6/17/12

Yayasan Terengganu

Bangunan Yayasan, Jalan Sultan Ismail, 20200 Kuala Terengganu, Terengganu Darul Iman Tel:09-6221733 Fax:09-6232944 http://www.ytrg.terengganu.gov.my BORANG PERMOHONAN - PERSEDIAAN IPTA
A . MA KLUMA T PERMOHONA N

Yayasan Terengganu

Jenis Permohonan Tahun Pendaftaran Nama Sekolah / Institusi Peringkat Pengajian Nama Kursus Diambil Tarikh Mendaftar Kursus Tempoh Pengajian
B. MA KLUMA T PEMOHON

PERSEDIAAN IPTA 2012 UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA DIPLOMA DIPLOMA PENGURUSAN MAKLUMAT 2012-06-19 5 SEMESTER

Nama Pelajar Warganegara No KP (Baru) No Surat Beranak Tempat Lahir Tarikh Lahir Jantina Bangsa / Agama Tel. Bimbit (C ontact) Email (C ontact) Tel. Rumah

NUR AIN NADHIRAH BT ANUAR MALAYSIA 940531115668 K189068 TERENGGANU 1994-05-31 PEREMPUAN MELAYU 0132481250 AINNADHIRAH94@YAHOO.C OM 098277382

Alamat Rumah Bandar Negeri Daerah (TERENGGANU Sahaja) Kawasan DUN No Akuan BSN Nama Sekolah Peperiksaan Tahun Gred

LOT 10345, TMN INDAH JAYA KG LIMBONG , PAKA, DUNGUN TERENGGANU DUNGUN PAKA 1111629000110786 SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PAKA SPM

C. MAKLUMAT BAPA Nama No KP Tempat Lahir Pekerjaan Gaji (RM) Majikan Alamat Pejabat Tel. Bimbit Tel. Rumah Tel. Pejabat Email
E. MA KLUMA T KELUA RGA

D. MAKLUMAT IBU Nama No KP Tempat Lahir Pekerjaan Gaji (RM) Majikan Alamat Pejabat MAZAINA BT NAWAWI 730103115324 TERENGGANU SURI RUMAH 0 -

ANUAR BIN ISMAIL 680202115669 TERENGGANU JURUTEKNIK 2500 C EFS RESPONSE

0199834656 098277382

Tel. Bimbit Tel. Rumah Tel. Pejabat Email

No Nama 1. 2.
isis.my/ytrg/sps/tajaan/reg-info.php

Sekolah/IPT/Pekerjaan

Tahun Lahir

1/3

6/17/12

Yayasan Terengganu

3. 4. 5. 6. 7. 8.
F. MA KLUMA T TA MBA HA N

Adakah Pemohon Merupakan Yatim Adakah Keluarga Penerima PPRT Adakah Keluarga Ibu Tunggal

G. PENGA KUA N PEMOHON

Saya pernah/tidak pernah menerima bantuan persediaan sebanyak RM................... Tahun................... Pusat Pengajian.................................................................. Peringkat Pengajian.................................. *Saya mengakui keterangan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya Yayasan Terengganu mendapati maklumat yang saya kemukakan adalah palsu, tuntutan bayaran balik yang telah diterima dan tindakan undang-undang boleh diambil ke atas saya.

Tarikh:.................................. Tandatangan:.......................................................................................

H. PENGESA HA N PENDA FTA RA N / RESIT BA YA RA N (UNTUK PERMOHONA N IPTS SA HA JA )

Saya sahkan bahawa pemohon di atas telah mendaftar di institusi ini.

Tandatangan:.................................. C op Institusi: Nama:......................................... Jawatan:...................................... Tarikh:

I. PENGESA HA N PENGERUSI JKKK

Saya (nama penuh dengan HURUF BESAR) ............................................................... mengesahkan bahawa segala kenyataan di atas adalah benar.

Tarikh:.................................. Tandatangan / C op:.......................................................................................

J. SOKONGA N A DUN/A HLI PA RLIMEN

Permohonan Disokong

Tidak Disokong

Tarikh:.................................. Tandatangan / C op:.......................................................................................

* J KKK/A D U N /A H L I P A RL I M E N yang mewakili kawas an pemohon di negeri T erengganu. P ermohonan tidak akan dipertimbangkan s ekiranya penges ahan dibuat oleh J KKK/A D U N /A H L I P A RL I M E N kawas an lain.

isis.my/ytrg/sps/tajaan/reg-info.php

2/3

6/17/12

Yayasan Terengganu

K. UNTUK KEGUNA A N PEJA BA T

Permohonan Lengkap

Permohonan Tidak Lengkap

Diuruskan Oleh:....................................................................................

Tarikh:.................................. Tandatangan:.....................................................................................

Semakan Dokumen - Sila Tanda

Bil 1 2 3 4 5 6 Semak Keterangan Borang Permohonan yang lengkap disahkan. Salinan surat tawaran yang disahkan / serta dibawa salinan ASAL. Kad pengenalan Pemohon, Ibu, Bapa dan Surat Beranak Pemohon yang disahkan. Slip peperiksaan UPSR/PMR (bagi asrama penuh) dan SPM (bagi permohonan IPTA/IPTS). Sila sertakan salinan resit bayaran RM300.00 dan cop pengesahan pendaftaran semasa mendaftar (bagi permohon IPTS). Ibu/bapa adik beradik kandung sahaja yang dibenarkan mewakili pemohon, sertakan salinan kad pengenalan wakil. Pemohon bukan daripada rakyat Terengganu tetapi pemastautin tetap melebihi 10 tahun hendaklah mendapat surat pengesahan mastautin ibu,bapa/penjaga daripada Wakil Rakyat/ Penghulu Mukim / Ketua Kampung. Bagi tawaran luar negara, sila lampirkan surat penajaan atau salinan tiket kapal terbang.

isis.my/ytrg/sps/tajaan/reg-info.php

3/3