Anda di halaman 1dari 10

A D E

KUESIONER DATA RESPONDEN DALAM PENELITIAN STATUS GIZI KURANG PADA REMAJA PUTRI DI KOTA MALANG PROGRAM STUDI ILMU GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Jl. Veteran Malang 65145

KETERANGAN PENGUMPUL DATA Tim Survey

Supervisi Tanggal Pengambilan Data Note : Remaja Putri

(tanggal, bulan, tahun) 0

DATA DASAR 1. 2. Nama Tanggal Lahir (tanggal, bulan, tahun)

3. 4.

Alamat Apa pendidikan terakhir Anda?

01.Tidak sekolah/ tidak tamat 02. SD 03. SMP 04. SMA 05. Perguruan Tinggi 01. Keluarga inti 02. Keluarga Besar 01. 02. 03. 04. 77. 01. 02. 03. 04. Jawa Madura Sunda Batak Lain-lain, sebutkan .. . Muslim Hindu Kristen Budha

5.

Jenis keluarga?

6.

Apa etnis Anda?

Apa agama Anda?

Page 1 of 10

A D E 05. Katolik 06. Kong Hu Cu

ANTROPOMETRI No 8. 9. 10. 11. 12. Parameter Berat Badan Tinggi Badan IMT/U Status Gizi Satuan Kg Cm Kg/m2 Normal 1 Pengukuran 2 Rata-rata

13. 14.

PEMILIHAN MAKANAN DAN KEPERCAYAAN Bagaimana anda memilih 1. Makanan yang bersih makanan yang akan anda dan memenuhi empat konsumsi? sehat lima sempurna 2. Makanan yang paling digemari 3. Makanan yang murah 4. Makanan apa saja yang disediakan di rumah 05. Lainnya, sebutkan bersih dan murah Apakah anda mempunyai alergi 01. Ya, terhadap makanan tertentu? sebutkan.................... 02. Tidak Apakah anda mempunyai 01. Ya, makanan pantangan tertentu sebutkan.................... baik karena alasan kepercayaan 02. Tidak atau karena alasan kesehatan? KETERSEDIAAN MAKANAN Darimana anda dapatkan 01. Masak sendiri makanan yang biasa 02. Beli diluar dikonsumsi? 03. Makanan instan 04. Didapat dari tetangga atau saudara 66. Tidak relevan 77. Lainnya, sebutkan................... 88. Tidak tahu Apakah anda pernah kehabisan uang untuk membeli makanan? Bagaimana susunan hidangan keluarga anda sehari-hari? 01. Ya 02. Tidak 1. 2. 3. 4. Nasi + Sayur Nasi + Sayur + Lauk Nabati Nasi + Sayur + Lauk Nabati + Lauk Hewani Nasi + Sayur + Lauk

15.

16.

17.

Page 2 of 10

A D E

18.

Apakah anda pernah mengurangi porsi makanan dengan tujuan tertentu? Apakah anda pernah mengganti makanan pokok (nasi) dengan makanan pokok lainnya karena kerawanan pangan?

Nabati + Lauk Hewani + Buah 77. Lainnya, sebutkan................... 01. Ya 02. Tidak 01. Ya 02. Tidak

19.

20. 21.

STATUS INFEKSI Selama satu bulan terakhir 1. Ya apakah anda pernah sakit? 2. Tidak, lanjut ke pertanyaan no. 26 Selama satu bulan terakhir 1. Malaria, cacingan, diare penyakit apa yang pernah 2. Malaria, cacingan anda derita? 3. Malaria, diare 4. Cacingan, diare 5. Malaria 6. Cacingan 7. Diare 66. Tidak relevan 77. Lainnya,sebutkan KETERSEDIAAN & PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan kesehatan apa 01. Puskesmas yang sering anda kunjungi? 02. Polindes 03. Dokter Prakter 04. Bidan praktek 05. Dukun/alternatif 77. Lainnya (sebutkan)................. Apa alasan anda mengunjungi 1. Sakit fasilitas pelayanan kesehatan 2. Pemeriksaan rutin tersebut? 3. Mengantar kerabat 77. Lainnya (sebutkan)................. Berapa waktu tempuh ke 1. 30 menit sarana pelayanan kesehatan 2. > 30 menit tersebut? Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan tersebut? Jika tidak tersedia angkutan umum, alat transportasi apa yang anda gunakan? 1. 2. 66. 01. 02. 03. 66. Ya, lanjut ke pertanyaan no. 27 Tidak Tidak relevan Kendaraan pribadi Jalan kaki Tidak jadi pergi Tidak relevan

22.

23.

24.

25.

26.

Page 3 of 10

A D E 77. Lainnya (sebutkan)................. 01. Saat sakit 02. Rutin tiap bulan 03. Tidak pernah 1. Ya pertanyaan no. 33 29. Darimana anda mendapatkan kapsul/ suplemen zat besi? Apakah anda rutin minum kapsul/ suplemen zat besi tersebut? Kapan anda minum kapsul/ suplemen zat besi tersebut? 1. Petugas Kesehatan Membeli sendiri 3. Meminta 66. Tidak Relevan 1. Ya 2. Tidak, lanjut ke pertanyaan no. 33 66. Tidak Relevan

27.

Kapan saja anda melakukan pemeriksaan kesehatan? Apakah anda pernah minum kapsul/ suplemen zat besi?

28.

2. Tidak, lanjut ke

2.

30.

31.

1. 2. 3. 4.

32.

Dengan apa anda meminumnya?

Pagi Siang Sore Malam sebelum tidur 5. Tidak tentu 66. Tidak relevan 1. Air putih 2. Jus jeruk/jus buah 3. Teh 77. Lainnya (sebutkan)................. 66. Tidak Relevan

TINGKAT PENGETAHUAN GIZI Jenis dan Sumber Zat Gizi (Pilihan jawaban dibacakan) 33. Zat-zat gizi apa yang 1. Karbohidrat, lemak, dibutuhkan oleh tubuh? vitamin, air dan protein 2. Karbohidrat, lemak, vitamin, air 3. Karbohidrat, lemak, vitamin, air, protein dan mineral 66 Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 34. Apa contoh bahan makanan 1. Tahu dan ikan sumber protein? 2. sayur dan buah 3. Jagung dan tepung 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 35. Manakah kelompok zat gizi 1. Vit A dan Vitamin C

Page 4 of 10

A D E berikut, banyak terdapat pada buah-buahan :

36.

Makanan yang kita makan berguna bagi tubuh untuk :

37.

Kebutuhan energi dapat dipenuhi dengan mengkonsumsi makanan sumber :

38.

Zat gizi yang berfungsi mengatur proses-proses dalam tubuh :

39.

Air sangat dibutuhkan tubuh karena air berfungsi :

40. 41.

Menurut anda apakah penampilan fisik itu penting? Menurut anda bagaimana penampilan fisik anda?

2. Pati dan Vit K 3. Lemak dan kalsium 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Sumber tenaga dan pengatur 2. Sumber tenaga pembangun dan pemeliharaan jaringan 3. Sumber tenaga, pembangun dan pengatur 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Karbohidrat, protein, dan lemak 2. Karbohidrat, protein, dan vitamin 3. Karbohidrat saja 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Karbohidrat dan lemak 2. Protein dan vitamin 3. Vitamin dan mineral 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Mengatur suhu tubuh 2. Menggantikan sel-sel yang rusak 3. Menghasilkan energi 66. Tidak relevan 77. Lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Ya 2. Tidak 1. Kurus 2. Gemuk 3. Ideal 77. lainnya, sebutkan 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Kurus 2. Gemuk

42.

Bagaimanakah pendapat orang sekitar anda tentang

Page 5 of 10

A D E penampilan fisik? 3. Sedang 77. lainnya 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 1. Puas 2. Cukup Puas 3. Tidak puas 1. 2. Ya Tidak

43.

Apakah anda puas dengan penampilan anda saat ini Jika anda merasa gemuk, apakah anda meminum suplemen pelangsing?

44

Page 6 of 10

A D E

Page 7 of 10

Tingkat Pengetahuan Anemia (Pilihan jawaban dibacakan)


45. Menurut anda, apa yang dimaksud dengan anemia? E 1. 2. 3. Darah rendah Kurang darah Kadar Hb dalam darah A B dibawah kadar normal 77. Lainnya, sebutkan................... 88. Tidak tahu 99. Tidak dijawab 1. 2.

46.

Menurut anda, apa penyebab seseorang dapat menderita anemia?

3. 77. 88. 99. 1. 2. 3. 77. 88. 99. 1. 2. 3. 77. 88. 99. 1. 2. 3. 4. 77. 88. 99. 1. 2. 3. 4. 5. 77.

47.

Menurut anda, apakah tandatanda anemia?

48.

Menurut anda kenapa remaja putri sering menderita anemia?

49.

Menurut anda, apa akibat bila menderita anemia?

50.

Menurut anda, bagaimana mencegah seseorang agar tidak menderita anemia?

Kurang makan sumber protein hewani (seperti : ikan, ayam, daging) Kurang makan sumber protein nabati (seperti tahu, tempe, kacangkacangan) Kurang makan sumber vitamin Lainnya, sebutkan................... Tidak tahu Tidak dijawab 5 L (Lesu, Lemah, Letih, Lelah, Lalai) Pusing dan mata berkunang-kunang Kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan pucat Lainnya, sebutkan................... Tidak tahu Tidak dijawab Karena haid setiap bulannya Kurang konsumsi makanan kaya zat besi Kebutuhan wanita akan zat besi lebih tinggi dari pria Lainnya, sebutkan Tidak tahu Tidak dijawab Menurunkan konsentrasi belajar Mengganggu pertumbuhan Menurunkan produktivitas Mengakibatkan muka pucat Lainnya, sebutkan................... Tidak tahu Tidak dijawab Mengkonsumsi bahan makanan protein hewani Mengkonsumsi bahan makanan protein nabati Mengkonsumsi sayuran hijau Mengkonsumsi protein hewani dan sayuran hijau Minum tablet tambah Page 8 of 10 darah Lainnya, sebutkan...................

A D E

Page 9 of 10

A D E FORM 24 HOUR RECALL

Waktu Makan

Nama Makanan

Bahan Makanan Banyaknya Jenis URT gram

Page 10 of 10