BPKP/BHEP/2012

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR KOLEJ RISDA

Calon yang berjaya ditawarkan tempat pengajian di Kolej RISDA dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan dan mengemukakan laporan pemeriksaan kesihatan dan X-Ray. Status kesihatan hendaklah disahkan oleh doktor dari hospital kerajaan atau hospital/klinik swasta. Kos pemeriksaan kesihatan adalah tanggungan calon sendiri.

NAMA PENUH ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN Bujang Berkahwin Duda/Janda

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR

A.

PENGAKUAN PEMOHON 1. Adakah tuan/ puan mengidap YA a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) TIDAK Jika YA nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

b) c)

Sakit lelah (Asthma) Batuk kering/Tibi (Tuberculosis)

1/9

YA

TIDAK

Jika YA nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

d) e) f) g) h)

i)
j) k) l) m)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of lungs) Sengal-sengal sendi (Joint paint) Bengkak kaki (Swelling of legs) Pening kepala (Giddiness) Burut (Swelling of Scrotum) Sawan (Fits) Kencing Manis Darah Tinggi Ketagihan dadah Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Any other diseases or serious Personal injury).

2.

Keadaan Panca Indera a) b) Rasa (Taste) Bau (Smell)

TIDAK

Jika YA nyatakan tarikh lanjut

dan

butir-butir

c) d)

Sentuhan (Touch) Penglihatan (Vision) Pendengaran (Hearing)

e)

YA

TIDAK

Jika YA nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

a)

Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga Perubatan (jika ada) di- periksa Oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa. Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang terdekat pernah atau sedang mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun temurun yang diketahui.

b)

c)

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan- jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(Tarikh)

(Tandatangan Calon) Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan: Encik/ Cik: Tandatangan Saksi: Nama Saksi: No. Kad Pengenalan Saksi: Alamat:

Tarikh:

B.

BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA 1. a) b) c) d) e) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa: Jawatan: Nombor Kad Pengenalan: Tarikh Pemeriksaan: Nama Hospital:

YA

TIDAK

Jika YA nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

2.

a)

Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon? Adakah pernah tuan/puan mengubatinya?

b)

(Tarikh)

(Tandatangan)

BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA Pegawai - pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor 1. 2. TINGGI/BERAT PEMERIKSAAN MATA a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Aided Vision) Penglihatan warna (Colour Perception) Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa Biasa Tidak Biasa meter KANAN kg. KIRI

b)

c)

d)

Fundus

3.

PEMERIKSAAN TELINGA a) Adakah telinganya bernanah? (Any ear discharge) Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perfortion) Pendengaran (Hearing)

KANAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

KIRI Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

b)

c)

4.

PEMERIKSAAN GIGI Sama ada beliau ada a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Curies) Gigi palsu (Dentures) YA TIDAK

b)

5.

PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Sama ada beliau pernah mengalami

YA

TIDAK

a)

Pembesaran Tonsil (Enlarged Tonsils) Lelangit bercelah Lain-lain abnormalliti yang teruk (Any other severe abnoomality)

b) c)

6.

PEMERIKSAAN NADI Biasa Tidak Biasa Tidak Biasa

a)

Kadar seminit (Rate per minute) Sifat Denyutan Nadi (Character)

b)

Biasa

7.

TEKANAN DARAH

Sintolik

nmHg.

Diastolik

nmHg.

8.

PEMERIKSAAN DADA a) b) Sifatnya Bila tarik nafasnya, adakah penarikan nafasnya biasa. (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas. (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion) Auskultasi (Auscultation) Biasa Tidak Biasa Tidak Biasa

Biasa

c)

Biasa

Tidak Biasa

d)

Biasa

Tidak Biasa Tidak Biasa

e)

Biasa

9.

PEMERIKSAAN JANTUNG a) b) c) d) Saiz jantung Bunyi jantung

Baisa Baisa Tidak Biasa Tidak Biasa Tidak Biasa

Rentak (Rhythm) Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa.
Baisa

Ya 10. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Tidak

a) Hati (Liver)
b) Kura (Spleen)
Palpable Tidak Palpable Tidak Palpable

c)

Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut? (Any Abnormal Abdominal Mass)

Palpable

Ya

Tidak

11. PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA (Examination of hernia orifices)

Ya Tidak

12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Keadaan sentak plantar (Plantar Reflex) Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex) Keadaan Mental (Mental Condition) Percakapan/Perbuatan (Speech)
Biasa Luar Biasa

b)

Biasa

Luar Biasa

c)

Biasa

Luar Biasa

d)

Biasa

Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa

e) f)

Biasa

Biasa

g)

Biasa

13. PEMERIKSA SISTEM LOKOMOTOR a) Anggota atas (Upper Limbs) Anggota bawah (Lower Limbs) Kolom Spina (Spinal Column) Gaya berjalan (Gait)
Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa

b)

Biasa

c)

Biasa

d)

Biasa

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA (Untuk lelaki sahaja dan Perempuan jika perlu)

Biasa

Luar Biasa

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING

Sp.Gravity Gula Albumin Pemeriksaan Mikroskopik Dadah

PEMERIKSAAN X-RAY DADA a) b) c) Nombor X-Ray Tarikh X-Ray Tempat X-Ray diambil

________________________________________________________________________ d) Penyata X-Ray

LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA.

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa No.: Kad Pengenalan saya dapati:i) ii) Ia tidak mengidap apa - apa penyakit dan disahkan sihat untuk mengikuti pengajian Ia tidak begitu sihat seperti di butiran tetapi boleh diterima untuk mengikuti pengajian Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk mengikuti pengajian di Kolej RISDA pada termasuk X-ray dan

iii)

TANDATANGAN: NAMA: (DENGAN HURUF BESAR) NO. KAD PENGENALAN: KELAYAKAN: JAWATAN:

COP RASMI: