PENGKAJIAN ( Tgl 13 JUNI 2011, Pukul 10.00 WITA) Dokter yang merawat : dr.NS Bidan : EW No. CM : A .

DATA SUBYEKTIF IDENTITAS IBU SUAMI Nama ES BA Umur 25Tahun 27 Tahun Suku bangsa Indonesia Indonesia Agama Hindu Hindu Pendidikan SMK DI Ekonomi Pekerjaan Swasta Swasta Penghasilan Rp 1.500.000 Alamat Br. Saren sibang gede, badung

2. Alasan memeriksakan diri Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya. 3. Keluhan Utama : Ibu mengeluh sakit pada pinggangnya sejak 5 hari yang lalu 4. Riwayat Menstruasi Ibu haid pertama kali umur 13 tahun , siklus haid teratur setiap 28 hari , lama haid 3-4 hari dalam sehari 3kali ganti pembalut , tidak mengalami sakit selama haid . HPHT : 14September 2010, TP (21 Juni 2011) 5. Riwayat Perkawinan Ibu menikah satu kali , status sah , umur saat menikah 23 tahun , umur suami 25 tahun , lama pernikahan 2 tahun.

 Riwayat

kehamilan persalinan nifas yang lalu

no

Tgl/bln/t Tmpt Uk saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan laktasi h partus pnolong bersalin persalin saat nifas ank, JK, partus an bersalin keadaan skrg

ini

 7.

Riwayat Hamil ini Ibu mengeluh sakit pada pinggang sejak 5 hari yang lalu.Ibu selama hamil ini sudah ANC sebanyak 6x di rumah sakit dan USG sebanyak 2 kali. Ibu mengatakan sudah merasakan gerakan bayinya, gerakan janinnya dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan, ibu juga mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT tgl (5/1/2011 ) dan tgl (8/2/2011). Selama kehamilan ini ibu tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan, ibu juga mengatakan tidak pernah melakukan hal-hal yang dapat mengganggu kehamilannya seperti merokok, minum-minuman keras,maupun narkoba,serta kontak dengan binatang.

 8.Riwayat

Penyakit Ibu Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis seperti seperti penyakit jantung, penyakit ginjal, dan penyakit keturunan seperti, Hipertensi, Epilepsi, Asma,serta DM. Ibu juga mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit maupun dioperasi. 9. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, PMS/HIV/AIDS dan juga penyakit keturunan seperti penyakit jantung, DM, epilepsy, hipertensi, asthma serta tidak ada riwayat hamil kembar dalam keluarga

10. Riwayat Gynekologi Ibu mengatakan tidak pernah mengalami riwayat gynekologi seperti infertilitas,myoma,polip servix, kanker kandungan, operasi kandungan,dll. 11. Riwayat dan Rencana Penggunaan Kontrasepsi Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi dan ibu mengatakan tidak pernah mengalami keluhan. Ibu mengatakan belum merencanakan akan menggunakan kontrasepsi apa setelah melahirkan anak pertamanya.Ibu mengatakan ingin memiliki 2 orang anak. Karena menurut ibu dan suami 2 orang anak sudah cukup

12. Data Bio Psikososial, Spiritual, dan Budaya 1. Biologis Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas. Pola makan dan minum Ibu mengatakan biasa makan 3x sehari, menu bervariasi, porsi sedang yaitu piring nasi, sayur, lauk ( daging, ikan, tahu, tempe), buah kadang-kadang. Minum air putih 7-8 gelas / hari, tidak ada alergi dalam makanan. Ibu minum susu hamil secara teratur 1 kali sehari di malam hari. 2. Pola eleminasi Ibu biasa BAK 5-7x/hari dengan warna jernih. Ibu biasa BAB 1x / hari, konsistensi lembek, warna dan bau khas, dan tanpa keluhan.

3. Istirahat dan tidur Ibu biasa tidur malam pukul 22.00 wita, bangun pagi pukul 06.00 wita, tidur siang 1jam, dan tanpa keluhan 4. Psikososial Ibu mengatakan merasakan perasaan senang terhadap kehamilannya, karena ibu ingin sekali cepat2 memiliki keturunan. Hubungan ibu dengan keluarga baik, kehamilan ini diinginkan dan sangat didukung oleh keluarga,dan suami, jika ada permasalahan keputusannya diambil bersama-sama. Ibu rencana bersalin dirumah sakit.

3. Budaya Ibu mengatakan di daerah tempat tinggal ibu tidak ada budaya yang dapat mengganggu kenyamanan ibu seperti ibu hamil tidak boleh keluar malam hari, ibu harus minum jamu untuk menjaga kesehatan janin, dan lain lain.
Pengetahuan

ibu Ibu belum mengetahui apa saja tanda bahaya TW I Ibu belum mengetahui posisi tidur yang nyaman untuk ibu hamil. Ibu belum mengetahui tehnik dan posisi ibu meneran saat persalinan Ibu sudahmengetahui nutrisi untuk ibu hamil.

 1.

PEMERIKSAAN UMUM - Keadaan umum : - Kesadaran : - Emosi : - Keadaan psikologi : - Postur : - GCS :
Antropometri -

Baik, Kompos Mentis Stabil Tenang Lordose E4V5 M6

Berat badan : 58 kg - Berat badan sebelum hamil : 50 kg - Tinggi badan : 155 cm - Lila : 24 cm

 Tanda-tanda

vital - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Respirasi

2.

: 110/70 mmHg : 80x/menit : 36,5oC : 20x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Bersih, rambut tidak ada yang rontok, dan tidak ada yang bercabang, warna rambut hitam, tidak ada ketombe. Wajah : Simetris, tidak ada cloasma gravidarum, tidak adaodema

 Mata

: Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda. Mulut : Bersih,mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan dankaries Hidung : Bersih ,tidak ada pembesaran polip. Tidak ada nafas cuping hidung Telinga : Simetris, bersih,tidak ada kotoran ( tidak ada pengeluaran cerumen ) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan limfe tidak ada bendungan vena jugularis Payudara : Payudara simetris, puting susu bersih, dan menonjol serta hiperpigmentasi pada areola mamae

 Tangan

dan kaki : Simetris,tidak ada edema.tidak ada varises, kuku jari bersih. Reflek patella : (+/+) pada kedua tungkai Tanda Homan : tidak ada Kelainan : tidak ada
3.

PEMERIKSAAN KHUSUS OBSTETRI Abdomen : Pembesaran Perut Inpeksi : Membesar dengan arah memanjang , tidak ada tanda bekas operasi. TFU : 3 jari di bawah Px

 Palpasi
L1

Leopod :

: TFU 3 jari di bawah Px ,teraba 1 bagian besar lunak, tidak melenting L2 : Disebelah kiri teraba datar , memanjang dan ada tahanan, Disebelah kanan teraba bagian kecil janin, L3 : Pada bagian bawah teraba 1 bagian besar keras, bulat, melenting, tidak bisa digoyangkan. L4 : Sejajar
TFU

(Mc.Donald) : 32 cm. (TBBJ (Johnson Tausak) : 3255 gram) Tidak ada his, nyeri tekan serta tidak ada Osborn test +

 Auskultasi

: DJJ : 136x/menit, teratur Ano Genital : Tidak dilakukan Inspeksi : Bersih, tidak ada odema,tidak ada varises,dan keputihan, ada darah, tidak ada lender dan air ketuban. Insikulo Vagina da Vagina Toucher : Tidak dilakukan

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan USG dengan hasil adanya kantong janin, ketuban cukup, TP

5.Berikan KIE tentang posisi tidur yang nyaman untuk ibu hamil. 6.Berikan KIE tentang tehnik dan posisi meneran saat persalinan. 7.Berikan therapi SF(1X 200 Mg) dan Vit C (3X 25 Mg)kepada ibu. 8. Lakukan kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi atau bila ada keluhan