Anda di halaman 1dari 26

Case Report

G2P0A1 Hamil 35-36 minggu dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Diajukan Oleh : Giadefa Imam Cesyo 0718011059

Pembimbing : Dr. Taufiqurrahman R, Sp.OG (K)

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG DESEMBER 2011

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterinefibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.

1.2. Epidemiologi Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.

1.3. Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 2. Paritas : lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

1.4. Patofisiologi Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu (12;14)(q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. PercobaanLipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat

bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulinlike growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen.

Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadangkadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.(3)

1.5. Klasifikasi mioma uteri Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.(3) 1. Lokasi Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : Mioma Uteri Submukosa Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks.

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun

intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras.

Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentukpusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

1.6. Gejala klinis Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : 1) Perdarahan abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : - Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 2) Rasa nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula

pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. 3) Gejala dan tanda penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4) Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi

1.7. Diagnosis 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien

b. Imaging

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri pada pasien infertil. 3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

1.8 Mioma dan kehamilan Kehamilan dengan mioma merupakan kehamilan dengan resiko tinggi yang dapat menyebabkan berbagai komplikasi. Didapatkan presentasi kehamilan dengan mioma sekitar 1% diantara seluruh kehamilan. Angka yang kecil ini diperkirakan akibat mioma dalam kehamilan ini tidak menunjukan gejala ataupun luput dari deteksi.

Mioma dengan kehamilan dan persalinan dapat memberikan pengaruh secara timbal balik. Mioma dapat memengaruhi kehamilan dan persalinan antara lain mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil terutama pada mioma uteri sub mukosum, meningkatkan kemungkinan abortus dan kelahiran prematur, kelainan letak janin dalam rahim terutama pada mioma yang besar, menghalangi jalan lahir terutama pada mioma letaknya di serviks, inversia uteri dan atonia uteri terutama pada mioma yang letaknya dalam rahim atau apabila terdapat banyak mioma, dan mempersulit lepasnya placenta terutama pada mioma submukosum dan intramural.

Sebaliknya, kehamilan dan persalinanpun dapat memengaruhi mioma uteri tersebut, antara lain tumor akan bertambah lebih cepat akibat hipertropi oedema terutama pada trimester pertama karena pengaruh hormonal (setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi). Tumor menjadi lebih lunak dapat berubah bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi didalamnya sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis (ditengah tumor dan tumor tampak seperti daging) yang menyebabkan rasa nyeri yang disertai gejala-gejala peradangan. Pada mioma uteri

subserosum yang bertangkai dapat terjadi puntiran akibat desakan uterus yang makin membesar. torsi dapat menyebabkan gangguan sirkulasi sehinnga terjadi nekrosis dan dapat menimbulkan gejala akut abdomen.

1.9. Penatalaksanaan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif ialah observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan, pemberian tablet Fe untuk mencegah anemia, dan pemberian NSAID untuk pengobatan nyeri.

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.

Terdapat juga beberapa alternative seperti tindakan myolisis dengan laparoskopi untuk pasien dengan simtomatik mioma yang membutuhkan pembedahan seperti perdarahan uterus abnormal, nyeri, dan menekan organ-organ sekitar. Tindakan ini dapat dipertimbangkan pada wanita yang tidak menginginkan anak lagi dengan mioma kurang dari 4 buah dengan diameter kurang dari 5 cm atau jika mioma terbesar memiliki diameter kurang dari 10 cm.

Oklusi arteri uterine merupakan salah satu alternative yang ada untuk pasien denagn simtomatik mioma yang kontraindikasi dengan tindakan lainnya. Tindakan paling popular dalam oklusi arteri uterine ini ialah dengan kateterisasi dan embolisasi, namun tindakan ini memiliki beberapa efek samping seperti nyeri panggul, sindrom post embolisasi, infeksi, histerektomi, atau kematian.

Penatalaksanaan kehamilan dengan mioma uteri umumnya dilakukan dengan persalinan perabdominam, dimana pada penelitian di Pakistan didapatkan 73% pasien dengan mioma uteri ditatalaksana dengan persalinan perabdominam. Umumnya persalinan perabdominam ini dilakukan atas indikasi persalinan tidak maju, gawat janin, dan malpresentasi (presentasi bokong, letak lintang, dan prolaps tali pusat).

Penatalaksanaan mioma dengan terapi bedah dalam kehamilan sebaiknya ditunda hingga setelah persalinan. Sebaiknya hanya diberi terapi suportif dan penghilang rasa nyeri jika menimbulkan nyeri. Tidak disarankan untuk melakukan miomektomi, dikarenakan dapat melukai uterus dan menyebabkan terjadinya perdarahan hebat. Kecuali pada mioma subserosa simtomatik bertangkai dengan tebal kurang dari 5 cm. Histerektomi sesaria mungkin dapat dipertimbangkan jika terdapat mioma multiple pada wanita yang telah memiliki cukup anak, namun tindakan ini memiliki angka morbiditas yang tinggi dan sebaiknya hanya dilakukan pada keadaan gawat darurat.

1.10. Komplikasi Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : (6) 1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. 2. Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolaholah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5. Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesisnya diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 6. Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

10

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri : (6) 1. Degenerasi ganas: Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,2-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2. Torsi (putaran tangkai): Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. 3. Nekrosis dan infeksi: Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya

11

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 STATUS OBSTETRI

Tgl. Masuk RSAM Pukul

: :

04 Desember 2011 21.30 WIB

Anamnesa (Autoanamnesis) 1. Identifikasi Nama Umur : Ny. S : 39 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan Alamat Agama Pekerjaan Status :Desa Rejo Mulyo RT :20/03, Jati Agung, Lampung Selatan : Islam : IRT : Menikah

Suku Bangsa : Jawa 2. Keluhan Utama RPP : : Mau melahirkan dengan benjolan di perut bagian bawah Pasien datang ke RSAM dengan keluhan mau melahiran.

Riwayat mules-mules yang menjalar ke pinggang dirasakan pasien sejak 15 jam sebelum masuk RS. Riwayat keluar darah lendir (+) sejak 6 jam SMRS. Riwayat keluar air-air (-). OS juga mengeluh adanya benjolan dan pernah diperiksa USG saat usia kehamilan 5 bulan dengan hasil terdapat myoma di rahim. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan 3. Riwayat Haid Menarche Siklus hadi Jumlah : : : 13 tahun 28 hari, teratur 7 hari, teratur, jumlah darah normal, tidak nyeri 12

HPHT TP

: :

6 Maret 2011 13 Desember 2011

4. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun. 5. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Terdahulu Anak 1 : Anak 2 : abortus hamil ini

6. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, ginjal dan asma. 7. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku di dalam keluarga tidak ada yang menderita mioma uteri, darah tinggi, penyakit jantung, ginjal, asma maupun kencing manis. 8. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat menggunakan KB 9. Riwayat Imunisasi Selama hamil, pasien mendapatkan imunisasi TT 2 kali. Pemeriksaan Fisik 1. Status Present Keadaan umum Kesadaran TD N Rr Suhu Gizi : : : 130/80 mmHg : 82x / menit : 22x / menit : 36,7 C : Cukup Tampak sakit sedang Compos mentis

13

2. Status Generalis Kulit Mata Mammae Thoraks : : : : Cloasma gravidarum (-) Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik tegang dan membesar Batas jantung tidak membesar, pernapasan vesikuler,

BJ I II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Membuncit, hepar dan lien sulit dinilai, striae gravidarum (+), teraba massa dengan batas atas 2 jari di bawah pusat, bawah: 2 jari diatas simfisis, kiri dan kanan pada linea parasternal. Melekat pada uterus, ukuran 3 x 4 cm, konsistensi padat kenyal dan bersifat mobile. Ekstremitas : Oedem (-)

3. Status Obstetrik Pemeriksaan Luar Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus Xiphoideus (32 cm), teraba bagian tidak bulat, lunak, tidak melenting, kesan bokong Leopold II : Teraba tahanan terbesar janin pada sebelah kanan, bagian bagian kecil sebelah kiri, kesan punggung kanan Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bagian bulat, keras, kesan kepala Leopold IV : Letak anak DJJ Bagian terbawah janin sudah masuk PAP, penurunan 4/5 : : Memanjang, presentasi kepala 138 x/m HIS : 2x/10/25

- Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher : Portio lunak, medial, eff. 50%, pembukaan 3cm, ketuban (-), jernih, bau (-), terbawah kepala, penurunan HI-II, penunjuk belum dapat dinilai.

14

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hb Ht Leukosit : : : : 10,8 g% 35 % 12.500/ mm3 0/0/2/78/17/3 232.000/ mm3 (12-16 gr/dl) (38-47 %) (4500-10.700)

Diff count : Trombosit :

Diagnosa Klinis G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

Prognosis Ibu Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam Janin Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Penatalaksanaan - R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, TVI, dan his - IVFD RL 20 tetes / menit - Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match - R/ USG konfirmasi

15

2.2 FOLLOW UP

Tanggal / jam
05-12-2011 00.00 WIB (VK)

Perjalanan Penyakit
Kel : mau melahirkan dengan mioma uteri Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn Nadi Suhu : CM : 76 x/mnt : 36,8C TD: 120 / 80 mmHg RR: 20 x/mnt

Instruksi dokter
- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, HIS dan TVI - IVFD gtt XX/ - Evaluasi partograf WHO

Status Obstetrikus PL : Tifut 3 jbPX (32cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 3/5, HIS 2x/10/30, DJJ 144x/, TBJ : 3100gr VT : portio lunak, posterior, eff 80%, 4 cm, ketuban (-), terbwh kepala, HII, Dx/ : G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I Fase aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.

05-12-2011 05.00 WIB (VK)

Kel

: mau melahirkan dengan mioma uteri dan semakin mules

- R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, HIS dan TVI - IVFD gtt XX/ - Evaluasi partograf WHO

Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn Nadi Suhu : CM : 76 x/mnt : 37C TD: 130/90 mmHg RR: 20 x/mnt

Status Obstetrikus PL : Tifut 2 jbPX (32cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 3/5, HIS 3x/10/40, DJJ 132x/, TBJ : 3100gr VT : portio lunak, medial, eff 100%, 8 cm, ketuban (-), terbwh kepala, HII Dx/ : G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I Fase aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala. 05-12-2011 Kel : mau melahirkan dengan mioma uteri - R/ partus pervaginam

16

10.00 WIB (VK)

Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn Nadi Suhu : CM : 76 x/mnt : 37C TD: 130/80 mmHg RR: 20 x/mnt

- Observasi DJJ, HIS dan TVI - IVFD gtt XX/ - Kosongkan kandung kemih - Oksigenisasi 4l/m - Evaluasi partograf WHO

Status Obstetrikus PL : Tifut 2 jbPX (32cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 4/5, HIS 3x/10/40, DJJ 132x/, TBJ : 3100gr VT : portio lunak, medial, eff 100%, 10 cm, ketuban (-), terbwh kepala, HIII, UUK kiri depan Dx/ : G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri Inpartu Kala I fase aktif menyentuh garis bertindak Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala. 05-12-2011 11.00 WIB (VK) Kel : mau melahirkan dengan mioma uteri - R/ partus pervaginam - Observasi DJJ, HIS dan TVI - IVFD gtt XX/ TD: 130/80 mmHg RR: 20 x/mnt - Kosongkan kandung kemih - Oksigenisasi 4l/m - Drip Oxytocyn 10 gtt - Evaluasi partograf WHO

Status Present KU : Tampak sakit sedang Ksdrn Nadi Suhu : CM : 76 x/mnt : 37C

Status Obstetrikus PL : Tifut 2 jbPX (32cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 4/5, HIS 3x/10/40, DJJ 132x/, TBJ : 3100gr VT : portio lunak, medial, eff 100%, 10 cm, ketuban (-), terbwh kepala, HIII-IV, UUK kiri depan Dx/ : G2P0A1 Hamil Aterm Dengan Mioma Uteri Inpartu Kala II menabrak garis bertindak Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala. 05-12-2011 11.30 LAPORAN PARTUS Pembukaan lengkap tampak ibu ingin mengedan Dilakukan pemasangan forceps 11.45 Bayi lahir dengan extraksi forceps, menangis setelah

- Oxitocyn 1 drip + larutan RL 500 L - Observasi TVI

17

dirangsang, jenis kelamin perempuan, AS 7/8, BB 3000 gr, Panjang 50cm, anus (+), tidak cacat ibu langsung dapat 1 drip oxitocyn im 12.15 (VK) Plasenta lahir dengan cara manual, kesan lengkap. Bp +/- 500gr, panjang 50cm o/16/18 T 2cm dilanjutkan hecting perineum L/D: jelujur (perineum di episiotomy) Kontraksi uterus baik Perdarahan kala III/IV +/- 150cc 05-12-2011 14.00 WIB (VK) Kel : Setelah melahirkan dgn mioma uteri - obs. Perdarahan & TTV ibu - kateter menetap - IVFD D5 + piton-S 20 IU gtt TD : 110/80 mmHg RR: 20 x/mnt X/ - cefadroxyl 3 x 500mg - paracetamol 3 x 500 mg - hemobion 1 x 1 tablet

Status Present KU : Tampak sakit ringan Ksdrn Nadi Suhu : CM : 80 x/mnt : 36,7C

Status Obstetrikus PL : tifut 2 jb pusat, benjolan tidak teraba, kontraksi sedang, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+) Dx/ 06-12-2011 08.30 WIB (Ruangan) Kel : P1A1 pasca EF :-

- IVFD RL gtt X/mnt - cefadroxyl 3 x 500mg TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mnt - paracetamol 3 x 500 mg - hemobion 1 x 1 tablet

KU : Tampak sakit ringan Ksdrn Nadi Suhu : CM : 100 x/mnt : 36,7C

Status Obstetrikus PL : tifut 2 jb pusat, benjolan tidak teraba, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (-), NT (-), TCB (-), massa (-) Dx/ 07-12-2011 08.30 (ruangan) Kel : P1A1 pasca EF :- cefadroxyl 3 x 500mg - paracetamol 3 x 500 mg - hemobion 1 x 1 tablet TD : 120/80 mmHg RR: 20 x/mnt murmur : (-) - pasien boleh pulang

Status Present KU : Tampak sakit ringan Ksdrn Nadi Suhu : CM : 76 x/mnt : 36,7C

18

Status Obstetrikus PL : tifut simfisis- pusat, benjolan tidak teraba, kontraksi baik, perdarahan aktif (), lokia rubra (+) Dx/ : P1A1 pasca EF

Pasien pulang tanggal 7 desember 2011 dan disarankan untuk kembali control 2 bulan kemudian untuk mengevaluasi mioma uteri.

2.3 ANALISIS KASUS

1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk menegakkan diagnosis G2P0A1 hamil 35-36 minggu dengan mioma uteri inpartu kala I fase laten JTH preskep?

Pada dasarnya diagnosis pada pasien ini sudah tepat namun pada anamnesis tidak ditanyakan gejala gejala mioma uteri dan sejak kapan pasien merasa terdapat benjolan tersebut. Diagnosa mioma uteri dapat ditegakan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejalagejala tersebut antara lain gangguan haid berupa menoragia, rasa penuh, nyeri dan berat pada perut bagian bawah serta gangguan BAK berupa retensio urine. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri sehingga menimbulkan gejala dan tanda penekanan.

Pada palpasi abdomen teraba massa dengan batas atas 2 jari di bawah pusat, bawah: 2 jari diatas simfisis, kiri dan kanan pada linea parasternal. Melekat pada uterus, ukuran 3 x 4 cm, konsistensi padat kenyal dan bersifat mobile. Konsistensi dari mioma bervariasi dari keras seperti batu

19

hingga lembek, walaupun sebagian besar memiliki konsistensi kenyal seperti karet.

Pemeriksaan penunjang dengan USG konfirmasi kembali seharusnya dilakukan. Pada pasien ini akan didapatkan gambaran massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

Pada penegakan diagnosis kehamilan dan persalinan sudah tepat. Riwayat obstetric didapatkan dari anamnesa yakni pasien hamil yang kedua, belum pernah melahirkan dan pernah keguguran. Penentuan usia kehamilan didapatkan dari perhitungan HPHT 6 Maret 2011, tafsiran persalinan 13 Desember 2011. Sedangkan saat masuk rumah sakit tanggal 4 desember 2011, maka perkiraan kehamilan 35-36 minggu. Diagnose inpartu kala I fase laten didapatkan dari hasil anamnesis yaitu rasa mulas yang menjalar hingga pinggang dan riwayat keluar lendir darah didukung juga dari pemeriksaan dalam, dimana pembukaan 3 cm dan penurunan kepala pada HI-II. Janin tunggal hidup presentasi kepala karena pada pemeriksaan leopold dirasakan hanya terdapat 1 sisi bagian besar janin dan sisi yang lain merupakan bagian kecil. Kemudian pada palpasi bagian yang terdapat fundus adalah bagian yang tidak keras sehingga diasumsikan bahwa itu adalah bokong, kemudian letak bayi memanjang dan bagian paling bawah teraba keras dan lenting sehingga diasumsikan sebagai kepala. Kemudian denyut jantung janin masih terdengar dengan menggunakan Doppler di daerah bawah pusat ibu sebelah kanan.

Dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut cukup tepat, yaitu kehamilan dengan mioma uteri melalui hasil anamnesis, pemeriksaan fisik yang dilakukan.

20

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ? Penatalaksanaan awal : o R/ partus pervaginam o Observasi DJJ, TVI, dan his o IVFD RL 20 tetes / menit o Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match o R/ USG konfirmasi Kemudian karena menabrak garis bertindak dan his yang kurang baik dilakukan Oksigenisasi 4 l/m dan akselerasi dengan drip oxytocyn 5u, 10 gtt/m. Lalu dievaluasi kembali 30 menit kemudian dan didapatkan pembukaan lengkap, dilakukan tindakan untuk mengakhiri kala II yaitu ekstraksi forcep.

Rencana partus pervaginam cukup tepat walaupun pada kehamilan dengan mioma uteri dapat meningkatkan resiko terjadinya seksio sesaria hingga 70%. Seksio sesaria kebanyakan dilakukan karena persalinan tidak maju, gawat janin, dan malpresentasi. Namun pada kasus ini tidak terdapat factor-faktor yang sering menyebabkan seksio sesaria pada mioma uteri seperti diatas, dimana pada kasus ini presentasi janin ialah kepala, keadaan janin baik, dan persalinan maju. Benjolan juga teraba di luar sehingga diperkirakan mioma tersebut mioma subserosum dan tidak menghalangi jalan lahir. Karena posisinya di rahim bagian bawah, mioma ini juga diperkirakan tidak mengganggu kontraksi uterus. Sehingga diprediksi dapat melahirkan pervaginam.

Rencana USG konfirmasi dilakukan untuk mengetahui posisi, ukuran, jenis mioma uteri, dan menentukan apakah dapat melahirkan pervaginam atau perabdominam namun tidak dilaksanakan.

21

Oksigenisasi 4 l/m dilakukan untuk memperbaiki keadaan ibu dan mencegah terjadinya gawat janin. Drip Oksitosin 5 Iu, 10 gtt/m, tindakan di atas sudah tepat dilakukan karena telah menabrak garis bertindak dan his yang kurang adekuat. Dilakukan akselerasi dengan drip definitive dan dievaluasi 30 menit kemudian.

Ekstraksi forcep, tindakan ini dilakukan atas indikasi relative yakni ibu kesakitan dan kelelahan sehingga tidak dapat mengedan. Selain itu syarat ekstraksi forcep juga telah terpenuhi yakni pembukaan telah lengkap, penurunan kepala pada hodge III-IV, ketuban telah pecah, dan janin hidup.

3. Apakah sikap terhadap mioma uteri tersebut telah tepat?

Sikap terhadap mioma uteri pada kasus ini telah tepat, karena mioma pada kasus ini tidak menimbulkan gejala, tidak menghalangi jalan lahir, dan tidak besar. Selain itu tindakan pada mioma sebaiknya menunda hingga setelah persalinan. Tindakan miomektomi selama kehamilan atau saat seksio sesaria tidak disarankan karena dapat melukai uterus dan menyebabkan perdarahan hebat. Histerektomi sesaria juga tidak dapat dilakukan karena persalinan pada kasus ini pervaginam dan pasien baru memiliki satu anak.

22

KESIMPULAN

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obsterik pada kasus ini sudah tepat untuk diagnosis G2P0A1 hamil 35-36 minggu dengan Mioma Uteri Inpartu Kala 1 Fase Laten JTH Preskep namun sebaiknya anamnesa lebih dipertajam dan dilakukan pemeriksaan USG untuk menegakkan diagnosis ini.

1. Penatalaksanaan pada kasus diatas telah tepat yaitu dengan persalinan pervaginam karena tidak terdapat komplikasi dan ekstraksi forcep atas indikasi relative dan telah memenuhi syarat dilakukan forcep. 2. Tatalaksana terhadap mioma pada kasus ini telah tepat karena tidak menimbulkan gejala, tidak menghalangi jalan lahir, dan ukurannya tidak besar.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman DiagnosisTerapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar. 2. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta 3. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. GrawHill International, Singapore. 4. Anonim, 2000. Gynecology by Ten Teachers 17th Edition. Editor : Campbell,S.C.,Monga, A. 5. Quyang DW. Norvitz ER. Management of Pregnant Women with lieomyomas. Available at: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eWppcY0Kn3 sfR0e.com 6. Bromberg JV, Goldberg J, Rychlak K, Weinstein L. The effects of uterine fibroid on pregnancy outcomes. Available at:

http://orwh.od.nih.gov/health/39-Bromberg.pdf. 7. Umezurike C, Feyi-Waboso P. Successful myomectomy during pregnancy : a case report. Reprod health 2005;2(1):6. Published online 2005 August 16. doi10.1186/1742-4755-2-6. 8. Cornforth T. 10 things to know about uterine fibroid tumours. Available at: http://womenshealth.about.com/od/ fibroidtumors/ a/knowabtfibroids.htM 9. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcome in women with somographically identified uterine leiomyoma at obstetric Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2 Pt 1):37682. 10. Quyang DW: Economy KE. Norwitz ER. Obstetric complications of fibroids. Obstet Gynaecol Clin North Am 2006;33(1):15369 11. Mason TC. Red Degeneration of a leiomyoma masquerading as retained products of conception. J Natl Med Assoc 2002;94(2):1246. 24

12. Andrew J. Freidman leiomyomate uteri. In: Edward J. Quilligan, Frederick P. Zuspan. Current therapy in obstetrics and gynaecology. 5th ed. Philadelphia: 1LB. Saunders Company; 1999.p. 97107. 13. Kokab H, Elahi N, Shaheen T. Pregnancy associated with fibroids. Complications and pregnancy outcome. J Col Physicians Surg Pak 2002;12:7314. 14. Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1993;82:97101. 15. Muram D, Gillieson M, Walters JH. Myomas of uterus in pregnancy, ultrasonographic follow up. Am J Obstet Gynecol 1980;138:16-19. 16. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine fibroids: A Clinical Review. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:28598. 17. West GP. Uterine fibroids. In: Robert W, Shaw W, Patrick Soutter, Stuart L. Stanton. Gynaecology. Second ed. United States: Churchill Livingstone (NJ/IL);2003.p. 44156. 18. Youssef A, Ben Aissia N, Gara MF. Association fibromyoma and pregnancy. About 23 cases. Tunis Med. 2005;83(4):1947. 19. Benson C, Chow J, Chang-Lee W, Hill J, Doubilet P. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. J clin Ultrasound 2001;29(5):2614. 20. Walker WJ, McDowell SJ. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata. a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006;195:126671. 21. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor and delivery with uterine leiomyomas. A population based study. Obstet Gynecol 2000;95:7649 22. Liu WM, Wang PH, Tang WL, Wang IT, Tzeng CR. Uterine ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing caesarean section. Fertil Steril. 2006;86:4238. 23. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, Fortier M, et al. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:396418.

25