KEADAAN GIGI
Kriteria =.. DI S CI S
DI S =.
CI S =
Hasil Pemeriksaan
Nama Jenis kelamin Umur Kelas : : : :
Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut : a. Karies Gigi : Skor =. Kriteria=.............. Kriteria=.............. b. Kebersihan mulut : Skor =. Saran :