Anda di halaman 1dari 41

Dr. H.

Zaimursyaf Aziz, SPOG(K)

Komposisi Cairan Tubuh


Sebagian besar massa tubuh adalah cairan. Pada laki-

laki dewasa dengan berat badan ideal volume cairan tubuhnya 60% berat badannya (liter). Volume cairan tubuh bervariasi antara 45%-75%, terutama oleh factor jaringan lemak yang relative tidak mengandung air. Karena itu orang gemuk volume cairan tubuhnya relative lebih sedikit daripada orang kurus

Kompartemen cairan tubuh


Cairan tubuh terpisah dalam dua kompartemen utama yang dipisahkan oleh membran sel: Kompartemen intraseluler, 2/3 cairan tubuh mengisi kompartemen ini disebut caiaran intraseluler (CIS). Kompartemen ekstraseluler, 1/3 cairan tubuh mengisi kompartemen ini disebut cairan ekstraseluler (CES).

Selain itu ada sedikit cairan tubuh (1,5%) yang mengisi rongga-rongga transeluler. Cairan ini adalah hasil sekresi epitel, menurut komposisinya dapat dibedakan: sama dengan cairan interstitium: cairan pericardium, cairan pleural, peritoneal dan synovial. Berbeda dengan cairan interstitium: cairan cerebrospinalis, cairan intraokuler dan endolymph.

Cairan ekstraseluler terbagi dalam: cairan plasma yang mengisi kompartemen intravaskuler (1/4 CES) cairan interstitium yang mengisi kompartemen interseluler (3/4 CES). Pertukaran CES dan CIS melewati membrane sel dan

pertukaran cairan plasma dan interstitium melewati dinding kapiler sangat penting untuk mempertahankan kehidupan dan fungsi normal sel.

Cairan tubuh total (60%)

Cairan intraseluler (40%) Plasma (5% BB) Cairan interstisial (15% BB)

Cairan ekstraselule r (20%)

Keseimbangan cairan
Untuk mencapai keseimbangan cairan yang normal, asupan cairan haruslah seimbang dengan kehilangannya. Kehilangan cairan terjadi melalui pengeluaran urin dan insensible water looses (kehilangan melalui penguapan pada permukaan kulit dan saluran pernapasan), ditambah kehilangan cairan pada feses, yang dalam keadaan normal tanpa diare, sangat minimal. Kehilangan cairan yang tidak kita sadari kebanyakan dalam bentuk air yang bebas elektrolit dari saluran pernapasan (15ml/100kkal/hari).

Tabel 1. Keseimbangan input dan output air pada dewasa muda

INPUT

OUTPUT

- minum - makan - metabolisme TOTAL

1200 ml 800 ml 300 ml 2300 ml

- penguapan - keringat - feces - urine TOTAL

900 ml 100 ml 200 ml 1100 ml 2300 ml

Mekanisme transportasi pada membran sel

1.Transportasi pasif
ialah perpindahan substansi melewati membrane sel tanpa menggunakan energi metabolic. Substansi melewati membrane sel karena perbedaan konsentrasi (concentration/chemical gradient) atau muatan listrik (electrical gradient) atau perbedaan tekanan osmotic antara kedua sisi membrane. Termasuk transportasi pasif adalah: - difusi (simple diffusion) - facilitated diffusion - solvent drug - osmosis

s
2. Transportasi aktif
ialah perpindahan substansi melewati membrane sel

memanfaatkan energi dari proses metabolisme intraseluler penguraian ATP oleh ATP ase sehingga senyawasenyawa yang menggunakan cara ini dapat berpindah dari intrasel ke ekstrasel, atau sebaliknya, dengan melawan suatu gradient elektrokimia (beda konsentrasi dan muatan listrik). Transportasi aktif dapat dibedakan menjadi dua, yaitu:
Transportasi Aktif Primer Transportasi Aktif Sekunder

Pentingnya Terapi Cairan


Cairan tubuh berhubungan dengan fungsi

kardiovaskuler yang sangat penting untuk oksigenasi jaringan. Oksigen yang tidak cukup akan menyebabkan hipoksia atau bahkan anoksia. Peredaran darah yang baik berarti oksigenasi jaringan baik. Oksigenasi yang baik, memerlukan perfusi yang baik. Perfusi yang baik memerlukan curah jantung yang baik, dan salah satu indicator dari curah jantung yang baik adalah tekanan darah yang baik.

Indikasi Terapi Cairan


Terdapat 3 indikasi utama dalam memulai terapi

cairan.

Ketidakmampuan untuk makan dan minu cukup cairan untuk mengganti kehilangan cairan yang normal terjadi. Perlu koreksi keseimbangan cairan, jumlah, dan komposisi elektrolit Perlu nutrisi intravena karena usus tidak berfungsi

Selain 3 indikasi di atas, beberapa hal lain yang juga

harus diperhatikan adalah: Jalur untuk memberikan obat-obat yang diperlukan Pemberian darah atau komponen yang deperlukan Pemantauan Central Vein Pressure (CVP

Jenis-Jenis Cairan Yang Digunakan Dalam Terapi Cairan


Cairan intravena yang biasa digunakan di klinik untuk terapi cairan dapat dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu 1.Cairan Kristaloid
Cairan yang mengandung zat dengan berat molekul rendah (<8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa 2.Cairan Koloid
Cairan yang mnegandung zat dengan BM tinggi (> 8000 Dalton), Tekanan onkotik tinggi sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler. 3. Cairan khusus Dipergunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti NaCl 3%, natrium bikarbonat, mannitol

A. Cairan kristaloid
1.Ringer laktat

Cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan. Banyak dipergunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk: syok hipovolemik, diare, trauma, luka baker. Laktat yang terdapat di dalam RL akan di metabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan seperti metabolic asidosis. Kalium yang terdapat di dalam RL tidak cukup untuk rumatan sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. Tidak mengandung glukosa sehingga bila akan dipakai sebagai cairan maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah terjadinya ketosis

Memiliki beberapa kekurangan: Tidak mengandung HCO3 Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif sehingga dapat terjadi asidosis hyperchloremia, asidosis dilutional dan hypernatremia.

3.Dextrose 5% dan 10%


Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien

dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk: Berlangsungnya metabolisme Menyediakan kebutuhan air Mencegah hipoglikemia Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g KH untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

2.Nacl 0,9% (Normal Saline)


Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy) terutama untuk kasus: Kadar Na+ rendah

Keadaan dimana RL tidak cocok untuk digunakan, seperti pada alkalosis, retensi kalium Cairan pilihan untuk kasus trauma kepala Dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum transfusi

3.Dextrose 5% dan 10%

Digunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure water deficit. Penggunaan perioperatif untuk: Berlangsungnya metabolisme Menyediakan kebutuhan air Mencegah hipoglikemia Mempertahankan protein yang ada, dibutuhkan minimal 100g KH untuk mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh

Menurunkan level asam lemak bebas dan ketone


Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g KH

Cairan infus yang mengandung dextrose, khususnya dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro-trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas kedalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air, yang menyebabkan edema otak

4.Darrow
Digunakan pada defisiensi kalium, untuk mengganti kehilangan harian, kalium banyak terbuang (diare, diabetic asidosis).

5.D5%+NS dan D5%+1/4 NS


Untuk kebutuhan rumatan, ditambah 20 mEq/L KCl

Menurunkan level asam lemak bebas dan ketone


Mencegah ketosis, dibutuhkan minimal 200g KH Cairan infus yang mengandung dextrose, khususnya

dextrose 5% tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis (neuro-trauma). Dextrose dan air dapat berpindah secara bebas kedalam sel otak. Sekali berada dalam sel otak, dextrose akan dimetabolisme dengan sisa air, yang menyebabkan edema otak.

Cairan koloid

1.Darah

Pemberian darah adalah yang terbaik pada keadaan perdarahan hebat, karena meningkatkan kadar Hb intravascular dan berkaitan dengan penghantaran oksigen ke jaringan. Pemberian darah tidak menimbulkan edema intersitisial, tetapi memerlukan waktu untuk cross matching.

1. Human Albumin
Cairan berasal dari pemisahan plasma manusia yang di

pasteurisasi, bebas trnasmisi infeksi, punya waktu paruh 5-10 hari, lebih panjang dari koloid yang ada.

3. Modifikasi gelatin
Berasal dari kolagen yang tersucinilasi pada gelafusine.

Secara umum digunakan untuk resusitasi intravaskuler yang tidak mempunyai efek terhadap hemostasis dan cross matching, namun masih mempunyai potensi alergi. BM 30.000, mempunyai waktu paruh pendek, tidak bertahan lama di intravaskuler, hanya 13% yang tinggal di intravaskuler dalam 24 jam, pada kondisi renal failure akan bertahan lebih lama karena sulit diekskresi

4. Dextran
Merupakan polisakarida yang berasal dari leukonostok mesenteroides pada sucrose yang menghasilkan polisakarida dengan berbagai berat molekul. (dextran 40 dan dextran 70), waktu paruh 12 jam, setelah 24 jam, 40% akan terekskresi lewat urine, 30% tinggal di plasma, 30% di ruang ekstravaskuler. Dextran mempunyai defek ringan terhadap trombosis pada adhesi dan agregasi, mempunyai kemampuan sebagai anti trombotik, sehingga digunakan sebagai profilaksis tromboemboli pada dosis >1,5 g/kg/h

5.Hydroxyl ethyl starch


Merupakan makromolekul sintesis yang berasal dari hidrolisa karbohidrat. Tinggal lebih lama di plasma disbanding dengan koloid lain, setelah 24 jam 40% masih tinggal di plasma, filtrasi glomerulus harus diperhitungkan pada keadaan gangguan ginjal, 30% akan meninggalkan intravaskuler untuk terdeposit pada RES, pada dosis besar akan mempengaruhi koagulasi dan menurunkan factor VIII. Preparat yang tersedia berukuran rata-rata 250.000 (200.000450.000).

Tabel 3. Perbedaan Kristaloid dan Koloid

Kristaloid efek intravaskuler volume -

Koloid Lebih baik (efisien, vol<, menetap lebih lama)

Efek
interstisial DO2 sistemik Sembab paru

volume Lebih baik

Sama menyebabkan paru potensial edema

Lebih tinggi

Sembab perifer Koagulopati

Sering -

Jarang Dextran hidroksietil > kanji

Aliran urine Reaksi-reaksi Harga

Lebih besar Tidak ada Murah

GFR turun Jarang Albumin mahal, non

albumin sedang.

Titik Akhir Terapi Cairan


Setelah menentukan jenis cairan dan kombinasi cairan, juga harus ditentukan titikmakhir terapi cairan yaitu ditentukan oleh respon penderita, bukan berapa banyak cairan yang diperlukan. 1.respon yang baik bila perfusi memadai, disebabkan oleh pencapaian oksigen telah mencukupi oksigen konsumsi oksigen. Tekanan darah bukan metode yang sensitive untuk menentukan derajat syok.

2.denyut jantung mungkin merupakan indicator yang baik, terutama pada pasien muda, HR > 120 x/menit, sering merupakan tanda hipovolemia, tapi denyut jantung juga dipengaruhi oleh nyeri, obat dan emosi.
3. perfusi organ melalui sirkulasi perifer lebih berguna, yaitu temperature perifer, urin output perjam, kadar asam laktat

4. pada syok yang lebih berat parameter diatas tidak memadai untuk resusitasi cairan diperlukan estimasi mengenai tekanan pengisian jantung, volume darah, CO, Cl dan PCWP. 5.cara sederhana untuk menentukan parameter hemodinamik pada resusitasi cairan adalah dengan menggunakan CVP. Tapi CVP tidak menggambarkan pengisian ventrikel kiri/fungsi ventrikel kiri. Pada gangguan ventrikel kanan, pulmonary hypertensi, ARDS kadang CVP tidak memberikan gambaran yang akurat.

Terapi Cairan pada Keadaan Syok


Syok adalah suatu sindroma klinis yang terjadi akibat

gangguan hemodinamik dan metabolic ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yng adekuat ke organ-organ vital tubuh. Stadium syok dapat dibagi menjadi 3 yaitu stadium kompensasi, dekompensasi, dan irreversible. Pada stadium kompensasi fungsi organ vital diperthankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis tubuh dengan cara meningkatkan refleks simpatis.

Pada stadium dekompensasi telah terjadi penurunan

perfusi jaringan, gangguan metabolisme seluler, dan perlambatan aliran darah. Keadaan dekompensasi ini bila tidak teratasi akan berlanjut memasuki stadium irreversible. Pada stadium irreversible akan menyebabkan kerusakan dan kematian sel yang berakhir pada kegagalan multi organ.

Secara garis besar syok dapat dibedakan menjadi 4 yaitu: Syok hipovolemik Syok kardiogenik Syok obstruktif Syok Distributif

Syok Hipovolumik
Syok hipovolemik adalah terganggunya system

sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bias terjadi akibat perdarahan yang massif atau kehilangan cairan yang hebat

Tabel 4. Penyebab Syok Hipovolemik


Perdarahan Hematom subkapsular hati Aneurisma aorta pecah Perdarahan gastrointestinal Perlukan berganda Kehilangan plasma Luka bakar luas Pankreatitis Deskuamasi kulit Sindroma Dumping Kehilangan cairan ekstraseluler Muntah Dehidrasi Diare Terapi diuretic yang sangat agresif Diabetes insipidus Insufisiensi adrenal

Tabel 5. Gejala Klinis Syok Hipovolemik


Ringan Sedang Berat Sama, ditambah: Hemodinamik tidak stabil Takikardi Hipotensi Perubahan kesadaran

Ekstremitas dingin Sama, Waktu pengisian ditambah: Takikardi Takipnea Oliguria Hipotensi ortostatik

kapiler meningkat Diaporesis Vena kolaps Cemas

Syok Kardiogenik
Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravascular yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Penyebab syok kardiogenik terbanyak adalah infak miokard akut, dimana terjadi kehilangan sejumlah besar miokardium akibat terjadinya nekrosis.

Langkah pertama penatalaksanaan syok kardiogenik

adalah resusitasi segera. Tujuannya adalah mencegah kerusakan organ sewaktu pasien dibawa untuk terapi definitif dengan cara mempertahankan tekanan arteri rata-rata. Cairan diberikan untuk memperbaiki sirkulasi. Setelah resusitasi segera, penatalaksanaan diteruskan dengan menentukan secara dini anatomi koroner dan revaskularisasi dini.

Syok Obstruktif
Syok obstruktif adalah sindroma gangguan hemodinamik

yang terjadi akibat terdapatnya hambatan aliran darah yang menuju jantung. Penyebab dari syok obstruktif adalah pneumothorax dan cardiac tamonade. Tujuan terapi dari syok jenis adalah untuk menghilangkan sumbatan. Kristaoid isotonic untuk mempertahankan volume intravaskuler merupakan tindakan resusitasi awal yang harus diambil sebelum melakukan pembedahan untuk terapi definitif.

Syok Distributif
Yang termasuk syok distributif adalah syok anafilaktik,

syok neurology, dan syok septik. Penanganan jenis syok ini pada dasarnya adalah mengembalikan kestabilan hemodinamik dengan resusitasi cairan diikuti dengan menghilangkan factor penyebab syok