FORM BU 01
, -
Provinsi Kota / Kabupaten Kode Pos No. Telepon Rumah No. Seluler No. Fax Email
: : : : : : : -
: :
SMA / SMK D1 D2 D3 S1 S2 S3
: : : : : -
FORM PENDIDIKAN
JENJANG (SMK / SMA / MA) * (D1 / D2 / D3 / D4) * S1 S2 S3 * ) Lingkari Sesuai Pilihan INSTITUSI TAHUN MASUK TAHUN KELUAR NILAI AKHIR
DATA ORGANISASI
NAMA ORGANISASI JABATAN TINGKAT TAHUN MASUK
D TAHUN KELUAR
FORM PRESTASI
NAMA LOMBA TINGKAT PERINGKAT PESERTA JABATAN TEMPAT
E TAHUN
F TAHUN KELUAR
KEMAMPUAN BAHASA
BAHASA BICARA MENGERTI MENULIS TIPE TEST SKOR
H TANGGAL
FORM REKOMENDASI
NAMA REKOMENDASI JABATAN EMAIL NO. TELEPON
2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi ?
4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan daerah ?
5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini !
*) "daerah" bisa diganti universitas/ PT/ Lembaga/ Instansi yang mengusulkan dimana anda memungkinkan setelah selesai studi kembali mengabdi di sana.
Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D3/D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar.
( ................................................... )
Sekretariat Beasiswa Unggulan Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6 Jakarta - 10270 Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290 www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id bu.bpkln@gmail.com