Anda di halaman 1dari 24

Mutiah Nuraini

Nama
Umur Jenis

Kelamin Pekerjaan Status Alamat


Tanggal

: : : : : :
:

Masuk

Ny. S S 43 tahun Perempuan Ibu Rumah Tangga Menikah Jogoresan RT 02/03 Purwodadi Purworejo 28 Februari 2012

Pasien

datang dengan keluhan sesak nafas (++) dan payudara kanan berbenjol-benjol.

Pasien

mengeluh nyeri kepala, malaise, nyeri pada regio deltoida, batuk kering (+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), demam (-). Pasien mengeluh mammae dextra berbenjolbenjol. Benjolan ini sudah dirasakan ada selama 1 tahun. Pada bulan september 2011 dilakukan biopsi di mammae dextra kuadran lateral atas bawah. Setelah itu pasien tidak pernah memeriksakan diri lagi ke dokter. Mammae dextra pernah mengeluarkan cairan berwarna kuning dan darah. Pasien merasakan nyeri hilang timbul pada payudara.

Riwayat

diabetes mellitus : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : (+) biopsy bulan September 2011

Riwayat

atopi pada keluarga : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat penyakit kanker : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit diabetes mellitus : kakak kandung

Menarche : 13 tahun Haid : terakhir 10 Februari 2012. Menstruasi teratur setiap bulan. Pasien merasakan nyeri hilang timbul pada saat akan menstruasi. Kawin : Pasien menikah pada usia 23 tahun Anak : Pasien mempunyai 4 anak.

1. laki-laki 20 thn 2. perempuan 17 thn 3. laki-laki 9 tahun 4. laki-laki 19 bulan

Pasien menyusui keempat anaknya. KB : Pasien tidak menggunakan KB Menopause : -

Riwayat

merokok : disangkal Riwayat minum obat-obatan : disangkal Riwayat minum-minuman keras : disangkal

Keadaan

Umum Kesan umum : Lemah, Compos Mentis Nadi


108 x/menit isi dan tegangan : cukup, kuat, reguler

Suhu

badan Pernafasan

: 36,4 0C : 26 x/menit

Bentuk Normocephal Mata Konjungtiva pucat ( -/- ), sklera ikterik ( -/- ), reflek cahaya ( +/+ ), edema palpebra ( -/- ), pupil isokor (+/+) Hidung Nafas cuping hidung ( -/- ), discharge ( -/- ) Telinga Discharge ( -/- ), canalis aurikula hiperemis ( -/- ) Mulut Mukosa bibir kering ( - ) , sianosis (-) Pharing Hyperemis ( - ), edema ( - )

Kesan : Tidak ditemukan abnormalitas pada kepala

Inspeksi retraksi supraclavicularis ( - ), retraksi suprasternalis ( - ),ketinggalan gerak ( - ), Palpasi ketinggalan gerak ( - ), massa pada dinding thorax dextra ( + ), deformitas ( - ) Perkusi Redup pada thorax dextra dan sonor pada thorax sinistra Auskultasi Ronkhi Kesan Teraba massa di thorax dextra, terdapat redup pada thorax dextra dan rokhi pada kedua lapang paru

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, dari linea midclavicularis sinistra Perkusi : suara redup Batas Jantung

Kiri atas Kanan atas Kiri bawah midclavicula Kanan bawah

: SIC II Linea parasternalis kiri : SIC II Linea parasternalis kanan : SIC V 2 cm caudo lateral dari linea : SIC IV linea parasternalis kanan

Auskultasi : S1/S2 reguler, bising jantung ( - ), gallop ( - ) Kesan Tidak ditemukan abnormalitas pada jantung

Inspeksi

supel peristaltik ( + ) timpani (+) supel, defans muskular ( - ), massa ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), tidak teraba tidak teraba

Auskultasi Perkusi Palpasi

Hepar

Lien

Kesan Abdomen dalam batas normal

Akral

hangat, perfusi jaringan baik, CRT < 2 detik, sianosis ( - ), deformitas ( - ), edema (-) pada kedua kaki dan tangan

Kesan

Kedua ekstremitas dalam batas normal

Regio

Mammae Dextra Inspeksi : Mammae edema dan membesar, ulkus (+), kulit berwarna kehitaman, terdapat discharge berwarna putih (+), darah (+),mammae dextra immobile, terfiksasi di dinding thorax Palpasi : Teraba massa di mammae dextra dengan diameter > 10 cm, konsistensi kenyal, teraba keras, batas jelas, nyeri tekan (-) dan terdapat benjolan di regio axilla (+)

Regio

Mammae Sinistra Inspeksi : Terdapat peau dorange (+), retraksi papilla mammae (+), tidak terdapat dischard, mammae sinistra mobile Palpasi : Teraba massa di sekitar papilla mamae ukuran diameter 5 cm, konsistensi kenyal, teraba keras, batas jelas, immobile, nyeri tekan (-), benjolan di regio axilla (-)

Ca

Mamae Fibroadenoma Mammae Penyakit Fibrokistik Mastitis Galaktokel

Darah

Rutin Kimia Darah Rontgen Thorax

WBC 15.02 RBC HGB PLT

[10^3/L] 6.71 [10^6/ L] 16.9 [g/dl] 412 [10^3/L]

Glukosa Sewaktu Urea Kreatinin K Na Cl

185 20 0.96 4.3 133 98

mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l

Organ : Biopsi massa di mammae dextra kuadran lateral atas-bawah Diagnosa Klinis : Ca ? Makroskopis Dua buah jaringan berbentuk tidak teratur, sebagian berkulit masing-masing berukuran 3.5 x 1.5 x 1 cm dan 1.7 x 5.1 x 1 cm berwarna coklat kenyal. Pada pembelahan tampak penampang berwarna putih, agak memadat, 2 kupe. Mikroskopis Sediaan menunjukan jaringan tumor epithelial solid (score 3), infiltratif ke jaringan ikat dan lemak di sekitarnya. Sel tumor atipi, polimorfi, ukuran besar. Sitoplasma sedikit sampai cukup. Inti besar, pleomorfi, bulat, oval, poligonal, kromatin tidak teratur, umunya vesikuler dengan anak inti nampak (score 3). Miosis cukup (6 11/lpb atau score 2). Reaksi limfosit cukup. Kesimpulan Biopsi massa di mammae dextra kuadran lateral atas bawah : invasive ductal carcinoma, NOS (score 8/ grade III).

Tampak

perselubungan homogen hymiythorax

dextra Sinus damn diapragma dextra tertutup perselubungan Besar Cor sulit dievaluasi
Kesan

Plural effuse dextra Besar Cor sulit dievaluasi

Ca

Mammae T4d N2 M1 Stadium IV Invasive Ductal Carcinoma

Diet

bebas O2 2L/menit Inf Futrolit 28 tpm Inj Ranitidin 2x1 Inj Lactopain 3% 3x1 Inj Cefxon 1x1 Cernevit 1x100mg drip MST 3x1 tab Imunos 1x1 tab

Questions?