Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN Jl. A. Yani 43 Telp.

(0511) 3252180-3257470 Banjarmasin 70233 INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH LAPORAN MEDIS SEMENTARA No. LMS/ /IPJ/ /201
Berdasarkan surat permintaan penyidik, No..... , tanggal .. , dari pihak atas korban : Nama : : . tahun : .. Jenis Kelamin : . Umur Pekerjaan

Alamat : . Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh Tim Kedokteran Forensik & Medikolegal RSUD Ulin Banjarmasin, padahari , tanggal , dengan hasil sementara sebagai berikut : I. PEMERIKSAAN LUAR 1. Keadaan Jenazah

2. Sikap Jenazah

3. Kaku Jenazah

4. Lebam Jenazah

5. Pembusukan Jenazah 1

Ditemukan:

II. KESIMPULAN SEMENTARA 1. Telah diperiksa jenazah , usia . tahun.

III. PENUTUP Demikian Laporan Medis Sementara ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Banjarmasin, . 20 Tanda Tangan