Sepintas tentang POMR

Emil B. Moerad
Problem : adalah masalah-masalah yang menjadi latar belakang/sebab-sebab
pasien datang berobat, kekuatiran yang diekspresikan pertama kali oleh pasien tentang kondisi fisik/mentalnya, atau keluhan-keluhan utama pasien, atau tanda-tanda kelainan fisik, laboratorium, radiologis, dan lain-lain, yang dirasakan pasien atau ditemukan oleh dokter. Oleh

Medical Record : adalah

satu dokumen medik yang berisi data-data kesehatan pasien, yang berisi tentang kelainan-kelainan yang didapatkan dan pengobatan yang pernah diberikan. (Peran dan Fungsi MR : silahkan baca sendiri)

POMR :merupakan

catatan medik yang merefleksikan problem-problem kesehatan pasien, perjalanan penyakit dari waktu ke waktu, dan bagaimana respon profesional dari dokter, perawat atau petugas kesehatan lainnya.

Pada POMR, ada 4 (empat) elemen dasar yang saling berhubungan yang sifatnya
dinamis, yaitu : Data Base, Problem list, Initial Plans, dan Progress Notes. DATA BASE PROBLEM LIST

INITIAL PLANS (by Problem)

PROGRESS NOTES (by Problem)

I. DATA BASE :

1). 2).

Identitas Pasien : (Nama, Umur, Sex, Suku, Alamat, Asuransi, dll)

Profile Pasien : (Pendidikan, Pekerjaan, Kawin, Hobi, Kebiasaan, dll) 3). Riwayat Penyakit : - Keluhan utama - Riwayat penyakit sekarang - Riwayat penyakit yang lampau - Review sistem - Riwayat kesehatan keluarga - Riwayat pengobatan dan obat-obatan 4). Pemeriksaan Fisik 5). Data laboratorium, Radiologi, dan pemeriksaan penunjang (Foto torak, spirometri, ECG, DL, Kimia Darah, USG, dll) II. PROBLEM LIST

- Problem List (Daftar problem) di formulasikan dari data base yang telah
didapatkan

Sepintas tentang POMR

Problem bisa terdiri dari problem-problem yang berhubungan dengan faktorfaktor sosial (misalnya Perceraian Perselisihan Perkawinan), faktor resiko (misal Familial polyposis pada colon), keluhan-keluhan (misal: sesak napas, batuk darah), kelainan fisik (misal: Splenomegaly, Ikterus, Clubbing Finger), hasil laboratorium (misal: Anemia, Hiperkolesterol).

- Semua problem diekspresikan pada level tertinggi yang diketahui. Misalnya

Perdarahan gastrointestinal (Hematemesis melena) yang diketahui karena adanya Ulkus Duodeni, maka Ulkus Duodeni yang dimasukkan dalam daftar problem. - Problem List No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. ACTIVE TEKANAN DARAH TINGGI ALERGI PENICILIN BATU EMPEDU BATUK DARAH HIPERGLIKEMIA DATE 1989 1982 OCT 1995 JAN 2006 JAN 2006 IN ACTIVE DATE

PYELONEFRITIS SEMBUH, CHOLECYTECTOMY

1974 MAR 1996

III. INITIAL PLANS (by Problem)

Problem aktif memerlukan Rencana pemecahan yang akurat dan benar. Rencana pemecahan tersebut meliputi 3 kategori yaitu : 1. Rencana Diagnostic (Dx) 2. Rencana Therapeutic (Rx) 3. Rencana Education (Ex) - Contoh : Diarhae kronis Dx : FL, Cacing, OVA, parasite, kultur Sigmoidoscopy Barium Enema dan seterusnya

Rx : - Rehydrasi, Diet Halus, Obat-obatan, dan seterusnya

Ex : - Hindari makanan pedas IV. PROGRESS NOTES

- Progress Notes adalah catatan kemajuan, yang merupakan monitoring

kemajuan keadaan klinis pasien dari waktu ke waktu, yang dituliskan secara berurutan.

- Progress Notes diberikan terutama terhadap problem-problem yang telah

ditulis dalam Problem list, atau problem yang kemudian muncul, yang memerlukan perhatian selama kunjungan pemeriksaan dokter (visite dokter). - Progress Notes ditulis berdasarkan urutan-urutan sebagai berikut : S = Subjectives Keluhan-keluhan pasien (ditanyakan) O = Objectives Hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, penunjang lain yang ditemukan A = Assessment Kesimpulan terhadap hasil temuan-temuan saat itu P = Planning Rencana lebih lanjut untuk Diagnostic, Therapeutic, dan Education

Sepintas tentang POMR

Contoh Kasus : Seorang wanita muda dengan problem sesak napas yang didiagnosa sebagai Asma Bronkial akut, yang mendapat pengobatan berupa O2, Aminofilin IV Drip, inj. Bricasma sc, Kortikosteroid iv, Mukolitik, dan Salbutamol oral. Pada hari kedua perawatan : tanggal 12 Agustus 2005, jam 08.30

S : - sesak berkurang, batuk berkurang, bisa berbaring, timbul jari-jari tangan bergetar, jantung berdebar-debar, badan terasa agak demam. O : - RR = 22x/mt, Nadi = 110x/mt, T = 140/80, t: 38 C - Tremor jari-jari (+), SN : Vesikuler, wheezing berkurang - PEF = 320 L/mt A : - Perbaikan Klinis - ESO dari Bricasma dan Salbutamol - Pneumonia ? P : Dx = Foto torak PA Rx = - Sesuaikan dosis (Aminofilin Drip) - Stop inj. SC Bricasma - Berikan (bronkodilator) secara Nebulisasi Ex = - Terangkan pasien, serangan mulai mereda - Ada ESO obat, ada obat baru (nebulisasi)
Implementasi POMR pada pengisian status kesehatan Rekam Medik yang dimiliki oleh RSUD. AW. Syahrani Samarinda adalah sebagai berikut : I. DATA BASE - Diisikan pada : 1.Lembar ( identitas & profil pasien) 2.CM 2 ( Riwayat penyakit, Pemeriksaan fisik, Data lab dan Radiologi awal) II. PROBLEM LIST & INITIAL PLANS - Diisikan pada CM 3 ( Resume masuk Rumah sakit) III. PROGRESS NOTES - Diisikan pada CM 4 ( Perjalanan penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan)

Sepintas tentang POMR