermacam-macam manifestasi klinis yang bergantung pada keadaan ruptur. Diagnosis Teknologi yang tepat dapat diidentifikasi sebelum ruptur. Secara khas, perempuan tidak curiga akan kehamilan tuba dan berpendapat bahwa ia memiliki kehamilan yang normal, atau merasa keguguran. Gejala dan tanda pada KET seringkali hampir tidak kentara atau bahkan tidak ada. Tanpa diagnosis yang cepat, dengan karakteristik kasus menstruasi yang terlambat, perdarahan vagina yang sedikit atau titik-titik. Dengan ruptur, biasanya menyebabkan sakit perut abdomen bagian bawah dan nyeri pelvis yang runcing, tajam dan seperti menyobek. Gangguan vasomotor yang ikut terlibat yaitu vertigo sampai pingsan, palpasi lembek pada abdomen, dan pada pemeriksaan pelvis, khususnya terdapat nyeri goyang (+). Demikian pula kavum Douglas menonjol

Perdarahan pada Kehamilan Muda

dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Gejala pada diafragma yang teriritasi, sesuai dengan nyeri pada leher atau bahu, khususnya sewaktu inspirasi, mungkin pengaruh dari perdarahan intrapreitoneum. Gejala dan Tanda: Nyeri. Pelvis dan nyeri Abdomen dilaporkan sekitar 95% pada kehamilan tuba. Dengan masa gestasi yang terus maju, Dorfman dkk (1984) melaporkan bahwa gejala GastroIntestin (80%) dan kepusingan kepala (58%) biasanya. Dengan ruptur, nyeri tidak terlokalisir di abdomen. Perdarahan abnormal. Amenorrhea dengan beberapa spot vagina atau perdarahan dilaporkan oleh 60%-80% wanita dengan kehamilan tuba. Mendekati kebenaran seperti menstruasi yang benar. Walaupun sedalam-dalamnya perdarahan vagina itu menunjukkan akan terjadi aborsi inkomplete, seperti perdarahan berkala yang terlihat dengan masa gestasi tuba. Abdomen dan kelembutan pelvis. Pada kehamilan ektopik non ruptur, kelembutan tidak biasa terjadi. Pada ruptur, kelembutan abdomen sangat mencolok dan pemeriksaan vagina, khususnya dnegna nyeri goyang, itu mampu menunjukkan lebih dari kehamilan yang keempat. Perubahan uterin. Walaupun minimal didiagnosa cepat, kemudian uterus mungkin didorong ke satu sisi oleh masa ektopik. Uterus juga akan membesar karena stimulasi hormonal. Lambat laun endometrium akan berubah menjadi desidua termasuk tanda. Tanda Vital. Umumnya normal sebelum ruptur, respon pada perdarahan yang cukup tidak mengubah tanda vital atau hanya sedikit meningkatkan Tekanan Darah, atau vasovagal respon dengan bradikardi dan hipotensi. Birkhahn dkk (2003) mencarar pada 25 wanita dengan ruptur kehamilan ektopik, mayoritas memperlihatkan curah jantung yang berkurang dari 100 denyut per menit dan tekanan darah sistoliknya lebih besar 100mmHg. Tekanan Darah akan menurun dan detak jantung akan meingkat seiring dengan lanjutan dari perdarahan dan hipovolemia menjadi berarti. TATALAKSANA Tatalaksana pada kehamilan tuba seringkali dilakukan salpingectomi untuk menghilamgkan sampai menghancurkan, perdarahan oviduct dengan atau tanpa ipsilateral oophorectomy. Tujuan pengobatan adalah meningkatkan kualitas hidup dari wanita. Pengobatan konservatif dilakukan dengan diagnosis yang cepat pada ektopik pregnansi memakai USG dan penentuan serum -HCG. yang variable. Desidua uterus tanpa trofoblas menandakan KEHAMILAN ECTOPIC, tetapi kehadiran dari pembuluh darah desidua bukan

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Dahulu dilakukan dengan pembedahan secara radikal, kemudian diikuti dengan teknik yang modern unutk mengobatan konservatif fungsi tuba. i. Laparaskopi Adalah pengobatan yang lebih disukai pada tatalaksana kehamilan ektopik kecuali jika pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik. Sampai sekarang hanya sedikit belajar cara melakukan bedah laparatomi. Hajenius dkk menunjukkan Cochrane Database dan meringkasnya:
-

Tidak ada tanda-tanda yang berarti secara keseluruhan operasi tuba laparoskopi kemudian salpingostony.

dilakukan dengan

Hasil Laparoskopi lebih sedikit waktu dalam operasinya, lebih sedikit kehilangan darah, sedikit analgesik yang diperlukan, dan hanya sebentar di rumah sakit.

Laparoskopi bedah sangat sedikit tetapi secara significant sedikit berhasil memecahkan kehamilan tuba

Biayanya sangat murah, walaupun beberapa pendapat mengatakan sama dengan laparatomy. Melalui pengalaman yang ada, kasus sebelumnya ditangani dengan laparotomi-sebagai

contoh kehamilan tuba atau kehamilan interstitial- dapat ditangani dengan laparoskopi. Pembedahan tuba dianggap konsevatif karena menyelamatkan tuba. Radical surgery ditunjukkan oleh salpingectomy. Pembedahan konsevatif dengan tetap memelihara fungsi trofoblas. ii. Salpingotomy Jarang dilakukan pada saat ini, salpingotomy mempunyai kesamaan cara dengan salpingostomy kecuali jika terdapat penundaan jahitan absorben. Menurut Tulandi dan Saleh (1999), tak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa jahitan. iii. Salpingectomy Reseksi tuba dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur. Ketika menghilangkan oviduk, harus dipertimbangkan untuk eksisi atau menghilangkan irisan ketiga sebelah luar pada portio tuba. Ini disebut reseksi kornu, mampu meminimalisir kekambuhan kehamilan di ujung tuba. Walaupun dengan reseksi kornu, bagaimanapun juga, kekambuhan kehamilan berikutnya tak dapat dicegah.3 Tatalaksana dengan Methotrexate

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+). KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Pada pengobatan konservatif, yaitu rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan berulang 2. Infeksi

Perdarahan pada Kehamilan Muda

3. Sub ileus karena massa pelvis 4. Sterilitas PROGNOSIS Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dan fasilitas daerah yang cukup, ada yang menyebutkan 30%. Hanya 60% dari wanita yang pernah KET hamil lagi. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan sekitar 50%. 3. DEFINISI Mola hidatidiform diartikan sebagai suatu kehamilan yang tak berkembang wajar dimana tidak diketemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik. Secar amakroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm. MOLA HIDATIDOSA

MOLA HIDATIDOSA ETIOLOGI Penyebab bagi mola hidatidosa sampai sekarang masih belum diketahui. Diperkirakan bahawa faktor-faktor seperti gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola. Wanita dengan usia di bawah 20 tahun atau di atas 40 tahun juga berada dalam risiko tinggi. Mengkonsumsi makanan rendah protein, asam folat dan

Perdarahan pada Kehamilan Muda

karoten juga meningkatkan risiko terjadinya mola walaupun patofisiologinya tidak sepenuhnya difahami. EPIDEMIOLOGY Frekuensi mola hidatidosa dilaporkan sangat bervariasi. Beberapa variabilitas ini dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam metodologi (misalnya rumah sakit vs studi populasi). Di Amerika Serikat, mola hidatidosa terjadi dalam 1 dari 1200 kehamilan. Di Indonesia, menurut Guru Besar Tetap Obstetri-Ginekologi FK Universitas Indonesia, Profesor DR. dr. Andrijono SpOG (K), peristiwa hamil anggur ini terjadi berkisar 1 dari 40 sampai 400 kehamilan. Angka ini didapatkan saat melakukan penelitian mengenai Peningkatan Status Gizi Khususnya Vitamin A, Merupakan Salah Satu Upaya Peningkatan Kesehatan Reproduksi Melalui Upaya Pencegahan Primer, Sekunder dan Tersier Mola Hidatidosa yang dijalankan selama 16 tahun mulai tahun 1990 sampai 2006 Mola ini dapat terjadi pada setiap usia selama usia subur, tetapi risikonya lebih tinggi pada wanita hamil yang berusia belasan atau antara 40 dan 50 tahun. Karena alasan yang belum jelas, insidennya bervariasi secara significant di berbagai belahan dunia; 1 dari 1000 kehamilan di AS, tetapi 10 dari 1000 di Indonesia.

PATOGENESIS Kira-kira 1 diantara 10 kehamilan berakhir dengan abortus spontan dan pada separuh abortus ini terdapat perkembangan ovum atau fetus yang patologis atau blighted. Pada blighted ovum tampak jaringan plasenta mengalami berbagai tingkat degenerasi hidropik dan pada pemeriksaan mikroskopik villus tersebut tidak diketemukan sirkulasi fetal atau perkembangannya tidak sempurna. Akibat gangguan sirkulasi tersebut, terjadi edema. Cairan yang tidak dapat diserap mengakibatkan pembengkakakn. Jadi vilus-vilus yang mengalami degenerasi hidropik merupakan tanda adanya blighted ovum. Mola hydatidosa merupakan lanjutan degenerasi hidropik pada blighted ovum. Abortus akibat blighted ovum biasanya keluar 3 bulan pertama, sedangkan gelembung-gelembung mola baru dikeluarkan pada kehamilan 4-5 bulan. Umumnya mola ditemukan dalam uterus, tetapi dapat juga ditemukan pada tempat ektopik. Bila diketahui, biasanya setelah kehamilan 4-5 bulan, uterus lebih besar daripada umur kehamilan.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Uterus berisi kelompok-kelompok jaringan seperti buah anggur, kistik, berdinding tipis dan mudah pecah dengan keluarnya cairan jernih. Kelompok jaringan seperti ini diikat oleh jaringan fibrotik yang halus. Gambaran mikroskopik menunjukkan:

Vilus-vilus yang membesar Stroma menunjukkan edema Stroma yang tidak mengandung pembuluh darah atau jumlahnya berkurang Hiperplasi dan anaplasi epitel chorion, yaitu sitotrophoblast (sel Langhans) dan synsitiotrophoblast.4 Karena proliferasi epitel chorion ini, maka produksi HCG bertambah 10x lipat.

Gambar 2.Fotomikrograf mola hidatidiform yang memperlihatkan pembengkakan vilus dan sedikit hiperplasia trofoblast permukaan.5 GEJALA KLINIS Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sam besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan adanya jenis dying mole. Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisas intermitten, sedikitsedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Seperti juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia (eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehmilan biasan. Penyulit lain yang akhir akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Maka, Martadisoebrata menganjurkan agar stiap kasus mola hidatidosa dicari tandatanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda tanda preeklampsia pada kehamilan biasa. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. TATALAKSANA Tatalaksana Mola hidatidiform terdiri dari 4 tahap berikut: 1. Perbaikan Keadaan Umum Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis. 2. Pengeluaran Jaringan Mola Ada 2 cara, yaitu: a) Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi. b) Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuany ang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dnegan anak hidup tiga. c) Pemeriksaan tindak lanjut Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes hCG harus mencapai nilai NORMAL setelah 8 minggu evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Selama periode 8 minggu dianjurkan tidak menggunakan kondom, diafragma, dll. KOMPLIKASI

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Choriocarcinoma gestational Merupakan neoplasma ganas epitel sel trophoblastik yang berasal dari segala bentuk

kehamilan normal atau abnormal sebelumnya. Biasa didapatkan mola komplet yang memperlihatkan pembengkakan hidropik sebagian besar villus korion sementara vaskularisasi vilus hampir tidak ada sama sekali atau kurang adekuat. Mola komplet yang lanjut memperlihatkan spektrum klasik pembengkakan villus difus dan ekstravillus yang konsentrik dan ekstensif yang dapat menyebabkan Choriocarcinoma. PROGNOSIS Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung atau tirotoksikosis. Dinegara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Di negara berkembang, masih cukup tinggi, berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada juga yang menderita akibat keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentasi keganasan berkisat antara 55,6%. KESIMPULAN Perdarahan pada kehamilan muda pada kasus tidak dapat didiagnosa kerja karena mempunyai manifestasi klinis yang hampir sama, yaitu perdarahan yang keluar dari vagina. Maka, dari itu dapat digunakan diagnosis banding yang mungkin pada kasus. Dalam hal ini, diagnosis juga ditetapkan dengan pemeriksaan lebih lanjut/ pemeriksaan penunjang yang memadai.

DAFTAR PUSTAKA 1. Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2007. H 708. 2. Saiffuddin BA. Perdarahan pada kehamilan muda. Dalam: Ilmu Kebidanan. Ed 4. Jakarta: Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011.h 460-7. 3. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Ectopic Pregnancy. In William Obstetric 20th Ed. Appleton Lange, 1997, p 511-26. 4. Mangunkusumo RR. Alat Kelamin Wanita dan Payudara. Dalam : Staf Pengajar FK UI. Patologi Umum. Edisi Revisi. 1990. h 324-8.

Perdarahan pada Kehamilan Muda

5. Robbins & Contran. Dasar Patologis Penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC Kedokteran. 2009. h. 1134.

Perdarahan pada Kehamilan Muda