PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO KECAMATAN TAPEN

DESA MANGLI WETAN

Jalan Raya Mangli Wetan Nomor 01 Telp. 085303320181 Kode Pos 68283

UPK MANGLI WETAN

USULAN KEGIATAN BANTUAN STIMULTAN PEMBANGUNAN PERUMAHAN SWADAYA ( BSP2S)

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI

: MANGLI WETAN : TAPEN : BONDOWOSO : JAWA TIMUR

TAHUN 2012

SURAT PENGANTAR USULAN KEGIATAN BANTUAN SIMULTAN PEMBANGUNAN PERUMAHAN SWADAYA ( BSP2S ) DESA MANGLI WETAN KECAMATAN TAPEN KABUPATEN BONDOWOSO Lampiran : 1 Bendel Tanggal : 02 Juni 2012 Kepada Yth : Kepala Pusat Pengembangan Perumahan Kementerian Perumahan Rakyat Republik Indonesia Program Kegiatan Bantuan Simultan Pembangunan Perumahan Swadaya ( BSP2S ) Tahun 2012 Dengan hormat Melalui surat ini, kami samapaikan bahwa kami mengajukan usulan Program Kegiatan Bantuan Simultan Pembangunan Perumahan Swadaya ( BSP2S ) Tahun 2012 Usulan kegiatan ini merupakan hasil dari Pembentukan Panitia Unit Pengelola ( UPK ) yang telah d adakan di : Desa : Mangli Wetan Kecamatan : Tapen Kabupaten : Bondowoso Provinsi : Jawa Timur Pada tanggal : 02 Juni 2012 Dan telah ditindak lanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun usulan kegiatan ini kami ajukan agar dapat di tindak lanjuti Kementerian Perumahan Rakyat Indonesia sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini terima kasih. kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan

Di buat oleh UPK Desa Mangli Wetan

SUCIPTO Mengetahui ; Kepala Desa Mangli Wetan Bupati Bondowoso

RAMLI WAHYUDI

Drs. AMIN SAID HUSNI

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA UNIT PENGELOLA ( UPK ) DESA MANGLI WETAN

Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Bantuan Simultan Pembangunan Perumahan Swadaya ( BSP2S ) untuk Tahun Anggaran 2012, di Desa Mangli Wetan Kecamatan Tapen Kabupaten Bondowoso Provinsi Jawa Timur. Maka pada Hari ini : Sabtu Tanggal : 02 Juni 2012 Jam : 19.00 WIB Telah diselenggarakan pemilihan Panitia Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) yang di hadiri oleh masyarakat desa dan seluruh dusun serta tokoh masyarakat di desa mangli wetan sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir. Materi atau topik yang di bahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan nara sumber adalah ; A. Materi atau topik, 1. Pembentukan Panitia Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber 1. Pimpinan Rapat : Kepala Desa Mangli Wetan Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya dilakukan seluruh peserta musyawarah memutuskan dan menyapakati beberapa hal yang di tetapkan menjadi keputusan akhir dari Pembentukan dan menetapkan Panitia Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Desa Mangli Wetan dengan susunan pengurus yaitu ; 1. Ketua : Sucipto 2. Sekretaris : Prawiro Harjo 3. Bendahara : Didik Haryanto 4. Anggota : 1. Asro 2. Asmon Sebagai penanggung jawab penyelenggara Unit Pengelola Kegiatan ( UPK ) Desa Mangli Wetan. Demikian Berita Acara ini di buat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar ddapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kepala Desa Mangli Wetan

Ketua UPK Desa Mangli Wetan

RAMLI WAHYUDI DAFTAR HADIR MUSWARAH

SUCIPTO

PEMBENTUKAN PANITIA UNIT PENGELOLA ( UPK ) DESA MANGLI WETAN

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nama Ramli Wahyudi Prawiro Harjo Didik Haryanto Syaiful Fadli Dusmiati Ayandi Zs. Suyitno Hartoyo M. Rebbut Riyanto Imam Baihakki Busaman / P. Pri P. Sadima P. Kar P. Sutini Busadin / P. Tika Nawawi / P. Wita Haryadi / P. Topik P. Lia Misdar

Jabatan Kepala Desa Kaur Pemerintahan Kaur Pembangunan Kaur Umum Kaur Keuangan Kaur Kesra Kasun Krajan I Kasun Krajan II Kasun Krajan III Kasun Antokan Kasun Gumuk Jajar RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05 RT 06 RT 07 RT 08 RT 09 19 17 15 13 11 9 7 5 3 1

Tanda tangan

10

12

14

16

18

20

No

Nama

Jabatan

Tanda tangan

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Aliasin / P. Novi Mulyono Senito / P.Sam Kadir Admijo Imam P. Kur P. Muhlis P. Ibnu Hosen / P. Asis Asis / P. An P. Lipa Emmat / P. Tobi P. Sundari Endin / P. Warda P. Sub P. Kis Asro / P. Tek Asmon / P. Hor

RT 10 RT 11 RT 12 RT 13 RT 14 RT 15 RT 16 RT 17 RT 18 RT 19 RT 20 RT 21 RT 22 RT 23 RT 24 RT 25 RT 26 RT 27 RT 28

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Mangli Wetan, 02 Juni 2012 Mengetahui, Kepala Desa Mangli Wetan

RAMLI WAHYUDI SUSUNAN PENGURUS UPK MANGLI WETAN DESA MANGLI WETAN KECAMATAN TAPEN

KABUPATEN BONDOWOSO PROVINSI JAWA TIMUR

No. 1 2 3 4 5

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

Keterangan

Sucipto Prawiro Harjo Didik Hariyanto Asro Asmon

Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota

Mangli Wetan, 02 Juni 2012 Ketua UPK Desa Mangli Wetan Sekretaris UPK

SUCIPTO Mengetahui ; Kepala Desa Mangli Wetan

PRAWIRO HARJO

RAMLI WAHYUDI

UPK MANGLI WETAN BANGKIT DESA MANGLI WETAN KECAMATAN TAPEN KABUPATEN BONDOWOSO

DATA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI PEMOHON BANTUAN SIMULTAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2012 NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN NO. KTP UMUR PEKERJAAN ALAMAT PENGHASILAN JUMLAH TANGGUNGAN KEADAAN RUMAH : LANTAI : TIDAK LAYAK DINDING : ATAP :