Anda di halaman 1dari 22

Diagnosis dan Penatalaksanaan Anemia Aplastik IA Sri Wijayanti, Ni Luh Putri Primasari, Losen Adnyana Bagian/SMF Ilmu Penyakit

Dalam FK Unud/RSU Sanglah Denpasar, April 2008

PENDAHULUAN Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, myeloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, dimana tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga sistem hematopoiesis. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoitik disebut dengan anemia hipoplastik (eritroblastopenia), aplasia yang mengenai sistem granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang hanya mengenai sistem megakariosit disebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut panmielositis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Berdasarkan The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila kadar hemoglobin 10 g/dL atau hematokrit 30 %; hitung trombosit 50.000/mm3 ; hitung lekosit 3.500/mm3 atau granulosit 1,5 x 109/L 1. Sebagian besar kasus anemia aplastik disebabkan oleh sumsum tulang yang inkomplet dan mengalami hipoplasia, keadaan inilah yang mendasari timbulnya pansitopenia, sehingga keadaan anemia ini sering disebut sebagai anemia hipoplastik. Penyakit ini pertama kali dilaporkan pada tahun 1888 oleh Ehrlich pada seorang wanita muda yang meninggal tidak lama setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan dan hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang hiposeluler (tidak aktif). Pada tahun 1904 Chauffard pertama kali menggunakan istilah anemia aplastik. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat, atau aplasia sumsusum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hematopoiesis sumsum tulang 10.

Insiden anemia aplastik didapat bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi geografis10. Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai di Negara barat dengan insiden 1 3 kasus per 1 juta penduduk/tahun. Namun di Negara timur seperti Thailand, Indonesia, Taiwan dan Cina, insidennya jauh lebih tinggi. Perbedaan insiden ini diperkirakan oleh karena adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida, serta insiden virus hepatitis yang lebih tinggi 3,4. Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat. Perbedaan antara keduanya bukan pada usia pasien, melainkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Oleh karena itu, pasien dewasa mungkin membawa kelainan herediter yang muncul di usia dewasa 10,12 . Anemia aplastik yang didapat umumnya muncul pada usia 15 sampai 25 tahun, dengan puncak insiden kedua dalam jumlah yang lebih kecil yaitu setelah usia 60 tahun. Umur dan jenis kelamin bervariasi secara geografis. Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan 10 . Mekanisme primer terjadinya anemia aplastik diperkirakan melalui kerusakan pada sel induk (seed theory), kerusakan lingkungan mikro (soil theory) dan melalui mekanisme imunologi (immune suppression). Mekanisme ini terjadi melalui berbagai faktor (multi faktorial) yaitu : familial (herediter), idiopatik (penyebabnya tidak dapat ditemukan) dan didapat yang disebabkan oleh obat-obatan, bahan kimia, radiasi ion, infeksi, dan kelainan imunologis2. Anemia aplastik merupakan kegagalan hematopoiesis yang relatif jarang dijumpai namun berpotensi mengancam nyawa 10. Gejala klinis pada anemia aplastik timbul akibat terjadinya pansitopenia pada darah tepi (anemia, trombositopenia dan leukopenia). Sindroma anemia menyebabkan rasa lemah, cepat lelah, malas, telinga berdenging dan mata berkunang-kunang. Trombositopenia menyebabkan perdarahan pada kulit, gusi, saluran cerna dan retina serta hematesis/melena. Leukopenia menimbulkan tanda-tanda infeksi seperti ulserasi pada mulut atau tenggorokan, sellulitis, febris, sepsis atau bahkan menyebabkan terjadinya syok septik 1.

Saat ini perkembangan bidang hematologi berlangsung demikian cepat, terutama akibat perkembangan imunologi, biologi molekuler dan genetika. Hal ini merupakan tantangan bagi para klinisi untuk dapat mengidentifikasi diagnosis penyakit darah dengan menerapkan strategi-strategi tertentu dalam memecahkan masalah tersebut. Melalui pendekatan strategi kausa dan kategorikal, urutan tata cara akan dijabarkan dalam berbagai lingkup hematologi yang berbeda. Kemudian, tata cara tesebut akan digunakan sebagai dasar algoritma bagi pemecahan masalah diagnostik dan terapi dalam hematologi 9 . Anemia aplastik merupakan kasus yang jarang ditemukan dan karena sulitnya mendiagnosa penyebab dari suatu anemia aplastik maka deteksi dini dan penanganan yang tepat dan cepat sangat diperlukan. Pada tinjauan kasus ini akan dibahas mengenai pendekatan diagnostik dan penatalaksanaan pada penderita dengan anemia aplastik. KASUS Seorang penderita laki-laki 28 tahun, Hindu, Bali, menikah, beralamat di jalan Pulau Maluku II no 10, datang pada tanggal 7 April 2008 dalam keadaan sadar dengan keluhan utama badan terasa lemas. Lemas dirasakan sejak satu setengah bulan sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan memberat dua hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas oleh penderita dirasakan pada seluruh tubuh seperti tidak ada tenaga dan penderita menjadi mudah mengantuk dan penderita terlihat pucat. Keluhan lemas ini berlangsung sepanjang hari, sehingga membuat penderita tidak bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari. Karena merasa lemas, penderita sulit untuk bangun pagi dan menjadi tidak bersemangat dalam bekerja. Penderita hanya bisa terbaring di tempat tidur. Lemas dikatakan tidak berkurang walaupun penderita sudah cukup tidur. Lemas muncul secara tiba-tiba, dan keadaan lemas ini disertai pandangan berkunang-kunang serta rasa dingin pada telapak tangan dan kaki. Penderita juga mengalami panas badan. Panas badan dirasakan sumer-sumer sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, namun penderita tidak mengukur berapa panasnya dan mengaku tidak minum obat untuk menurunkan panas. Panas badan turun dengan sendirinya dan selama dirawat di rumah sakit panas badan seringkali muncul dan turun dengan obat penurun panas tetapi kemudian muncul kembali.

Penderita juga mengeluh sakit kepala yang sangat sejak beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala dirasakan seperti dipukul-pukul dan tidak berkurang dengan istirahat ataupun dengan obat sakit kepala. Penderita juga mengeluhkan adanya gusi berdarah dua hari sebelum masuk rumah sakit. Gusi berdarah awalnya muncul ketika penderita sedang menggosok gigi, tetapi keluhan ini kemudian muncul di luar waktu menggosok gigi. Darah keluar dari sela-sela gusi, berwarna merah segar, tidak terlalu banyak dan tidak sampai menetes. Menurut penderita, keluhan ini tidak terlalu mengganggu karena penderita mengaku sering mengalaminya. Saat pemeriksaan keluhan sudah tidak dirasakan. Tidak terdapat perdarahan di hidung. Pada bahu, tangan dan kaki penderita banyak timbul lebam atau memar-memar warna merah keunguan sampai ungu kecoklatan. Lebam tersebut timbul sejak 2 bulan yang lalu. Lebam tersebut ada yang timbul sendirinya dengan awalnya berupa bercak kemerahan yang kemudian makin luas dan berubah menjadi ungu kecoklatan, ada pula lebam yang muncul ketika terbentur sesuatu dan melebar. Lebam tidak hilang, dengan besar lebam yang bervariasi. Selain keluhan tersebut, penderita mengaku sering merasa tidak enak pada bagian perut kanan atas. Keluhan ini dirasakan sejak lama, dan dirasakan hilang timbul. Penderita mengaku tidak merasakan adanya nyeri yang hebat, hanya merasa sakit apabila di tekan agak keras pada bagian perut tersebut. Penderita mengaku sering mengalami perut kembung. Keluhan ini akan hilang dengan sendirinya tanpa memperoleh pengobatan. Penderita juga mengeluhkan perubahan warna pada kedua matanya. Penderita mengaku matanya berwarna agak kekuningan sejak beberapa bulan yang lalu. Perubahan warna ini sifatnya menetap. Warna kuning ini diakui hanya terjadi di kedua mata saja, tidak ditemukan perubahan warna pada kulit tubuh dan telapak tangan. Penderita tidak sedang mengkonsumsi wortel dalam jumlah yang banyak sebelumnya. Buang air kecil berwarna merah seperti teh, jumlah gelas dengan frekuensi 34 kali sehari. Keluhan dirasakan sudah sejak lama namun penderita tidak tahu kapan pastinya. Kencing berbuih tidak ada, riwayat kencing keluar batu tidak ada. Buang air besar

1 kali sehari, jumlah sedikit, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada nyeri saat BAB dan tidak ada darah saat BAB. Penderita pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan didiagnosa dengan anemia aplastik sekitar 13 tahun yang lalu. Setiap keluhan penyakit muncul penderita mendapat transfusi darah sampai kadar hemoglobinnya 10 g%, terakhir penderita mendapatkan transfusi pada Februari 2008. Sebelum didiagnosa anemia aplastik penderita tidak pernah mengalami sakit berat atau opname. Tak satu pun dari anggota keluarga penderita yang mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit darah, penyakit kuning, hipertensi, kencing manis, jantung dan asma Penderita merupakan seorang mahasiswa. Penderita tidak pernah merokok ataupun minum alkohol. Tidak ada riwayat penderita menjalani terapi radiasi atau kemoterapi, ataupun minum obat-obatan. Penderita sudah menikah selama 2 tahun dan saat ini istri penderita sedang hamil. Pada pemeriksaan fisik umum pada tanggal 9 April 2008 didapatkan kesan sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tinggi badan 165 cm, berat badan 50 kg dan IMT = 18,36 kg/m2, status gizi baik. Pada pemeriksaan fisik khusus didapatkan, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 106 kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, temperatur axila 38,0C. Penderita tampak lemah dan pucat. Tampak adanya hematom pada beberapa bagian tubuh penderita. Pada pemeriksaan kedua mata tampak anemik dan pucat. Selain itu pada pemeriksaan mata juga ditemukan adanya ikterus. Pada telinga hidung dan tenggorokan tidak didapatkan perdarahan pada gusi, ataupun hidung. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan peningkatan JVP. Pada pemeriksaan thoraks, dari inspeksi didapatkan ictus cordis tidak tampak. Pada palpasi, ictus cordis teraba di ICS V, satu centimeter lateral linea midklavikularis kiri, kuat angkat. Pada perkusi didapatkan batas jantung kanan di satu centimeter lateral linea parasternal kanan, batas jantung kiri di satu centimeter lateral linea midklavikularis kiri, dan ada pinggang jantung. Pada auskultasi jantung didapatkan suara jantung S1S2 tunggal reguler tidak didapatkan murmur. Pada pemeriksaan paru tidak dijumpai adanya kelainan. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi hepar dan lien tidak teraba. Dari perkusi, traube space

tymphani. Pemeriksaan sendi ekstremitas didapatkan akral penderita hangat saat pemeriksaan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil yaitu: Dari darah lengkap didapatkan : leukosit 3,17 k/uL; neutrofil 1,55 K/uL; hemoglobin 5,46 g/dl; hematokrit 16,9 %; MCV 95,4; MCH 30,8 dan platelet 43 K/uL. Pemeriksaan kimia darah didapatkan Albumin 3,3; BUN 12,8; Creatinin 0,89; Ureum 33 mg/dL; Glukosa 99; Total Bilirubin 2,48; Bilirubin Direk 0,64; AST 155; ALT 22; Na 132,2; K 3,79. Pemeriksaan patologi anatomi (4 Februari 1997): Makroskopik: Diterima 1 tempat sediaan berisi 1,5 cc cairan warna merah Mikroskopik: Sediaan aspirasi sumsum tulang terdiri dari eritrosit dan kelompok-kelompok sumsum tulang dengan selularitas yang normal. Sumsum tulang terdiri dari komponen haemopoeitik terutama terdiri dari seri myeloid dan eritroid. Tampak hiperplasia eritroid fokal. Tampak pula promyelosit, sel plasma, eosinofil, stab dan segmen. Pada satu kelompok tampak deplesi jumlah megakariosit yang berukuran kecil. Kesimpulan: aspirasi sumsum tulang menunjang diagnosa klinis Anemia aplastik Ket: mohon konfirmasi klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang, maka penderita kami diagnosis dengan Anemia Aplastik (Anemia berat, Leukopenia, Trombositopenia) dan suspek infeksi hepatitis virus. Penatalaksanaan pada penderita ini meliputi MRS, Diet tinggi kalori tinggi protein, IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit, Transfusi PRC 2 kolf/ hari hingga Hb 10 gr %, Prednison 3 x 15 mg. Pada penderita ini direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan darah lengkap post transfusi serta pemeriksaan HbsAg dan Anti HCV. Pada penderita ini dilakukan monitoring keluhan, tanda-tanda perdarahan serta vital sign. Progonosis pada penderita ini adalah Dubius ad malam.

PEMBAHASAN Secara fungsional anemia aplastik didefinisikan sebagai kegagalan sel induk hemopoetik untuk berproliferasi dan berdiferensiasi tanpa adanya sebab-sebab yang bisa diramalkan. Kegagalan sumsum tulang sulit dinilai secara langsung. Hal ini hanya dapat diperkirakan dengan melihat adanya aplasia atau hipoplasia sumsum tulang disertai dengan pansitopenia pada darah tepi 1. Secara klinis anemia aplastik didefinisikan sebagai pansitopenia pada darah tepi yang disertai dengan hiposelularitas sumsum tulang dimana jaringan hemopoetik digantikan oleh jaringan lemak 1. Pada dasarnya diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya pansitopenia atau bisitopenia di darah tepi dengan hipoplasia sumsum tulang, serta dengan menyingkirkan adanya infiltrasi atau supresi pada sumsum tulang 9. Penyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70%) tidak diketahui atau bersifat idiopatik. Kesulitan dalam mencari penyebab penyakit ini disebabkan oleh proses penyakit yang berlangsung perlahan-lahan. Di samping itu juga disebabkan oleh belum tersedianya model binatang percobaan yang tepat. Sebagian besar penelusuran etiologi dilakukan melalui penelitian epidemiologik. Penyebab anemia aplastik diibedakan menjadi 2, yaitu penyebab primer dan penyebab sekunder 1,5,,9,12,13. 1. Primer a. Faktor Genetik Tipe ini merupakan jenis anemia heriditer dengan pewarisan yang bersifat autosomal resesif. Diperkirakan terdapat satu kasus diantara satu juta penduduk. Kelainan hematologi dijumpai dalam bentuk pansitopenia yang muncul pada umur 5 - 10 tahun. Sering disertai gangguan pertumbuhan dan defek kongenital pada tulang yaitu mikrosefali, tidak ada tulang radius dan ibu jari dan juga kelainan pada kulit seperti timbulnya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Kadang-kadang disertai dengan retardasi mental, hipogonadisme, gangguan jantung, ginjal dan mata 7. Anemia Fanconi

Anemia Estren-Dameshek Menunjukan gejala seperti anemia aplastik Fanconi tetapi tanpa abnormaliltas tulang 5.

Dyskeratosis congenital Memiliki pola pewarisan autosomal resesif yang terikat dengan kromosom-X. penyakit ini menunjukan gejala pigmentasi kulit reticulate, leukoplakia, distrofi dari kuku, kelainan kelenjar keringat, retardasi mental, dan gangguan pertumbuhan. Lesi pada mukosa dan kulit muncul pada waktu remaja, sedangkan anemia aplastik muncul pada dewasa muda. Pada penyakit ini terdapat kerusakan pada gen 5. b. Idiopatik Merupakan penyebab terbanyak dari anemia aplastik. Meskipun mekanismenya belum diketahui dengan pasti diperkirakan penyebabnya karena paparan akut obat atau bahan kimia serta melalui mekanisme autoimun diperantai oleh sel T yang menekan sel induk 5. 2. Sekunder Beberapa faktor yang bisa menyebabkan terjadinya anemia aplastik sekunder yaitu: radiasi, obat-obatan, bahan kimia, infeksi virus, kehamilan 1. a. Radiasi Energi radiasi yang tinggi dapat menyebabkan anemia akibat kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia. Derajat kerusakan tergantung dari jenis radiasi (sinar alfa,beta atau gama), besarnya dosis, lama penyinaran dan sumsum tulang yang terpapar. Radiasi akut terutama mengenai sel-sel yang sedang membelah, sedangkan sel-sel yang istirahat masih tersisa, oleh karena itu mielosupresi sering bersifat transient. Pada radiasi menahun dan berulang, sel induk dalam fase istirahat menjadi aktif sehingga terkena pengaruh radiasi yang menimbulkan kerusakan permanen. Radiasi kronik dapat menimbulkan leukemia, keganasan hematologik lain serta anemia aplastik. Radiasi dengan tingkat energi yang tinggi dapat digunakan untuk keperluan terapi dan tidak menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang selama daerah yang mendapat radiasi tidak terlalu luas 1.

Radiasi akan merusak DNA terutama pada jaringan yang mengalami mitosis aktif. Kerusakan DNA bisa terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung melalui interaksi dengan molekul kecil yang sangat reaktif atau dengan radikal bebas yang dihasilkan pada ionisasi 3. Paparan radiasi yang lama atau berulang dengan dosis rendah berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya anemia aplastik dan leukemia akut. Paparan singkat radiasi dengan dosis besar berhubungan dengan terjadinya aplasia sumsum tulang dan sindrom gastrointestinal. Paparan total pada tubuh antara 1 sampai 2,5 Gray (100 sampai 250 rad) menyebabkan gejala gastrointestinal dan penurunan jumlah leukosit, tetapi sebagian besar pasien akan membaik sendiri. Dosis yang lebih besar yaitu diatas 10 Gray fatal bagi pasien walaupun sesudahnya mendapat terapi suportif yang dilanjutkan dengan transplantasi sumsum tulang 5. b.Obat-obatan Beberapa obat yang dapat menyebabkan anemia aplastik antara lain kloramfenikol, fenilbutazon, dan klorpromasin. Mekanisme imun tidak menjelaskan kegagalan sumsum tulang pada reaksi penggunaan obat 2,4. DeGruchy membagi obat dalam dua golongan yaitu : obat dengan resiko tinggi, dengan kejadian kejadian > 1:10.000 pemakaian obat dan obat dengan resiko rendah, dengan kejadian < 1: 10.000 1. Tabel 2.1 Daftar obat yang dihubungkan dengan anemia aplastik1 Obat dengan risiko tinggi: Kloramfeniol Arsen organic Quinarcrine Senyawa emas Mesantion Tridione Fenilbutason Klorpromasin

Obat dengan risiko lebih rendah:

Salisiat Kalium perklorat Paramethadione Indometasin

Phenantoin Tolbutamid Penisilin Diklofenak

Klorpropamid Sulfonamid Oxphenbutazon Karbimasol

c. Bahan kimia Benzen merupakan bahan kimia yang banyak dihubungkan dengan timbulnya anemia aplastik. Benzen merupakan senyawa hidrokarbon (C6H6) yang banyak digunakan sebagai pelarut dalam industri karet, penyamakan kulit, pabrik cat, dan sebagai zat pembersih dalam rumah tangga 1. Produk degradasi benzen (p-benzoquinone) dapat menekan sintesa DNA dan RNA sehingga menimbulkan kerusakan kromosom. Pemaparan jangka panjang dapat menimbulkan anemia aplastik 1. Anemia aplastik tidak timbul pada semua individu yang terpapar oleh benzen. Timbulnya penyakit ini tergantung dari 1 : 1.Suseptibilitas individual 2.Lama pemaparan 3.Konsentrasi uap benzene d. Infeksi Virus Infeksi virus sejak lama telah diketahui dapat menimbulkan pansitopenia bahkan sampai gagal sumsum tulang. Virus yang dihubungkan dengan timbulnya anemia aplastik adalah: virus Epstein Barr (EBV), parvovirus B19, virus hepatitis dan Humam Immunodeficiency Virus (HIV) Mononukleosis infeksiosa yang disebabkan oleh EBV sering disertai netropenia ringan, trombositopenia dan anemia hemolitik. Infeksi EBV yang disertai anemia aplastik lebih jarang dilaporkan. Parvovirus B19 khas menimbulkan pure red cell aplasia atau krisis aplastik pada penderita anemia hemolitik, jarang sekali menimbulkan anemia aplastik 1. Virus hepatitis diduga merupakan salah satu penyebab anemia aplastik, dengan cirinya dijumpai pada umur lebih muda (2-20 tahun), timbul 24-30

10

minggu setelah infeksi hepatitis, beratnya hepatitis tidak berhubungan dengan beratnya anemia, paling banyak ditemukan pada penduduk Asia yang sosial ekonominya rendah, prognosisnya lebih jelek dengan angka kematian lebih dari 90%. Sekitar 80% disebabkan oleh virus hepatitis C, sedangkan virus hepatitis B lebih jarang. Resiko anemia aplastik pada penderita hepatitis virus adalah 0,10,2 %, dimana 5% penderita anemia aplastik mempunyai riwayat hepatitis. Patogenesis anemia aplastik akibat virus hepatitis belum diketahui pasti. Mungkin virus mempunyai efek toksik langsung pada sel induk hemopoetik atau sel stoma, atau melalui gangguan imunologik 1. e. Kehamilan Kadang-kadang dijumpai anemia aplastik pada wanita hamil, meskipun belum dapat dipastikan apakah hal ini merupakan suatu koinsiden atau hubungan sebab akibat, Patogenesisnya belum diketahui pasti, ada yang menghubungkan dengan tingginya hormon estrogen yang dapat menekan hemopoesis 1. Dari hasil anamnesa yang dilakukan pada penderita, penderita tidak pernah menjalani radiasi, kemoterapi, menderita suatu penyakit selain flu dan gastroenteritis, serta penderita juga tidak minum obat-obatan sebelumnya yang berisiko menimbulkan anemia aplastik, tidak pernah tinggal ataupun bekerja pada pabrik ataupun industri yang berhubungan dengan kulit, cat, zat-zat pembersih rumah tangga, dan anggota keluarga penderita tidak ada yang mengalami keluhan yang sama sehingga diduga etiologi anemia aplastik pada penderita ini, kami simpulkan adalah ididopatik. Hal ini juga dikuatkan dengan terdiagnosanya penderita ketika berusia 16 tahun dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda gejala anemia fanconi ataupun dyskeratosis congenital sehingga penyebab akibat kelainan kongenital dapat disingkirkan, walaupun untuk diagnosis pastinya masih memerlukan pemeriksaan sitogenetik lebih lanjut. Gejala klinik anemia aplastik timbul akibat adanya anemia, leukopenia dan trombositopenia 9 : 1. Sindrom anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat, berupa: - Sistem kardiovaskuler : berdebar, lesu, cepat lelah, sesak waktu kerja Sistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga berdenging, mata bekunangkunang, kelemahan otot, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas

11

- Epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus 2. Gejala perdarahan : paling sering berupa petechie dan echymosis pada kulit. Perdarahan mukosa dapat berupa epistaxis, perdarahan sub konjungtiva, perdarahan gusi, hematemesis atau melena. Pada anemia yang berat atau trombositopenia dapat dijumpai perdarahan retina1. Perdarahan organ dalam lebih jarang, tetapi jika terjadi perdarahan otak sering bersifat fatal. 3. Gejala infeksi : dapat berupa nyeri tenggorokan, luka pada mulut dan faring, demam disertai menggigil dan berkeringat, dan pada tingkat yang lebih berat dijumpai sepsis sampai syok septik. 4. Organomegali berupa hepatomegali, splenomegali atau limfadenopati tidak dijumpai. Jika terdapat organomegali diagnosis anemia aplastik maka perlu untuk dikaji ulang. Berdasarkan anamnesa pada penderita ini didapatkan keluhan pada saat ini keluhan utama dari penderita adalah badan lemas dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Lemas oleh penderita dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas muncul secara tiba-tiba, dan keadaan lemas ini disertai pandangan berkunang-kunang dan rasa dingin pada kedua telapak tangan dan kaki. Keadaan tersebut merupakan gejala umum anemia, disebut juga sindrom anemia, yang timbul karena terjadinya iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb<7 g/dL) Pada penderita ini juga didapatkan lebam pada beberapa bagian tubuh seperti pada bahu, kedua tangan dan kaki dengan warna merah keunguan sampai ungu kecoklatan. Lebam tersebut ada yang timbul sendirinya dengan awalnya berupa bercak kemerahan yang kemudian makin luas dan berubah menjadi ungu kecoklatan, ada pula lebam yang muncul ketika terbentur sesuatu dan melebar. Lebam tidak hilang dengan besar lebam yang bervariasi. Keluhan memar atau lebam tersebut timbul sejak 2 bulan yang lalu dan lebam terutama pada lengan, tungkai, telapak tangan dan kaki, dan bahkan pada bahu. Hal ini merupakan salah satu gejala perdarahan pada anemia aplastik juga yaitu perdarahan pada kulit. Manifestasi perdarahan tersebut diatas terjadi oleh karena pada anemia aplastik

12

terjadi trombositopenia yang termasuk dalam pansitopenia akibat dari kelainan primer pada sumsum tulang entah kerusakan pada sel induk, gangguan lingkungan makro ataupun mekanisme imunologik. Penderita juga mengeluh sakit kepala yang sangat sejak beberapa hari sebelum masuk rumah sakit dan sempat demam sumer-sumer naik turun sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini termasuk keluhan dari anemia aplastik yang mungkin disebabkan terjadinya infeksi akibat leukopeni pada penderita anemia aplastik. Penderita juga mengeluh mual, dan sempat muntah, merasa lemas dan terlihat pucat sejak sore sebelum masuk rumah sakit. Penderita juga merasa lemas saat melakukan aktivitas sehari-hari. Nafsu makan penderita juga menurun, sering berkunang-kunang, pusing, tangan dan kaki sering terasa dingin. Ini menunjukkan gejala klinis manifestasi anemia yang juga merupakan salah satu gejala pada anemia aplastik. Pada pemeriksaan fisik umum pada tanggal 9 April 2008 didapatkan takikardi dimana denyut nadi 106 kali/menit yang merupakan salah satu gejala anemia dan penderita tampak lemah, pucat, kedua mata tampak anemik dan pucat. Kulit penderita tampak hematom pada berbagai tempat yang menunjukkan salah satu gejala klinis dari trombositopenia pada anemia aplastik. Pada pemeriksaan abdomen, palpasi hepar dan lien tidak teraba. Dari perkusi, traube space tymphani. Hal ini sesuai dengan anemia aplastik dimana kelainan pada anemia aplastik adalah gangguan produksi pada sumsum tulang sehingga tidak dijumpai pembesaran organ seperti hepatomegali, splenomegali ataupun limfadenopati. Pemeriksaan sendi ekstremitas didapatkan dari hasil inspeksi adanya hematom pada keempat ekstremitas tanpa disertai nyeri tekan. Ini menunjukkan salah satu manifestasi dari trombositopenia pada anemia aplastik. Akral penderita hangat pada saat pemeriksaan yang bisa dipengaruhi oleh penderita yang agak sumer-sumer dan tidak dijumpai odem. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi pemeriksaan laboratorium darah, kimia darah, radiologi dan patologi anatomi. Dari hasil laboratorium dijumpai adanya anemia berat dimana Hb kurang dari 6, normokromik normositer, MCV dan MCH normal, leukopenia, dan trombositopenia yang sesuai dengan laboratorium pada anemia aplastik. Pada penderita kami juga curigai terjadinya infeksi hepatitis virus. Hal ini berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan

13

anamnesa ditemukan bahwa penderita mengalami keluhan-keluhan yang tidak spesifik tetapi dalam jangka waktu yang cukup lama, seperti badan lemas, cepat lelah , rasa tidak enak di perut bagian kanan atas dan nafsu makan yang menurun. Penderita juga mengaku warna kencingnya berwarna merah seperti teh, keadaan ini juga sudah dialami penderita sejak lama. Sekilas keluhan tersebut menyerupai sindrom anemia. Sedangkan dari pemeriksaan fisik, kami temukan kedua mata mengalami ikterus. Selain itu hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan AST (155 U/L), Total Bilirubin (2,48), Bilirubin Direk (0,64). Infeksi hepatitis virus dapat didefinisikan sebagai suatu infeksi sistemik yang menimbulkan peradangan dan nekrosis sel hati, yang mengakibatkan terjadinya serangkaian kelainan klinik, biokimiawi, imunoserologik dan morfologik. Untuk membuktikan tipe infeksi virus yang dialami penderita, maka kami usulkan untuk melakukan pemeriksaan serologi. Tes serologi dapat menunjang penentuan etiologi penyakit hati disamping pula dipakai untuk menentukan status penyakit, serta memantau perjalanan penyakit dan pengobatan. Selain itu, tes serologi penting ditinjau dari segi epidemiologi karena dapat dipakai untuk menentukan apakah seseorang yang secara klinis sehat dengan faal hati yang normal pernah terinfeksi dan merupakan sumber penularan bagi sekitarnya atau tidak. Tes serologi dapat pula menentukan berbagai parameter seperti petanda keganasan, autoantibodi dan berbagai protein spesifik yang sulit dideteksi dengan tes laboratorium yang lain. Penularan infeksi virus hepatitis dapat terjadi secara parenteral maupun non parenteral. Cara penularan parenteral dapat berupa suntikan, transfusi darah atau pemberian produk yang berasal dari darah, tindakan operasi, tusuk jarum, pembuatan tatto, tindik ataupun sunat. Penelitian menunjukkan bahwa cara penularan parenteral hanya memegang peran penting dalam lingkungan serta keadaan tertentu, misalnya dalam lingkungan para pemakai narkoba suntikan. Cara penularan melewati kulit yang tidak utuh dapat terjadi melalui lesi, goresan atau abrasi maupun keradangan pada kulit yang mengalami kontak dengan bahan yang infektif. Cara penularan melewati selaput lendir, antara lain melalui selaput lendir mulut, hidung, mata dan alat kelamin (hubungan seksual). Selain cara penularan parenteral terdapat cara penularan lain yaitu melalui perinatal (vertikal). Faktor utama yang mempengaruhi besarnya frekuensi penularan infeksi virus hepatitis secara vertikal (terutama pada penularan infeksi HBV) adalah status HBeAg dan anti-HBe ibu,

14

disamping faktor rasial dan etnik. Sebagian besar ibu-ibu dengan anti HBeAg positif menularkan infeksi HBV vertikal kepada bayi yang dilahirkannya, sedangkan ibu-ibu dengan anti HBe positif tidak menularkan infeksi HBV kepada bayinya. Penularan infeksi HBV vertikal sangat penting artinya karena sebagian besar dari anak yang terkena penularan vertikal akan mengidap infeksi yang menetap dan berisiko tinggi untuk menderita penyakit hati kronik. Selain itu virus Hepatitis juga dapat ditularkan dari hubungan seksual. Apabila salah satu pasangan terinfeksi virus tersebut, besar kemungkinannya dapat menularkan kepada pasangannya. Dari wawancara yang kami lakukan terhadap pasien serta ibunya, kami belum dapat mengetahui dari mana pasien mendapat infeksi Hepatitis tersebut. Virus tersebut mungkin didapat dari ibunya yang sebelumnya sudah terinfeksi namun pada pasien baru muncul setelah dewasa (cronic carrier). Virus tersebut mungkin pula berasal dari istrinya yang sebelumnya sudah terinfeksi dan kemudian menginfeksi pasien melalui hubungan seksual. Untuk memastikan sumber penularannya diperlukan pemeriksaan serologi terhadap faktor-faktor yang beresiko menularkan virus. Kriteria diagnosis anemia aplastik menurut International Agranulocytosis and Anemia Study Group (IAASG). 1. Satu dari tiga: Hemoglobin kurang dari 10 gr/dl, atau hematokrit kurang dari 30% Trombosit kurang dari 50 x 10 9/L Leukosit kurang dari 3,5 x 10 9/L, atau neutrofil kurang dari 1,5 x 109/L

2. Retikulosit < 30 x 109/L (< 1 %) 3. Dengan gambaran sumsum tulang ( harus ada spesimen adekuat ): - Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel hemopoetik atau selularitas normal oleh karena hiperplasia eritroid fokal dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit - Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik 4. Pansitopenia karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik harus dieksklusi. Berdasarkan kriteria diagnosis anemia aplastik menurut International Agranulocytosis and Anemia Study Group (IAASG) memenuhi kriteria pertama yaitu hemoglobin kurang dari 10 g/dl, trombosit kurang dari 50 x 109 /L , leukosit kurang dari 3,5 x 109/L dan neutrofil

15

kurang dari 1,5 x 109/L serta kriteria ketiga berdasarkan gambaran sumsum tulang pasien dimana didapatkan eritrosit dan kelompok-kelompok sumsum tulang dengan selularitas yang normal. Sumsum tulang terdiri dari komponen haemopoeitik terutama terdiri dari seri myeloid dan eritroid. Tampak hiperplasia eritroid fokal. Tampak pula promyelosit, sel plasma, eosinofil, stab dan segmen. Pada satu kelompok tampak deplesi jumlah megakariosit yang berukuran kecil. Pansitopenia karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik juga sudah dieksklusi. Namun untuk kriteria berdasarkan hapusan darah tepi seperti retikulosit belum dapat ditentukan karena pada penderita ini belum dilakukan hapusan darah tepi Setelah diagnosis maka perlu ditentukan derajat penyakit anemia aplastik. Hal ini sangat penting dilakukan karena menentukan strategi terapi. Kriteria yang dipakai pada umumnya ialah kriteria Camitta et al. Tergolong anemia aplastik berat (severe aplastic anemia) bila memenuhi kriteria berikut: I. II. Paling sedikit dua dari tiga: granulosit < 500 x 109/L trombosit < 20 x 1012/L corrected reticulocyte < 1 % Selularitas sumsum tulang < 25 %, atau selularitas < 50% dengan < 30% sel-sel hematopoietik Tergolong anemia aplastik sangat berat bila neutrofil < 200 x 1009/L. Anemia aplastik yang lebih ringan dari anemia aplastik berat disebut anemia aplastik tidak berat (non-severe aplastic anemia). Atau dapat pula berdasarkan klasifikasi yang telah disebutkan diatas. Namun pada penderita ini oleh karena belum dilakukannya hapusan darah tepi maka belum dapat diklasifikasikan atau ditentukan derajat beratnya. Sebelum ditegakkan anemia aplastik, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yang memerlukan perawatan inap di rumah sakit (misal: bone marrow puncture). Penderita ini (anemia aplastik dengan neutropenia) juga memerlukan perawatan khusus untuk mencegah/mengurangi kontaminasi terhadap kuman-kuman di rumah sakit (infeksi nosokomial) yang dapat memperberat infeksi yang sudah ada atau menambah infeksi baru. Penderita ini rentan terhadap infeksi, sehingga kondisi tubuhnya harus dijaga seoptimal mungkin dengan melakukan tirah baring yang cukup. Selain itu, tirah baring juga

16

berfungsi mencegah meluasnya perdarahan intraserebral yang mungkin terjadi pada trombositopenia berat (PLT<20.000/mm3). Penatalaksanaan pada penderita ini dimulai dengan Terapi suportif yaitu dengan pemberian transfusi Packed Red Cell (PRC) sampai Hb 10 gr%. Pada penderita ini sangat perlu diberikan PRC oleh karena Hb penderita yang < 7 g/dl dan anemia sangat simptomatik. Akan tetapi koreksi dapat dilakukan sampai Hb 9-10 g%, tak perlu sampai normal karena malah akan menekan eritropoiesis internal. Karena trombosit penderita >20.000/mm3 maka belum perlu diberikan transfusi konsentrat trombosit. Pada penderita tidak ada terapi kausal oleh karena kausalnya belum dapat ditentukan. Pada penderita ini diberikan terapi prednison 3 x 20 mg sebagai kortikosteroid dosis rendah sampai menengah yang berfungsi untuk memperbaiki sumsum tulang, namun sebaiknya bila dalam 4 minggu tak ada respon sebaiknya dihentikan, apalagi pada penderita tersebut sudah diberikan dalam waktu kurang lebih 4 bulan maka pada penderita ini prednison tersebut ditapering dan kemudian dihentikan. Pada penderita ini sebaiknya diberikan terapi definitif berupa imunosupresif bukan transplantasi sumsum tulang oleh karena selain harganya mahal, memerlukan peralatan yang canggih (di Indonesia belum ada) serta sulit untuk mencari donor yang kompatibel. Pada penderita ini jika memungkinkan sebaiknya diberikan Anti Lymphocyte Globuline atau Anti Thymocyte Globuline untuk koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal, stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis. ATG yang diberikan lebih sering ATG dari kuda (ATGam dosis 20 mg/hari selama 4 hari) atau ATG kelinci (thymoglobulin dosis 3,5 mg/kg per hari selama 5 hari) plus CsA (12-15mg/kg, bid). Umumnya diberikan selama 6 bulan. Namun ATG sulit atau bahkan tidak terdapat di Indonesia. ATG lebih unggul dibandingkan CsA, dan kombinasi ATG dan CsA memberikan hasil lebih baik dibandingkan pemberian ATG atau CsA saja. Pada terapi dengan menggunakan ATG dapat terjadi efek samping berupa alergi ringan sampai berat, hal ini terjadi karena ATG merupakan produk biologis, sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid. Kortikosteroid ditambahkan untuk melawan penyakit serum intrinsik terhadap terapi ATG, yaitu prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu pertama pemberian ATG. Siklosporin dapat juga diberikan untuk menghambat aktivasi dan proliferasi prekursor limfosit sitotoksik dengan dosis 3-10 mg/KgBB/hari per oral dan diberikan

17

selama 4-6 bulan. Siklosporin juga dapat diberikan secara intravena. Pemberian GM-CSF atau G-CSF dapat juga dilakukan untuk meningkatkan jumlah neutrofil, karena pada penderita ini terjadi neutropenia. Namun GM-CSF atau G-CSF harus diberikan secara terus-menerus. Eritropoietin juga dapat diberikan untuk mengurangi transfusi sel darah merah. Pemberian diet tinggi kalori, tinggi protein diberikan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi penderita dan diharapkan diet ini dapat meningkatkan daya tahan tubuh. IVFD NaCl 0,9% selain untuk kebutuhan cairan juga sebagai tempat masuk obat. Pada penderita dapat diberikan Paracetamol 3 x 500 mg (k/p) yang bekerja sebagai analgetik dan antipiretik untuk mengatasi keluhan demam maupun nyeri kepala. Pada penderita ini direncanakan foto thorax untuk melihat ada atau tidaknya kelainan pada jantung, pemeriksaan darah tepi untuk mengetahui derajat beratnya anemia aplastik, pemeriksaan darah lengkap post transfusi untuk melihat perkembangan dari anemia, leukopeni dan trombositopeni serta pemeriksaan serologi hepatitis untuk mengetahui jenis virus hepatitis yang diderita penderita dan sumber penularan virusnya. Monitoring terhadap keluhan, tanda-tanda perdarahan dan vital sign untuk melihat progresi penyakit. Perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, dimana ada penderita yang cepat memburuk dan ada sebagian lagi mempunyai perjalanan penyakit yang berlahanlahan. Faktor prognostik yang paling penting adalah pansitopenia 1. Pengalaman klinis menunjukkan prognosis sangat ditentukan oleh derajat penyakit serta jenis pengobatan yang diberikan. Keberhasilan TST (Transplantasi sumsum tulang) memberikan ketahanan hidup jangka panjang yang sempurna. Sedangkan ALG dapat disertai kekambuhan pada sebagian penderita serta timbul kelainan hemopoetik klonal di kemudian hari 1,7. Perjalanan penyakit anemia aplastik sangat bervariasi, tetapi tanpa pengobatan pada umumnya memberikan prognosis yang buruk. Prognosis dapat dibagi menjadi 3 yaitu 9 1. Kasus berat dan progresif, rata-rata meninggal dalam waktu 3 bulan. Keadaan ini mencakup 10-15% kasus. 2. Penderita dengan perjalanan penyakit kronik dengan remisi dan relaps. Meninggal dalam waktu 1 tahun, merupakan 50% kasus.

18

3. Penderita yang mengalami remisi sempurna atau parsial, hanya merupakan sebagian kecil dari penderita. Penyebab kematian utama anemia aplastik adalah perdarahan dan infeksi. Oleh karena itu derajat trombositopenia dan neutropenia sangat menentukan prognosis ditunjang pula oleh terapi suportif yang baik saat menunggu terapi definitif 1. KIE keluarga dan pasien diperlukan sehingga dokter yang memberikan perawatan dapat memberikan pengertian kepada keluarga dan pasien mengenai penyakit, perjalanan penyakit, kemungkinan perburukan serta keberhasilan pengobatan sehingga pasien dapat menerima keadaannya dan tetap berusaha untuk menjalani pengobatan.

RESUME Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini ditandai oleh pansitopenia dan aplasia sumsum tulang. Pansitopenia ini memberikan manifestasi gejala akibat anemia, leukopeni dan trombositopenia. Pada penderita ditemukan. Berbagai gejala dari pansitopenia, mulai dari anemia, leukopenia dan trombositopenia seperti keluhan utama penderita yaitu perdarahan dalam hal ini menoragia, gejala perdarahan lainnya, gejala anemia dan gejala

19

infeksi. Juga ditemukan berbagai klinis pada pemeriksaan fisik yang menunjang diagnostik anemia aplastik. Pada penderita ini diagnosis baru dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium saja oleh karena belum adanya hapusan darah tepi, dan aspirasi sumsum tulang yang menunjang. Penatalaksanaan bersifat suportif dan definitif oleh karena kausal anemia aplastik pada penderita ini belum ditemukan. Terapi definitif pada penderita ini lebih dianjurkan terapi imunosupresif dibandingkan transplantasi sumsum tulang dengan berbagai pertimbangan. Penatalaksanaan pada penderita perlu lebih intensif dan perlu lebih diperhatikan. Pada penderita juga harus lebih diperhatikan baik dari fisik maupun psikologis.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Bakta, IM. Anemia Aplastik dan Gagal Sumsum Tulang lainnya. Denpasar : Laboratorium/SMF Penyakit Dalam FK Universitas Udayana, 1996. p. 3-40. 2. Hilman RS, Kenneth AA. Hematology in Clinical Practice. Third edition. New York: Mc-Graw Hill, 2002. p. 27-40. 3. Young NS, Shimamura A. Acquired Bone Marrow Failure Syndromes. In : Blood Principles and practise of Hematology. 2nd editions. United States of America: Lippicott Williams and Wilkins, 2003. p. 273-297. 4. Jandl, JH. Blood Pathophysiology. Boston: Blackwell Scientific Publication, 1991. p. 91-105. 5. Shadduk RK. Aplastic Anemia. In: Williams Hematology. Fifth edition. United States of America: The Mcgraw Hill Companies, 2000. p. 238-249. 6. Bakhsi, S. (2006, Maret 12-last updated). Aplastic Anemia. Avilable from : http://www.emedicine.com/med/topic162.htm. Akses 18 Maret 2008. 7. Aplastic Anemia. Available from : http://www.medlib.med.utah.edu/web path/ HEMEHTML/HEME052.htm. Akses 18 Maret 2008. 8. Young, NS. Aplastic Anemia. In: Harrisons Principles Of Internal Medicine. Volume I. Fifteen edition. United states of America: the McGraw Hill Companies, 2001. p. 692-697. 9. Bakta, IM. Buku Ajar Hematologi Klinik Ringkas. Denpasar: UPT Penerbit Universitas Udayana, 2001. p. 98-109. 10. Widjanarko, A. Anemia Aplastik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001. p. 637-643. 11. Hoffbrand AV, Pettit JE. Essential Haematology. 4th Edition. Oxford: Blackwell Science, 2001. p. 91-96. 12.William DM, Pancytopenia, Aplastic Anemia and Pure Red Cell Aplasia. In: Wintrobes Clinical Hematology Volume I. Ninth Edition. Philadephia London: Lea&Febringer, 1993. p 911-937. 13. Turgeon ML, Aplastic and Related Anemias. In: Clinical Hematology Theory and Procedures. Fourth edition. London: Lippicott Williams and Wilkins, 2005. p. 120-129.

21

22