Anda di halaman 1dari 17

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Hemoroid adalah bagian vena verikosa pada kanalis ani, hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan aliran balik, banyak terjadi pada usia diatas 25 tahun. ( Price dan Wilson, 2006 )

Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid internal yaitu hemoroid yang terjadi diatas spingter anal sedangkan yang muncul di spingter anal disebut hemoroid eksternal. ( Suzanne C. Smeltzer, 2006 )

Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari fleksus hemoroidalis yang merupakan keadaan patologik. ( Sjamsuhidayat, R. Wim de Jong, 2010 )

B. Etiologi Ada beberapa penyebab diantaranya herediter merupakan penyebab hemoroid yang merupakan kelemahan dinding pembuluh darah. Banyak anatomi antar pleksus terhambatnya aliran vena fleksus hemoroidalis superior yang menuju ke vena portal. Pekerjaan juga merupakan salah satu penyebab terjadinya hemoroid, misalnya terlalu lama duduk atau berdiri, dan beberapa faktor resiko lainnya seperti mengedan saat buang air besar yang sulit, pola BAB yang salah ( lebih banyak memakai jamban duduk, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, abdomen), kehamilan, faktor usia, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, kurang asupan cairan, makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga dan penyakit lain yang menyebabkan hemoroid seperti hipertensi portal.

C. Patofisiologi Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidialis yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus. Yang diawali karena sering terjadinya peningkatan intra abdomen dan penekanan vena hemoroid, penekanan tersebut terjadi ketika rectum melebar, lalu terisi oleh suatu yang keras seperti feses yang keras yang disebabkan oleh kurang nya konsumsi serat. Hal inilah yang dapat menjadikan sumbatan. Jika sumbatan tersebut berlangsung terus menerus, dapat menyebabkan terjadi pelebaran pada vena hemoroid yang permanen. Akibat dari sumbatan tersebut maka akan terjadi trombosis, distensi, dan perdarahan yang akan terjadi.

Hemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Adapun hemoroid interna dapat dibagi berdasarkan gambaran klinis yaitu derajat 1 apabila terjadi pembesan hemoroid yang tidak prolaps keluar anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop, derajat ke dua pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri kedalam anus secara spontan, derajat ke tiga pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi kedalam anus dengan bantuan dorongan jari dan derajat ke empat prolaps hemoroid yang permanen. Rentang dan cenderung mengalami trombosis dan infrak. ( Marcellus Simardibrata K. 2009)

Manisfestasi dari hemoroid yaitu dapat menyebabkan rasa gatal dan nyeri, dan sering menyebabkan perdarahan berwarna merah terang pada saat defekasi. Hemoroid eksternal dihubungkan dengan nyeri hebat akibat inflamasi dan edema yang sering disebabkan oleh trombosis. Juga dapat menimbulkan iskemia pada area tersebut dan nekrosis. Dapat juga terjadi konstipasi serta dapat terjadi prolaps setelah banyak duduk atau berdiri lama.

Adapun komplikasi dari hemoroid antara lain terjadinya perdaharan, pada derajat satu darah keluar menetes dan memancar, terjadi trombosis karena hemoroid keluar sehingga lama-lama darah akan membeku dan terjadi trombosis, dan peradangan kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman. D. Penatalaksanaan Medis

Pasien yang dirawat dengan diagnosa post operasi hemoroidektomi harus diperlakuakn langsung sebagai pasien, dan berikan pengobatan sebagai berikut : 1. Konservatif a. Farmakoterapi Obat-obat farmakoterapi dibagi atas 4 yaitu : 1) Obat memperbaiki defekasi Suplemen serat (fiber supplement), pelincir atau pelicin tinja (stool softener) 2) Obat simtomatik Bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, pengurangan keluhan sering dicampur pelumas (lubricant)

vasokontriktor, dan antiseptik lemah. Anastesi lokal digunakan untuk menghilangkan nyeri serta diberikan kortikosteroid. 3) Obat menghentikan perdarahan Dapat diberikan psylium yang digunakan untuk menghentikan perdarahan pre dan post op hemoroidektomi. 4) Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid Diberikan diosminthesperidin untuk memperbaiki gejala inflamasi, kongesti, edema dan prolaps. b. Non Farmakoterapi Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola / cara defekasi dengan mengusahakan buang air besar tiap hari ( bowel manajemen program ) terdiri dari diet atau pemberian diet tinggi serat jika di indikasikan ( makanan berserat ), cairan ( minimal 30-40 ml/kgBB/hari ), serat tambahan ( suplemen serat ), pelicin feses serta perubahan perilaku buang air besar seperti mengejan yang berlebihan, rendam duduk dengan PK dapat dilakukan serta mobilisasi guna mempercepat penyembuhan.

2. Operatif a. Sclero terapi dilakukan dengan agen sclerosing diantara sekitar vena yang akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan fibrosis. Prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien rawat jalan dengan anjuran 1-4 x injeksi pada pasien selama 5-7 hari , dan kemudian agen tersebut dapat menimbulakan jaringan parut pada kanal anus.

b. Hemoroidektomi dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan sisa vena hemoroidalis yang melebar yang terlihat dalam proses ini. Selama pembedahan, spingter rectal biasaya didilatasi secara digital dan hemorid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan ligasi dan kemudian dieksisi. c. Laser Nd : YAG digunakan dalam mengeksisi hemoroid, terutama hemoroid eksterna. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri, hemoragi dan abses jaringan serta jarang menjadi komplikasi pada periode pasca-operatif.

E. Pengakajian Keperawatan 1. Aktivitas/ Istirahat Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Malaise, cepat lelah. Imsomnia, tidak teratur karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas / kerja sehubungan dengan efek proses penyakit. 2. Sirkulasi Tanda : Takikardia, Kemerahan, area ekimosis, TD hipotensi. 3. Integritas Ego Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi kesal. Faktor stress akut/ kronis. budaya. Peningkatan prevelensi pada populasi yahudi. Tanda : Menolak, perhatian menyembpit, depresi. 4. Eliminasi Gejala : Tekstur feses berfariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair. Tanda : Menurunya bising usus, tak ada peristaltik yang dapat dilihat. 5. Makanan/ Cairan Gejala : Anoreksia, mual/ muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diet/ sensitif. Tanda : Penurunan lemak subkutan/ massa otot. Kelemahan tonus otot dan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut. Faktor

6. Hygiene Tanda : Ketidak mampuan mempertahankan perawatan diri, stomatitis menunjukkan kekurangan vitamin, bau badan.

7. Nyeri/ Kenyamanan Gejala : Nyeri/ nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. Titik nyeri berpindah, nyeri tekan (artritis). Nyeri mata, foto fobia (iritis). Tanda : Nyeri tekan abdomen/ distensi. 8. Keamanan Gejala : Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis, artritis, peningkatan suhu 39,6-40oC. Tanda : Lesi kulit mungkin ada. Ankilosa spondilitis. Ureitis, konjungtivitis. 9. Seksualitas Gejala : Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas sosial. 10. Interaksi Sosial Gejala : Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi.

Ketidakmampuan aktivitas dalam sosial. 11. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga berpenyakit 12. Pemeriksaan Diagnostik a. Contoh feses (pemeriksaan digunakan dalam diagnosa awal dan selama kemajuan penyakit) : terutama yang mengandung mukosa, darah, pus, dan organisme usus, khususnya entamoba histolitika. b. Darah lengkap : dapat menunjukkan anemia hiperkronik c. Kadar besi serum : rendah karena kehilangan darah. d. Masa protombin : memanjan pada kasus yang berat karena gangguan faktor VII dan X disebabkan karena kekurangan vitamin K. e. Prostagsimoidoskopi : memperlihatkan ulkus, edema, hiperemia, dan inflamasi (akibat infeksi sekunder mukosa dan submukosa). Area yang menurun fungsinya dan perdarahan karena nekrosis dan ulkus terjadi pada 85% bagian pada pasien ini. f. Elektrolit : penurunan kalium dan magnesium umum pada penyakit berat. g. Kadar albumin : penurunan karena kehilangan protein plasma/ gangguan fungsi hati. h. Alkali fosfatase : meningkat, juga dengan kolesterol serum dan hipoproteinemia, menunjukkan gangguan fungsi hati. i. Trombositosis : dapat terjadi karena proses penyakit inflamasi. j. Sitologi dan biopsi rektal : membedakan antara proses infeksi dan karsinoma.

k. Enema barium : dapat dilakukan setelah pemeriksaan visualisasi dapat dilakukan meskipun jarang dilakukan selama akut, tahap kambuh, karena dapat membuat kondisi eksorsibasi. l. Kolonoskopi : mengidentifikasi adesi, perubahan lumen dinding. m. ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) atau LED (Laju Endap Darah ) : meningkat karena beratnya penyakit. n. Sumsum tulang : menurun secara umum pada tipe berat/ setelah inflamasi panjang.

F. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Pre Operatif 1. Ansietas berhubungan dnegan faktor psikologi dan dilakukan tindakan pembedahan. 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama perforasi. 3. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi kulit/ jaringan, eksoriasi fisura perirektal, pelebaran vena hemoroidalis.

Diagnosa Post Operatif 1. Nyeri berhubungan dengan intervensi pembedahan. 2. Resiko infeksi yang berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer. 3. Resiko konstipasi yang berhubungan dengan status puasa dan defekasi yang snagat nyeri. 4. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dnegan dekatnya lokasi pembedahan dengan lokasi kandung kemih serta efek dari anestesi. 5. Intoleran aktifitas berhungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan/ ketahanan nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas, depresi.

G. Perencanaan Keperawatan Pre Operatif 1. Ansietas berhubungan dnegan faktor psikologi dan dilakukan tindakan pembedahan. Tujuan : Ansietas dapat berkurang

Kriteria Hasil : Menunjukkan rileks dan melaporkan penurunan ansietas sampai tak dapat ditangani. Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat menerimanya. Perencanaan Mandiri a. Catat petunjuk perilaku mis., gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata, perilaku menarik diri. b. Dorong menyatakan perasaan dan beri perhatian c. Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan yang diekspresikan orang lain d. Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan mis., tirah baring, pembatasan masukan peroral dan prosedur. e. Berikan lingkungan tenang dan istirahat. f. Dorong pasien/ orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian. g. Bantu pasien untuk mengidentifikasi/ memerlukan koping masa lalu. h. Bantu pasien belajar mekanisme koping baru. Kolaborasi a. Berikan obat sesuai indikasi. b. Rujuk pada spesialis psikiatrik perawat, pelayanan sosial, penasehat agama.

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama perforasi. Tujuan : Pertahanan primer yang adekuat

Kriteria hasil : Pencapaian pemulihan luka tepat waktu Perencanaan Mandiri a. Pantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu. b. Observasi pernyataan luka, karakter drainase, adanya inflamasi. c. Pantau pernafasan dan bunyi nafas. d. Observasi terhadap tanda dan gejala peningkatan nyeri. e. Pertahankan perawatan luka aseptik. f. Berikan obat sesuai indikasi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi kulit/ jaringan, eksoriasi fisura perirektal, pelebaran vena hemoroidalis. Tujuan : Nyeri berkurang atau tidak ada

Kriteria hasil : Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol. Tampak rileks dan mampu tidur/ istirahat dengan tepat. Perencanaan Mandiri a. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri. b. Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lama, intersitas (skala 0-10). c. Catat petunjuk non-verbal. d. Kaji ulag faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri. e. Izinkan pasien untuk memuali posisi yang nyaman. f. Berikan tindakan nyaman dan aktivitas senggang g. Bersihkan area rektal dengan sabun ringan dan air/ lap setelah defekasi dan berikan perawatan luka. h. Berikan rendam duduk dengan tepat. i. Observasi adanya isiorektal dan fistula perianal. j. Observasi/ catat adanya distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan TD. Kolaborasi a. Lakuakan modifikasi diet sesuai resep. b. Berikan obat sesuai indikasi. c. Bantu dnegan mandi duduk (rendam) sesuai indikasi.

Post Operatif 1. Nyeri berhubungan dengan intevensi pembedahan Tujuan : Nyeri dapat ditekan dan berkurang Mengungkapkan peningkatan tingkat kenyamanan.

Kriteria hasil :

Memperlihatkan afek yang lebih rileks. Perencanaan a. Ketika tirah baring, miringkan tubuh pasien setiap 2 jam. b. Berikan anelgesik sesuai kebutuhan, jika penggunaan sale diprogramkan, pertama lakukan test alergi. Kaji keefektifan pereda nyeri.

c. Minta pasien menghindari posisi terlentangjika mungkin : tempatkan bantal diantara kedua lutut sementara tubuh dalam posisi miring. d. Pantau keefektifan kompres basah dan hangat atau kompres dengan kantong es. e. Ambulasi pasien dengan bantuan : berikan gelfoam atau flatation flad untuk duduk : hindari ban karet yang cenderung meregangkan bokong dan menimbulkan ketidak nyamanan lanjut. f. Berikan periode istirahat berencana : minta pasien untuk tidak duduk dikursi dalam waktu lama. g. Berikan analgesik sebelum melepaskan tampon. h. Pantau rendam duduk untuk mengkaji keefektifan.

2. Resiko infeksi yang berhubungan dengan ketidah adekuatan pertahanan primer. Tujuan : Pertahanan primer yang adekuat

Kriteria hasil : Luka sembuh secara adeuat. Jaringan diskitar luka bersih, kering dan utuh Perecanaan a. Pantau TTV setiap 4 jam, laporkan peningkatan suhu tubuh. b. Observasi balutan setiap 2-4 jam, periksa perdarahan, drainase, bau, dan keadaan tampon. c. Ganti balutan bila perlu : pasang kassa petrolium (petrolium gauze) d. Bersihkan daerah perianal setiap kali selesai defekasi dan jaga agar daerah tersebut selalu bersih serta kering. e. Kaji tanda-tanda penyembuhan. f. Cukur daerah perianal untuk mencegah iritasi dan infeksi. g. Instruksikan pasien melaksanakan irigasi luka jika sesuai.

3. Resiko konstipasi yang berhubungan dnegan status puasa dan defekasi yang sangat nyeri. Tujuan : Konstipasi tidak terjadi

Kriteria hasil : Bising usus normal. Feses yang dikeluarkan sudah berbentuk dan lunak

Perencanaan

a. Pertahankan puasa sampai mual berkurang b. Berikan diet lunak rendah sisa sesuai toleransi c. Tingkatkan asupan cairan sampai 2000-2500 ml/hari, kecuali terdapat kontra indikasi d. Pantau bising usus tiap 4 jam e. Berikan pelunak feses, dorong defekasi segera ketika ada dorongan, berikan privasi. f. Pantau keefektifan pelunak feses. g. Dorong aktifitas dan ambulasi segera mungkin.

4. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dnegan dekatnya lokasi pembedahan dengan lokasi kandung kemih serta efek dari anestesi. Tujuan : Tidak terjadi gangguan eliminasi urine

Kriteria hasil : Melaporkan bahwa urine berwarna kuning muda serta jernih dan jumlah yang adekuat. Mengekspresikan kemampuan berkemih tanpa gangguan rasa nyaman. Perencanaan a. Ukur asupan dan haluaran selama 24 jam, observasi tanda retensi urine b. Jika perlu, lakuakan tindakan yang menstimulasi pasien untuk berkemih, buka keran air didekat pasien, tuangkan air hangat pada abdomen bawah pasien, dan masukkan tangan pasien kedalam air. c. Bantu pasien berkemih. d. Dorong dan bantu ambulasi untuk meningkatkan perasaan ingin berkemih.

5. Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan/ ketahanan nyeri, mengalami keterbatasan aktivitas, depresi. Tujuan : Tidak terjadi kelemahan umum dan tidak terjadi keterbatasan aktivitas. Kriteria Hasil : menyatakan pemahaman situasi/ faktor resiko dan program pengobatan individu. Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan kembali melakukan aktivitas. Melaporkan kemampuan melakukan peningkatan toleransi aktivitas. Perencanaan

a. Tingkatkan tirah baring serta berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung sesuai keperluan. b. Ubah posisi sesering mungkin. c. Lakukan tugas dengan cepat dan sesuai toleransi. d. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu latihan rentang gerak sendi pasif. e. Dorong penggunaan teknik manajemen stress. Mis., relaksasi progresif,, visualisasi, bimbingan imajinasi. f. Berikan obat sesuai indikasi mis., sedatif dan antiansietas.

H. Pelaksanaan Keperawatan Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik (lyer et al., 1996). Yang dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. (Nursalam)

Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Perencanaan asuhan

keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik, jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi asuhan keperawatan. Selama tahap implementasi, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien. Dan didokumentasikan kedalam format yang telah ditetapkan oleh instansi.

Penyusunan asuhan keperawatan melalui tiga tahap yaitu tahap persiapan, intervensi dan pendokumentasian. 1. Tahap persiapan Tahap awal pelaksanaan asuhan keperawatan menuntut perawat

mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan untuk melakukan intervensi. Yang meliputi kegiatan meninjau ulang (review) asuhan keperawatan yang telah diidentifikasi pada tahap perencanaan. Menganalisis pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan, mengetahui kompliksai dari intervensi keperawatan yang mungkin timbul, menentukan dan

mempersiapkan peralatan yang diperlukan, mempersiapkan lingkunngan yang kondusif sesuai dengan intervensi, mengidentifikasi aspek hukum dan kode etik keperawatan terhadap resiko yang mungkin muncul akibat dilakukan intervensi.

2. Tahap Intervensi Dalam melakuakan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap

pendekatan yaitu, independen, dependen, dan interdependen. Tindakan keperawatan secara independen adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Interdependen adalah tindakan keperawtan yang menjelaskan suatu kegiatan dan memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, mis., tenaga sosial, ahli gizi da dokter. Sedangkan dependen adalah tindakan yang berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.

3. Tahap Dokumentasi Implementasi asuhan keperawatan harus diikuti oleh pendokumentasian yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian yang terjadi dalam proses keperawatan. Ada tiga model pendokumentasian yang digunakan dalam proses keperawatan, yaitu sources- oriented records, problem-otiented records (POR), dan Computer-assicsted record.

I.

Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Menurut griffith dan Cristensen (1986), evaluasi sebagai suatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistemik pada status kesehatan klien.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilakukan dengan melihat respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan (lyer et al., 1996) yaitu Mengakhiri rencana asuhan keperawatan, Memodifikasi rencana asuhan keperawatan, dan Meneruskan asuhan keperawatan

Tahap evaluasi pada proses keperawatan meliputi 1. Mengukur pencapaian tujuan klien Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan digunakan dalam evaluasi. Adapun faktor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien terdiri atas beberapa komponen. a. Kognitif (pengetahuan) Tujuannya, mengidentifikasi pengetahuan spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan teknik-teknik tertentu. Meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejalanya, pengobatan, diet, aktivitas, persediaan alat-alat, risiko komplikasi, gejala yang hatus dilaporkan, pencegahan, pengukuran. Dapat diperoleh melalui : 1) Wawancara Cara terbaik untuk mengevaluasi pengethauan klien. Strategi untuk mengetahui tingkatan pengetahuan klien : a) Recall knowledge : menanyakan kepada klien untuk mengingat beberapa fakta. b) Komprehensif : menanyakan kepada klien untuk menanyakan info yang spesifik dengan kata-katanya sendri. c) Aplikasi fakta : mengajak klien pada situasi hipotensi dan tanyakan intervensi yang tepat terhadap apa yang ditanyakan.

2) Tes tertulis Perawat biasanya menggunakan kertas dan pensil untu mengevaluasi pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah diajarkan.

b. Afektif (status emosional ) Penilaian afektif klien cenderung bersifat subjektif dan sangat sukar dievaluasi. Ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap staus emosoi klien. 1) Observasi secara langsung. Perawat mengobservasi ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara, dan isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.

2) Umpan

balik

dari

profesi

kesehatan

lain.

Perawata

dapat

menginformasikan profesi kesehatan lain untuk memberikan umpan balik (feedback) mengenai hasil observasi keadaan lien. Dapat dilakukan dengan berkomunikasi secara informal, pada saat rapat rapat tentang keadaan klien, dan didalam laporan pergantian jam dinas. Dengan adanya umpan balik dan tukar menukar informasi tersebut maka perawat akan mendapatkan banyak keuntungan. c. Psikomotor Biasanya lebih mudah dievaluasi dibandingkan dnegan lainnya jika perlu yang dapat diobservasi sudah diidentifikasi pada kriteria hasil (tujuan), dan dapat dilakukan observasi perilaku secara langsung. d. Perubahan fungsi tubuh Evaluasi pada komponen perubahan fungsi tubuh mencakup beberapa aspek status kesehatan klien yang dapat diobservasi. Dengan cara memfokuskan pada bagian fungsi fungsi kesehatan klien berubah setelah dilakukan asuhan keperawatan. Evaluasi pada gejala yang spesifk digunakan untuk menilai penurunan atau peningkatan gejala yang mempengaruhi status kesehatan klien. Dilakukan secara langsung, wawancara, dan pemeriksaan fisik.

2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini yaitu klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, klien dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.

Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses (formatif) dan melihat hasilnya (sumatif). a. Evaluasi proses Fokus pada evaluasi proses (sumatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas hasil pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang

telah ditentukan tercapai. Sistem penulisan pada tahap evaluasi ini dapat memnggunakan sistem SOAP atau model dokumentasi lainnya.

b.

Evaluasi hasil. Fokus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel dan efisien.

c.

Komponen evaluasi Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi lima komponen (pinnell dan Meneses, 1986) 1) Menentukan kriteria, standar praktek, dan pertanyaan evaluatif a) Kriteria Digunakan sebagai pedoman observasi untuk mengumpulkan data dan sebagai enentuan kesahihan data yang terkumpul. Digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil menandakan hasil akhir asuhan keperawatan. b) Standar praktik Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluai praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus dilaksanakan dan dapat digunakna sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil, penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini. c) Pertanyaan evaluatif Untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan evaluatif (evaluative questions) sebagai dasar

mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi : Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengajian pada klien ? Diagnosis : apakah diagnosis bersama dengan klien ? Perencanaan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan ?

Implementasi : apakah klien telah mengetahui tentang intervensi yang akan diberikan ? Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan ?

2) Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Perawat yang profesional pertama kali mengkaji dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam

mengevaluasi respon klien terhadap intervens yang diberikan. Perawat lain yang membantu dalam memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu oran yang ikut melakukan evaluasi.

3) Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar Perawat melakukan ketrampilan dalam berfikir kritus, kemamuan dalam menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Sangat diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada.

4) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalahmenyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah

dilaksanakan. Kemudian menentukan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi.

5) Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan Pada tahap ini perawat melakuakan suatu intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan. Meskipun pengkajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.

d.

Dokumentasi Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada rekam medik (medical record). Penggunaan istilah yang tepat perlu ditekankan pada penulisannya untuk menghindarai salah persepsi dan ketidak jelasan dalam menyusun asuhan keperawatan lebih lanjut.