Anda di halaman 1dari 1

PUSAT KAJIAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA


Kampus UI Depok Telp. (021) 78849120, 78849121 Faks. 7864124 Email: man.studies.fikui@gmail.com/ man.studies.fikui2@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN Nama Pelatihan/Seminar/ Workshop : Nama peserta Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir Asal institusi Alamat Institusi No Telp & Fax Institusi Jabatan No Handphone peserta Email peserta Pernah mengikuti Pelatihan sejenis ini Pembayaran pelatihan : : : : : : : : : : :

Nama peserta Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir Asal institusi Alamat Institusi No Telp & Fax Institusi Jabatan No Handphone peserta Email peserta Pernah mengikuti Pelatihan sejenis ini Pembayaran pelatihan

: : : : : : : : : : :

*Formulir Pendaftaran dapat dikirim kembali melalui fax: (021) 7864124 *informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr.Firman (HP. 0812 9893 4421) atau Sdr. Sakirin (HP. 0856 9705 2144) dan PKMK (021) 788 49 120/21 ext 210.